TRIAGE

Triage adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau
penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi
selanjutnya. Tindakan ini merupakan proses yang berkesinambungan sepanjang
pengelolaan musibah terutama musibah yang melibatkan massa.
Proses triage meliputi tahap pre-hospital / lapangan dan hospital atau pusat
pelayanan kesehatan lainnya. Triage lapangan harus dilakukan oleh petugas
pertama yang tiba ditempat kejadian dan tindakan ini harus dinilai ulang terus
menerus karena status triase pasien dapat berubah. Metode yang digunakan bisa
secara METTAG

(Triage

tagging

system) atau

sistem

triage

Penuntun

Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation).

Petugas lapangan memberikan penilaian pasien untuk memastikan kelompok
korban seperti yang memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak
mungkin diselamatkan, atau mati. Ini memungkinkan penolong secara cepat
mengidentifikasikan korban dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah
memerlukan transport segera, serta melakukan tindakan pertolongan primer dan
stabilisasi_darurat.
Pada tahap rumah sakit, triage dapat juga dilakukan walaupun agak berbeda
dengan triage lapangan. Dengan tenaga dan peralatan yang lebih memadai, tenaga
medis dapat melakukan tindakan sesuai dengan kedaruratan penderita dan
berdasarkan etika profesi. Saat menilai pasien, secara bersamaan juga dilakukan
tindakan diagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk menilai dan menstabilkan
pasien berkurang.

Simple Triage / Triage Sederhana / Triage inisial

START, sebagai cara triage lapangan yang berprinsip pada sederhana dan
kecepatan, dapat dilakukan oleh tenaga medis atau tenaga awam terlatih. Dalam

memilah pasien, petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi, dan perfusi

selama kurang dari 60 detik lalu memberikan tanda dengan menggunakan berbagai
alat berwarna, seperti bendera, kain, atau isolasi.
Hitam : pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak memungkinkan untuk
resusitasi. Tidak memerlukan perhatian.
Merah : pasien cedera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan transport
segera. Misalnya :
gagal nafas
cedera torako-abdominal
cedera kepala atau maksilo-fasial berat
shok atau perdarahan berat
luka bakar berat
Kuning : pasien cedera yang dipastikan tidak mengancam jiwa dalam waktu dekat.
Dapat ditunda hingga beberapa jam. Misalnya :
cedera abdomen tanpa shok,
cedera dada tanpa gangguan respirasi,
fraktura mayor tanpa syok
cedera kepala atau tulang belakang leher tanpa gangguan kesadaran
luka bakar ringan
Hijau : cedera ringan yang tidak memerlukan stabilisasi segera. Misalnya :
cedera jaringan lunak,
fraktura dan dislokasi ekstremitas,
cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas
gawat darurat psikologis
Dapat juga menggunakan algoritma berikut :

Advanced Triage / Triage lanjutan

Pasien dengan harapan hidup yang kecil dengan tersedianya peralatan dan tenaga
medis yang lebih lengkap diharapkan dapat ditingkatkan harapan hidupnya. Namun
apabila tenaga medis dan perlengkapan tidak dapat memenuhi kebutuhan dari
pasien, misalnya pada bencana yang melibatkan banyak korban, tenaga medis
dapat memutuskan untuk lebih memberikan perhatian pada pasien dengan cedera
berat yang harapan hidupnya lebih besar sesuai dengan etika profesional. Hal inilah
yang menjadi tujuan dari triage lanjutan.
Pemantauan pada triage lanjutan dapat menggunakan Revised Trauma Score
(RVT) atau Injury Severity Score (ISS).
RVT menggunakan parameter kesadaran (GCS), tekanan darah sistolik (dapat
menggunakan
pernapasan.

per

palpasi

untuk

mempercepat

pantauan),

dan

frekuensi

Skor 12 : delayed
11 : urgent, dapat ditunda
4 10 : immediate, memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin
0 3 : morgue, cedera serius yang tidak lagi memerlukan tindakan darurat

Glasgow Coma ScaleSystolic Pressure Respiratory Rate

Points RR
GCS
PointsSBP
Points
>89
4
10-30
4
15-13
4
>30
3
76-89
3
12-9
3
6-9
2
50-75
2
8-6
2
1-5
1
5-4
1
1-49
1
0
0
3
0
0
0

ISS menggunakan parameter 3 bagian tubuh.

A : wajah, leher, kepala
B : toraks, abdomen
C : ekstremitas, jaringan lunak, kulit
tiap parameter diberi skor 0 5 yaitu :
1. cedera ringan
2. cedera sedang
3. cedera serius
4. cedera berat
5. kritis
Hasil skoring tersebut kemudian dikuadratkan dan dijumlahkan.
ISS = A2 + B2 + C2
Hasil lebih dari 15 dianggap sebagai politrauma. Hasil dari perhitungan ISS ini
digunakan sebagai perbandingan dalam penentuan prioritas penatalaksanaan
pasien massal.
Ada beberapa variasi dari penggunaan triage seperti di atas, pada beberapa kondisi
atau di beberapa negara. Misalnya di medan perang, seringkali dilakukan reversed
triage, dimana yang diprioritaskan adalah korban dengan luka paling ringan yang

membutuhkanpertolongan sehingga korban dapat segera kembali ke medan

perang.
Di beberapa negara terdapat pedoman lain dalam penentuan triage, namun intinya
tetap sama. Misalnya di Jerman, tidak seluruh trauma amputasi mayor dianggap
ditandai dengan kartu merah. Trauma amputasi lengan bawah, setelah ditangani
pendarahannya, dapat dianggap sebagai kartu kuning dan kemudian ditransfer ke
rumah sakit. Kadang kala pembagian triage pun menggunakan 5 macam warna.
Kategori

T1 (I)

Makna
Mengancam
jiwa

Konsekuensi
Penanganan dan
transportasi sesegera
mungkin
Observasi ketat,

T2 (II)

Cedera

penanganan

berat

secepatnya, transport
sedapat mungkin

Cedera
T3 (III)

minor atau
tidak cedera
Harapan

T4 (IV)

hidup kecil
atau tidak
ada

T5 (V)

Hasil Triage
Evakuasi

Meninggal

Ditangani bila
memungkinkan,
transport dan evakuasi
bila memungkinkan
Observasi dan bila
memungkinkan
pemberian analgetik

