Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :

NIM : Ruangan/RS :

I. Data umum klien :

Initial klien :........................................................................................

Usia : ........................................................................................
Status perkawinan : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Suku bangsa : ........................................................................................
II. Data umum kesehatan saat ini
TB/BB : ......cm/ .....kg
Keadaan umum : ...........................................................................................
Tanda-tanda vital :
TD : ………mmHg, N : ………x/mnt
P : ............x/mnt, S : ..................oC

Kepala dan rambut :

Bentuk kepala : …………………………………………………………..
Keadaan rambut : …………………………………………………………..
Kebersihan rambut :
……………………………………………………………
Wajah/muka : ……………………………………………………………

Mata :
Konjungtiva : ……………………………………………………………
Sclera : ……………………………………………………………
Gangguan penglihatan : ……………………………………………………….
 Hidung : …………………………………………………….......
Mulut : …………………………………………………………..
Telinga : ……………………………………………………………
Leher :
………………………………………………………………

Dada
Payudara : ……………………………………….......................................
Abdomen :
…………………………………………………………………………..
Genitalia :
……………………………………………………………………………
Tungkai bawah :
…………………………………………………………………….

III. Data umum kebidanan

Status obstektrik : G ............P.............A ...........

Jumlah anak di rumah :

Jenis Cara Keadaan

No Umur BB lahir
kelamin persalinan sekarang
1
2
3
4
5

Alasan datang ke klinik :

Lama perkawinan :
Masalah untuk hamil :

Masalah selama kehamilan :

Masalah setelah melahirkan :

Penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya :

Cara KB yang di minati :

 KLASIFIKASI DATA
NO. DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 ANALISA DATA

N MASALAH
DATA ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Inisial / umur :
Ruang / kamar:

N Tanggal
Diagnosa keperawatan Tanggal Teratasi
O ditemukan