Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

2. Direktur Jenderal PP&PL, Kementerian Kesehatan

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota

Periode Laporan (Tahun/Bulan) TTTT-BB

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jml Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jml Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jml Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jml SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jml SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jml Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk

memastikan Frambusia
a. Jml Desa Yang Ada
b. Jml Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jml Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jml Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jml Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini
*) sampai bulan laporan
*) Januari

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun dan Bulan Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jml Jml Jml Kasus Jml Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12

Total 0 Semua Sekolah 0 0 0 0 0

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) di Desa

Jml Jml Desa
Kode Jml Pdd Jml Jml Jml Kasus
No Nama Desa Anak<15 th dilaksanakan
Desa Desa Kasus Suspek RDT (-)
berobat PK&KR tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12
Total 0 Semua Desa 0 0 0 0 0

1
2
3
4
5
6
 Jml Sekolah
diperiksa tahun ini
13
%

Jml Desa
dilaksanakan
PK&KR tahun ini
13
%
 1950 3900
1200 1800
7200
550
10900