Contoh
Lesi yang melibatkan
arteri, pendarahan organ
dalam, trauma amputasi
mayor
Trauma amputasi minor,
cedera jaringan lunak,
fraktur dan dislokasi
Laserasi minor, abrasi
jaringan lunak, cedera
otot
Cedera berat,
pendarahan berat,
pemeriksaan neurologis
negatif

Menjaga jenazah,

Dead on arrival,

identifikasi bila

perburukan dari T1-4,

memungkinkan

tidak ada napas spontan

Simple triage mengidentifikasi pasien mana yang memerlukan tindakan secepatnya. Di

lapangan, triage juga melakukan penilaian prioritas untuk evakuasi ke rumah sakit.
Pada sistem START, pasien dievakuasi sebagai berikut :
pasien meninggal ditinggalkan di posisi dimana mereka ditemukan, sebaiknya
ditutup. Pada pemantauan START, seseorang dianggap meninggal bila tidak bernapas
setelah dilakukan pembersihan jalan napas dan percobaan napas buatan.
Immediate atau prioritas 1 (merah), dievakuasi dengan menggunakan ambulance
dimana mereka memerlukan penanganan medis dalam waktu kurang dari 1 jam.
Pasien ini dalam keadaan kritis dan akan meninggal bila tidak ditangani segera.
Delayed atau prioritas 2 (kuning), evakuasinya dapat ditunda hingga seluruh
prioritas 1 sudah dievakuasi. Pasien ini dalam kondisi stabil namun memerlukan
penanganan medis lebih lanjut.
Minor atau prioritas 3 (hijau), tidak dievakuasi sampai prioritas 1 dan 2 seluruhnya
telah dievakuasi. Pasien ini biasanya tidak memerlukan penanganan medis lebih
lanjut setidaknya selama beberapa jam. Lanjutkan re-triage untuk mencegah
terlewatnya perburukan kondisi. Pasien ini dapat berjalan, dan umumnya hanya
memerlukan perawatan luka dan antiseptik.
Triage Sekunder (dalam rumah sakit)
Pada sistem triage lanjutan, triage sekunder dilakukan oleh paramedis atau perawat
terlatih di Instalasi Gawat Darurat rumah sakit selama terjadinya bencana. Pasien
dipilah menjadi 5 kelompok.
- hitam / expectant : pasien dengan cedera berat yang dapat meninggal karena
cederanya, mungkin dalam beberapa jam atau hari selanjutnya. (luka bakar luas,
trauma berat, radiasi dosis letal), atau kemungkinan tidak dapat bertahan hidup
karena dalam krisis yang mengancam nyawa walaupun diberikan penanganan
medis (cardiac arrest, syok septik, cedera berat kepala atau dada). Pasien ini
sebaiknya dimasukkan dalam ruangan rawat dengan pemberian analgetik untuk
mengurangi penderitaan.
- merah / immediate : pasien yang memerlukan tindakan bedah segera atau
tatalaksana lain untuk menyelamatkan nyawa, dan sebagai prioritas utama untuk
tim bedah atau ditransport ke rumah sakit yang lebih lengkap. Pasien ini dapat
bertahan hidup bila ditangani sesegera mungkin.
- kuning / observation : kondisi pasien ini stabil sementara waktu namun
memerlukan pengawasan dari tenaga medis terlatih dan re-triage berkala serta
perawatan rumah sakit
- hijau / wait (walking wounded) : pasien ini memerlukan perhatian dokter dalam
beberapa jam atau hari kemudian namun tidak darurat, dapat menunggu hingga
beberapa jam atau dianjurkan untuk pulang dan kembali ke rumah sakit keesokan
harinya (misal pada patah tulang sederhana, luka jaringan lunak multipel)
- putih / dimiss (walking wounded) : pasien ini mengalami cedera ringan,
pengobatan P3K dan berobat jalan sudah cukup, peranan dokter disini tidak
mutlak diperlukan. Contoh cedera pasien ini seperti luka robek, lecet, atau luka
bakar ringan.

Penderita yang mengalami kelumpuhan, walaupun tidak mengancam nyawa, dapat

menjadi prioritas pada keadaan IGD yang sudah tenang. Selama masa ini juga,
kebanyakan trauma amputasi dapat dianggap sebagai merah karena tindakan bedah
perlu dilakukan dalam beberapa menit walaupun luka amputasi ini tidak mengancam
nyawa.
Sistem Triage Rumah Sakit
Pada sistem rumah sakit, langkah pertama yang harus dilewati saat masuk rumah sakit
adalah penilaian oleh perawat triage. Perawat ini kemudian melakukan evaluasi kondisi
pasien, perubahan-perubahan yang terjadi, dan menentukan prioritas giliran untuk
masuk ke IGD dan prioritas dalam mendapatkan penanganan. Setelah pemeriksaan dan
penanganan darurat selesai, pasien dapat masuk ke dalam sistem triage rumah sakit.
Pada beberapa rumah sakit yang sudah menggunakan dokter triage, dokter tersebut
dapat menganjurkan seorang pasien untuk masuk dan menerima penanganan dari
dokter IGD atau dirawat langsung oleh dokter yang merawat di ruangan. Hal ini untuk
meningkatkan efektivitas dimana pasien dapat sesegera mungkin mendapat perawatan
lebih lanjut.
Pemilahan dalam rumah sakit ini juga memerlukan pengetahuan akan bed control dan
tenaga bantuan, bed mana yang dapat digunakan dan fasilitas apa saja yang diperlukan
selama dalam penanganan di IGD dan dalam perawatan di ruang rawat inap.

I. INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Pengertian Instalasi Gawat Darurat
Menurut Azrul (1997) yang dimaksud gawat darurat (emergency care) adalah
bagian dari pelayanan kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera
untuk menyelamatkan kehidupannya (life saving).
Instalasi gawat darurat adalah salah satu sumber utama pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Ada beberapa hal yang membuat situasi di IGD menjadi khas, diantaranya
adalah pasien yang perlu penanganan cepat walaupun riwayat kesehatannya belum
jelas.
Maksud dari pelayanan rawat darurat adalah bagian dari pelayanan kedokteran
yang

dibutuhkan oleh

penderita

dalam waktu

segera untuk menyelamatkan

kehidupannya. Unit kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan rawat darurat

disebut dengan nama Instalasi Gawat Darurat (IGD). Tergantung dari kemampuan yang
dimiliki, keberadaan IGD dapat beraneka macam. Namun yang lazim ditemukan adalah
yang tergabung dalam rumah sakit.
Meskipun telah majunya sistem rumah sakit yang dianut oleh suatu negara
bukan berarti tiap rumah sakit memiliki kemampuan mengelola IGD sendiri. Penyebab
utama kesulitan untuk mengelola IGD adalah karena IGD merupakan salah satu dari
unit kesehatan yang paling padat modal, padat karya, serta padat teknologi.
IRD yaitu suatu tempat / unit pelayanan dirumah sakit yang memiliki tim kerja
dengan kemampuan khusus dan peralatan yang memebrikan pelayanan pasien gawat
darurat yang terorganisir.
Instalasi pelayanan pertama bagi pasien yang datang ke rumah sakit terutama
dalam hal kedaruratan berdasrkan kriteria standart baku.
B. Kegiatan IGD
Instalasi Gawat

