ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA ANAK DENGAN MASALAH DIARE

DI RUANG KASWARI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR
TANGGAL 23 JANUARI S/D 29 JANUARI 2023

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
1.Data Umum

DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM : Nama Ibu :
Nama : Usia Ibu :
Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan Ibu :
Usia : Pendidikan Ibu :
Jenis Kelamin : L/P Nama Ayah :
Alamat : Usia Ayah :
Tanggal Masuk RS : Pekerjaan Ayah :
Tanggal Pengkajian : jam: Pendidikan Ayah :
Diagnosa Medis : Alamat :
Suku :
Agama :
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Nama Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket

(Inisial) Laki-laki Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
 b. Keluhan Utama saat pengkajian
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................... .........
.........................................................................................................................................
...................................................................................................................... ..................
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................

c. Riwayat Penyakit Sekarang

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................

d. Riwayat Sebelumnya

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

2. Intranatal
 Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm, LK…………..cm
LLA………...cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................
Genogram
4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan
 PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah (sesuaikan dengan usia anak) : ( )Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : ( ) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping (sesuaikan dengan usia anak) : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam ( ) Terbuka

Gangguan body image (sesuaikan dengan usia anak) : ( ) Tidak ( ) Ya,

Jelaskan__________________________________________________________________

Cita-cita anak (sesuaikan dengan usia anak): _______________________________________________

Efek hospitalisasi (sesuaikan dengan usia anak) : Perasaan : ___________________________________

Harapan :___________________________________________

Takut : ________________________________________________

Kecemasan : ____________________________________________

Lainnya :…………………

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( )

Lainnya :_________________________________

Kegiatan beribadah :
……………………………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................................
............

Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan________________________________

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL

Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain,
jelaskan :__________________________

Anak tinggal bersama : ( )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan

_____________________________________________

Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( ) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa daerah, jelaskan :

__________________________________

Hambatan dalam bahasa : ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan : _______________________________________

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :

( ) Paham,
( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)

Hubungan dengan keluarga : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS __________________________

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( ) Tenang ( ) Bising
5. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
ANTROPOMETRI
Berat Badan:
Panjang Badan/Tinggi Badan:
Lingkar Lengan Atas:
Lingkar Kepala:

KEPALA
Bentuk : ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut _____________________
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung ( ) Datar
Caputsuksedenum : ( ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain :

MATA : Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) anemis Sklera : ( )Normal ( ) Ikterus

Reflek cahaya : ( ) positif ( ) negatif
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor, diameter : ______________mm
Sekret : ( ) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain __________________________________

TELINGA : Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak

Serumen : ( ) Ya ( ) Tidak
Darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan ________________________________________________________

Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya ( ) Tidak

Sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
_________________________________________________________

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab ( ) Kering

Stomatitis : ( ) tidak ( ) Ya
Sianosis : ( ) tidak ( ) Ya
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan _______________________________________________

LEHER : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :_______________________________________

Pembesaran kelenjer tiroid : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan __________________________________________

Kaku kuduk : ( ) tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : ( ) Tidak ( )Ya, jelaskan
___________________________________________________________

Irama Nafas : ( ) Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : ( ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan
__________________________________________

Vokal premitus : ( ) sama ( ) tidak sama

Batuk : ( ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( ) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah______________/______________

Tampak Ictus Cordis : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya :

______________________________________
Suara Jantung : S1, jelaskan ________________________________________________________
S2, Jelaskan ________________________________________________________
 S3, jelaskan ________________________________________________________

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : ( ) datar ( ) tidak datar lingkar perut : ________________cm
ikut gerak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma:

Jelaskan: __________________

Kelainan pada abdomen : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

__________________________________________

Auskultasi : Bising Usus : ________________x/menit

Perkusi : ( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ________________________________________________________

Distensi : ( ) Tidak ( ) Ya
Massa : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ________________________________________________________
Asites : ( ) tidak ( ) ya

Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba,

jelaskan_______________________________________________________

Hepar : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan

_____________________________________________

EKSTREMITAS : Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( ) Aktif ( ) Pasif ,

Kekuatan Otot :

Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan _________________________________________________

Edema : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan : ________________________________________________

Capillary refill time : ____________________

KULIT : Warna : ( ) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : ( ) Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :
_____________________________

Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

________________________________________________

Scar BCG : ( ) ada ( ) tidak

Rumfflet test : ( ) positif ( ) negatif
Petekie : ( ) tidak ( ) ya
Ekimosis : ( ) tidak ( ) ya
Vesikel : ( ) tidak ( ) ya
KUKU : Bentuk : ( ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan
________________________________________________
Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak
ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
_________________________________________

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( )Ya, jelaskan
____________________________________________________________________

PEnggunaan alat bantu nafas:

- memakaiO2 ___________ lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan
_______________________________________
Jumlah ______________/hari
Frekuensi : ______________/hari

Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume ______________/________________ml

Minum
Jenis minuman : _______________________________________________________
Jumlah _______________/hari
Kesulitan saat minum ( ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume ______________/________________ml

Cara Pemberian:........................................................................................

Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : ________________cc/jam
Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
_______________________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan
________________________________________

BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )
Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan ____________________________________________________________________
Frekuensi : _________________________/ hari
Keluhan saat BAB : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
____________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk BAB : ( ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan
______________________________________________________
 Keluhan Istirahat Tidur
Lama tidur __________jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( ) Ya , jelaskan _____________________________________

Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya

Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan_______________________________________

Lain-lain __________________________________________

6. Pengkajian Nyeri

Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala : _______

Lokasi NyeriNYERI
SKALA : ___________________________________________
SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)
Penilaian
Frekuensi Deskripsi
Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
Lama Nyeri : _____________________________________________
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke : _______________________________
Gelisah, tegang 1
Menendang, kaki tertekuk 2
Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul
A (Aktivitas) ( ) Tajam
Berbaring tenang, ( ) Panas/terbakar
posisi normal, gerakan mudah ( ) Lain-lain :_____________
0

Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1

Faktor pemicu/yang Kaku,
memperberat
kejang : ___________________________ 2
C (Menangis) Tidak menangis 0
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
_____________________________________________________________________________
C (Consolability Rileks 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan dan 1
bujukan
Sulit dibujuk 2
Total Skor

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
7. Pengkajian resiko tekan
Skor Braden
No. Parameter Skor
1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
 Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor

Kategori :
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan
 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan
 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan
 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan
 ≤ 9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

8. Pengkajian resiko jatuh

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko jatuh
anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko
jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Sko Hasil Parameter Kriteria Sko Hasil

r Skoring r Skorin
g
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar terhadap 3
3-7 tahun 3 kognitif keterbatasan
7-13 tahun 2 (gangguan kesadaran,
>13 tahun 1 retardasai mental)
2
Lupa keterbatasan
(anak-anak hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri 1

Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4

Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat bayi-
anak
Pasien menggunakan 3
alat bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

1
 Di luar ruang rawat
Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan dalam penenang/ >48 jam
oksigenasi efek anestesi 1
(masalah saluran
nafas, dehidrasi,
anemia, Penggunaan Bermacam-macam 3
anoreksia, 3 obat obat yang digunakan:
sinkop/sakit obat sedatif (kecuali
kepala, dll) pasien ICU yang
menggunakan sedasi
Kelainan psikis/ 2 paralisis), hipnotik,
perilaku barbiturat, fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

TERAPI FARMAKOLOGI YANG DIPEROLEH PASIEN SAAT INI

2. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

 3. Rumusan Masalah Keperawatan

4. Analisa Masalah

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

C. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
 2. Rencana Perawatan

Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Jam Keperawatan Hasil
 D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
 E. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
 CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
 FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS (0-28 Hari)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI…….DENGAN……………………..

