FORMAT PELAYANAN TERPADU PTM Th.

2021
DI PUSKESMAS SUMPIUH 1

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN :

I. IDENTITAS PASIEN

: ............................................. : .............................
No Urut Pendaftaran No RM
.
: ............................................. : .............................
Nama TTL / Umur
.
: ............................................. : .............................
NIK Jenis Kelamin
.
: ............................................. Pendidikan Terakhir : .............................
Agama
.
: ............................................. Pekerjaan : .............................
Status Perkawinan
.
: ............................................. No telp : .............................
Alamat Rumah
.

II. KELUHAN UTAMA

...........................................................................................................................................................
III. RIWAYAT PTM
Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri
Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu
Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu
Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu

IV. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI PENGUKURAN

Merokok Ya Tidak TB : ............Cm TD : ..............mmhg
Kurang makan sayur ............kali/
Ya Tidak BB : ............Kg Nadi :
dan buah menit
Kurang aktiftas fisik Ya Tidak LP : ............Cm Suhu : ............̊C

Minum beralkohol Ya Tidak IMT : .................. SPO2 : ............%

Konsumsi jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak

V. GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)

.........................................................................................................................................................

VI. PEMERIKSAAN FISIK

........................................................................................................................................................

VII. DIAGNOSA SEMENTARA (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

.........................................................................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : GDS............mg/dl, GDP........mg/dl, AU.........mg/dl, CHOL.........mg/dl
2. IVA – Sadanis :................................ 5. Kelainan Penglihatan :..............................................
3. Spirometri : ..................................... 6. Kelainan Pendengaran :...........................................
4. PEAKFLOW :.................................. 7. Lainya :.....................................................................

IX. DIAGNOSA AKHIR :........................................................................................................................

X. THERAPY :......................................................................................................................................

XI. ANGKA PREDIKSI CARTA :...........................................................................................................

XII. SARAN :..........................................................................................................................................
Dokter Pemeriksa

NB : IMT normal : (18.5 s/d 25.0) LP Normal : L <90Cm P < 80 Cm (..................................)