Formulir 7

LAPORAN BULANAN ERADIKASI FRAMBUSIA PUSKESMAS

Nama/Kode Puskesmas :
Nama Kabupaten/Kota : Kabupaten Bangka Barat
Bulan Dan Tahun Laporan :
A. Laporan Kasus Frambusia (Termasuk kasus pada B Dan C)
1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah Kasus Suspek Frambusia RDT +
B. Pemeriksaan Frambusia Di Sekolah

No Kode Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Sekolah Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek Kasus Sekolah
RDT(-) Diperiksa
Tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total

1 %
2 %
3 %
4 %
5 %

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

No Kode Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jum Jumlah Desa

Desa Desa Penduduk Anak <15 Kasus Suspek lah Dilaksanakan
Desa tahun yang Kas PK&KR
berobat us Tahun ini
RD
T(-)
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total

1 %
2 %
3 %
4 %
5 %
 Mentok,
Mengetahui, Pengelola Program Frambusia
Kepala Puskesmas

(…………………………) (…………………………)
NIP. NIP.