INFORMED CONSENT PASIEN TB-MDR

Yang bertanda tangan di bawah ini pasien/ keluarga (sebutkan ………………………) atas
nama pasien tersebut di bawah ini :
Nama : ................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ................................................................
Nomor RM : ................................................................
Alamat : ................................................................
................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari dokter
penanggung jawab pasien/ yang mewakili, tentang sakit/penyakit yang saya/pasien derita,
dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut, serta menyadari bahwa upaya terbaik
untuk menyembuhkan saya/ pasien adalah dengan mengikuti pengobatan yang dianjurkan,
untuk itu bersama ini saya memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan pengobatan atas penyakit yang saya derita, dengan alasan :

Dan saya menyatakan akan menerima segala resiko yang tidak menguntungkan, atau
apabila terjadi hal yang tidak di inginkan, yang merupakan akibat dari penolakan saya ini.

Bahwa penyakit TB kebal obat yang saya derita dapat menular ke orang lain di sekitar saya,
oleh karena itu saya akan melakukan upaya pencegahan penularan dengan cara memakai
masker di tempat umum/ bekerja, menutup mulut waktu batuk atau bersin, tidak membuang
ludah/ dahak sembarangan, memastikan ventilasi/arus udara yang baik di rumah tempat
tinggal saya dengan membuka jendela dan memastikan adanya sinar matahari yang masuk

Kalikajar, …………………………………..
Yang menyatakan Dokter Penanggung Jawab

……………………………. ……………………………

Saksi 1 Saksi 2

………………………….. …………………………….

Jl. Raya Selakambang Km. 2,5 – Purbalingga (0281) 893739
No Keluhan/Saran
Yanis
1 Menunggu terlalu lama baik di ruang
Pendaftaran, Pemeriksaan, Apotik,
Laboratorium
2 Petugas terkesan cuek, sadis dan
sombong
3 Pelayanan supaya buka 24 jam
4 Dokter gigi tidak ada di tempat
pelayanan
5 Ketersediaan farmasi kurang lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR
ANALISA KOTAK SARAN UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR
JANUARI – MEI 2018
Rencana Usulan Kegiatan
Analisa Masalah Pemecahan Masalah
Puskesmas
- Keterbatasan jumlah tenaga - Mengoptimalkan kinerja petugas - Mengoptimalakan kinerja petugas
- Kinerja petugas kurang - Bimbingan teknis petugas - Bimbingan teknis petugas
- Alur pelayanan tidak jelas - Membuat alur pelayanan - Membuat alur pelayanan
- Pada saat pelayanan sangat sibuk - Bimbingan teknis petugas - Bimbingan teknis petugas
petugas sering lupa 1 acting
salam dan senyuman
- Kurangnya komitmen petugas
untuk memberikan pelayanan
dengan empati, tulus dan senang
- Pelayanan rawat jalan, tidak Dirasa belum begitu diperlukan -
tersedia IGD 24 jam pelayanan 24 jam