Darurat

yang

merupakan

suatu

bentuk

penanganan

kegawatdaruratan memiliki berbagai macam kegiatan. Menurut Flynn (1962) dalam

Azrul (1997) kegiatan IGD secara umum dapat dibedakan sebagai berikut:
a. Menyelenggarakan pelayanan gawat darurat.

Kegiatan utama yang menjadi tanggung jawab IGD adalah menyelenggarakan

pelayanan gawat darurat. Sayangnya jenis pelayanan kedokteran yang bersifat khas
seing disalah gunakan. Pelayanan gawat darurat yang sebenarnya bertujuan untuk
menyelamatkan kehidupan penderita (live saving), sering dimanfaatkan hanya untuk
memperoleh pelayanan pertolongan pertama (first aid) dan bahkan pelayanan rawat
jalan (ambulatory care)
b. Menyelenggarakan pelayanan penyaringan untuk kasus-kasus yang membutuhkan
pelayanan rawat inap intensif.
Kegiatan kedua yang menjadi tanggung jawab UGD adalah menyelenggarakan
pelayanan penyaringan untuk kasus-kasus yang membutuhkan pelayanan intensif.
Pada dasarnya pelayanan ini merupakan lanjutan dari pelayanan gawat darurat, yakni
dengan merujuk kasus-kasus gawat darurat yang dinilai berat untuk memperoleh
pelayanan rawat inap intensif.
c. Menyelenggarakan pelayanan informasi medis darurat.
Kegiatan ketiga yang menjadi tanggung jawab UGD adalah menyelenggarakan
informasi medis darurat dalam bentuk menampung serta menjawab semua pertanyaan
anggota masyarakat yang ada hubungannya dengan keadaan medis darurat
(emergency medical questions).
C. Disiplin Pelayanan
Disiplin pelayanan adalah suatu aturan yang berkaitan dengan cara memilih
anggota antrian yang akan dilayani lebih dahulu. Disiplin yang biasa digunakan adalah
(Subagyo, 1993) :
1. FCFS

: First Come-First Served (pertama masuk, pertama dilayani)

2. LCFS

: Last Come-First Served (terakhir masuk, pertama dilayani)

3. SIRO

: Service In Random Order (pelayanan dengan urutan acak)

4. Emergency First : Kondisi berbahaya yang didahulukan.

Dalam hal kegawatdaruratan pasien yang datang ke IRD akan dilayani sesuai
urutan prioritas yang ditunjukan dengan labelisasi warna ,yaitu :

a.

Biru

: Gawat darurat,resusitasi segera yaitu Untuk penderita sangat gawat/

ancaman nyawa.

b.

Merah : Gawat darurat,harus MRS yaitu untuk penderita gawat darurat (kondisi

stabil / tidak membahayakan nyawa )

c.

Kuning : Gawat darurat ,bisa MRS /Rawat jalan yaitu Untuk penderita darurat,

tetapi tidak gawat

d.

Hijau : Gawat tidak darurat,dengan penanganan bisa rawat jalan yaitu Untuk

bukan penderita gawat.

e.

Hitam : Meninggal dunia

Prioritas dari warna

1. Biru
a)

Henti jantung yang kritis

b) Henti nafas yang kritis

c)

Trauma kepala yang kritis

d) Perdarahan yang kritis

2.

Merah

a)

Sumbatan jalan nafas atau distress nafas

b) Luka tusuk
c)

Penurunan tekanan darah

d) Perdarahan pembuluh nadi

e)

Problem kejiwaan

f)

Luka bakar derajat II >25 % tidak mengenai dada dan muka

g) Diare dengan dehidrasi

h) Patah tulang
3.

Kuning

a)

Lecet luas

b) Diare non dehidrasi

c)

Luka bakar derajat I dan derajat II > 20 %

4.

Hijau

a)

Gegar otak ringan

b) Luka bakar derajat I

Gawat

: Suatu keadaan yang mengancam nyawa pasien

Darurat

: Suatu keadaan yang segera memerlukan pertolongan

Saat tiba di IRD pasien biasanya menjalani pemilahan terlebih dahulu anamnesis
untuk membantu menentukan sifat dan keparahan penyakitnya. Penderita yang kena
penyakit serius biasanya lebih sering mendapat visite lebih sering oleh dokter daripada
mereka yang penyakitnya tidak begitu parah . Setelah penaksiran dan penanganan
awal pasien bisa dirujuk ke Rumah sakit distabilkan dan dipindahkan ke rumah sakit
lain karena berbagai alasan atau dikeluarkan
Kebanyakan IRD buka 24 jam ,meski pada malam hari jumlah staf yang ada
akan lebih sedikt.
D. Tujuan ird

3.

1.

Mencegah kematian dan kecacatan pada penderita gawat darurat

2.

Menerima rujukan pasien atau mengirim pasien

Melakukan penanggulangan korban musibah masal dan bencana yang

terjadi dalam maupun diluar rumah sakit

4.

Suatu IRD harus mampu memberikan pelayanan dengan kualitas tinggi pada
masyarakat dengan problem medis akut

E. Kriteria ird
1.

IRD harus buka 24 jam

2.

IRD juga harus memiliki penderita penderita false emergency (korban yang
memerlukan tindakan medis tetapi tidak segera),tetapi tidak boleh memggangu /
mengurangi mutu pelayanan penderita- penderita gawat darurat.

3.

IRD sebaiknya hanya melakukan primary care sedangkan definitive care dilakukan
ditempat lain dengan cara kerjasama yang baik

4.

IRD harus meningkatkan mutu personalia maupun masyarakat sekitarnya dalam

penanggulangan penderita gawat darurat (PPGD)

5.

IRD harus melakukan riset guna meningkatkan mutu / kualitas pelayanan kesehatan
masyarakat sekitarnya.

F. Kemampuan minimal petugas ird

Menurut Depkes 1990
1.

