FORMAT LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1.Data Umum

DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM :27 94 76 Nama Ibu :Ny E
Nama :An A Usia Ibu :21th
Tempat, Tanggal Lahir :Badung, 14 Nopember Pekerjaan Ibu :Ibu rumah tangga
2017 Pendidikan Ibu :SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Ayah :
Alamat : Jl bukit tinggi, beringkit Usia Ayah :
mengwi badung Pekerjaan Ayah :
Tanggal Masuk RS : 20 November 2019 Pendidikan Ayah :
Tanggal Pengkajian : 23 November 2019 Alamat :Jl bukit tinggi, beringkit
jam : 10.30 mengwi badung
Diagnosa Medis : Susp Typoid Suku :
Agama :Hindu
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :
 2. Kedudukan anak dalam keluarga

Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket

Nama (Inisial) Laki- Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal
laki

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
Keluarga klien mengatakan, badan anak panas (Demam)selama 4 hari anak
dibawa ke puskesmas, di masukkan obat lewat anus karena panas anak terlalu
tinggi.
Karena selama di puskesmas anak tidak ada perubahan suhu menurun, akhirnya
anak di rujuk ke Rs.
b. Keluhan Utama saat pengkajian
Saat pengkajian anak terlihat lemas dan flu
c. Riwayat Penyakit Sekarang
An. A usia 2 tahun dibawa ke IGD RSD MANGUSADA pada tanggal 20
nopember 2019 pukul 12.13 dengan keluhan demam naik turun batuk dan pilek.
Selama di IGD anak diberikan tindakan pasang infuse. Saat dilakukan
pengkajian di ruang Cilinaya pada tanggal 23 nopember 2019 pukul 10.30 ibu
klien mengatakan anak sedang demam, demam naik turun dan anak rewel. Ibu
klien mengatakan sebelumnya klien sudah dibawa ke puskesmas dan diberi obat
penurun panas, obat batuk pilek, dan antibiotik tetapi tidak ada perubahan.
Setelah 4 jam anak minum obat penurun panas, demamnya naik lagi. Tanda-
tanda vital menunjukkan S: 38,1 , N: 100 x/mnt, RR: 28x/mnt

2
 Riwayat Sebelumnya

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang  Tidak  Ya:
kehamilan  Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....

3
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm,
LK…………..cm LLA………...cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput 
Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak

4
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................

Genogram

4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

5
 PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : ( ) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam ( ) Terbuka

Gangguan body image : ( ) Tidak ( ) Ya,

Jelaskan_________________________________________________________________
_
Cita-cita anak : _______________________________________________

Efek hospitalisasi : Perasaan : ____________________________________________

Harapan :___________________________________________

Takut :
________________________________________________

Kecemasan :
____________________________________________

Lainnya :…………………

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya

:_________________________________

6
Kegiatan beribadah :
………………………………………………………………………………………………
………………………………..

Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan________________________________

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL

Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain,
jelaskan :__________________________

Anak tinggal bersama : ( )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan

_____________________________________________

Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( ) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa daerah, jelaskan :

__________________________________

Hambatan dalam bahasa : ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :

_______________________________________

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :

( ) Paham,
( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)

Hubungan dengan keluarga : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

7
Hubungan dengan teman sebaya : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS

__________________________

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( ) Tenang ( ) Bising

Penerangan ; ( ) Terang ( ) Redup

Suhu lingkungan : ___________________oC

Bermain dan rekreasi : ( ) Tidak Perlu, ( ) Perlu : jelaskan

:________________________________________________________

TERAPI PADA PASIEN :

5. Pemeriksaan Fisik

8
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Bentuk : ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut
_____________________
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung ( ) Datar
Caputsuksedenum : ( ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain :
MATA : Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) anemis Sklera : ( )Normal ( ) Ikterus
Reflek cahaya : ( ) positif ( ) negatif
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor, diameter : ______________mm
Sekret : ( ) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain __________________________________

