LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 KUSTA

Puskesmas : .. Bulan :

Jumlah Desa di Wilayah Pusk : Tahun : ..

Jumlah Desa yang ada kasus kusta : .. Kabupaten : Kolaka Utara

I. PENEMUAN PENDERITA BARU PB MB

< 15 th > 15 th < 15 th > 15 th
1. Penemuan penderita baru dari pemeriksaan kontak
2. Penemuan penderita baru dari pemeriksaan aktif lain (RVS,LEC,CS)
3. Penemuan penderita baru dari pemeriksaan anak sekolah
4. Penemuan penderita baru secara pasif / sukarela
5. Jumlah penderita baru
6. Penderita baru yang cacat tingkat I
7. Penderita baru yang cacat tingkat II
8. Penderita baru perempuan

II. PENGOBATAN MDT PB MB

1. Jumlah penderita masih dalam pengobatan MDT akhir bulan lalu

2. Jumlah penderita yang berobat kembali karena Relaps, Default dll
3. Jumlah pengurangan penderita
a. RFT
b. Default
c. Lain-lain (Pindah dan Meninggal)
4. Jumlah penderita yang masih MDT pada akhir bulan ini
(I.5 + II.2 + II.2)- II.3

III. JUMLAH PENDERITA YANG MENGALAMI REAKSI BULAN INI

a. Reaksi berat
b. ENL berat berulang dan ENL setelah RFT

IV. IDENTITAS PENGOBATAN MDT PENEMUAN PENDERITA BARU

N Umur Tipe Status Tk. Cacat

Nama Penderita Alamat Tgl Mulai Diobati No. Reg
o L P (PB/MB) Penderita Awal
1
2
3
4
5
Ket : Status Penderita (Baru, Relaps, Setelah Default atau Pindahan) Tingkat Cacat Awal : (0, 1 atau 2)

V. IDENTITAS PENDERITA YANG RFT, DEFAULT, MENINGGAL DAN PINDAH

Umur Tipe Status Tk. Cacat

No Nama Penderita Alamat Tgl Mulai Diobati No. Reg
L P (PB/MB) Penderita Awal
1
2
3
4
Ket : Status Penderita (RFT, Default, Meninggal atau Pindah) Tingkat Cacat Akhir : (0, 1 atau 2)

VI. STOK OBAT MDT DI PUSKESMAS

1. Jumlah blister
2. Jumlah blister yang kadaluwarsa
3. Jumlah blister yang kadaluwarsa dalam tahun berjalan

Mengetahui ..20

Kepala Puskesmas Programer P2 Kusta

() (..)

NIP. NIP.