Membuka dan membebaskan jalan nafas (Airway)

2.

Memberikan ventilasi pulmoner dan oksigenasi (Breathing)

3.

Memberikan sirkulasi artificial dengan jalan massage jantung luar (Circulation)

4.

Menghentikan perdarahan,balut bidai,transportasi,pengenalan dan penanggulangan

obat resusitas,membuat dan membaca rekaman EKG

G. Kemampuan tenaga perawat ird

Sesuai dengan pedoman kerja perawat,Depkes 1999
1.

Mampu mengenal klasifikasi dan labelisasi pasien

2.

Mampu mengatasi pasien : syok, gawat nafas,gagal

jantung,kejang,koma,perdarahan,kolik, status asthmatikus,nyeri hebat daerah panggul
dan kasus ortopedi.

3.

Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan Askep

4.

Mampu berkomunikasi :intern dan ekstern

H. Sarana dan prasarana fisik ruangan yang diperlukan di ird

Ketentuan umum fisik bangunan :
1.

Harus mudah dijangkau oleh masyarakat

2.

Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang berbeda (Alur masuk kendaraan
/pasien tidak sama dengan alur keluar)

3.

Harus memiliki ruang dekontaminasi (dengan fasilitas shawer) yang terletak antara
ruang triage (ruang penerimaan pasien) dengan ruang tindakan

4.

Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai di depan pintu

5.

Ruang triage harus dapat memuat minimal 2 brankar

I.

Prinsip penanggulangan penderita gawat darurat

Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dan salah
satu sistem / organ seperti :
1.

Susunan saraf pusat

2.

Pernafasan

3.

Kardiovaskuler

4.

Hati

5.

Ginjal

6.

Pancreas

Kegagalan (kerusakan) sistem/ organ tersebut dapat disebabkan oleh :

1.

Trauma / cedera

2.

Infeksi

3.

Keracunan (polsoning)

4.

Degenerasi (kailure)

5.

Asfiksi

6.

Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of water and

electrolie)
Kegagalan

sistem

saraf

pusat,kardiovaskuler,pernafasan

dan

kehilangan

hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4-6 menit).

Sedangkan kegagaln sistem / organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam
waktu yang lebih lama. Drngan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat (PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh :
1.

Kecacatan menemukan penderita gawat darurat

2.

Kecepatan meminta pertolongan

3.

Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan :

a)

Ditempat kejadian

b) Dalam perjalanan kerumah sakit

c)

Pertolongan selanjutnya secara mantap di Puskesmas / Rumah Sakit

II. TRIAGE
Mempunyai arti menyortir atau memilih. Dirancang untuk menempatkan pasien
yang

tepat

diwaktu

yang

tepat

dengan

pemberi

pelayanan

yang

tepat. Triage merupakan suatu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya
cedera atau penyakit dan menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi.
Dan merupakan proses yang berkesinambungan sepanjang pengelolaan.
Dalam Triage tidak ada standard nasional baku, namun ada 2 sistem yang dikenal,
yaitu:
1. METTAG (Triage tagging system).
Sistim METTAG merupakan suatu pendekatan untuk memprioritisasikan
tindakan.

Prioritas Nol (Hitam) :

1. Mati atau jelas cedera fatal.
2. Tidak mungkin diresusitasi.
Prioritas Pertama (Merah) :
Cedera berat yang perlukan tindakan dan transport segera.
1. gagal nafas,
2. cedera torako-abdominal,
3. cedera kepala / maksilo-fasial berat,
4. shok atau perdarahan berat,
5. luka bakar berat.
Prioritas Kedua (Kuning) :
Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat :
1. cedera abdomen tanpa shok,
2. cedera dada tanpa gangguan respirasi,
3. fraktura mayor tanpa shok,
4. cedera kepala / tulang belakang leher,
5. luka bakar ringan.
Prioritas Ketiga (Hijau) :
Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera :
1. cedera jaringan lunak,
2. fraktura dan dislokasi ekstremitas,
3. cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas,
4. gawat darurat psikologis.
Sistim METTAG atau pengkodean dengan warna system tagging yang sejenis,
bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START.
2. Sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation).
Penuntun

Lapangan

START

memungkinkan

penolong

secara

cepat

mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau
apakah tidak memerlukan transport segera.

Penuntun Lapangan START dimulai dengan penilaian pasien 60 detik, meliputi

pengamatan terhadap ventilasi, perfusi, dan status mental. Hal ini untuk memastikan
kelompok korban :
a. perlu transport segera / tidak,
b. tidak mungkin diselamatkan,
c. mati.
A. Sistem triase
Non Bencana : Memberikan pelayanan terbaik pada pasien secara individu.
Bencana / Korban Berganda : Memberikan pelayanan paling efektif untuk sebanyak
mungkin pasien
B. Objektif primer di ird
1. Pengenalan tepat yang butuh pelayanan segera
2. Menentukan area yang layak untuk tindakan
3. Menjamin kelancaran pelayanan dan mencegah hambatan yang tidak perlu
4. Menilai dan menilai ulang pasien baru / pasien yang menunggu
5. Beri informasi /rujukan pada pasien / keluarga
6. Redam kecemasan pasien / keluarga; humas.
C. Aturan primer petugas
1. Skrining pasien secara cepat.
2. Penilaian terfokus.
D. Sasaran primer dan sekunder triase
1. Primer : Mengenal kondisi yang mengancam jiwa.
2. Sekunder : Memberi prioritas pasien sesuai kegawatannya.
E. Prinsip umum triase
1. Perkenalkan diri anda dan jelaskan apa yang akan anda lakukan.
2. Pertahankan rasa percaya diri pasien.
3. Coba untuk mengamati semua pasien yang datang, bahkan saat mewawancara
pasien.
4. Pertahankan arus informasi petugas triase dengan area tunggu & area tindakan.
Komunikasi lancar sangat perlu. Bila ada waktu adakan penyuluhan.

5. Pahami sistem IRD dan keterbatasan anda. Ingat objektif primer aturan triase.
Gunakan sumber daya untuk mempertahankan standar pelayanan memadai.
F. Pahami juga :
1. Struktur pembagian ruangan dengan perangkat yang sesuai.
2. Pemeriksaan fisik singkat dan terfokus.
3. WASPADA atas pasien dengan ancaman jiwa atau serius potensial terancam hidup
atau anggota badannya harus didahulukan dalam penilaian hingga dapat segera
ditindak.
Prinsip dari triage :
a.

