LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY “S”

DENGAN HIPERTENSI

Oleh :

Nurul Hidayat, S.Kep

Ns0619118

CI Institusi

(Nur Khalid, S.Kep., NS., MSN)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI
1.1 Laporan Pendahuluan
1.1.1 Konsep Keperawatan Gerontik dan Teori Menua
1.1.1.1 Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaan yang terjadi didalam kehidupan
manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari
suatu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan (Kushariyadi, 2010).
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan
untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan fungsi normalnya
sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas dan memperbaiki kerusakan yang diderita
(Reny Yuli, 2014).
Berdasarkan definisi secara umum, seseorang dikatakan lanjut usia (lansia) apabila
usianya 65 tahun ke atas. Lansia bukan suatu penyakit, namun merupakan tahap lanjut
dari suatu proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk
beradaptasi dengan stress lingkungan. Lansia adalah keadaan yang ditandai oleh
kegagalan seseorang untuk mempertahankan keseimbangan terhadap kondisi stress
fisiologis. Kegagalan ini berkaitan dengan penurunan daya kemampuan untuk hidup serta
peningkatan kepekaan secara individual.
Gerontology adalah ilmu yang mempelajari proses menua dan masalah yang mungkin
terjadi pada lanjut usia. Keperawatan gerontik atau keperawatan gerontology adalah
praktik perawatan yang berkaitan dengan penyakit pada proses menua yang dapat
menjalankan perannya pada tiap tatanan pelayanan (dirumah sakit, rumah dan panti)
dengan menggunakan pengetahuan, keahlian, dan ketrampilan merawat untuk
meningkatkan fungsi optimal para lansia secara komprehensif. Tujuan keperawatan
gerontik adalah memenuhi kenyamanan lansia, mempertahankan fungsi tubuh, serta
membantu lansia menghadapi kematian dengan tenang dan damai melalui ilmu dan
teknik keperawatan gerontik (Maryam, 2008).
1.1.1.2 Tujuan Gerontik
1) Mempertahankan derajat kesehatan setinggi-tingginya sehingga terhindar dari penyakit
atau gangguan/ kesehatan.
2) Memelihara kondisi kesehatan dengan aktivitas fisik sesuai kemampuan dan aktivitas
mental yang mendukung.
3) Merangsang para petugas kesehatan untuk dapat mengenal dan menegakkan diagnosa
yang tepat dan dini, bila mereka menjumpai kelainan tertentu.
4) Memelihara kemandirian secara maksimal dengan mencari upaya semaksimal
mungkin agar para lanjut usia yang menderita penyakit atau gangguan, masih dapat
mempertahankan kebebasan yang maksimal tanpa perlu suatu pertolongan.
5) Tetap memberikan bantuan moril dan perhatian sampai akhir hayatnya agar
kematiannya berlangsung dengan tenang (Maryam, 2008).
1.1.1.3 Batasan Lanjut Usia
 Menurut pendapat berbagai ahli dalam Efendi (2009) batasan-batasan umur yang
mencakup batasan umur lansia adalah sebagai berikut:
a. Menurut Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 dalam Bab 1 pasal 1 ayat 2 yang
berbunyi “Lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun ke atas”
b. Menurut World Health Organization (WHO), usia lanjut dibagi menjadi empat kriteria
berikut: usia pertengahan (middle age) ialah 45-59 tahun, lanjut usia (elderly) ialah 60-74
tahun, lanjut usia tua (old) ialah 75-90 tahun, usia sangat tua (very old) ialah diatas 90
tahun.
c. Menurut Prof. Dr.Ny.Sumiati Ahmad Mohammad Masa bayi (0-1 tahun), masa
prasekolah (1-6 tahun), masa sekolah (6-10 tahun), masa pubertas (10-20 tahun), masa
dewasa (20-40 tahun), masa setengah umur (40-65 tahun), masa lanjut usia (65 tahun ke
atas).
d. Menurut Dra. Jos Masdani (Psikologi UI) terdapat empat fase yaitu: pertama (fase
inventus) ialah 25-40 tahunn, kedua (fase virilities) ialah 40-55tahun, ketiga (fase
presenium) ialah 55-65 tahun, keempat (fase senium) ialah 65 hingga tutup usia.
e. Menurut Prof. Dr. Koesoemato Setyonegoro masa lanjut usia (geriatric age): > 65
tahun atau 70 tahun, masa lanjut usia (getiatric age) itu sendiri dibagi menjadi tiga
batasan umur, yaitu young old (70-75 tahun), old (75-80 tahun), dan very old (> 80
tahun).
1.1.1.4 Tipe-tipe Lanjut Usia
Menurut Maryam (2008), beberapa tipe lansia bergantung pada karakter, pengalaman
hidup, lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial dan ekonominya. Tipe tersebut dapat
dijabarkan sebagai berikut:
a. Tipe arif bijaksana
Kaya dengan hikmah, pengalaman menyesuaikan diri dengan perubahan jaman,
mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan,
memenuhi undangan, dan menjadi panutan.
b. Tipe Mandiri
Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru dan selektif dalam mencari
pekerjaan, bergaul dengan teman dan memenuhi undangan.
c. Tipe tidak puas
Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak
sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik dan banyak menuntut.
d. Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama dan melakukan
pekerjaan apa saja.
e. Tipe bingung
Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal, pasif dan acuh
tidak acuh (Maryam, 2008).
1.1.2 Konsep Perubahan fisiologi dan psikososial pada lansia
1.1.2.1 Perubahan Fisiologi
Menurut Reny Yuli Aspiani, 2014 perubuhan fisiologi terdiri dari :
1) Sel
Jumlah sel menurun/ lebih sedikit, ukuran sel lebih besar, jumlah cairan tubuh
dan cairan intraseluler berkurang, proporsi protein di otak, otot ginjal, darah
dan hati menurun, jumlah sel otak menurun, mekanisme perbaikan sel
terganggu, otak menjadi atrofi, beratnya berkurang 5-10%, lekukan otak akan
menjadi lebih dangkal dan melebar.
2) Sistem Kardiovaskuler
Elastis dinding aorta menurun, katup jantung menebal dan menjadi kaku.
Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% pertahun sesudah berumur
20 tahun. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Kurang efektifitasnya pembuluh darah
perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur ke duduk (duduk ke
berdiri) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg
(mengakibatkan pusing mendadak). Tekanan darah meningkat akibat
meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/90 mmHg).
3) Sistem pernapasan
Otot pernafasan mengalami kelemahan akibat atrofi, kehilangan kekuatan dan
menjadi kaku, aktivitas silia menurun, paru kehilangan elastisitas, kapasitas
residu meningkat, menarik napas lebih berat, kapasitas pernafasan maksimum
menurun dengan kedalaman bernafas menurun, ukuran alveoli melebar dan
jumlah berkurang, berkurangnya elastisitas bronkus, oksigen pada arteri
menurun menjadi 75 mmHg, karbondioksida pada arteri tidak berganti.
Pertukaran gas terganggu, reflex dan kemampuan batuk berkurang, sensitifitas
terhadap hipoksia dan hiperkarbia menurun, sering terjadi emfisema similis,
kemampuan pegas dinding dada dan kekuatan otot pernafasan menurun
seiring pertambahan usia.
4) Sistem Persarafan
Berat otak menurun 10-20% (sel saraf setiap orang berkurang setiap harinya),
cepat nya menurun hubungan persarafan, respon dan waktu untuk bereaksi
lambat, khususnya terhadap stress, saraf panca indra mengecil, penglihatan
berkurang, pendengaran menghilang, saraf penciuman dan perasa mengecil,
lebih sensitive terhadap perubahan, kurang sensitive terhadap sentuhan, defisit
memori.
5) Sistem Pencernaan
Kehilangan gigi, penyebab utama kehilangan periodontal disease yang biasa
terjadi setelah umur 30 tahun, indra pengecap menurun, adanya iritasi selaput
lendir yang kronis, atrofi indra pengecap (±80%), hilangnya sensitivitas saraf
pengecap di lidah, terutama rasa manis dan asin, hilang nya sensitivitas saraf
pengecap terhadap rasa asin, asam dan pahit, esophagus melebar, rasa lapar
menurun, asam lambung menurun, motilitas dan waktu pengosongan lambung
 menurun, peristaltic lemah dan biasanya timbul konstipasi, fungsi absorpsi
melemah (daya absorpsi terganggu, terutama karbohidrat), hati semakin
mengecil dan tempat penyimpanan menurun, aliran darah berkurang.
6) Sistem Geniotourinarina
a) Ginjal
Ginjal merupakan alat umtuk mengeluarkan sisa metabolism tubuh,
melalui urine darah yang masuk ke ginjal, disaring oleh satuan (unit)
terkecil dari ginjal yang disebut nefron (tepatnya di glomerulus).
Mengecilnya nefron akibat atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai
50% sehingga fungsi tubulus berkurang. Akibatnya kemampuan
mengosentrasi urine menurun, berat jenis urine menurun, proteinuria
(biasanya +1), BUN (Blood urea nitrogen) meningkat sampai 21 mg%,
nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat.
b) Vesika Urinaria
Otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau
menyebabkan frekuensi buang air seni meningkat. Pada pria lanjut usia,
vesika urinaria sulit di kosongkan sehingga mengakibatkan retensi urine
meningkat.
c) Pembesaran Prostat
Kurang lebih 75% dialami oleh pria pada usia diatas 65 tahun.
7) Sistem Endokrin
Produksi hampir semua hormone menurun, fungsi paratiroid dan sekesinya tak
berubah, Pituitary : Pertumbuhan hormone ada tetapi lebih rendah dan hanya
ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH,
dan LH. Menurunnya aktivitas tiriod, BMR turun dan menurunnya daya
pertukaran zat, menurunnya produksi aldosteron. Menurunnya sekresi
hormone bonads : progesterone, estrogen, testosterone.
8) Sistem Indera
a) Indera Pendengaran
Gangguan pendengaran. Hilangnya daya pendengaran pada telinga dalam,
terutama terhadap bunyi suara atau nada yang tinggi, suara yang tidak
