Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003

BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIC ISLAMI
PADA IBU PASCASALIN

0
 Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003
BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK

ISLAMI
PADA MASA PASCASALIN

S DATA SUBJEKTIF
1 Biodata :
Nama Ibu : Nama Suami :
Usia Ibu : Usia Suami :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No telp : No telp :

2 Keluhan : …………………………………………………………………………………...........................................................
Utama …………………………………………………………………………………...........................................................
…………………………………………………………………………………...........................................................

3 Riwayat : Ibu : Suami:

Pernikahan
Ini adalah pernikahan ke- :
Lama Pernikahan :
Usia Pertama kali menikah :
Adakah Masalah dalam Pernikahan ?
Ini adalah pernikahan ke- :
Lama Pernikahan :
Usia Pertama kali menikah
Adakah Masalah dalam Pernikahan ?

4 Riwayat :
Obstetri Masalah
Usia
yang lalu Anak
Saat
Usia Cara Penolong BB TB saat
IMD
ASI
Ke- kehamilan Persalinan persalinan Lahir Lahir hamil/ Eksklusif
ini
bersalin

Riwayat a. Tanggal dan jam

Persalinan b. Robekan jalan lahir
saat ini c. Komplikasi Persalinan
d. Jenis Kelamin Bayi yang dilahirkan
e. BB Bayi saat Lahir
f. PB bayi saat lahir
Riwayat : a. Usia Menarche : ……………………………………………………………………………………………….
Menstruasi b. Siklus : ……………………………………………………………………………………………………………..
c. Lamanya : ………………………………………………………………………………………………………..
d. Bannyaknya : …………………………………………………………………………………………………...
e. Mau/ warna : …………………………………………………………………………………………………...
f. Dismenorea : ……………………………………………………………………………………………………
g. Keputihan : ………………………………………………………………………………………………………
h. HPHT : ……………………………………………………………………………………………………………..

1
 Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003
BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

Riwayat : a. Frekuensi kunjungan ANC / bulan ke- : ……………………………………………………………..

Kehamilan b. Imunisasi TT : …………………………………………………………………………………………………..
Saat ini c. Keluhan selama hamil Trimester I, II, III : ………………………………………………………….
d. Terapi yang diberikan jika ada masalah saat ANC : …………………………………………….

Riwayat : a. Ibu menggunakan KB sebelum kehamilan : ……………………………………………………….

KB b. Jenis KB : ………………………………………………………………………………………………………….
c. Lama ber-KB : …………………………………………………………………………………………………..
d. Adakah keluhan selama ber-KB : ………………………………………………………………………
e. Tindakan yang dilakukan saat ada masalah ber-KB : ………………………………………….

5 Riwayat : Ibu : Keluarga :

Kesehatan
a. Apakah ibu dulu pernah menderita Apakah dalam keluarga ibu ada yang
penyakit menurun seperti asma, menderita penyakit menular seperti
jantung, darah tinggi, kencing manis hepatitis, TBC, HIV AIDS maupun penyakit
maupun penyakit menular seperti menurun seperti asma, jantung, darah
batuk darah, hepatitis, HIV AIDS. ? tinggi, kencing manis. Adakah riwayat
kehamilan kembar ?

………………......................................................... ………………………………………………………......
……………………………………………………..... …………………………………………………………...
……………………………………………………….. …………………………………………………………...
………………………………………………………... …………………………………………………………...

b. Apakah ibu dulu pernah operasi ? ……………………………………………………….......

………………………………………………………... …………………………………………………………...

c. Apakah ibu pernah menderita penyakit ……………………………………………………………

lain yang dapat menganggu kehamilan …………………………………………………………....
?

6 Keadaan : a. Bagaimanakah respon pasien dan ……………………………………………………………

Psikologis keluarga terhadap kondisi kehamilan ……………………………………………………………
klien saat ini ?

b. Apakah kehamilan ini direncanakan

dan diharapkan ? Beserta alasannya. ……………………………………………………………
……………………………………………………………
c. Apakah ada masalah yang dirasa ibu
masih belum terselesaikan ? ……………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Apa saja tindakan yang sudah
dilakukan oleh ibu terhadap masalah …………………………………………………………….
tersebut ? …………………………………………………………….

7 Keadaan : a. Bagaimanakah adat istiadat di …………………………………………………………….

Sosial lingkungan sekitar ibu ? …………………………………………………………….
Budaya

2
 Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003
BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

b. Apakah ibu percaya atau tidak …………………………………………………………….

terhadap mitos ? beserta alasannya …………………………………………………………….
?
…………………………………………………………….
c. Adakah kebiasaan buruk dari …………………………………………………………….
keluarga dan lingkungan yang
menganggu kehamilan ibu ?

