FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN / PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA D

PUSKESMAS LEMBUR TAHUN 2016

Nama Sekolah :
Alamat :

I Identitas Peserta Didik

Nama Siswa/ I : Kelas
Tanggal Lahir : Umur
Golongan Darah : Jenis Kelamin
Nama Orang Tua/ Wali :
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Dakasa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Makanan Tertentu Tidak (T)
Alergi Obat Tertentu Tidak (T)
Pernah Mengalami Cedera Serius Akibat Kecelakaan Tidak (T)
(Geger Otak/ Patah Tulang/ Lainnya)
Riwayat Kejang Berulang Tidak (T)
Riwayat Pingsan Tidak (T)
Riwayat Transfusi Darah Berulang Tidak (T)
Riwayat Kelainan Yang Dimiliki Tidak (T)
Riwayat Penyakit Lainnya Tidak (T)

B Riwayat Imunisasi (Khusus Peserta Didik SD/ MI)

Memiliki Catatan Imunisasi Tidak (T)
Saat Bayi Mendapatkan Imunisasi Tidak (T)
Pada SD Kelas I Mendapat Imunisasi Tidak (T)
Pada SD Kelas II Mendapat Imunisasi Tidak (T)
Pada SD Kelas III Mendapat Imunisasi Tidak (T)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Tuberkulosis (TBC) Tidak (T)
Diabetes Militus Tidak (T)
Hepatitis/ Sakit Kuning Tidak (T)
Asma/ Bengek Tidak (T)
Penyakit Jantung Tidak (T)
 Stroke/ Lumpuh Tidak (T)
Obesitas/ Gemuk Sekali Tidak (T)
Tekanan Darah Tinggi Tidak (T)
Kanker/ Tumor Ganas Tidak (T)
Anemia Tidak (T)
Thalasemia Tidak (T)
Hemofilia Tidak (T)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu
Jajan Selalu
Resiko Merokok Tidak (T)
Resiko Minum Minuman Keras Tidak (T)

E Kesehatan Reproduksi (Untuk Peserta Didik Mulai Dari Kelas IV SD)

Peserta Didik Perempuan
Gangguan Pubertas Tidak (T)
Gangguan Menstruasi Tidak (T)
Risiko IMS Tidak (T)
Peserta Didik Laki-Laki
Risiko IMS Tidak (T)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal
Masalah Perilaku (C) Normal
Hiperaktifitas (H) Normal
Masalah Teman Sebaya (P) Normal
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal

G Kesehatan Intelegensia
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Tidak Ada

Potensi Gangguan
Kesulitan Belajar
Kecil
Dominasi Otak Otak Kiri

III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN, GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOL
A Pemeriksaan Tanda-Tanda Fital
Tekanan Darah : mm Hg
Denyut Nadi : / Menit
Frekuensi Pernapasan : / Menit
Suhu : C
 Bunyi Jantung Tidak (T)
Bunyi Paru Tidak (T)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Kategori Status Gizi
IMT (BB/ TB) :
Sangat Kurus
Kurus
TB/ U (Stunting) Tidak (T)
Tanda Klinis Anema Tidak (T)
(Conjungtiva/ Kelopak Mata Bagian Dalam Bawah Pucat,
Bibir, Lidah, Telapak Tangan Pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T)
Kulit Berbecak Keputihan, Kemerahan/ Kehitaman Tidak (T)
Jika Ya, Apakah Bercak Putih Mati Rasa?
Kulit Bersisik Tidak (T)
Kulit Ada Memar Tidak (T)
Kulit Ada Luka Sayatan Tidak (T)
Kulit Ada Luka Koreng Tidak (T)
Kulit Ada Luka Koreng Yang Sukar Sembuh Tidak (T)
Kulit Ada Bekas Suntikan Tidak (T)
Kuku Tidak Sehat (T)

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N)
Tajam Penglihatan Normal (N)
Low Vision
Kebutaan
Buta Warna Tidak (T)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat
Tajam Pendengaran Normal (N)

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi Dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Cela Bibir/ Langit-Langit Tidak (T)
Luka Pada Sudut Mulut Tidak (T)
Sariawan Tidak (T)
Lidah Kotor Tidak (T)
Luka Lainnya Tidak (T)
 Kesehatan Gigi Dan Gusi
Gigi Berlubang/ Karies Tidak (T)
Gusi Mudah Berdarah Tidak (T)
Gusi Bengkak Tidak (T)
Gigi Kotor (Ada Plak & Sisa Makanan) Tidak (T)
Karang Gigi Tidak (T)
Susunan Gigi Depan Tidak Teratur Tidak (T)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/ Loupe Tidak (T)
Pendengaran Tidak (T)
Kursi Roda Tidak (T)
Tongkat/ Kurk Tidak (T)
Kaki/ Tangan/ Mata Protese Tidak (T)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi Tingkat Kebugaran Jasmani Daya Tahan Baik Sekali
Jantung - Paru Dengan Singel Tes

I Rujuk Tidak (T)

IV Kesimpulan

V Tindak Lanjut

Lembur,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lembur

Sumiati Duka
Nip.
AAN BERKALA PESERTA DIDIK
N 2016

Kelas :
Umur :
Jenis Kelamin Laki-Laki (L)
Perempuan (P)

Ya (Y) Sebutkan :
Ya (Y) Sebutkan :
Ya (Y) Sebutkan :

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y) Sebutkan :
Ya (Y) Sebutkan :

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
 Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

Kadang Tidak Pernah

Kadang Tidak Pernah
Ya (Y)
Ya (Y)