jelas, sulit mengerti kata kata. 50% terjadi pada usia di atas 65 tahun.
Membran timpani menjadi atrofi menyebabkan otosklerosis, terjadi
pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya keratin,
fungsi pendengaran semakin menurun pada lanjut usia yang mengalami
ketegangan atau stress.
b) Indera Penglihatan
Sfingter pupil timbul sclerosis dan respons terhadap sinar menghilang,
kornea lebih berbentuk sferis (bola), lensa lebih suram (kekeruhan pada
lensa), menjadi katarak, jelas menyebabkan gangguan penglihatan,
meningkatnya ambang, pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap
 kegelapan lebih lambat, susah melihat dalam gelap. Penurunan/ hilangnya
daya akomodasi dengan manifestasi prebiosfia, seseorang sulit melihat
dekat yang di pengaruhi berkurangnya elastisitas lensa, lapang pandang
menurun, luas pandang berkurang, daya membedakan warna menurun,
terutama warna biru atau hijau pada skala.
c) Indera Peraba
Indera peraba memberikan pesan yang paling intim dan yang paling
mudah untuk menerjemahkan. Bila indera lain hilang, rabaan dapat
mengurangi perasaan sejahtera, meskipun reseptor lain akan menumpul
dengan bertambah usia, namun tidak menghilang.
d) Indera Pengecap dan Penghidu
Empat rasa dasar yaitu manis, asin, asam dan pahit. Diantara semuanya,
rasa manis yang paling tumpul pada lansia. Maka jelas bagi kita mengapa
senang mebubuhkan gula secara berlebihan. Rasa yang tumpul
menyebabkan kesukaan terhadap makanan yang asin dan banyak
berbumbu. Harus dianjurkan penggunaan rempah untuk mengurangi
garam dan penyedap rasa.
9) Sistem Integuman
Kulit mengerut atau keriput akibat kehilangan jaringan lemak, permukaan
kulit cenderung kusam, kasar, bersisik (karena kehilangan proses kreatinasi
serta perubahan ukuran bentuk sel epidemis), timbul bercak pigmentasi akibat
proses melanogenesis yang tidak merata pada permukaan kulit sehingga
tampak bintik-bintik atau noda cokelat, terjadi perubahan pada daerah sekitar
mata, tumbuhnya kerut-kerut halus di ujung mata akibat lapisan kulit menipis,
respon terhadap trauma menurun, mekanisme proteksi kulit menurun, kulit
kepala dan rambut menipis berwarna kelabu, rambut dalam hidung dan telinga
menebal, berkurangnya elastisitas akibat menurunnya cairan dan
vaskularisasi, pertumbuhan kuku lebih lambat, kuku jari menjadi keras dan
rapuh, kuku menjadi pudar, kurang bercahaya, kuku kaki tumbuh secara
berlebihan dan seperti tanduk, jumlah dan fungsi kelenjar keringat berkurang.
10) Sistem Muskuloskeletal
Tulang kehilangan densitas (cairan) dan semakin rapuh, gangguan tulang,
yakni mudah mengalami demineralisasi, kekuatan dan stabilitas tulang
menurun, terutama vertebra, pergelangan, dan paha, kartilago yang meliputi
permukaan sendi tulang penyangga rusak dan aus, kifosis, gerakan pinggang,
lutut dan jari-jari pergelangan terbatas, gangguan gaya berjalan, kekakuan
jaringan penghubung, diskus intervetebralis menipis dan menjadi pendek,
persendian membesar dan menjadi kaku, tendon mengerut dan mengalami
sclerosis, atrofi serabut otot, komposisi otot berubah sepanjang waktu, aliran
darah ke otot berkurang sejalan dengan proses menua, otot polos tidak begitu
berpengaruh.
11) Sistem Reproduksi dan seksualitas
a) Wanita
 Vagina
Orang-orang yang makin menua masih juga membutuhkannya, tidak
ada batasan umur tertentu dimana fungsi seksual seseorang berhenti:
 frekuensi seksual intercourse cenderung menurun secara bertahap tiap
tahun, tetapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati masih berjalan
terus sampai tua selaput lendir vagina menurun, permukaan menjadi
halus, sekresi berkurang, sifatnya menjadi alkali dan terjadi perubahan
warna
 Ovari menciut, uterus mengalami atrofi
 Atrofi payudara
b) Pria
 Testis masih dapat memproduksi spermatozoa, meskipun ada
penurunan berangsur-amgsur.
 Dorongan seksual menetap sampai usia 70 tahun, asal kondisi
kesehatannya baik, yaitu:
- Kehidupan seksual dapat diupayakan sampai masa lanjut usia.
- Hubungan seksual secara teratur membantu mempertahankan
kemampuan seksual.
- Tidak perlu cemas karena prosesnya alamiah.
- Sebanyak 75% pria usia diatas 65 tahun mengalami pembesaran
prostat.
1.1.2.2 Perubahan Psikososial
Perubahan psikologis yang meliputi short term memory (memori jangka pendek),
frustasi, kesepian, takut menghadapi kematian, perubahan keinginan, depresi, dan
kecemasan. (Maryam dkk, 2008).
1.1.3 Konsep Penyakit
Penyakit darah tinggi atau hipertensi (hypertension) adalah suatu keadaan dimana
seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang ditunjukkan oleh
angka bagian atas (systolic) dan angka bawah (diastolic) pada pemeriksaan tensi darah
menggunakan alat pengukur tekanan darah baik berupa cuff air raksa