8 Keadaan : a. Apakah arti hidup dan agama bagi ibu ……………………………………………………………

Spiritual ? ……………………………………………………………

b. Apakah kehidupan spiritual penting …………………………………………………………….

bagi ibu ? …………………………………………………………….

c. Adakah pengalaman spiritual yang ……………………………………………………………

pernah dialami dan berdampak pada …………………………………………………………….
diri ibu ?

d. Bagaimanakah peran agama dalam …………………………………………………………….

kehidupan ibu sehari-hari ? …………………………………………………………….

e. Apakah ibu sering melaksanakan ……………………………………………………………..

kegiatan spriritual seperti kajian ……………………………………………………………..
keagamaan di lingkungan sekitar ?

f. Saat kegitan tersebut apakah ibu ……………………………………….………………….....

berangkat sendiri atau berkelompok ? ……………………………………………………………..

g. Seberapa penting kegiatan tersebut …………………………………………………………….

bagi ibu ? …………………………………………………………….

h. Bagaimanakah dukungan dari ……………………………………………………………..

kelompok terhadap kondisi penyakit ……………………………………………………………..
ibu ?

i. Bagaimanakah praktik ibadah yang ……………………………………………………………..

dilakukan ibu ? adakah kendala ? ……………………………………………………………..

Note : Bagi yang beragama Islam : ......................................................................................

Seperti Sholat, Puasa, Dzakat, Doa dan ………………………………………………………….....
dzikir ? Mengaji ?

j. Apakah dampak yang ibu rasakan bagi ……………………………………………………………..

diri ibu setelah menjalankan praktik ……………………………………………………………..
ibadah tersebut ?
k. Adakah aturan tertentu serta batasan
hubungan yang diatur dalam agama ………………………………………………………........
yang ibu anut selama mendapatkan …………………………………………………………….
perawatan ?

…………………………………………….…….………..

3
 Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003
BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

l. Bagaimankah ibu mendapatkan …………………………………………….……………...

kekuatan untuk menjalani kehamilan
atau penyakitnya ?
……………………………………………………………
m. Bisa ibu berikan alasan, mengapa ibu ……………………………………………………………
tetap bersyukur meskipun dalam
keadaan sakit ?
……………………………………………….……………
n. Bagaimana ibu mendapatkan ……………………………………………….……………
kenyamanan saat ketakutan atau
mengalami nyeri ?
…………………………………………………………….
o. Apakah praktik keagamaan yang ……………………………………………………………..
akan ibu rencanakan selama
perawatan di rumah/ klinik/ rumah
sakit ?

9 Pola : a. Pola istirahat tidur

Aktifitas  Tidur siang ……………………………………………………………..
saat ini  Tidur malam ……………………………………………………………..
 Kualitas tidur ……………………………………………………………..

b. Pola aktifitas
 Aktifitas ibu sehari – hari (adakah
gangguan mobilisasi atau tidak,
apakh sudah bisa mandiri atau
dibantu) ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
c. Pola eliminasi ……………………………………………………………..
 BAK: normalnya 6 – 8x/hari, jernih,
bau khas. ……………………………………………………………..
 BAB: normalnya kurang lebih ……………………………………………………………..
1x/hari, konsistensi lembek, warna ……………………………………………………………..
kuning.

d. Pola nutrisi
 Makan: (porsi dan jenis makanan)
 Minum: (banyaknya dan jenis
minum, air putih, teh, dll) ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
e. Pola personal hygiene ……………………………………………………………..
 Mandi, gosok gigi, ganti baju,
keramas, ganti celana dalam

f. Pola Gaya Hidup

 Apakah ibu perokok aktif/pasif,
konsumsi jamu, alkohol, dan
NAPZA
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

g. Pola seksualitas

4
 Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003
BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

 Kapan rencana melakukan

hubungan pasca salin ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
 Apakah ada masalah saat ……………………………………………………………..
hubungan seksual sebelumnya:

h. Pemberian ASI ……………………………………………………………..

(sudah diberikan atau belum, berapa ……………………………………………………………..
frekuensinya, berapa lama diberikan, ……………………………………………………………..
apakah ada masalah saat memberikan
ASI)

i. Tanda bahaya
 Apakah ada tanda bahaya masa ……………………………………………………………..
nifas yang muncul, termasuk ……………………………………………………………..
kesedihan yang terus menerus
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

O DATA OBJEKTIF
1 Pemeriksaan : a. Keadaan umum : Baik/ cukup/ kurang *)
Umum
b. Kesadaran : Composmentis/ apatis/ somnolen/
spoor/ commatus *)

c. Cara Berjalan : …………………………………………………………

d. Postur tubuh : Tegap/ Lordosis/ kifosis/ skeliosis *)

e. Tanda-tanda Vital : …………………………………… mmHg

TD : …………………………………… x/menit
Nadi : …………………………………… 0C
Suhu : …………………………………… x/menit

f. Antropometri :
BB : ………………………………….. Kg
TB : ………………………………….. Cm
Lila : ………………………………….. Cm
IMT …………………………………...