Triase harus cepat dan tepat

Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa
merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan

b.

Pemeriksaan harus adekuat dan akurat

Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses
pengkajian

c.

Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan

Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada
informasi yang adekuat dan data yang akurat

d.

Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi

Tanggungjawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa
secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk
intervensi terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat
untuk perawatan

e.

Kepuasan pasien tercapai

Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien
Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan
kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis
Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman
(Department Emergency Hospital Singapore, 2009)

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di
ruang gawat darurat antara lain :
a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan
prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan
yang nyaman untuk klien
b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan,
tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan
c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi
masalah biologi dan psikologi klien
d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien
e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
f)

Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat

g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Tipe Triage :
Ada beberapa Tipe triage, yaitu :
a. Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan.
Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk
mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk
memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan
pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk.
b. Mass Casualty incident
Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana
menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang

lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih
dahulu.
c.

Disaster Triage
Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin
ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan
perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah
yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk
bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan
identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko
dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada
transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka.

d. Military Triage
Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding dengan aturan medis
biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal
untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan
populasi yang lebih besar.
e.

Special Condition triage

Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang
berhubungan dengan senjara pemusnah masal dengan radiasi, kontaminasi biologis dan
kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman,
Kathleen S., 2008;2)
Klasifikasi dan penentuan prioritas pasien!
PEMBAHASAN :
Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang dipakai :

a)

Three Categories Triage System

Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :
Prioritas utama
Prioritas kedua
Prioritas rendah
Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan
subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup

b)

Four Categories Triage System

Terdiri dari :
Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus sesegera mungkin)
Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera)
Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera dilakukan)
Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)

c)

Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)

Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang
dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat
selama 60 detik pada bagian berikut :
1) Ventilasi / pernapasan
2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)
3) Status neurology
Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa
seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan
secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut :
The Walking Wounded
Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk
berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban
ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut
Critical/ Immediate
Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang
membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :
respirasi >30x/menit
tidak ada denyut nadi
tidak sadar/kesadaran menurun
Delayed

Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai
keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk
mendapatkan perawatan dan transportasi, dengan criteria
Respirasi <30x/menit
Ada denyut nadi
Sadar/ respon kesadaran normal
Dead
Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan
seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).
Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya :
1) Traffic director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status
mendesak atau tidak mendesak. Berdasarkan klasifikasi ini pasien dikirim ke ruang tunggu
atau area perawatan akut. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang dilakukan sampai tiba waktu
pemeriksaan.
2) Spot check
Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif
yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas pengobatan berikut
ini : gawat darurat, mendesak, atau ditunda. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostic
pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada
evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.
3) Comprehensive
Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat
dalam menjalankan peran triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan
pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif. Tes diagnostic
pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu. Jika
pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Rea,
1987).

Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan Prioritas
Perawatannya, antara lain :
a. Gawat Darurat (P1)
Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma mayor dengan perdarahan hebat
b. Gawat Tidak Darurat (P2)
Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan
resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter specialis. Misalnya : pasien kanker tahap lanjut,
fraktur, sickle cell dan lainya.
c.

Darurat Tidak Gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak
ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitif. Untuk tindak lanjut dapat ke
poliklinik, misalnya: laserasi, fraktur minor/tertutup,sistitis, otitis media dan lainya.

d. Tidak Gawat Tidak Darurat

Keaadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan
tanda klinis ringan/asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya (ENA,
2001;Iyer, 2004)

KONSEP
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRiASE

Pada bagian ini dibahas tentang situasi gawat darurat, triage dan peran
perawat, dengan harapan pembaca maupun peserta didik mampu:

Menjelaskan tentang pengertian keperawatan gadar

Menjelaskan filosofi keperawatan gadar

Menggunakan prinsip dasar keperawatan gadar

Menjelaskan lingkup keperawatan gadar

Menjelaskan penggolongan dalam traise

Menggunakan triase dalam kasus gadar

Menjelaskan pengertian peran, fungsi dan uraian tugas perawat

dalam pelayanan gadar
Menjelaskan peran perawat dalam Gadar

1.

TINJAUAN GAWAT DARURAT

Dewasa ini terjadi peningkatan jumlah pasien yang masuk ke ruang IGD.
Banyak alasan yang menyebabkan pasien membutuhkan perawatan gawat
darurat. Baik cidera, penyakit-penyakit kritis, penyakit infeksi. Namun tidak
bisa di hindari bahwa masih banyak terbatasan dari

fasilitas IGD, baik

keterbatasan dari jumlah kemampuan daya tampung pasien, kemampuan

dan pengetahuan akan perkembangan terbaru dari tim kesehatan. Hal ini
dapat diperbaiki apabila tim kesehatan pada IGD mempunyai standar
penangulanganan dalam kondisi gawat darurat.
Situasi Gawat Darurat
Ada 4 tipe kondisi gawat darurat yaitu :
1. Gawat Darurat
Keadaan

mengancam

nyawa

yang

jika

tidak

segera

ditolong

dapat

meninggal atau cacat sehingga perlu ditangani dengan prioritas pertama.

Sehingga dalam keadaan ini tidak ada waktu tunggu. Yang termasuk
keadaan adalah pasien keracunan akut dengan penurunan kesadaran,
gangguan jalan napas, gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi atau
pemaparan pada mata yang dapat menyebabkan kebutaan ini
2. Gawat tidak Darurat
Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat.
Keadaan ini termasuk prioritas ke dua dan setelah dilakukan resusitasi
segera konsulkan ke dokter spesialis untuk penanganan selanjutnya. Yang
termasuk pasien gawat tidak darurat adalah: pasien kanker stadium lanjut
yang mengalami keracunan akut.
3. Darurat tidak Gawat
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat.
Pasien biasanya sadar tidak ada ganguan pernapasan dan sirkulasi serta
tidak memerlukan resusitasi dan dapat langsung diberi terapi definitive.
Pasien dapat dirawat di ruang rawat inap atau jika keadaannya ringan dapat
di pulangkan untuk selanjutnya kontrol ke poliklinik rawat jalan
4. Tidak Gawat tidak Darurat
Keadaan yang tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan
darurat. Gejala dan tanda klinis ringan atau asimptomatis. Setelah mendapat

terapi definitive penderita dapat dipulangkan dan selanjutnya kontrol ke

poliklinik rawat jalan.
Langkah membagi menjadi 4 keadaan sesuai dengan kondisi klien berdasar
yang prioritas kondisi yang paling mengancam nyawa. Kondisi yang
mengancam nyawa di nilai berdasarkan jalan nafas (airway), pernafasan
(breathing),

sirkulasi

(circulation)

dan

kondisi

neurologis

(disabilty).

mengetahui dan mampu menilai dari pasien yang sesuai dengan keadaan
kegawatannya, dapat memberikan pelayanan yang optimal dan tepat,
menghindari terjadinya kesalahan penanganan

dalam memilih kondisi

pasien. Angka kematian mapun angka kecacatan dapat menurun.