(Spygmomanometer) ataupun alat digital lainnya (Herlambang, 2013).
Tensi (tekanan darah) adalah banyaknya darah yang dipompakan jantung dikalikan
tahanan di pembuluh darah perifer. Adapun hipertensi (tekanan darah tinggi) adalah
keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal atau
tekanan sistolik lebih tinggi dari 140 mmHg dan diastoliknya diatas 90 mmHg (Wijoyo,
2011).
1.1.4 Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat
vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis,
yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam
bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis.
Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan
ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang
 vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin,
meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan
aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan
vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat
memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional
pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang
terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas
jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada
gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi
volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan
curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Rahmawati, 2012).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu” disebabkan
kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff sphygmomanometer
(Darmojo, 2010).
1.1.5 Pemeriksaan Penunjang
1.1.5.1 Pemeriksaan Laboratorium
 Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan(viskositas)
dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
 BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
 Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin.
 Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
 CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
 EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
 IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan ginjal.
 Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran jantung.
1.1.6 Penatalkasanaan Medis
Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau
pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
 Mempunyai efektivitas yang tinggi.
 Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
 Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
 Tidak menimbulkan intoleransi.
 Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
 Memungkinkan penggunaan jangka panjang.Golongan obat - obatan yang diberikan
pada klien dengan hipertensi seperti golongan diuretik, golongan betabloker,
golongan antagonis kalsium, golongan penghambat konversi rennin angitensin.
1.1.7 Konsep Tindakan Keperawatan yang Diberikan
1.2 Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan menurut (Dermawan, 2012) dikutip dari (Effendy 1995)
1.3 Diagnosis Keperawatan
1.3.1 Nyeri akut
1.3.2 Gangguan pola tidur
1.3.3 Resiko jatuh
1.4 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Akut NOC NIC
Tujuan : Manajemen nyeri :
- Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
- Pain control komprehensif yang meliputi
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri (tau penyebab atau beratnya nyeri dan faktor
nyeri, mampu pencetus
 menggunakan teknik 2. Ajarkan prinsip-prinsip
non farmakologi untuk manajemen nyeri
mengurangi nyeri, 3. Anjurkan menggunakan
mencari bantuan) analgesik secara tepat
2. Mampu mengenali 4. Monitor tekananan darah
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
3. TTV, skala target
outcome :
dipertahankan pada 1
ditingkatkan ke 5
- Tekanan darah
sistolik
- Tekanan darah
diastolik
2. Gangguan pola Tujuan :
NIC
tidur Anxiety level
Dukungan tidur :
KH :
1. Identifikasi pola aktivitas dan
1. Jumlah jam tidur dalam
tidur
batas normal 6-8 jam/
2. Identifikasi faktor penganggu
hari
tidur (fisik dan/ psikologis)
2. Pola tidur, kualitas
3. Identifikasi makanan dan
dalam batas normal
minuman yang menganggu
3. Mampu
tidur
mengidentifikasi hal-hal
4. Jelaskan pentingnya tidur
yang meningkatkan
cukup selama sakit
tidur
3. Resiko jatuh Tujuan : Pecegahan jatuh :
Injury risk for 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
KH : 2. Identifikasi faktor lingkungan
 1. Perilaku pencegahan yang meningkatkan risiko
jatuh : tindakan individu jatuh (lantai licin dan
atau pemberi asuhan penerangan kurang)
untuk meminimilkan 3. Anjurkan menggunakan alas
faktor resiko yang dapat kaki yang tidak licin
memicu jatuh 4. Anjurkan berkonsentrasi
dilingkungan individu untuk menjaga keseimbangan
2. Kejadian jatuh : tidak tubuh
ada kejadian jatuh
3. Lingkungan rumah
aman

1.5 Implementasi Keperawatan

Pada proses keperawatan, implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Berdasarkan terminologi NIC, implementasi terdiri atas melakukan
dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang
diperlukan untuk melaksanakan intervensi. Perawat melaksanakan atau mendelegasikan
tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap perencanaan dan kemudian
mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan keperawatan dan respon klien
terhadap tindakan tersebut (Kozier, 2011).
1.6 Evaluasi
Mengevaluasi adalah menilai atau menghargai. Evaluasi adalah fase kelima dan fase terakhir
proses keperawatan. Dalam konteks ini, evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan,
berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan profesional kesehatan menentukan (a) kemajuan
klien menuju pencapaian tujuan/hasil dan (b) keefektifan rencana asuhan keperawatan.
Evaluasi adalah aspek penting proses keperawatan karena kesimpulan yang ditarikdari
evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan harus diakhiri, dilanjutkan atau diubah
(Kozier, 2011).
1.7 Program perencanaan pulang/discharge planning
Discharge planning adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, dan
mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan
(Dermawan, 2012). Adapun discharge planning pada pasien dengan diagnosa hipertensi
sebagai berikut
1.7.1 Minum obat sesuai resep dan melaporkan setiap ada efek samping.
1.7.2 Mematuhi aturan diet sesuai yang dianjurkan : pengurangan natrium, kolesterol, dan
kalori.
1.7.3 Berlatih secara teratur dan cukup.
1.7.4 Mengukur tekanan darahnya sendiri secara teratur.
1.7.5 Menganjurkan pasien kunjungan ke klinik atau dokter.

