No.

register suspek
RS ..
PENGENDALIAN TB NASIONAL

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB RESISTAN OBAT

Yang melaksanakan :
Nama : _____________________________No. HP : ________________________
Instansi : ___________________________ Jabatan : _______________________

Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan

rumah untuk :
1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien dan keluarganya
2. Memastikan tempat tinggal pasien TB MDR
3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga
4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut
terhadap kontak yang memiliki gejala TB

terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR, yaitu :

Nama pasien : ______________________ Jenis Kelamin : L / P Umur: ____ th
Alamat rumah :______________________________________________________
Rt. / Rw :__________Kelurahan : ____________________________
Kecamatan : __________________ No. Telp : __________________

HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE)

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien
mengalami TB resistan obat (TB MDR) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien
sudah resistan terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat
sembuh asalkan teratur menelan obat.
2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan
pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR
____________________
3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah.
4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 19-24 bulan. Walaupun pengobatannya
berat dan membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu
dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia
untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas.
5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan
informasi status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal,
status sosial, identifikasi kontak.
 KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

1. Penyuluhan Kesehatan (KIE)

YA TIDAK
Pasien memahami penyakitnya (TB MDR)
Pasien bersedia datang ke RS Rujukan TB MDR untuk Kapan : Alasan :
pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan

2. Tempat tinggal
Pasien tinggal di alamat______________________________________________,
Kelurahan __________________________ Kecamatan ______________________
Kota _________________________ Provinsi ______________________________
dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir.

3. Status Sosial
a. Nama Kepala Keluarga (KK) : ............................ Jenis kelamin : L / P Umur : .......... th

b. Hubungan pasien dengan KK : ......................................................................

c. Jumlah Tanggungan KK : ........ orang

Nama Umur Hubungan dengan KK Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan : .............. orang

e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga : Rp. .................................... per bulan

: miliksendiri milik keluarga kontrak /

f. Status kepemilikan rumah
sewa

g. Luas rumah : ................... m2

h. Jumlah penghuni : ................... orang.

Gambar Denah ruangan rumah tinggal pasien :

4. Pemeriksaan kontak
Nama Kontak Umur Hubungan Hasil Tindak Lanjut
(th) dengan identifikasi
 (ada gejala TB /
Pasien
tidak)

.........................., ......................20.....
Pasien, Petugas pelaksana,

(.............................................) (.......................................................)
Lampiran
Gambar denah rumah pasien :
Nama :................................ No. Register Terduga: ........./ ........ / ........ / .......... ke
Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat
Nama Puskesmas : __________________________
Alamat puskesmas : .....................................................................................................
Rt. / Rw. : ...................... Kelurahan : ..........................................

Paraf petugas :
 (.................................)

LOST TO FOLLOW UP TRACING BY HCW

( ENSURING CONTINUATION ON TREATMEN ) TB MDR
Yang melaksanakan :
Nama : ____________________________________________________________
Puskesmas : _________________________ Jabatan : _______________________

Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan

rumah untuk pelacakan pasien TB mangkir / DO :
1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien /Keluarga Pasien/PMO
2. Memastikan tempat tinggal pasien Tuberkulosis (TB)
3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga

Data Pasien :
4. Nama Pasien :______________________ Telp ____________
5. Alamat Lengkap :_____________________No.Nik ____________
6. Umur :_____________________/ Jenis Kelamin :______

Denah Rumah Pasien

Hasil Temuan :
1.
2.
3.
4.
5.
Prioritas Masalah :
1.
2.
3.
4.
5.
Usulan / Saran penyelesaian masalah :

1.
2.
3.
4.
5.
..,
Keluarga Pasien /PMO Petugas

() (..)

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(....................................)