Sarana Dan Pra Sarana IGD
Dalam penanganan keadaaan gawat darurat tidak dapat hindari faktor lain
yang memegang peranan adalah sarana dan prasarana dari Instlansi rawat
darurat. Faktor-faktor tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:

Multi disiplin & multi profesi

Kerjasama yang tinggi dalam penangan keadaan gawat darurat sangat

dibutuhkan baik dari multi displin, maupun multi profesi, hal ini menjadi satu
kesatuan, contohnya dalam ruangan igd terjadi dari tim

profesi medis,

perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium, petugas farmasi dan

lainnya.

Mempunyai pemimpin & struktur organisasi.

Adanya unsur pimpinan dan unsur pelaksana yang bertanggung jawab

dalam pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di ruang IGD
dengan wewenang penuh

Mempunyai pola urutan pelayanan.

IGD harus bisa bekerjasama dengan unit pelayanan medis terkait yang ada
diluar maupun didalam instansi pelayanan kesehatan tersebut, baik pra
rumah sakit maupun rumah sakit dalam menyelenggarakan terapi definitif.
Sebagai contoh :

Dalam kesiagaan menghadapi musibah massal/bencana meliputi:

Mempunyai

Disaster plan yang diberlakukan didalam instansi pelayanan

kesehatan maupun jajaran pemerintah daerah serta instansi terkait seperti

dinas kesehatan, palang merah indonesia, polisi, dinas pemadam kebakaran,
PLN, PAM dalam wilayah tempat pelayanan gawat darurat tersebut berada
untuk menangani korban bencana.

Mempunyai

kerjasama dengan sarana dan fasilitas pelayanan kesehatan

disekiarnya dalam menghadapi musibah massa (bencana) yang terjadi di

didaerah wilayah kerjanya.

Sarana penunjang yang diperlukan dalam membantu pelayanan baik sarana

penunjang medis maupun penunjang non medis. Penunjang medis dalam
pemeriksaan

diagnostik

untuk

membantu

dalam

menegakkan

suatu

diagnosis. Sarana penunjang yang mencakupi radiologi, laboratorium klinik,

depo farmasi, dan bank darah. Penunjang non medis, diperlukan sarana
komunikasi khusus (telepon, radio medik) komputer dan ambulan sebagai
sarana transportasi.

Memiliki personalia yang terampil, ditunjang oleh kemampuan yang diperoleh

melalui berbagai kursus/ pelatihan secara periodik untuk meningkatkan
komptensi. Program pelatihan dalam gawat darurat terdiri dari berbagai
jenjang.

2.TRIAGE INSTALASI RAWAT DARURAT

Triage diambil dari bahasa perancis trier artinya mengelompokkkan

atau memilih. Triage dikembangkan dimedan pertempuran, dimana memilih
korban untuk memberikan pertolongan medis.

Dahulunya Konsep ini

dikembangkan keadaan bencana. Dilaksanakan di ruang gawat darurat dari

tahun 1950- 1960 karena 2 alasan yaitu tingginya kunjungan dan banyak

nya penggunakan sarana dan prasaraa untuk keadaan nonurgen. Triage

yaitu satu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan tingkat
kegawatan dan prioritas pasien. Triage tidak mudah atau simple, triage yang
sebenarnya sangat komplek, comprehensif dan kontroversial, penilaian awal
korban cedera atau kritis merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit
bisa berati hidup atau mati

Tujuan triage
1. Menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera/ kelainan pengancam jiwa dan
untuk memulai tindakan Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.
Penilaian awal adalah sesuai.
2. Memprioritaskan pasien menurut keakutannya. Melakukan tindakan sesuai
serta untuk mengatur kecepatan dan efsiensi tindakan definitif atau transfer
ke fasilitas sesuai.
Jika ragu, pilih prioritas yang lebih tinggi =up triage atau meningkatkan 1
tingkat untuk mmenghindari penurunan triage
Triage merupakan Suatu proses yg mana pasien digolongkan menurut tipe
dan tingkat kegawatan kondisinya. Hal itu di atur untuk mendapatkan :
pasien yg benar sesuai dengan kondisi kegawatannya, apakah mengancam
nyawa dan harus segera dilakukan tindakan resusitasi ? Atau, apakah
mengancam nyawa tetapi tidak segera membutuhkan tindakan resusitasi.
Tempat, dan waktu yang benar dimana korban mendapatkan pertolongan,
dimana fasilitas dan sarana lengkap dalam memberikan pelayanan.
Triage dilakukan berdasarkan menilai keadaan jalan nafas, pernafasan,
sirkulasi, status neulogis dan ada tidaknya jejas atau cidera pada tubuh.
Beratnya cedera menjadi perhatian dalam memilih korban yang harus segera
di berikan pertolongan, namun korban dengan angka harapan hidup yang
tinggi menjadi prioritas.

Jumlah pasien lebih dari 1 digunakan triage agar tidak terjadinya kesalahan
dalam memilih dan memberikan pertolongan. Apabila Sarana kesehatan
yang tersedia maka dengan triage ini akan sangat efektif.

Sistem Triage
Sistem triage dapat diterapkan keadaan non disaster/ tidak ada bencana dan
disaster/adanya bencana.
Triage

Nondisaster:

tujuannya

Untuk

menyediakan

perawatan

sebaik

mungkin bagi setiap individu pasien, contohnya IGD sehari-hari. Triage

Disaster:

tujuannya

Untuk

menyediakan

perawatan

yg

lebih

efektif

untukpasien dalam jumlah banyak contohnya dalam keadaan bencana.