TELINGA : Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak

Serumen : ( ) Ya ( ) Tidak
Darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan :( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan
________________________________________________________

Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya ( ) Tidak

Sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
_________________________________________________________

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab ( ) Kering

Stomatitis : ( ) tidak ( ) Ya
Sianosis : ( ) tidak ( ) Ya
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan
_______________________________________________

9
LEHER : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:_______________________________________

Pembesaran kelenjer tiroid : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

__________________________________________

Kaku kuduk : ( ) tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : ( ) Tidak ( )Ya, jelaskan
___________________________________________________________

Irama Nafas : ( ) Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : ( ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan
__________________________________________

Vokal premitus : ( ) sama ( ) tidak sama

Batuk : ( ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( ) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah______________/______________

Tampak Ictus Cordis : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya :

______________________________________
Suara Jantung : S1, jelaskan
________________________________________________________
S2, Jelaskan
________________________________________________________
S3, jelaskan
________________________________________________________

10
ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : ( ) datar ( ) tidak datar lingkar perut :
________________cm
ikut gerak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( )
tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma:

Jelaskan: __________________

Kelainan pada abdomen : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

__________________________________________

Auskultasi : Bising Usus : ________________x/menit

Perkusi : ( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

________________________________________________________
Distensi : ( ) Tidak ( ) Ya
Massa : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan
________________________________________________________
Asites : ( ) tidak ( ) ya

11
 Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba,
jelaskan_______________________________________________________

Hepar : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan

_____________________________________________

EKSTREMITAS : Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( ) Aktif ( ) Pasif ,

Kekuatan Otot :

Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

_________________________________________________

Edema : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan :

________________________________________________

Capillary refill time : ____________________

KULIT : Warna : ( ) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : ( ) Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :
_____________________________

Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

________________________________________________

Scar BCG : ( ) ada ( ) tidak

Rumfflet test : ( ) positif ( ) negatif

12
 Petekie : ( ) tidak ( ) ya
Ekimosis : ( ) tidak ( ) ya
Vesikel : ( ) tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : ( ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan

________________________________________________
Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

_________________________________________

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( )Ya, jelaskan
____________________________________________________________________

PEnggunaan alat bantu nafas:

- memakaiO2 ___________ lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

13
Makan
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan
_______________________________________
Jumlah ______________/hari
Frekuensi : ______________/hari

Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume
______________/________________ml

Minum
Jenis minuman : _______________________________________________________
Jumlah _______________/hari
Kesulitan saat minum ( ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume
______________/________________ml

Cara Pemberian:........................................................................................

Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : ________________cc/jam

14
Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
_______________________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan
________________________________________

BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )
Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan
____________________________________________________________________
Frekuensi : _________________________/ hari
Keluhan saat BAB : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
____________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk BAB : ( ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan
______________________________________________________

Keluhan Istirahat Tidur

Lama tidur __________jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( ) Ya , jelaskan
_____________________________________

Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya

Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu,
jelaskan_______________________________________

Lain-lain __________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

15
5. Pengkajian Nyeri
16
Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala : _______

Lokasi Nyeri : ___________________________________________

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus

Lama Nyeri : _____________________________________________

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke : _______________________________

Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :_____________

Faktor pemicu/yang memperberat : ___________________________

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

_________________________________________________________________________
________

SKALA NYERI

SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)

Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, 1
tampak tidak tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, kaki tertekuk 2
A Berbaring tenang, posisi normal, 0
(Aktivitas) gerakan mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Kaku, kejang 2
C Tidak menangis 0
(Menangis) Merintih, merengek, kadang 1
mengeluh
Terus menangis, berteriak, sering 2
mengeluh
Rileks 0

17
 C Dapat ditenangkan dengan sentuhan, 1
(Consolabili pelukan dan bujukan
ty Sulit dibujuk 2
Total Skor

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :

6. Pengkajian resiko tekan

Skor Braden

No Parameter Skor
.
1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan
tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2