- Keterbatasan jumlah tenaga
- Keterbatasan jumlah tenaga - Mengusulkan pengadaan - Pengadaan tenaga dokter gigi
tambahan dokter gigi
- Pasien masih berorientasi ke obat - Konseling kefarmasian - Konseling kefarmasian
paten - Menambah media informasi - Menambah media informasi
- Kurangnya pemahaman pasien kepada pasien tentang obat kepada pasien tentang obat
tentang obat generic
- Obat penenang tertentu tidak
menjadi kewenangan Puskesmas
- Masih adanya pasien yang ingin
menentukan sendiri jenis obatnya
6 Pasien lansia mohon didahulukan
7 Pemeriksaan pasien umum supaya
lebih teliti
8 Permintaan SKD/Surat keterangan
sakit untuk karyawan PT jangan
dipersulit
9 Ruang tunggu supaya dilengkapi
AC/Kipas angina
10 Ruang pemeriksaan supaya diperluas
11 Pembagian masker bagi semua
pengunjung
12 Penyediaan ruang tunggu dan kursi
tunggu untuk loket pendafataran
- Pelayanan lama
- Antrian masih disamakan antara
pasien lansia dengan lainnya
- Belum ada SOP pemeriksaan
pasien
- Pemeriksaan tidak seusai standar
- Kurangnya komunikasi antara
pemeriksa dengan pasien
- Pengunjung tidak memahami
prosedur pembuatan SKD
- Ruang tunggu berisikan pasien
dengan bermacam-macam
penyakit dimana resiko penularan
nosokomial menjadi lebih besar
jika pasien ditempatkan pada
ruang tertutup ber-AC.
- Ruang dirasakan panas jika
jumlah pasien banyak
- Kipas angina tidak cocok untuk
semua pasien
- Ruang pemeriksaan sudah cukup
luas, hanya penataannya yang
belum membuat nyaman pasien
- Pengunjung resti sudah dianjurkan -
mengambil masker yang telah
disediakan
- Masker tedak dibagikan ke semua
pengunjung mengingat
keterbatasan dana
- Ruang pendaftaran tepat di depan -
pintu masuk Puskesmas
- Tidak tersedia kursi tunggu di
- Pasien lansia didahulukan
- Memberi tempat duduk khusus
untuk lansia
- Pembuatan SOP pemeriksaan
pasien
- Meningkatkan komunikasi
dengan pasien
- Bimbingan teknis petugas
- Sosialisasi prosedur pembuatan
SKD (SKD hanya diperuntukan
pasien yang benar sakit dan
dibuat oleh Dokter)
- Memajang tanaman segar di
ruangan
- Penataan ruang pemeriksaan
- Mengganti gorden kain dengan
gorden yang lebih mudah
dibersihkan
Pengunjung resti dianjurkan
mengambil masker yang telah
disediakan
Penataan ruang pendafataran
- Penyediaan kursi tunggu ruang
pendaftaran
- Pasien lansia didahulukan
- Penyediaan ruang duduk khusus
lansia
- Pembuatan SOP pemeriksaan
- Bimbingan teknis petugas
- Memperbanyak media informasi
(informasi di papan informasi,
brosur, leaflet)
- Memajang tanaman segar di
ruangan
- Penataan ruang pemeriksaan
- Mengganti gorden kain dengan
gorden yang lebih mudah
dibersihkan
- Penyediaan masker bagi
pengunjung resti
- Pengadaan bahan habis pakai
- Penataan ruang pendaftaran
- Penyediaan kursi tunggu ruang
pendaftaran

13 Pembuatan SUrat Keterangan Sehat
suapaya Puskesmas yang
memperbanyak sehingga pasien tidak
harus bolak-balik
14 Perlu ditambahkan ruang pertemuan
khusus
15 Papan slide di dinding untuk memanggil
pasien
16 Tersedia petugas yang membantu
pasien mendaftar (mempersilakan dan
mengarahkan nomor antiran)
17 Tenaga PKL harus didampingi
18 Fasilitas air minum bagi pengunjung
Promkes
1 Perbanyak film-film tentang kesehatan
ruang pendaftaran
- Pasien banyak, resiko pasien
lemah menjadi semakin lemah
kondisinya dan terjadi syncope
- Pasien belum memahami - Meningkatkan komunikasi Bimbingan teknis petugas untuk
prosedur pembuatan surat dengan pasien meningkatan komunikasi dengan
keterangan sehat, yang asli - Bimbingan teknis petugas pasien
1,lainya adalah legalisir
- Tidak tersedinya mesin fotocopy di
Puskesmas
- Ruang konseling/ konsultasi - Pengadaan ruang konseling - Pengadaan ruang konseling
belum tersedia
- Pasien lansia sering tidak - Pengadaan papan slide - Pengadaan papan slide penunjuk
mendengar panggilan penunjuk no pasien dan ruang pasien dan ruangan yang dituju
pemeriksaan yang dituju
- Papan slide memudahkan pasien
mengetahui ruang mana yang
memanggilnya
- Pasien merasa bingung ketika - Penyediaan tenaga customer - Penyediaan tenaga customer
pertama kali dating ke service service
Puskesmas, tentang prosedur dan - Penyediaan banner dan leaflet - Penyediaan banner dan leaflet
alur pelayanan tentang alur pendaftaran pasien tentang alur pendaftaran pasien
- Tenaga PKL belum masih belajar, - Pendampingan tenaga PKL - Pendampingan tenaga PKL
belum punya kompetensi cukup
- Tenaga PKL harus didampingi
- Pasien kondisi lemah, diare, - Penyediaan air minum bagi - Penyediaan air minum bagi
dehidrasi kebutuhan minumnya pengunjung menggunakan gelas pengunjung menggunakan gelas
harus terpenuhi sekali pakai sekali pakai
- Fasilitas pelayanan bagi
pengunjung yang haus
- Kurangnya pemutaran film-film - Pengadaan TV/LCD untuk - Pengadaan TV/LCD
tentang kesehatan di ruang pemutaran film kesehatan - Pemutaran video kesehatan dan
tunggu pasien - Pemutaran film kesehatan di informasi Puskesmas
ruang runggu
2 Media informasi kurang lengkap
(leaflet, brosur, banner, papan
petunjuk, termasuk brosur MP ASI,
kanker, kesehatan wanita, bahaya obat
yang tak sesuai aturan, info seputar
obat-obatan, akibat konsumsi vitamin
berlebihan) kurang lengkap
Admen
1. Keamanan kurang (helm hilang)
2 Tambahkan wifi di ruang tunggu
3 Parkir jangan bayar
4 Kunci toilet harap diperbaiki
Kesling
1 Kebersihan toilet pengunjung kurang
2 Sediakan tempat sampah dokter kering
- Kurangnya media informasi
- Kebutuhan masyarakat akan
informasi semakin meningkat
- Tidak ada petunjuk untuk hati-hati
terhadap barang bawaan
pengunjung
- Tidak ada petugas keamanan
- Tidak ada CCTV
- Belum tersedia wifi yang disediakan
untuk pengunjung
- Sudah tidak ada tarikan jasa parker
- Kunci toilet pengunjung ada yang
rusak belum diperbaiki
- Kurangnya pengawasan petugas
- Kesadaran pengunjung untuk
mengguyur toilet hingga bersih
setelah pemakaian kurang
- Kinerja petugas kebersihan
kurang
- Bimbingan teknis petugas
kebersihan kurang
- Tidak tersedia pengharum
ruangan, sabun dan tissue bagi
pengunjung
- Sudah tersedia tempat sampah
medis, non medis (basah dan
kering)
- -cetak banner, poster, leaflet dan
brosur tentang kesehatan
- Pemberiaan informasi supaya
pengunjung berhati-hati terhadap
barang bawaannya
- Mengankat petugas keamanan
- Pengadaan CCTV
- Memasang wifi khusus untuk
pengunjung
- -
- Perbaikan kunci toilet
pengunjung
- Monitoring sarana prasarana
oleh petugas
- Bimbingan teknis petugas
- Informasi untuk menjaga
kebersihan toilet bagi
pengunjung
- Bimbingan teknis petugas
kebersihan
- Monitoring kebersihan
Puskesmas
- Pengadaan alat kebersihan dan
bahan pembersih
- Cetak banner, poster leaflet dan
brosur tentang kesehatan
- Pemberian informasi supaya
pengunjung berhati-hati terhadap
barang bawaannya
- Mengangkat petugas keamanan
- Pengadaan CCTV
- Memasang wifi khusus untuk
pengunjung
- Perbaikan kunci toilet pengunjung
- Monitoring sarana prasarana oleh
petugas
- Bimbingan teknis petugas
- Informasi untuk menjaga
kebersihan toilet bagi pengunjung
- Bimbingan teknis petugas
kebersihan
- Monitoring kebersihan Puskesmas
- Pengadaan alat kebersihan dan
bahan pembersih
 Mengetahui, Purbalingga, ……………………..
Kepala UPTD Puskesmas Purbalingga Petugas Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat,

dr. Puspa Ayu Lestari ………………………

NIP. 19790511 2000903 2 006 NIP. 19780227 199803 2 002