RM:

Nomor RM : ………………………………………
Nama : ………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : L/ P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(FORMULIR HARUS DILENGKAPI 24 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RAWAT INAP)
RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal masuk Rawat Inap : ........................................................ Masuk Melalui : Poli/ IGD
Tanggal Pengkajian : ........................................................ Ruangan : ..........................
Rujukan : ....................................................... Diagnosa Medis : ..........................
ALERGI/REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan : …………………………………………… Reaksi ………………………………………………
 Alergi Makanan, sebutkan : …………………………………………… Reaksi ………………………………………………
 Alergi lainnya, sebutkan : …………………………………………… Reaksi ………………………………………………
 Tidak diketahui
Bila pasien alergi gunakan gelang “Merah”

ALASAN MASUK PUSKESMAS / KELUHAN UTAMA:

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN YANG LALU :

Riwayat dirawat di Puskesmas Tahun dirawat : ...........................
Alasan dirawat ………………………………………………………. Lama dirawat : ………………………….
Riwayat kecelakaan ......................…………………………………
Riwayat operasi Jenis Operasi ……………………… Tahun Operasi …………………………..

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 DM □ Asma □ Jantung

 Hepatitis □ Lain ........................................................................................

RIWAYAT PSIKO-SOSIAL SPIRITUAL DAN BUDAYA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BAHASA YANG DIGUNAKAN
Indonesia
Daerah, sebutkan..................

PENGKAJIAN FISIK

Status Mental Gelisah

Compos Mentis Tidak ada respon
Binggung Lain-lain :....................................
Apatis

1 dari 4
 Pendengaran Penglihatan
Normal Normal
Tidak normal, sebutkan....................... Tidak Normal, sebutkan.......................
RESPIRASI
Pola napas
Suara Napas
Teratur Dyspnoe Ronchi
Tidak teratur Orthopnoe Wheezing
Batuk Sputum
V Tidak Tidak
Ya , jelaskan.............................. Ya, jelaskan.......................................
.........................................
Nyeri Dada
Tidak Ekstermitas
Ya, jelaskan............................. Hangat
Dingin
Nadi sianosis
Teratur
Tidak teratur

GASTROINTESTINAL
Mampu makan sendiri Mual
ELIMINASI
Tidak ada keluhan Muntah
DefikasiTak
: ada nafsu makan Miksi :
Normal Normal
Tidak Normal, sebutkan:............. Tidak Normal, sebutkan:.............

SKRINING GIZI

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
Tidak ada penurunan berat badan 0
Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
Jika, ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 Kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
 Tidak 0
 Ya 1
Total Skor

Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi

2 dari 4
 SKOR RESIKO JATUH MORSE
FAKTOR RESIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN
Riwayat jatuh yang Tidak 0
baru atau dalam 3 Ya
25
bulan terakhir
Tidak
Diagnosa medis 0 Kategori Resiko Jatuh :
sekunder > 1
Ya 15 > 45 Resiko tinggi
25 – 44 Resiko
Bed rest 0
Alat bantu yang sedang
Kruk, walker 15
digunakan 24 Resiko rendah
Berpegangan pada furniture 30
Tidak 0
Intravena line
Ya 20
Normal 0
Gaya berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Orientasi baik 0
Kesadaran
Keterbatasan daya ingat 15
TOTAL SKOR 150

 Tidak Nyeri  Nyeri (lanjutkan asesmen VAS)

P : ……………………………………………………………………
Q : ……………………………………………………………………
R : ……………………………………………………………………
S : ……………………………………………………………………
T : ……………………………………………………………………
Ket: Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat
keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar
(rahang, punggung, tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala (mual, muntah,
pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai
nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi
Cara Atasi Nyeri :
Non Farmakologi
o Istirahat
o Mendengarkan musik
o Berubah posisi tidur

3 dariFarmakologi
4
o Minum obat
o Lain-lain,
sebutkan ..........................
..........................................................
DATA PENUNJANG DAN PROGRAM TERAPI :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

 Nyeri  Risiko Injuri/ cedera  Suhu tubuh

 Pola tidur  Nutrisi  Perfusi Jaringan
 Mobilitas/ Aktivitas  Eliminasi  Konflik peran
 Integritas Kulit  Pengetahuan / Komunikasi  Jalan napas/ pertukaran gas
 Perawatan Diri  Keseimbangan cairan dan  Tumbuh kembang
Elektrolit

Tanggal,..................... Jam...................
Perawat yang melengkapi pengkajian

(...................................................)
Tanda tangan dan nama jelas

4 dari 4