PELACAKAN KASUS BALITA BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

A. IDENTITAS
1. ANAK
o Nama Anak : ......................................................................................................
o NIK Ayah : ......................................................................................................
o Nomor Kartu Keluarga : ......................................................................................................
o Jenis Kelamin : ......................................................................................................
o Tempat,Tanggal Lahir / Umur (bln) : ......................................................................................................
o Anak Ke- : ......................................................................................................
o Berat Badan Lahir : ......................................................................................................
o Panjang BadanLahir : ......................................................................................................
o Tanggal Timbang : ......................................................................................................
o Status Gizi : BB/U : ......................................................................................................
PB(TB)/U : ......................................................................................................
BB/PB(TB) : ......................................................................................................
o Tanggal di Temukan Kasus : ......................................................................................................
o Penyakit Penyerta : ......................................................................................................
o Lahir di Tolong Oleh : ......................................................................................................
o Telah/ PernahDirawat di : ……………………………Selama…………….... Hari
o Status ASI* : Ekslusif / Tidak
o Status Imunisasi* : Lengkap / Tidak Lengkap
o Status Keluarga* :Gakin / Non Gakin
o Status Kependudukan* :Tetap / Tidak Tetap
(*) coret yang tidak perlu

2. ORANG TUA
Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
Perokok : Ya / Tidak Tablet(Fe) SelamaHamil :
RiwayatImunisasiIbuSela :
maKehamilan
RiwayatPenyakitIbu :

B. LAPORAN PERINCIAN KLINIS

1. Keadaan Sekarang : ............................................................................................................................................
2. Diagnosa Kerja / Penyakit : ............................................................................................................................................
3. Gejala Klinis : a. ......................................................... d. ........................................................
b. ......................................................... e. ........................................................
c. ......................................................... f. .........................................................
4. Apakah Anak Sebelumnya ada yang BBLR ? ( ya / Tidak )
5. Apakah Ibu Mendapat PMT Pabrikan Selama Kehamilan ? ( ya / Tidak )
C. RIWAYAT GIZI
1. Apakah ada makanan yang dipantang ibu saat kehamilan ? ( ya / tidak ). Bila ya sebutkan ...................................................
Alasan .......................................................................................................................................................................................
2. Apakah anak mendapat colostrum ? ( ya / Tidak )
3. Apakah anak masih diberi ASI ? ( ya / tidak ). Bila tidak umur berapa disapi ? .......................................................................

D. ANALISA KLB
1. SOSIAL EKONOMI
a. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin lain) ? ( ya / tidak )
2. KEADAAN GIZI MASYARAKAT
a. Apakah ditemukan anak-anak lain (Gakin) yang menderita BBLR ? ( ya / tidak )

E. PERUBAHAN POLA KONSUMSI

Selama Kehamilan Ibu : Konsumsi Anak :
1. Perubahan frekuensi makan ? ( ya / tidak ) 1. Perubahan frekuensi makan ? ( ya / tidak )
2. Perubahan jenis makanan ? ( ya / tidak ) 2. Perubahan jenis makanan ? ( ya / tidak )
3. Perubahan jumlah di masak ? ( ya / tidak ) 3. Perubahan jumlah di masak ? ( ya / tidak )

F. KESIMPULAN
Intervensi yang telah diberikan :
INTERVENSI I : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
INTERVENSI II : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
PMT Penyuluhan
Peningkatan Cakupan YANKES
INTERVENSI III : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
PMT Penyuluhan
Peningkatan Cakupan YANKES

Mengetahui, Kepahiang, ...........................................20

Kepala Puskesmas Kelobak Pelaksana Program Gizi