DAFTAR PUSTAKA
Aspiani, Reny Yuli (2014). Asuhan Keperawatan Gerontik. Jakarta : TIM
Agus Purwadianto (2000), Kedaruratan Medik: Pedoman Penatalaksanaan Praktis, Binarupa
Aksara, Jakarta.
Bustan (2007). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Rineka Cipta
Cahyono, S. (2008). Gaya Hidup dan Penyakit Modern. Yogyakarta: Kanisius
Darmojo, R. Boedhi. (2010). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: FKUI.
Dermawan. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka Kerja. Yogyakarta:
Gosyen Publishing.
Departemen Kesehatan RI (2012). Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hipertensi. Jakarta:
Departemen Kesehatan RI.
Effendi, Ferry & Makhfud (2009). Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori dan Praktik dalam
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Evelyn C.pearce (1999), Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, Penerbit PT Gramedia,
Jakarta.
Kushariyadi (2010). Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba Medika
Kozier (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Ni Kadek, et al. (2014). Pengaruh Kombinasi Jus Seledri, Wortel dan Madu Terhadap
Hipertensi Di Wilayah Kerja Puskesmas II Denpasar Barat. Artikel Penelitian, Stikes
Bina Husada
Maryam, Siti (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta : Salemba Medika.
Rusdi, Nurlaela Isnawati (2009). Awas Anda Bisa Mati Cepat Akibat Hipertensi dan Diabetes.
Yogyakarta: Powerbooks publishing.
Wijoyo, P. M. (2011). Rahasia Penyembuhan Hipertensi Secara Alami. Bee Media Agro: Jakarta

LAPORAN INDIVIDU
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY “S”
DENGAN HIPERTENSI

Oleh :

Nurul Hidayat, S.Kep

Ns0619118

CI Institusi

(Nur Khalid, S.Kep., NS., MSN)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI
 NAMA LANSIA : Ny.S
UMUR : 68 tahun
ALAMAT : Lingk. BT Kapetta 2
JENIS KELAMIN : Perempuan
JUMLAH KETURUNAN
- ANAK : 4 orang
- CUCU : 7 orang
NAMA SUAMI/ISTRI : Tn.J
UMUR : 72

II. PENGKAJIAN :
A. Fisik
Wawancara

Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya : pasien mengatakan ia sering sakit-sakitan

dan tekanan darahnya selalu tinggi, pasien mengatakan sakit kepala, pusing, penglihatan
kabur, jantung berdebar-debar serta gemetaran, pasien juga mengatakan kakinya terasa kaku
dan ngilu, pasien mengatakan mungkin karena usianya yang sudah tidak muda lagi jadi
pasien sering sakit.

Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia : pasien mengatakan kegiatan yang
dlakukan yaitu memasak

Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri : pasien mengatakan mampu mandi, makan,
berpakaian snediri.

Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran : pasien
mengatakan sudah tidak mampu mengangkat beban berat serta pasien gemetaran saat
memegang sesuatu, lutut pasien sering ngilu, pengliahatan pasien buram dan pendengarannya
baik.

Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil : pasien mengatakan

kurang nafsu makan, pasien minum 1 botol aqua 1500 ml/ hari, pasien mengatakan sulit tidur
di siang hari dan pagi hari

Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia : pasien mengatakan tidak pernah
berolahraga

Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan : ketajaman

penglihatan mulai menurun

Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat :
pasien mengatakan selalu minum obat penurun tekanan darah dari dokter

Masalah-msalah seksual yang dirasakan : tidak dikaji

Pemeriksaan Fisik
1. Temperatur :
Suhu : 36,5⁰C
- Tempat pengukuran : Aksila
2. Pulse (denyut nadi) :
Kecepatan : 90x/menit
Irama : Normal
Volume :
Tempat Pengukuran :
 Radial
3. Respirasi (Pernafasan) :
Kecepatan : 20x/menit
Irama : Normal
Kedalaman : Normal
Bunyi : Vesikuler
4. Tekanan Darah :
TD : 200/120 mmHg
Posisi pengukuran :
 Duduk
5. Berat dan tinggi badan terakhir :
45 gram
6. Tingkat orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
7. Memory (ingatan) : Baik
8. Istirahat/Tidur
a. Kwantitas (Lama tidur) : 5 jam
b. Kwalitas : pasien mengatakan susah tidur
c. Pola : tidak teratur
9. Penyesuaian psikososial : pasien mengatakan jika iya sakit dan stress memikirkan
penyakitnya dia sering menelfon saudaranya untuk curhat

Sistem Persyarafan
1. Kesemetrisan raut wajah : Nampak meringis
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
Snile (Pikun) : Tidak
Daya ingat : Baik
3. Mata
- Pergerakan : Kurang
- Penglihatan : Buram
- Penyakit penyerta : Tidak ada
4. Pupil
- Kesamaan : Isokor
5. Ketajaman penglihatan : pasien tidak mampu melihat gambar pada jarak 1 meter
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik) :
7. Ketajaman pendengaran : Baik
 Apakah menggunakan alat bantu dengar : tidak
Tinitus : tidak ada
Serumen : tidak ada
8. Rasa sakit atau nyeri : pasien mengatakan sakit kepala