18
 Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor

Kategori :
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan

 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

19
 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

7. Pengkajian resiko jatuh

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun
dilakukan penilaian risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale
dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan
segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parame Kriteria Sk Hasil Paramet Kriteria Sk Hasil

ter or Skori er or Skori
ng ng
Umur < 3 tahun 4 Ganggua Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 n terhadap
7-13 tahun 2 kognitif keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai
mental)
2
Lupa
keterbatasan
(anak-anak
hiperaktif)

Mengetahui
1
kemampuan
diri

Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh 4

Kelami Perempuan 1 Lingkun dari tempat
n gan

20
 tidur saat bayi-
anak
3
Pasien
menggunakan
alat bantu atau
box/mebel
2
Pasien berada
di tempat tidur
1
Di luar ruang
rawat

Diagnos Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3

a Neurologi terhadap Dalam 48 jam
operasi/o 2
>48 jam
Perubahan bat
dalam penenan 1
oksigenasi g/ efek
(masalah anestesi
saluran Penggun Bermacam- 3
nafas, 3 aan obat macam obat
dehidrasi, yang
anemia, digunakan:
anoreksia, obat sedatif
sinkop/saki (kecuali pasien
t kepala, ICU yang
dll) 2 menggunakan
sedasi
Kelainan paralisis),
psikis/ 1 hipnotik,
perilaku barbiturat,
fenotiazin,
Diagnosis antidepresan, 2
lain

21
 laksans/diureti
ka, narkotik
1
Salah satu dari
pengobatan di
atas

Pengobatan
lain

Total

A. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN sesuai Prioritas

C. PERENCANAAN

22
 Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Jam Hasil

B. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

C. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

23
D. CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

RESUME EVALUASI PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

24
 Tanggal : .................................

A. Identitas Pasien
Nama : ....................................... No RM : .................................
Umur : ....................................... Tanggal : .................................
MRS/kunjungan
Jenis : ....................................... Dx Medis : .................................
Kelamin
Alamat : .......................................

B. Data Fokus
DS.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................................................................................
DO............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................

C. Diagnosa Keperawatan Utama

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
......................................................................................................

D. Rencana Tindakan (Tujuan dan Intervensi)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
25
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................

E. Implementasi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
F. Evaluasi
S O A P
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ .................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ............................... ............................... ..............................

RESUME KASUS

26
 Tanggal : .................................

1. Penulisan pengkajian resume kasus :

(Data pengkajian di tulis dalam bentuk narasi dengan maksimal jumlah kata sebanyak
150 kata. Komponen yang ditulis pada pengkajian: identitas, usia, ruang rawat, data
hasil wawancara, data hasil pemeriksaan fisik, data penunjang.)
Contoh penulisan pengkajian :
Seorang balita usia 3 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan diare sejak 1 hari yang
lalu. Ibu mengatakan anaknya masih mau minum dan tidak ada muntah. Anak tampak gelisah,
mata cekung, cubitan di perut kembali lambat. Pemeriksaan fisik didapatkan data suhu
37,10C, frekuensi nafas 36x/menit.

2. Diagnosa keperawatan prioritas utama pada kasus di atas :……………

3. Intervensi dari diagnose keperewatan pada kasus di atas :……………

4. Implementasi dan evalusi dari intervensi kasus di atas:…………………

............................. , ..................................
Mahasiswa,

( ...............................)

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

27
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Orientasi
a. Salam Terapiutik
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..……………
….…………………………………………………………..………………
……….…………………………………………………..…………………
…………….…………………………………………...……………………
……………………………………………………………………………
b. Evaluasi/Validasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
28
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................

c. Kontrak
1) Topik
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2) Tempat
……………………………………………………………………………
………………………………………
3) Waktu
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. Kerja (Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai Ceklist

terlampir)

3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….……
…..…………………………………………………………………….……
……..………………………………………………………………….…
b. Evaluasi Obyektif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

29
c. Rencana Tindak Lanjut
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Kontrak Yang Akan Datang
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..……
…..…………………………………………………………………….……
………..……………………………………………………………….…
e. Topik
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

30