PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

12 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 , dikirim ke petugas pemeriksa uji silang
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 4 , diirim ke koordinator LRI, dalam amplop terpisah

FORMULIR UJI SILANG SEDIAAN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MIKROSKOPIS

Nama Lab. Fasyankes Mikroskopis : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang : ……………………….
Kabupaten/Kota : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima : ……………………….
Provinsi : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim : ……………………….
Nama Petugas Lab. Fasyankes Mikroskopis : ………………………………………….. Jumlah sediaan yang diperiksa per triwulan : …….. pos ……… scanty……….. neg
Tanggal sediaan diambil : ………………………………………….. Periode Uji Silang : TW ……….. Tahun ………..
Periode Pelaporan dan Umpan Balik : TW ……….. Tahun ………..
Kualitas Sediaan
Hasil Contoh Uji Dahak Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Hasil Pemeriksaan Lab.
No Identitas Hasil Pemeriksaan LRI Pembacaan
No Fasyankes Jelek Kesimpulan
Sediaan Ulang Sediaan Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Discordance
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab. Hasil Pemeriksaan Lab.
Pembacaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Pertama Rujukan
No No Identitas Sediaan Ulang Jelek Baik Jelek Baik Jelek Kesimpulan
Baik, Jelek, Jelek, Tdk
Sediaan Baik Jelek Baik Besar Besar Kecil Baik, Rata
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 rata
Discordance >2x3 <2x3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Total (dalam Absolut)

Total (dalam Persen)

Analisis Kualitas Sediaan Analisis Pembacaan Mikroskopis

Spesimen Baik Baik Jelek Jelek Jenis Pembacaan Mikroskopis Jumlah Sediaan Persentase
Pewarnaan Baik Baik Jelek Merah Jelek Pucat 0% Benar sediaan
Kebersihan Baik Baik, Bersih Jelek Jelek, Kotor Kesalahan Hitung sediaan
Ketebalan Baik Baik Jelek Tebal Jelek Tipis 0% Negatif Palsu Rendah sediaan
Ukuran Baik Baik Jelek Besar Jelek Kecil 0% Positif Palsu Rendah sediaan
Kerataan Baik Baik, Rata Jelek Jelek, Tdk rata Negatif Palsu Tinggi sediaan
Positif Palsu Tinggi sediaan
Total sediaan

Rekomendasi

Mengetahui : Yang Melaporkan :

( …………………………. )
NIP :
Jabatan :