Sistem Kardivaskuler
1. Sirkulasi periper :
- Warna :
- Kehangatan :
2. Denyut nadi apikal : 100x/menit
3. Pembengkakan vena jugularis : tidak ada pembengkakan
4. Pusing : Ya
5. Nyeri dada : tidak ada
6. Edema : tidak ada

Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi : Baik
2. Pemasukan diet : pasien mengatakan kurang nafsu makan
3. Anoreksia : tidak ada
4. Mual : tidak ada
5. Muntah : tidak ada
6. Mengunyah dan menelan : Baik
7. Keadaan gigi : menggunakan gigi palsu
8. Rahang : Baik
9. Rongga mulut : baik
10. Bising usus : Tidak ada kelainan
11. Keadaan perut : Simetris
12. Konstipasi (sembelit) : pasien mengatakan sering sembelit
13. Diare : tidak
14. Inkontinesia alvi : tidak

Sistem Genitourinarius
1. Warna dan bau urine : Bening
2. Distensi kandung kemih : tidak ada
3. Inkontinensia : tidak
4. Frekuensi : 5-6 kali/hari
5. Tekanan/ desakan : tidak ada tekanan
6. Pemasukan cairan : 1500 ml/hari
7. pengeluaran cairan : -
8. Disuria : tidak
9. Seksualitas
Minat melaksanakan hubungan seks : tidak ada
Frekwensi : -

Sistem Kulit
1. Kulit
 Temperatur : hangat
Tingkat kelembaban : baik
Turgor (kekenyalan kulit) : Baik
Pigmen : Baik
2. Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
3. Keadaan kuku : bersih
4. Keadaan rambut : warna rambut putih
5. Gangguan-gangguan umum : tidak ada

Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur :
Otot :

4 4
4 4

Tendon : nyeri pada lutut

Gerakan sendi : Baik
2. Tingkat mobilisasi
Ambulasi : Tanpa bantuan
Gerakan : Lambat
Kekuatan otot : Lemah
Kemampuan melangkah atau berjalan : Baik
3. Gerakan sendi : Baik
4. Paralisis : tidak
5. Kifosis : tidak

B. Psikologis
Pengenalan masalah-masalah utama : baik
Sikap terhadap proses penuaan : menerima
Perasaan dibutuhkan :
Pandangan terhadap kehidupan : baik
Koping Stressor : pasien mudah panik
Penyesuaian diri : baik
Kegagalan : tidak ada
Harapan saat ini dan yang akan datang : pasien mengatakan ingin melihat anak-anaknya
berkumpul
Fungsi kognitif
- Daya ingat : Baik
- Proses pikir : Pasien selalu berfikiran buruk
- Alam perasaan : Baik
- Orientasi : Baik
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah : baik

C. Sosial Ekonomi
Sumber keuangan : Gaji pensiun dan dari anak
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang : bercerita
Teman tinggal : suami dan cucu
Kegiatan organisasi : tidak ada
Pandangan terhadap lingkungannya : baik
Hubungan dengan orang lain di luar rumah : baik
Yang biasa mengunjungi : anak, saudra dan keponakan
Penyalurkan hobi/keinginan sesuai fasilitas yang ada : tidak ada

D. Spiritual
Kegiatan ibadah : pasien mengatakan sholat 5 waktu
kegiatan keagamaan : baik
Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah
Penampilan Lansia : baik

E. Psikososial
Tingkat ketergantungan
Fokus diri
Perhatian
Rasa Kasih sayang

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-
hari, fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional

INDEKS KATZ
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
Tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G
Kesimpulan
: Skor A (pasien mandiri dalam hal makan, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi)

b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi
adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi, memori
dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan
matematis.

Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
B S
B 1 Tanggal berapa hari ini ? 25
B 2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan) selasa
B 3 Apa nama tempat ini ? Ruang tamu
S 4 Berapa nomor telepon anda ? Tidak tau
B 4a Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya klien BT. Kapetta 2
tidak mempunyai telepon)
S 5 Berapa umur anda ? Tidak tau
S 6 Kapan anda lahir ? Sudah lupa
S 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Tidak tau
S 8 Siapa nama presiden sebelumnya ? Tidak tau
B 9 Siapa nama kecil ibu anda ? Sari
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap 17,14,11,8,5,
angka baru, semua secara menurun 2
Jumlah keseluruhan total
Kesimpulan : Fungsi intelektual sedang (dimaklumi karena pasien tidak pernah sekolah dan tidak tau
membaca).

