Nama/Kode Puskesmas Nama Kabupaten/Kota Bulan dan Tahun Laporan
A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)
1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)
B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah Nama Sekolah Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini 1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Total %
1 2 3 4 5 6
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah Jumlah Jumlah Desa Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus No Nama Desa Penduduk dilaksanakan Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-) Desa PK&KR tahun ini berobat 1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Total %