DI RUANG …………RUMAH SAKIT…….

A. PEGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM : Nama Ibu :
Nama : Usia Ibu :
Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan Ibu :
Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Ibu :
Alamat : Nama Ayah :
Tanggal Masuk RS : Usia Ayah :
Tanggal Pengkajian : jam: Pekerjaan Ayah :
Diagnosa Medis : Pendidikan Ayah :
Alamat :
Suku :
Agama :
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :

b. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
…
II. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……

III. Riwayat Masa Lalu

Riwayat Kelahiran
9. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
 Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang  Tidak  Ya:
kehamilan  Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Anak Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

10. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat
bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih
bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....
11. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm,
LK…………..cm
LLA………...cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator 
Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput 
Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
7. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
8. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
9. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
10. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
11. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
12. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………

Riwayat Imunisasi
 BCG  Polio  Hepatitis B

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................

Genogram

IV. KARAKTERISTIK NEONATUS

Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Tanda-tanda vital Suhu:………. C 0

Tekanan Darah:……….mmHg
Nadi:……….x/menit
 Frekuensi Pernafasan:………x/menit

3. Pemeriksaan BB:……………gram, PB:……………....cm

pertumbuhan LK:…………….cm, LD:.........................cm,
LP:....................cm, LLA:.......................cm
Status Gizi
 Baik  Kurang  Buruk

4. Pemeriksaan Nyeri Skor NIPS:  0-2  3-4  >4

Pemeriksaan Nyeri Skor

Ekspresi Wajah
0 – Otot Rileks
1 – Meringis
Menangis
0 – Tidak menangis
1 – Merengek (merintih kecil, intermiten)
2 – Menangis kuat
Pola Nafas
0 – Relaks (nafas tenang seperti pola biasa)
1 – Perubahan pola nafas
Lengan
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kaki
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kondisi terhadap rangsangan
0 – Tidur/bangun (tenang)
1 – Rewel (waspada, gelisah, dan meronta-ronta)
Total skor
Skor 0-2: Nyeri ringan
Skor 3-4: Nyeri sedang
Skor > 4: Nyeri berat
5. Pola Tidur  <16 Jam  >16 jam
6. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………

Luka SKRINING RISIKO TRAUMA KULIT

PARAMETER KRITERIA SKOR

 Usia Gestasi <28 minggu 4
28 minggu - < 33 minggu 3
33 minggu – 38 minggu 2
38 minggu 1
Status Mental Tidak berespon terhadap 4
stimulus nyeri
Hanya berespon pada nyeri 3
Letargi/apatis 2
Sadar dan aktif / 1
composmentis
Mobilisasi Tidak mampu bergerak 4
Bergerak sedikit dengan 3
bantuan
Bergerak sedikit tanpa bantua 2
Bergerak aktif 1
Beri tanda (arsir) pada lokasi Aktifitas Dalam radiant warmer dengan 4
luka plastik transparan
Karakteristik luka: Dalam radiant warmer tanpa 3
………………………......... plastik transparan
Dalam a double walled 2
……………………………… isolette / inkubator dengan 2
……… jendela
……. Dalam boks terbuka 1
……………………………… Nutrisi Nutrisi hanya dapat diberikan 4
… melalui intravena
Mendapatkan nutrisi melalui 3
gastric tube (susu formula /
ASI) dan cairan intravea
Mendapatkan nutrisi melalui 2
gastric tube
Bayi dapat menyusu langsung 1
atau menggunakan botol
setiap kali minum
Kelembaban Kulit bayi selalu lembab, linen 4
sering diganti
Kulit bayi selalu lemabab, 3
linen sering diganti minimal
setiap shift
Kulit bayi selalu lembab, 2
membutuhkan pergantian
ekstra linen minimal sekali
sehari
Kulit bayi biasanya kering, 1
membutuhkan pergantian
linen hanya sekali sehari
Total