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Ya (Y)

Borderline Abnormal
Borderline Abnormal
Borderline Abnormal
Borderline Abnormal

Borderline Abnormal

Potensi Gangguan
Kesulitan Belajar
Potensi Gangguan
Kesulitan Belajar
Cukup Kuat
Otak Kanan

ADER KESEHATAN SEKOLAH

mm Hg
/ Menit
/ Menit
Ya (Y)
Ya (Y)

Normal Sangat Gemuk

Gemuk
Ya (Y)
Ya (Y)

Sehat (S)
Ya (Y)

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Sehat (S)

Tidak Sehat
Kelainan Reftaksi
Kebutaan Tidak (T)
Ya (Y)
Ya (Y)

Infeksi Serumen
Ada Gangguan :

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
 Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Cukup Kurang Sekali

Ya (Y)

2016
engetahui :
epala Puskesmas Lembur

umiati Duka
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN / PEMERIKSAAN BERKALA PES
PUSKESMAS LEMBUR TAHUN 2016

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Siswa/ I :
Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua/ Wali :

II PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Tekanan Darah : mmHg
Denyut Nadi : / Menit
Frekuensi Nafas : mmHg
Kepala Konjungtiva Tidak Pucat (N)
Sklera Tidak Kuning (N)
Tongsil Tidak Membesar (N)
Bola Mata Rata (N)
Leher KGB Tidak Teraba (N)
Tiroid Tidak Membesar (N)
Thoraks/ Dada Tidak Tampak Kelainan (N)
Batas Jantung Normal (N)
Suara Nafas Normal (N)
Bunyi Jantung Normal (N)
Abdomen/ Perut Tidak Tampak Kelainan (N)
Peristaltik Normal(N)
Hepat Tidak Teraba Normal(N)
Line Tidak Teraba Membesar (N)
Ekstremitas/ Anggota Gerak Tidak Tampak Kelainan (N)
Tajam Penglihatan Normal (N)
Buta Warna Tidak (T)
Kotoran Telinga (Serumen) Tidak (T)

Otitis Media Tidak (T)

Gangguan Pendengaran Tidak (T)
Lidah Kotor (LK) Tidak (T)
Selaput Pipi Dalam Coklat Kehitaman Tidak (T)
Keadaan Gusi Sehat Ya (Y)
Gigi Kotor (Ktr) Tidak (T)
Keadaan Gigi Sehat (Sht)

Gigi Berjejal Tidak (T)

Keadaan Gizi (IMT) Normal
III STATUS IMUNISASI
Imunisasi Saat Bayi Ya (Y)
Imunisasi Kelas I Ya (Y)
Imunisasi Kelas II Ya (Y)
Imunisasi Kelas III Ya (Y)

IV KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi Kesulitan Belajar Tidak (T)

V KESEHATAN MENTAL
Masalah Kesehatan Mental Tidak Ada (T)

VI KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah Kesehatan Reproduksi Tidak (T)
Kematangan Organ Reproduksi Normal (N)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Hb : gr %
Anemia Tidak (T)
Hasil Pemeriksaan Fases (Cacingan) Tidak (T)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai
Lari Cepat Detik
Gantung Siku Tekuk (Pr) Detik
Gantung Angkat Tubuh (Lk) Kali
Baring Duduk Kali
Loncat Tegak :
Tinggi Rayan (a) cm
Loncatan Tertinggi (b) cm
Lari Jarak Sedang Menit Detik
Total Nilai

Alor Kecil,
Mengetahui
Kepala Puskesma
MERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
UR TAHUN 2016

Kelas :
Jenis Kelamin Laki-Laki (L)
Perempuan (P)

Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)

Normal (N) Lambat (Lbn) Cepat (Cpt)
Normal (N) Dyspnoe (Dys)
Konjungtiva Pucat (TN)
Sklera Kuning (TN)
Tongsil Membesar (TN)
Bola Mata Eksoftalmus/ Enoftalmus (TN)
KGB Teraba (TN)
Tiroid Membesar (TN)
Tampak Kelainan (TN) Yaitu
Batas Jantung Melebar (TN)
Suara Nafas Tambahan (TN) Yaitu
Bunyi Jantung Tambahan (TN) Yaitu
Tampak Kelainan (TN) Yaitu
Peristaltik Menurun/ Meningkat (TN)
Hepat Teraba Membesar (TN)
Line Teraba Membesar (TN) Schuffn ( I - VIII)
Tampak Kelainan (TN) Yaitu
Tidak Normal (TN)
Ya (Y)
Ya (Y) Cair (Cr)
Lunak (Ln)
Liat (Lt)
Keras/ Padat (P/D)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Tidak (T)
Ya (Y) Sebagian Kotor
 Seluruh Kotor
Karies (Kar) Lubang/ Decay (L)
Tambal/ Filling T
Hilang/ Missing (H)
Sisa Akar (SA)
Ya (Y)
Kurus (K) Kurus Sekali (KS)
Gemuk (G) Obesitas (OB)
 Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)

Ada (Y) Kecil

Sedang
Cukup Kuat

Ada Masalah Dirujuk Ke Puskesmas/ RS

Tidak Dirujuk Ke Puskesmas/ RS

Ada (Y)
Tidak Normal (TN)

Ada (Y)
Ada (Y)

Nilai

Kesimpulan :
Baik Sekali (BS)
Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang Sekali (KS)

Alor Kecil, 2016

Mengetahui
Kepala Puskesma s Alor Kecil