2 Pemeriksaan : a. Kepala :
Khusus
b. Wajah :
Pucat / tidak : ………………………………………………………………………………………………...
Cloasma gravidarum : ……………………………………………………………………………………
Oedem pada wajah :
…………………………………………………………………………………………………………

5
 Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003
BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

c. Mata :
Konjunctiva : .………………………………………………………………………………………………...
Sklera : …………………………………………………………………………………………………………..
Masalah Penglihatan : …………………………………………………………………………………….
Oedema palpebral (oedema pada mata) : ………………………………………………………

d. Hidung :
Secret / polip : ……………………………………………………………………………………………….

e. Mulut :
Mukosa mulut : .……………………………………………………………………………………………..
Stomatitis : …………………………………………………………………………………………………….
Caries gigi : …………………………………………………………………………………………………….
Gigi palsu : ……………………………………………………………………………………………………..
Lidah bersih : ………………………………………………………………………………………………...

f. Telinga :
Serumen :
……………………………………………………………………………………………………………………....

g. Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid : .………………………………………………………………………….
Pembesaran kelenjar getah bening : ..………………………………………………………………
Peningkatan aliran vena jugularis : ..………………………………………………………………..

h. Dada & Payudara :

Areola mammae : ..………………………………………………………………………………………….
Putting susu : ..…………………………………………………….………………………………………….
Kolostrum : ..……………………………………………………………….………………………………….
Benjolan : ………………………………………………………………………………………………………
Bunyi nafas : ………………………………………………………………………………………………….
Denyut jantung : …………………………………………………………………………………………….
Wheezing/ stridor : ………………………………………………………………………………………..

i. Abdomen :
Bekas Luka SC : ………………………………………………………………………………………………
TFU : ……………………………………………………………………………………………………………..
Kontraksi : ……………………………………………………………………………………………………..
Kandung Kemih : ……………………………………………………………………………………………
Diastasis recti : ………………………………………………………………………………………………

j. Ekstrimitas :
Oedem : ………………………………………………………………………………………………...……….
Varices : ………………………………………………………………………………………………...………
Refleks Patella : ……………………………………………………………………………………………...

k. Genitalia :
Vulva/ Vagina : ……………………………………………………………………………………………...
Pengeluaran lochea : ………………………………………………………………………………………
Oedem/ Varices : …………………………………………………………………………………………..

6
 Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003
BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

Benjolan : ……………………………………………………………………………………………..............
Robekan Perineum : ………………………………………………………………………………………

l. Anus :
Haemoroid : ……………………………………………………………………………………………..........

3 Pemeriksaan : a. Pemeriksaan Laboratorium : (atau pemeriksaan lain, yang dilakukan)

Penunjang ……………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………....

A ANALISA
1 Diagnosa : Dx Posptpartum (*)
aktual P…… A………… Postpartum...........Jam/Hari (*dengan ….)
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Potensial ……………………………………………………………………………………………………………………………

2 Masalah : ……………………………………………………………………………………………………………………………
aktual ……………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Potensial ……………………………………………………………………………………………………………………………

3 Kebutuhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan ……………………………………………………………………………………………………………………………
Segera

P PLANNING
1 Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan : …………………………………………………………………….
(Evaluasi) :

2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Evaluasi) :

3 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Evaluasi) :

4 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Evaluasi) :

5 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Evaluasi) :

6 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Evaluasi) :

7 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7
 Kode/no FM-UNISABDG-PDK-PS 04-003
BADAN PENJAMINAN MUTU Tanggal Berlaku 07 Januari 2021
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG Revisi 0
JL. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No. 6 Bandung Tanggal Revisi 0

(Evaluasi) :

8 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Evaluasi) :

9 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Evaluasi) :

10 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Evaluasi) :

*Catatan:
Pada mahasiswa tingkat akhir tidak diperlukan penulisan (evaluasi). Tapi langsung ditulis saja hasil evaluasinya.
Misalnya : Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. Ibu dan keluarga sudah mengetahui bahwa ibu
dalam keadaan preeklampsia postpartum dan mau bekerjasama dalam penanganannya.

Bandung, ………………………………………………….

CI/ Supervisor/ Dosen Pengkaji

(………………………………………………………….) (……………………………………………..……………)