Jika skor > 13, lakukan protokol penatalaksanaan risiko trauma kulit
neonatus

7. Kepala/leher
Frontanel anterior  Lunak  Tegas
 Datar  Menonjol  Cekung
Bentuk wajah  Simetris  Asimetris
Caput seuccedaneum  Tidak  Ada
Cephal hematoma  Tidak  Ada
 Telinga  Normal  Abnormal, Sebutkan..............
Hidung  Simetris  Asimetris
Mukus:  Ya  Tidak
Nafas cuping hidung:  Ya  Tidak
Septum deviasi:  Ya  Tidak
 Lainnya................................................
Mata  Simetris  Asimetris
Konjungtiva:  Anemis  Merah muda
Sklera ikterik:  Tidak  Ya
Sekret:  Tidak  Ya
Jarak intrakantus ...............cm
 Lainnya, sebutkan.............................................
Mulut Labio skizis:  Ya  Tidak
Palato skizis:  Ya  Tidak
Mukosa bibir: Lembab  Kering
Sariawan:  Ya  Tidak
8. Dada dan Paru-paru
a. Inspeksi Bentuk dada:  Simetris  Asimetris
……….....................................................................
Retraksi dinding dada:  Ya  Tidak

Down Score:
 < 4 (gangguan pernapasan ringan)  4-5 (gangguan
pernapasan sedang)  ≥6 (gangguan pernapasan berat)
 Lainnya…………

Nilai 0 1 2 Skor
Frekuensi < 60 60 – 80 x/menit 80 x/menit
nafas x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap
O2 dengan O2
Air entry A a Tidak
(udara Menurun terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar
dengan tanpa alat
stetoskop bantu
Total Skor :
Suara nafas :  Vesikuler  Ronchi
 Wheezing  Grunting
 Lainnya...............
Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu
 Dengan alat bantu…………………
 Ada benjolan/massa:
b. Auskultasi  Nyeri tekan
 Resonan
 Hiperesonan

c. Palpasi
 d. Perkusi

9. Jantung
a. Inspeksi Simetris  Tidak Simetri 
b. Palpasi Ada Benjolan/massa  Tidak  Ya
c. Perkusi  Dulness  Abnormal
d. Auskultasi Bunyi jantung…………………………………..
 S1 dan S2  Gallop
 Mur-mur
Irama Jantung
 Reguler  Ireguler
Waktu pengisian kapiler (CRT) : .........................
 ≤2detik  >2 detik
10. Abdomen
a. Inspeksi  Datar  Distensi
Umbilikus:  Kering  Basah  Bau
Warna  Putih  Kuning  Hitam
 Lainnya......sebutkan.................

b. Auskultasi Bising usus: …….kali/menit

c. Palpasi Lingkar perut : .................... cm

Ada Benjolan, Tidak  Ya

d. Perkusi Suara ketukan, Timpani Hipertimpani

11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak
13. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas
Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
14. Refleks Fisiologis  Moro  Babinski  Rooting
 Sucking Menggenggam  Placing
 Menelan  Tonic neck
Tanda Patologis  Kaku kuduk  Spastis  Kejang:.........menit

15. Tonus/Aktivitas Aktivitas:  Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Menangis:  Keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis
16. Nutrisi dan Cairan
Jenis  ASI Susu Formula HMF
 Parenteral nutrisi, sebutkan......................
 Lainnya, sebutkan..................................
Cara Pemberian  Oral :  langsung  Botol  Feeding Cup
 NGT

