Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan Januari 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan Februari 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan Maret 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan April 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 30 April 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan Mei 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 31 Mei 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan Juni 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 30 Juni 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan Juli 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 30 Juli 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan Agustus 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan September 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 30 September 2021

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Balongan

Nama Kabupaten/Kota Kab. Indramayu

Bulan dan Tahun Laporan Oktober 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4 NIHIL
5
6

Mengetahui, Indramayu, 31 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Balongan Pelaksana Program Frambusia

drg.Nova Natalia Ibnu Selawanto,Amd.Kep

NIP. 19820827 201101 2 003 NIP.19800114 200701 1 004
0