Sistem Klasifikasi
Menggunakan nomor, huruf atau tanda yang digunakan secara nasional
maupun internasional
Prioritas 1 atau Emergensi
Pasien dengan cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta
tindakan medis dan Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan
penilaian cepat dan intervensi segera dan evaluasi. Pasien harus dibawa ke
Ruang Resusitasi/ P1 untuk memperstabilkan jalan nafas, pernafasan,
sirkulasi maupun status neurologis. Pasien dengan prioritas ini ada waktu
tunggu nol. Contoh kasusnya : Perdarahan berat, asfiksia, cervikal, cedera
pada maxilla, Trauma kepala dgn koma dan proses shock yg cepat. Fraktur
Terbuka & Fraktur Luka bakar lebih dari 30 % , dan Shock tipe apapun
merupakan

kasus yang harus segera mendapatkan penanganan. Kode

internasional merah
Prioritas 2 / Urgent
Pasien memerlukan bantuan namun dengan cedera yang kurang berat dan
dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa alam waktu dekat. Pasien
mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas. Pasien ini

mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki. Waktu tunggu 30
menit dan pada ruang IGD pasien berada di Area Critical care/P2 (tempat
perawatan kritis). Contohnya pasien dengan Trauma thorax Non asfiksia, Fr.
Tertutup pada tulang panjang, Luka bakar terbatas kurang dari 30 % dan
Cedera pada bagian / jaringan lunak. Kode internasional Kuning.
Prioritas 3 / Non Urgent
Pasien dengan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera,
memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian
ulang berkala. Pasien yang biasanya dapat berjalan dgn masalah medis yang
minimal, Luka lama dan Kondisi yang timbul sudah lama. Pasien ini berada
diArea Ambulatory / P3. Contohnya: Minor injuri. seluruh kasus - kasus
ambulant / jalan. Kode internasional Hijau.
Prioritas 0 / 4 Kasus kematian
Pasien yang sudah meninggal atau cedera fatal yang jelas tidak mungkin di
resusitasi
Contohnya: pasien Tidak ada respon pada segala rangsangan. Tidak ada
respirasi spontan, Tidak ada bukti aktivitas jantung dan Hilangnya respon
pupil terhadap gerak.kode internasional Hitam
START

METHOD

(Simple Triage and Rapid Treatment)

Saat ini tidak ada standar nasional baku untuk triase. Metode triage yang
dianjurkan dapat secara METTAG (triage tagging System) atau sistem triase
penuntun lapangan START (simple triage and rapid Treatment). Terbatasnya
tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi
keduanya lebih layak digunakan.
Label triage berwarna dengan data pasien yang dipakai oleh petugas triase
untuk mengindetifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap
korban. Triage dan pengelompokan berdasarkan label yaitu prioritas 1
(merah), prioritas 2 (kuning), prioritas 3 (hijau), prioritas 0(hitam).
Triage sistem METTAG

Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritas tindakan atas korban.

Resusitasi ditempat. Triage sistem penuntun Lapangan START
Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, status
mental. Memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan label) yang
memerlukan transport segera

atau tidak, atau yang tidak

mungkin

diselamatkan atau meninggal. Ini memungkinkan penolong secara cepat

mengidentifikasikan korban yang dengan resiko besar akan kematian segera
atau apakah tidak memerlukan transport segera.

Tabel. 1 penilaian triage dengan START

Kategorin
Pernafasan
Nadi
Status mental
Kritis
dan > 30 / menit
Tidak Ada
Tidak
sadarkan
darurat

diri
merah
Luka-luka tidak < 30 /menit
Ada
Sadar/ normal
berbahaya

kuning
MeninggalTidak ada
Tidak ada
Tidak ada respon
tidak mungkin
diselamatkan
Sumber : Krisanti Paula dkk 2009

3. PELAYANAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pelayanan keperawatan gawat darurat meliputi pelayanan yang ditujukan
kepada pasien gawat darurat yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam
keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya/ anggota
badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secara
cepat dan tepat.

Peran, fungsi dan kewenangan perawat

A. Peran dan fungsi perawat gawat darurat
Peran dan tanggung jawab sebagai First Responder
First Responder/Orang yang merespon pertama kali adalah orang yang
terlatih secara medis yang datang pertama kali ke lokasi kejadian gawat
darurat.
Pra Rumah Sakit
1. Segera merespon untuk datang ke lokasi kejadian
2. Melindungi diri sendiri
3. Melindungi pasien dan lokasi dari kemungkinan bahaya lebih lanjut
4. Memanggil bantuan yang tepat (pemadam kebakaran, tim SAR, polisi, dll)
5. Lakukan pengkajian terhadap pasien
6. Lakukan perawatan dan tindakan emergency yang dibutuhkan
7. Pindahkan pasien jika diperlukan
8. Dokumentasikan hal-hal yang telah dilakukan
Dalam Rumah Sakit
1. Peran perawat melakukan triase mengkaji dan menetapkan prioritas dalam
spektrum yang lebih luas terhadap kondisi klinis pada berbagai keadaan
yang bersifat mendadak mulai dari ancaman nyawa sampai kondisi
kronis.Perawat

yang

melakukan

triase

adalah

perawat

yang

telah

mempunyai kualifikasi spesialis keperawatan gawat darurat dengan adanya

kebijakan pimpinan rumah sakit.
2. Mengkaji dan memberikan asuhan keperawatan terhadap individu-individu
dari semua umur dan berbagai kondisi
3. mengatur waktu secara efisien walaupun informasi terbatas
4. Memberikan dukungan psikologis terhadap pasien dan keluarganya
5. Memfasilitasi dukungan spiritual
6. Mengkoordinasikan

berbagai

pelayanan secara multi displin

pemeriksaan diagnostik

dan

memberikan

7. Mengkomunikasikan informasi tentang pelayanan yang telah dan akan

diberikan serta untuk kebutuhan tindak lanjut,
8. Mendokumentasi pelayanan yang diberikan

B. Kompetensi perawat Gawat Darurat

Kompetensi perawat Gawat darurat adalah kemampuan yang harus dimiliki
oleh seorang perawat gawat darurat untuk melakukan tindakan dengan
didasaran pengkajian secara komprehensif dan perencanaan yang tepat dan
lengkap, kompotensi ini bukan prosedur tindakan terapi kompetensi perawat
harus diikuti dan dilaksanakan sesuai standar operathing Prosedur (SOP)
yang baku.
Berdasarkan peran dan fungsi tersebut diatas, maka perawat yang berkerja
dirumah sakit harus memiliki kompetensi khusus, yang diperoleh melalui
basic

pelatihan

keperawatan

gawat

darurat

basic

atau

advance.