V. KARAKTERISTIK ORANG TUA

Keterlibatan orang tua dalam merawat bayi
1. Kunjungan orang tua  Tidak  Ya, Jika ya:
  Kunjungan < 3 kali/minggu
 Kunjungan ≥ 3 kali/minggu
2. Kontak mata orang tua dan bayi  Tidak  Ada
3. Berbicara  Tidak  Ada
4. Menyentuh  Tidak  Ada
5. Memeluk  Tidak  Ada
6. Ekspresi wajah  Datar  Sesuai
7. Respon saat bayi menangis ………………………………………………..
8. Harapan terhadap kondisi bayi ………………………………………………..
9. Pola pemberian nutrisi bayi  ASI langsung (meneteki)  ASI dengan botol
 PASI
Pemahaman orang tua terhadap kondisi bayi
1. Pemahaman terhadap penyakit ………………………………………………..
2. Pemahaman terhadap ………………………………………………..
pengobatan
3. Pemahaman terhadap perawatan ………………………………………………..
4. Pemahaman tentang nutrisi dan ………………………………………………..
diet

VI. KARAKTERISTIK LINGKUNGAN

1. Dukungan Anggota keluarga yang tinggal disekitar rumah orang tua pasien
social  Tidak  Ada, Sebutkan....................................................

Support Sistem
 Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..

Caring Mate/ caring other scale (skala caring)

No Segera/lambat Tidak Kadang- Jarang Sering Selalu
sampai sejauh sama kadang
mana caring sekali
dari pasangan
1 Berusaha untuk 1 2 3 4 5
memahami
masalah anda?
2 Berbagai rasa 1 2 3 4 5
mengenai
masalah anda?
3 Melakukan 1 2 3 4 5
sesuatu untuk
membantu
anda?
4 Menemani 1 2 3 4 5
anda?
5 Selalu 1 2 3 4 5
meluangkan
waktu untuk
berdiskusi bila
diperlukan?
 6 Selalu 1 2 3 4 5
menunjukkan
apa yang diras?
7 Memberikan 1 2 3 4 5
dukungan
emosional?

8 Percaya pada 1 2 3 4 5
anda dan
kemampuan
anda untuk
bangkit?
9 Menjaga 1 2 3 4 5
harapan dan
rencana
kedepan?
10 Melakukan 1 2 3 4 5
sesuatu
menunjukkan
kepedualian

0 – 20 = Tidak peduli
21 – 30 = Kurang peduli
31 – 40 = Peduli
41 – 50 = Sangat Peduli
2. Sumber  Suami-Istri  Orang tua/mertua
keuangan  Sumber lain……………………………..

VII. KEBUTUHAN EDUKASI (Orang tua / Pengasuh)

 Diagnosis  Pengobatan  Perawatan

 Nutrisi  Perilaku bayi  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Rawat luka  Pencegahan
komplikasi
 Modifikasi lingkungan  Pertumbuhan dan Perkembangan
 Lainnya…………………………………………………………………………………

Hambatan Menerima Edukasi

 Tidak Ada  Ada, Gangguan Penglihatan  Ada, Gangguan Pendengaran
 Buta huruf  Ada, Gangguan Fisik  Ada, Gangguan Emosi
 Ada, Gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
 Ada Keterbatasan Bahasa, Sosial Budaya  Lainnya………………………..

VIII. PERENCANAAN PULANG

Pasien tinggal dengan siapa?  Orang tua  Lainnya……………………..
Apakah orang tua khawatir ketika  Tidak  Ya
kembali ke rumah?
Apakah ada anggota keluarga yang  Tidak  Ya
dapat membantu pengasuhan bayi?
Bagaimana kondisi lingkungan
rumah?
Apakah pasien memerlukan
kunjungan rumah post perawatan
Apa makanan pasien?
Apakah perlu dirujuk ke komunitas
tertentu?
Bagaimana transportasi pasien
pulang?
 Sumber air bersih / kotor (*coret salah satu)
 Lingkugan berpolusi / tidak berpolusi
(*coret salah satu)
 Tidak  Ya, sebutkan
alasan…………………
……………………………………………………
 ASI  PASI/formula, sebutkan……….
……………………………………………………
 Tidak  Ya, sebutkan
alasan…………………
……………………………………………………
X. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN NEONATUS

