FORMULIR PENEMUAN KASUS TB OLEH KADER

1. Tanggal : ______________________ 6. Nama Kepala Keluarga : _______________

2. Nama : ______________________ 7. Nama Ibu Kandung : _______________
3. NIK : ______________________ 8. Nomor BPJS : _______________
4. Umur : ______ tahun 9. Jenis Kelamin :L/P
5. Alamat : ___________________________________________________________

10. Apakah pernah kontak dengan pasien TB ? Ya Tidak

11. Jika Ya, apa jenis kontaknya ? Serumah Kontak erat
12. Apakah mempunyai gejala-gejala seperti dibawah ini :
a. Batuk ? Ya Tidak
b. Batuk berdahak ? Ya Tidak
c. Batuk berdarah ? Ya Tidak
d. Berat badan menurun ? Ya Tidak
e. Demam ? Ya Tidak
f. Berkeringat di malam hari tanpa kegiatan fisik ? Ya Tidak
g. Nafsu makan menurun ? Ya Tidak
h. Sesak nafas ? Ya Tidak

13. Mempunyai faktor resiko ? Merokok Kencing Manis/DM

Lanjut Usia (> 60 thn) Pernah sakit TB Pernah tes HIV
Anak (< 14 thn) yang kontak dengan kasus TB

14. Berdasarkan hasil skrining di atas maka yang bersangkutan perlu diperiksa (ya/tidak)
ke fasyankes _________________________________________________________

FORMULIR PENEMUAN KASUS TB OLEH KADER

1. Tanggal : ______________________ 6. Nama Kepala Keluarga : _______________

2. Nama : ______________________ 7. Nama Ibu Kandung : _______________
3. NIK : ______________________ 8. Nomor BPJS : _______________
4. Umur : ______ tahun 9. Jenis Kelamin :L/P
5. Alamat : ___________________________________________________________

10. Apakah pernah kontak dengan pasien TB ? Ya Tidak

11. Jika Ya, apa jenis kontaknya ? Serumah Kontak erat
12. Apakah mempunyai gejala-gejala seperti dibawah ini :
a. Batuk ? Ya Tidak
b. Batuk berdahak ? Ya Tidak
c. Batuk berdarah ? Ya Tidak
d. Berat badan menurun ? Ya Tidak
e. Demam ? Ya Tidak
f. Berkeringat di malam hari tanpa kegiatan fisik ? Ya Tidak
g. Nafsu makan menurun ? Ya Tidak
h. Sesak nafas ? Ya Tidak

13. Mempunyai faktor resiko ? Merokok Kencing Manis/DM

Lanjut Usia (> 60 thn) Pernah sakit TB Pernah tes HIV
Anak (< 14 thn) yang kontak dengan kasus TB

14. Berdasarkan hasil skrining di atas maka yang bersangkutan perlu diperiksa (ya/tidak)
ke fasyankes _________________________________________________________