Sedangkan perawat bekerja di puskesmas minimal kompetensi keperawatan

gawat darurat basic 1.
Kompetensi tersebut meliputi : pengetahuan, sikap dan keterampilan yang
harus ditingkatkan atau dikembangkan dan dipelhara sehingga menjamin
perawat dapat melaksanakan peran dan fungsinya secara profesional .
Kompetensi tersebut diuraikan berdasarkan pendekatan sistem dan fungsi
tubuh sebagai berikut :
a. sistem pernafasan (manajemen airway dan breathing)
1. mengetahui adanya sumbatan jalan nafas
2. membebaskan jalan nafas
3. memberikan nafas buatan
4. melakukan resusutasi kardio pulmoner
5. mengetahui tanda-tanda trauma torak
6. memberikan pertolongan pertama pada trauma torak
b. sistem sirkulasi (jantung)
1. mengetahu tanda-tanda aritmia jantung, syok

2. memberikan pertolongan pertama pada aritmia jantung

3. mengetahui adanya henti jantung
4. memberi pertolongan pertama pada henti jantung
5. mengatur posisi baring
c. sistem vaskular
1. menghentikan perdarahan dengan menekan atau memasang turniquet
2. melakukan kolaborasi untuk pemasangan infus/transfusi

3.

PERL-A (Pupil size, Equality, Reaction to light and Accommodation)

d. sistem saraf
1. mengetahui pemeriksaan neurologis umum APVU (Alert, Pain, Verbal,
Unrespone)
2. pemeriksaan PERL-A (Pupil size, Equality, Reation terhadap akomodasi
cahaya)
3. mengetahui tanda-tanda koma dan memberi pertolongan pertama
4. memberikan pertolongan pertama pada trauma kepala
5. mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis
6. mengetahu tanda-tanda stroke dan memberi pertolongan pertaa
7. mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis
8. memberikan

pertolongan

pertama

pada

keadaan

neurologis.
e. sistem immunologis
1. mengetahui tanda-tanda syok anafilaksis
2. memberikan pertolongan pertama
f. sistem gastro intestinal
1. mengetahui tanda-tanda akut abdomen
g. sistem skeletal
1. mengetahui tanda-tanda patah tulang
2. mampu memasang bidai
3. mampu mentransfortasi penderita dengan patah tulang
h. sistem integumen
1. memberikan pertolongan pertama pada luka
2. memberikan pertolongan pada luka bakar
i. sistem farmakologis/ toksikologis

dengan

kelainan

1. memberikan pertolongan pertama pada keracunan

2. memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat
3. melakukan pertolongan pertama pada gigitan binatang
j. sistem reproduksi
1. mengenai kelainan darurat obstetrik atau ginekologi
2. melakukan pertolongan pertama gawat darurat kebidanan
k. aspek psikologis
1. mampu mengindentifikasi gangguan psikososial
2. mampu memberikan pertolongan pertama

C. Kewenangan perawat
1. Kewenangan perawat seorang perawat dalam pertolongan gawat darurat
didasarkan pada kemampuan perawat memberikan pertolongan gawat
darurat yang diperoleh melalui pendidikan maupun pelatihan khusus.
2. Perawat yang mendapat pelatihan tersebut memperoleh sertifikat yang
diakui oleh profesi keperawatan maupun profesi kesehatan lainnya
3. Perawat yang telah mendapat sertifikat tersebut memperoleh izin untuk
melaksanakan

praktek

keperawatan

kewenangannya.

PENGKAJIAN TRIAGE
SOAP SYSTEM
Tujuan
Untuk menguraikan pengkajian
sistem SOAP
Apakah SOAP itu ?

gawat

darurat

sesuai

lingkup

S = data subyektif
O= data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan
S - Subyektif
Beri pertanyaan utk menemukan keluhan utama
Perawat triage sebagai detektif
Informasi minimal dan analisa gejala
Gunakan pertanyaan terbuka
Dapatkan sutu pernyataan ringkas
O - Obyektif
evaluasi fisik
data observasi penampilan pasien
data pengukuran tanda vital :
- suhu

- pernapasan

- nadi

- tekanan darah

- saturasi oksigen
data dari lokasi yang diperiksa
A - Assessment
Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan data subyektif dan obyektif
P - Plan
menegakkan prioritas & menempatkan pasien sesuai kondisi
melakukan tes > lanjut jika perlu
intervensi spt O2, bidai, membalut

Ringkasan

Melakukan sebuah proses triage yang sistematis, Mengumpulkan data

subyektif dan obyektif yang cukup. Mengkaji berdasarkan pada keakutan
pasien. Merencanakan intervensi yang sesuai. Dokumentasi yang lengkap.
Apa yang harus didokumentasikan? Tes diagnostik yang dilakukan, intervensi
yang telah diberikan, disposisi dan re- evaluasi dan perubahan kondisi
pasien.
Kesimpulan
Menggambarkan keluhan utama seakurat mungkin. Gunakan kata - kata
yang bisa dimengerti pasien. Dokumentasikan harapan - harapan pasien dan
hal - hal yang mempersulit pencarian data spt hambatan bahasa.
Dokumentasikan bila ada konflik antara data subyektif dan obyektif.
Tanggung

jawab

etik

Setiap

pasien

memiliki

hak yang

sama

untuk

mendapatkan pelayanan dalam proses triage

Keputusan triage
kehidupan pasien tergantung pada keputusan triage yang kita buat.

Latihan soal

1.
Korban kecelakaan tabrak lari yang mengalami aspirasi,
pernapasan tersengal-sengal, nadi kecil dan cepat.
Apa kondisi triase pada klien tersebut ?
a.
Gawat darurat
d. Tidak
gawat tidak darurat
b.
Gawat tidak darurat
c.
Darurat tidak gawat
2.
Klien yang mencoba bunuh diri dengan minum baygon
karena putus asa dengan penyakit kankernya pada stadium IV
yang sudah diderita sejak 2 tahun yang lalu
Termasuk dalam manakah kondisi klien ?

a.
b.
c.
d.

a.
Gawat darurat
b.
Gawat tidak darurat
c.
Darurat tidak gawat
d.
Kegawatan Psikiatri
3. Ny. K tertabrak sepeda motor saat akan menyebrang jalan,
dan langsung dibawah ke IGD, saat dilakukan pengkajian tampak
adanya darah pada kepala, hidung dan telinga, klien tampak tidak
sadar, saat dipanggil klien tidak menjawa dan hanya berespon
saat diberikan rangsangan nyeri dan ekstrimitas fleksi, saat
dihitung tanda tanda vital tekanan darah 100 / 90 mmHg, nadi
110x/menit, pernafasan 32 x/,menit.
Kategori manakah kondisi klien ?
urgent
non urgent
emergency
non emergency