XI. PEMERIKSAAN USIA GESTASI (BALLARD SCORE)

Maturitas Fisik Tingkat

Maturitas
 -1 0 1 2 3 4 5 Skor Minggu
Kulit Tranpara Transpar Merah Permukaa Pecah- Parchme Kasar,
n, an, muda n pecah nt, keriput, 1-10 20
lengket lembek halus, terkelupa pada terbelah retak
merah tampak s dan/ area dalam,
gambara ruam, pucat, tidak
--5 22
n vena tampak vena tampak
sedikit sangat vena
vena sedikit
00 24

Lanugo Tidak Jarang Banyak Halus Area Tanpa

ada tanpa lanugo 55 26
rambut
Permuka Panjang >50 mm Bercak Garis kaki Garis kaki Garis
an Tumit- tanpa kemerah hanya sampai kaki di 110 28
plantar kaki: 40- garis kaki an redup dianterior dengan seluruh
50 mm= - 2/3 telapak
1, <40 anterior
115 30
mm=-2
payudar Tidak Hampir Areola Areola Areola Areola
a terlihat terlihat rata agak menonjol, sangat 220 32
tanpa menonjol, bantalan menonjol
bantalan bantalan 3-4 mm ,
1-2 mm bantalan
225 34
5-10 mm
Mata/ Kerapata Kelopak Sedikit Lengkung Bentuk Tulang
telinga n kelopak terbuka, melengk terbentuk dan rawan
longgar - daun ung, baik, kekerasa cukup 330 36
1, rapat - telinga lunak lunak, tapi n sudah tebal,
2 rata, recoil recoil baik baik, daun
tetap lambat recoil telinga
terlipat langsung sudah 335 38
kaku

Genital Skrotum Skrotum Testis Testis Testis Testis

(pria) rata, kosong, dibagian sudah jelas sudah 440 40
halus guratan atas turun, dalam bergelay
kulit kanal, terlihat skrotum, ut, ruga
halus guratan guratan ruga cukup
kulit cukup cukup dalam 445 42
jarang jelas jelas

Genital Klitoris Klitoris Klitoris Labia Labia Labia

(peremp menonjol menonjol menonjol minor dan mayor mayor
uan) , labia , labia , labia mayor besar, menutupi
50 44
rata minor minor sama labia klitoris
kecil membes menonjol minor dan labia
ar kecil minor
XII. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA

Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan
penilaian risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor.
Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat
tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)
Paramet Kriteria Sk Hasil Paramete Kriteria Skor Hasil
er or Skori r Skoring
ng
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai
mental)
2
Lupa
keterbatasan
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui 1
kemampuan diri
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkung dari tempat tidur
an saat bayi-anak
Pasien
menggunakan
3
alat bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2
Di luar ruang
rawat 1

Diagnos Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3

a Neurologi terhadap
Dalam 48 jam
operasi/ob 2
Perubahan 3 at >48 jam
dalam penenang/ 1
oksigenasi efek
(masalah anestesi
saluran Pengguna Bermacam- 3
nafas, an obat macam obat
dehidrasi, yang digunakan:
anemia, obat sedatif
anoreksia, (kecuali pasien
sinkop/sakit ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan hipnotik,
psikis/ barbiturat,
2
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
 Diagnosis laksans/diuretik
lain 1 a, narkotik
Salah satu dari
pengobatan di 2
atas
Pengobatan lain
1
Total

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

TERAPI FARMAKOLOGI YANG DIPEROLEH PASIEN SAAT INI

5. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

6. Rumusan Masalah Keperawatan

7. Analisa Masalah

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

C. PERENCANAAN
 1.Prioritas Masalah
2.Rencana Perawatan

Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Jam Kep Kriteria Hasil

D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ No DK Tindakan Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan

E. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)