PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

01 SO
KARTU PENGOBATAN PASIEN TBC INDONESIA/EDISI 2

Nama Pasien TBC : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nama Panggilan : No.Telp/HP : Alamat PMO :
NIK : Nama Fasyankes :
No. BPJS : Kab/Kota :
Alamat Lengkap : No. Reg TBC.03 Fasyankes :
Jenis Kelamin : L P Tahun :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Provinsi :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan No. Reg TBC.03 Kab/Kota :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm

Imunisasi BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TBC
Jml Skoring TBC Anak : Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Terkonfirmasi bakteriologis TBC Paru
Terdiagnosis klinis TBC Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TBC.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bul a n
ke Ta ngga l No. Reg Lab Mi kros kopi s Bi a ka n Xpe rt (TCM) Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (loss to follow up )
2 Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan kode ICD 10 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 ____________________________ Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk/ Kader/Komunitas………………………………………………………………
8 dikirim : Fasyankes lainnya…………………………………………………………….
oleh Lain-lain……………………………………………………………………………
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama fasyankes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat fasyankes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ……………………………………………………………………………………….
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. Investigasi Kontak (isi formulir TBC.16K)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB
Sebutkan……………………………………….. Dilakukan investigasi kontak: Jumlah kontak diinvestigasi :
Ya Tidak Jumlah terkonfirmasi TBC : _____
Kegiatan TBC DM
Riwayat DM : Ya Tidak

Hasil Tes DM : Positif Negatif

Terapi DM : OHO Inj. Insulin
 Paduan OAT : Bentuk OAT: Sumber Obat :

Kategori-1, sebutkan_________ Kategori anak, sebutkan_________ KDT Program TBC Asuransi, __________
Kategori-2, sebutkan_________ Kombipak/Obat lepas Bayar sendiri Lain-lain, __________

I. TAHAP AWAL : *)
KDT/Kombipak : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

*) Beri l a h ta nda √ ji ka pa s i en da ta ng menga mbi l oba t da n menel a n oba t di depa n petuga s kes eha ta n
Beri l a h ta nda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" ji ka oba t di ba wa pul a ng da n di tel a n s endi ri di ruma h
**) Di i s i untuk OAT ka tegori -2 da n kea da a n khus us

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT/Kombipak : _________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) _________ Tablet No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Beri l a h ta nda √ ji ka pa s i en da ta ng menga mbi l oba t da n menel a n oba t di depa n petuga s kes eha ta n
Beri l a h ta nda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" ji ka oba t di ba wa pul a ng da n di tel a n s endi ri di ruma h
****) Di i s i untuk OAT ka tegori -2

Catatan (baca petunjuk pengisian):

Hasil Akhir Pengobatan Rujukan/Pindah Pasien TBC

(Tulis tanggal dalam ko tak yang sesuai) - Pindah Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Pengoba ta n Nama Fasyankes Tujuan Pengobatan TBC
Sembuh Lengka p Gagal Kab/Kota Tanggal dianjurkan Ha s i l Tes No. Reg PPK ART
Tgl. Tes
(R/I/NR)*
Nama Fasyankes
Provinsi Tes Nasional (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Putus Berobat (Loss to Tidak
Meninggal follow up) dievaluasi - Pindah Register Pasien TBC RO
No. Register TBC RO
*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif