PELACAKAN KASUS BALITA BAWAH GARIS MERAH (BGM)

A. IDENTITAS
1. ANAK
o Nama Anak : ......................................................................................................
o NIK Anak : ......................................................................................................
o NIK Ayah : ......................................................................................................
o Nomor Kartu Keluarga : ......................................................................................................
o Jenis Kelamin : ......................................................................................................
o Tempat, Tanggal Lahir / Umur (bln) : ......................................................................................................
o Anak Ke- : ......................................................................................................
o Berat Badan Lahir : ......................................................................................................
o Berat Badan (BB) Saat Ini : ......................................................................................................
o Panjang Badan / TB Saat ini : ......................................................................................................
o Tanggal Timbang : ......................................................................................................
o Status Gizi : BB/U : ......................................................................................................
PB(TB)/U : ......................................................................................................
BB/PB(TB) : ......................................................................................................
IMT/U : ......................................................................................................
o Tanggal di Temukan Kasus : ......................................................................................................
o Penyakit Penyerta : ......................................................................................................
o Sakit yang Pernah di Derita : ......................................................................................................
o Lahir di Tolong Oleh : ......................................................................................................
o Status ASI* : Ekslusif / Tidak
o Status Imunisasi* : Lengkap / Tidak Lengkap
o Status Kasus* : Baru / Lama
o Intervensi* : Awal / Lanjutan
o Status Keluarga* : Gakin / Non Gakin
o Status Kependudukan* : Tetap / Tidak Tetap, Jika Tidak ....................................................
(*) coret yang tidak perlu

2. ORANG TUA
Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
Sakit Yang Pernah di : Sakit Yang Pernah :
derita di derita

B. LAPORAN PERINCIAN KLINIS

Keadaan Sekarang : ....................................................................................................................................................
Diagnosa Kerja / Penyakit : ....................................................................................................................................................
Gejala Klinis : a. ............................................................. d. ............................................................
b. ............................................................. e. ............................................................
 c. ............................................................. f. .............................................................
C. RIWAYAT GIZI
1. Apakah anak masih diberi ASI ? ( ya / tidak ). Bila tidak umur berapa disapi ? .......................................................................
2. Apakah anak mendapat colostrum ? ( ya / Tidak )
3. Umur berapa anak mulai diberikan MP-ASI ? ................... Sebutkan Jenisnya .......................................................................
4. Apakah ada makanan yang dipantang bagi anak ? ( ya / tidak ). Bila ya sebutkan .................................................................
Alasan .......................................................................................................................................................................................
5. Apakah ibu setiap bulan membawa anak ke posyandu ? ( ya / tidak ). Bila tidak, alasan ........................................................
...................................................................................................................................................................................................

D. ANALISA KLB
1. SOSIAL EKONOMI
a. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin lain) ? ( ya / tidak )
b. Apakah jumlah KK miskin di desa meningkat lebih 50% ? ( ya / tidak )
2. KEADAAN GIZI MASYARAKAT
a. Apakah ditemukan anak-anak lain (Gakin) yang menderita gizi kurang ? ( ya / tidak )
b. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? ( ya / tidak )
c. Apakah terjadi penurunan N/D lebih dari 50% ? ( ya / tidak )
d. Apakah terjadi kenaikan BGM/D lebih dari 50% ? ( ya / tidak )

E. PERUBAHAN POLA KONSUMSI

Selama 6 bulan terkahir apakah terjadi :
1. Perubahan frekuensi makan ? ( ya / tidak )
2. Perubahan jenis makanan ? ( ya / tidak )
3. Perubahan jumlah di masak ? ( ya / tidak )

F. KESIMPULAN
Intervensi yang telah diberikan :
INTERVENSI I : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
INTERVENSI II : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
PMT Penyuluhan
Peningkatan Cakupan YANKES
INTERVENSI III : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
PMT Penyuluhan
Peningkatan Cakupan YANKES

Mengetahui, Kepahiang, ...........................................2019

Kepala Puskesmas ......................................... Pelaksana Program Gizi

NIP. NIP.