PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

11 SO PROVINSI
INDONESIA/EDISI 2

LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP AWAL PROVINSI
YANG TERDAFTAR 3-6 BULAN YANG LALU
Untuk pasien terdaftar dalam Triwulan : __________________ Tahun __________________
Bulan : __________________ s/d __________________

Provinsi : ________________________________ Jumlah seluruh fasyankes : _________________

Nama Wasor : ________________________________ Jumlah fasyankes pelaksana DOTS : _________________

Pemeriksaan dahak pada akhir tahap awal

Jumlah Pasien yang Jumlah Pasien dengan Jumlah Pasien dengan Putus Berobat Jumlah Pasien yang Jumlah Pasien yang
Tipe Pasien Meninggal
terdaftar dan diobati hasil BTA negatif hasil tetap BTA positif (Loss to Follow up) dievaluasi tidak dievaluasi
(Konversi) (Tidak Konversi)

L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
PASIEN BARU
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
P A S I E N KAMBUH
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TBC SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOSS TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL)
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TBC SEBELUMNYA
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
TOTAL

,Tgl
Mengetahui: Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :