PENANGULANGAN TB NASIONAL TB. 02 PENANGULANGAN TB NASIONAL TB.

02
Indonesia/2015 Indonesia/2015

KARTU IDENTITAS PASIEN TB KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama :…………………………………………………………………………… Nama :……………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………... Alamat Lengkap : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L P Umur : ………….Tahun Jenis Kelamin : L P Umur : ………….Tahun

Nama Faskes : ………………………………… Telp : ………………………… Nama Faskes : ………………………………… Telp : …………………………

No. Reg. TB Faskes : ………………………. No. Reg. TB Faskes : ……………………….

No. Reg. TB Kab/ Kota : ………………………. Propinsi ……………………... No. Reg. TB Kab/ Kota : ………………………. Propinsi ……………………...

KLASIFIKASI BERDASARKAN
T LOKASI ANATOMIS KLASIFIKASI BERDASARKAN
T LOKASI ANATOMIS
Tgl. Mulai Berobat : Tgl. Mulai Berobat :
Paru Extra Paru Paru Extra Paru
………………………… …………………………
Lokasi :……………….. Lokasi :………………..

KLASIFIKASI BERDASARKAN
N LOKASI ANATOMIS KLASIFIKASI BERDASARKAN
N LOKASI ANATOMIS

Panduan OAT yg diberikan : Panduan OAT yg diberikan :

Baru Diobati setelah gagal Baru Diobati setelah gagal
…………………………. ………………………….
Kambuh Lain-lain Kambuh Lain-lain

Diobati Riwayat pengobatan Diobati Riwayat pengobatan

Setelah putus berobat sebelummnya tidak Setelah putus berobat sebelummnya tidak
( Lost to Follow Up) diketahui ( Lost to Follow Up) diketahui
…………………….. Lihat Halaman Sebelah …………………….. Lihat Halaman Sebelah

INGAT : INGAT :
1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan. 4. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur 5. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur 6. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur
 Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Tahap Jumlah OAT Tanggal Harus Tahap Jumlah OAT Tanggal Harus
Tanggal Tanggal
pengobatan Yang diberikan Kembali pengobatan Yang diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang :
Harap datang untuk periksa dahak ulang pada :
1. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
2. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
3. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
4. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
5. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang :
Harap datang untuk periksa dahak ulang pada :
1. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
2. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
3. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
4. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
5. Tanggal …………………………( seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)

Catatan Penting : oleh Dokter atau Perawat Catatan Penting : oleh Dokter atau Perawat
………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
Hasil Pengobatan : Kotak diisi dengan tanggal Hasil Pengobatan : Kotak diisi dengan tanggal
Sembuh Pengobatan Gagal Meninggal Putus Berobat Tidak Sembuh Pengobatan Gagal Meninggal Putus Berobat Tidak
Lengkap (lost to follow up) dievaluasi Lengkap (lost to follow up) dievaluasi

Tanda tangan petugas Faskes : Tanda tangan petugas Faskes :