KARTU PENDERITA

Nama : …………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

……………………………………………………………………

PB  MB 

Propinsi : ……………………...………………………………………………

Kabupaten / Kota ..………………………………………………………………

Kecamatan : ……………..………………………………………………………

Puskesmas : ……………………………………………………….

Terdaftar tanggal : ……………………………………………………….

Nomor terdaftar : ……………………………………………………….

MDT MULAI TGL : ……………………………………………………

KARTU PENDERITA KUSTA

 KLASIFIKASI

PB 
MB 
Evaluasi hasil pengobatan

RFT TGL : ………………..

MENINGGAL TGL : ………………...

HILANG (OOC) TGL : ………………...

PINDAH TGL : ……..…………

KETERANGAN TENTANG PENDERITA

NAMA : ……………………………………………………………. ALAMAT : …………………………………………………….

JENIS KELAMIN : ……………………………………………….. DESA : ……………………………….(RT ……,/ RW ……..)

UMUR : …………………………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………………

TEMPAT LAHIR : ……………………………………………….. KABUPATEN / KOTA : ……………………………………..

……………………………………………………………………… PEKERJAAN :………………………………………………..

CARA PENEMUAN
SUKARELA  SURVEI KONTAK  KAMBUH 
PEMBERITAHUAN  SURVEI ANAK SEKOLAH  PINDAH DARI 
CHASE SURVEI  RUJUKAN DARI 
SURVEI LAIN / RVS / LEC
 ….……………………………..

………
RIWAYAT PENYAKIT

KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK : < 1 TAHUN  1 – 3 TAHUN  > 3 TAHUN 
KELUHAN SAAT BEROBAT : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
diisi dengan tanda  pada kotak terpilih

PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK

BILA YA, BERI KETERANGAN : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
 PEMERIKSAAN AWAL : Tgl …………………………………..

PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF

GAMBARLAH KELAINAN-KELAINAN HASIL PEMERIKSAAN
PADA GAMBAR DI BAWAH INI DENGAN MENGGUNAKAN
SIMBOL / TANDA GAMBAR.

GAMBARLAH DENGAN LENGKAP DAN BENAR (SESUAI KEADAAN)

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIK :

( Pemeriksaan bakteriologik hanya dilakukan bila SDM dan sarana tersedia )

Tgl Lokasi : Hasil :  Tulis tanggal secara lengkap !

pemeriksaan ( tgl, bulan, tahun )
Pos : Neg : * Pengambilan di cuping
telinga :
Cuping telinga Kanan
wajib
Cuping telinga Kiri
Tanda di kulit :
* Pengambilan di kulit : pilihlah
bagian bercak yang paling aktif
* Hindari pengambilan pada kulit
wajah

PENGOBATAN DAN EVALUASI HASIL PENGOBATAN :

Paduan Tanggal pemberian dosis MDT TGL TGL

MDT RFT DEFAULT

TH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I
PB
II
III

II
MB III
IV

KEADAAN CACAT :
 Tingkat cacat WHO ( 0,1,2)
Tanggal pemeriksaan : Mata Tangan Kaki Umum /
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri skor

Awal

Saat
RFT

PEMERIKSAAN KONTAK

SERUMAH

UMUR Pemeriksaan kontak serumah pada waktu :

Nama Penderita Penderita 1 tahun 2 tahun

No. kontak Lk : Pr : ditemukan di RFT setelah RFT setelah RFT Keterangan :
serumah
Tgl : Hasil: Tgl : Hasil: Tgl : Hasil : Tgl : Hasil :

KONTAK DEKAT / LINGKUNGAN

Umur : Pemeriksaan : Hubungan dengan

No : Nama yang diperiksa : Alamat : Penderita / keterangan
Lk : Pr : Tgl : Hasil : lain
 Penjelasan pengisian kolom hasil :  Ternyata kusta : PB atau MB
 Suspek : S
 Bukan kusta : 

DAFTAR TILIK PENYULUHAN

Hal-hal yang harus diketahui penderita.

PENYAKIT TENTANG PENYAKIT KUSTA

KUSTA  Apa itu penyakit kusta
 Proses penularannya
 Perjalanan penyakitnya
Penderita TENTANG PENGOBATAN KUSTA
mungkin mengalami
 Dimana bisa berobat
 Jenis dan lamanya pengobatan
 Efek samping obat
 Apa akibatnya bila tidak berobat
( bagi penderita maupun keluarga )

REAKSI KUSTA TENTANG REAKSI KUSTA

 Apa itu reaksi kusta

 Kapan bisa terjadi reaksi
 Siapa yang bisa mengalami reaksi
 Apa tanda-tanda reaksi (khususnya tanda kerusakan saraf / reaksi
berat)
Bisa mengakibatkan  Apa yang harus diperbuat bila penderita mengalami reaksi berat
TujuanTENTANG
pengobatanPENGOBATAN
reaksi REAKSI BERAT

 Apa akibatnya bila reaksi tidak diobati

 Lama pengobatan reaksi
 Mengapa harus minum obat seperti anjuran petugas
 Mengapa tidak boleh menghentikan obat secara mendadak
 Apa yang harus dilakukan bila gejala memburuk / ada gejala baru
 Efek samping obat yang mungkin timbul
 CACAT KUSTA TENTANG CACAT KUSTA DAN PERAWATAN DIRI

 Cacat apa saja yang mungkin terjadi

 Mengapa sampai terjadi kecacatan
 Apa yang harus dilakukan untuk mencegah kecacatan
 Bagaimana merawat cacat mata, tangan dan kaki penderita

Daftar tilik untuk mulai pengobatan dengan prednison

POD
Ada jawaban “YA” dalam 
Tgl: kesimpulan POD

Periksa apakah ada :

Kehamilan ?
Penderita anak ?
Menderita diabetes ?
Ulkus kornea / iritis ?
Ulkus yang dalam / osteomyelitis ?
Glukosa positif pada urin ?
Bila ada 1/> jawaban “YA”  pertimbangan untuk dirujuk
Tanda-tanda dan gejala Ada Tidak
 FORM EVALUASI PENGOBATAN REAKSI BERAT
Indikasi Pemberian Prednison Saran
Kesimpulan pemeriksaan:
1. Adakah bercak yang pecah / nodul Ya /
yang pecah ? tidak Pemberian prednison : ( dosis tunggal)
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? - 40 mg selama 2 Minggu
3. Apakah kekuatan otot atau rasa raba Ya / - 30 mg selama 2 Minggu
berkurang dalam waktu < dari 6 bulan tidak - 20 mg selama 2 Minggu
terakhir? - 15 mg selama 2 Minggu
4. Apakah ada lagophthalmos yang baru - 10 mg selama 2 Minggu
terjadi dalam waktu < dari 6 bulan Ya / - 5 mg selama 2 Minggu
terakhir ? tidak
5. Apakah ada bercak aktif di dekat saraf Perawatan diri baru diberikan bila keadaan
tepi ? penderita sudah membaik
Ya /
tidak

Ya / tidak
Pengamatan dan tindak lanjut pengobatan reaksi (Follow up)

Petunjuk cara mengisi

Kolom 2 : berapa mm celah Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada
Kolom 3,9 10 : (++) bila nyeri spontan atau Kolom 4,5,6,11 : diisi K ( kuat ), S ( sedang )
bila diraba sangat nyeri L ( lumpuh )
(+) bila digulirkan nyeri Kolom 14 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari) pemberian
Kolom 7,8,12,13 : beri tanda X pada titik yang mati rasa Kolom 15 : diisi kelainan organ kulit yang ada

Tangan Kaki
T Mata
Lagoph
Kekuatan Otot Nyeri saraf Ke Dosis Ket
a Jari Ibu per P T
n thal Kua Obat
5 jari gel e i
g
mos tan dan
Nyeri r b
g Gangguan Rasa o i
otot
Gangguan Rasa lama
saraf
a Raba (titik) n a Raba (titik) nya
l ulnar
e l
u i
s s
Pos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki
 Kaki
Mata Tangan
Lagoph Dosis Ket
T Kekuatan Otot Nyeri saraf Ke
a thal Obat
Jari Ibu per Per Tib. Kua
n
mos Nyeri
5 jar gel one Pos dan
g saraf
Gangguan Rasa tan Gangguan Rasa lama
us
g ulnar
Raba (titik) otot Raba (titik) nya
a
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki
 RIWAYAT LEPRA REAKSI

Reaksi I :

1. Jenis reaksi kusta : ……………………………………………………………………………………………

2. Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………….
3. Berlangsung berapa lama : ……………………………………………………………………………………
4. Pengobatan yang diberikan : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
5. Dirujuk ke R.S. / dirawat di R.S ……………………………………………………………………………..
6. Indikasi rujukan : …………………………………………………………………………………………….

Reaksi II :

1. Jenis reaksi kusta : …………………………………………………………………………………………..

2. Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………...
3. Berlangsung berapa lama : ………………………………………………………………………………….
4. Pengobatan yang diberikan : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
5. Dirujuk ke R.S. / dirawat di R.S …………………………………………………………………………….
6. Indikasi rujukan : …………………………………………………………………………………………….

Reaksi III :

1. Jenis reaksi kusta : ………………………………………………………………………………………….

2. Tanggal diagnosa reaksi : …………………………………………………………………………………..
3. Berlangsung berapa lama : …………………………………………………………………………………
4. Pengobatan yang diberikan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
5. Dirujuk ke R.S. / dirawat di R.S ……………………………………………………………………………
6. Indikasi rujukan : …………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN KLINIK ULANG

 Lembar ini disediakan untuk mencatat perubahan-perubahan tanda-tanda yang mungkin

dijumpai selama pengobatan, saat RFT setelah RFT, atau tentang pengobatan / hasil
pengobatan yang diberikan.
 Catatlah hal-hal yang penting.
 Jangan mengubah gambar situasi awal pada halaman2.

Tgl diperiksa : ……………… Oleh : ……………………………………..

Catatan :
 % KARTU BEROBAT MDT :
Untuk pengambilan obat diluar puskesmas asal.
 Tidak perlu diisi bila
Nama : ……………………………………….. obat diambil di puskesmas asal.

Kelamin / Umur : Lk :……….Pr: ……………

Blister ke Diberikan di puskesmas:
Pekerjaan : ……………………………………

Alamat : ………….……………………………

Tanggal pemberian blister / dosis ke :

( tuliskan tanggal pemberian )

PB 1 2 3 4 5 6 Tgl
1–6 RFT

7 8 9 10 11 12
MB Untuk pengambilan blister terakhir / reaksi
1 - 12 anjurkan penderita mengambil obat
di puskesmas asal (pendaftar)

KARTU BEROBAT MDT

Aku pasti sembuh
karena teratur minum obat
 PB MB 
Harap dibawa pada waktu pengambilan obat

Tgl. perjanjian ambil obat : Terdaftar di :

1. 2. 3. 4. 5. 6. Puskesmas :…………………………………..

Kecamatan : …………………………………..
7. 8. 9. 10. 11. 12. Kab / Kota : …………………………………..

Propinsi : ………………………………….

N0. Register : …………………………………