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 : Fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 : Fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 : Fungsi intelektual berat

(a) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
(b) Bias dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan diatas
sekolah menengah atas.
(c) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan criteria pendidikan yang sama.

ANALISA DATA
 No Analisa Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif : Nyeri Akut
- Pasien mengatakan sakit kepala dan pusing
Data Objektif
- Pasien nampak meringis
- TD : 200/120 mmHg
2. Data Subjektif : Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan sulit tidur siang dan malam hari
- Pasien mengatakan jika dia terbangun pada malam
hari pasien sudah tidak bisa tidur lagi sampai pagi.
Data Objektif :
- Pasien nampak lemas dan pucat
3. Data Subjekti : Resiko jatuh
- Pasien mengatakan kaki terasa kaku dan ngilu
- Pasien mengatakan sering gemetaran
- Pasien mengatakan penglihatannya buram
Data Objektif :
- Pasien nampak lemah
- Pasien nampak tremor

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny.S Ruangan :
No.RM :

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Akut NOC NIC
Tujuan : Manajemen nyeri :
- Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
- Pain control komprehensif yang meliputi
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri (tau penyebab atau beratnya nyeri dan faktor
nyeri, mampu pencetus
menggunakan teknik 2. Ajarkan prinsip-prinsip
non farmakologi untuk manajemen nyeri
mengurangi nyeri, 3. Anjurkan menggunakan
mencari bantuan) analgesik secara tepat
2. Mampu mengenali 4. Monitor tekananan darah
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
3. TTV, skala target
outcome :
dipertahankan pada 1
ditingkatkan ke 5
- Tekanan darah
sistolik
- Tekanan darah
diastolik
2. Gangguan pola Tujuan : NIC
tidur Anxiety level Dukungan tidur :
KH : 1. Identifikasi pola aktivitas dan
1. Jumlah jam tidur dalam
 batas normal 6-8 jam/ tidur
hari 2. Identifikasi faktor penganggu
2. Pola tidur, kualitas tidur (fisik dan/ psikologis)
dalam batas normal 3. Identifikasi makanan dan
3. Mampu minuman yang menganggu
mengidentifikasi hal-hal tidur
yang meningkatkan 4. Jelaskan pentingnya tidur
tidur cukup selama sakit
3. Resiko jatuh Tujuan : Pecegahan jatuh :
Injury risk for 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
KH : 2. Identifikasi faktor lingkungan
1. Perilaku pencegahan yang meningkatkan risiko
jatuh : tindakan individu jatuh (lantai licin dan
atau pemberi asuhan penerangan kurang)
untuk meminimilkan 3. Anjurkan menggunakan alas
faktor resiko yang dapat kaki yang tidak licin
memicu jatuh 4. Anjurkan berkonsentrasi
dilingkungan individu untuk menjaga keseimbangan
2. Kejadian jatuh : tidak tubuh
ada kejadian jatuh
3. Lingkungan rumah
aman
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. RM :
Umur : 68 tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
Jenis kelamin : Perempuan Ruang Rawat :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Impelementasi Evaluasi
Pukul
26/08/2 Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan sakit kepala
020 O : Pasien nampak meringis
komprehensif yang meliputi lokasi,
Jam A : Masalah nyeri belum teratasi
11.30 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, P : lanjutkan intervensi 1, 2,3 dan 4
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
P : nyeri pada kepala (sakit kepala)
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala nyeri 4
P : tekanan darah meningkat dan sulit
11.35 tidur
2. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
11.40
3. Menganjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
Hasil : pemberian Amblodipin 5 mg
11.45
 2x/hari
4. Monitor tekananan darah
Hasil : 200/120 mmHg
11.50 Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : pasien mengatakan sulit tidur
pada siang dan malam hari
Hasil : pasien mengatakan tidak pernah
O : Pasien nampak lemas
tidur siang A : masalah gangguan pola tidur
11.55 belum teratasi
2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
(fisik dan/ psikologis)
Hasil : pasien mengatakan sulit tidur

12.00 karena sakit kepala

3. Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang menganggu tidur
Hasil : pasien mengatakan tidak pernah
minum kopi dan makanan yang

12.05 mengandung kafein lainnya

4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

12.10 Resiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S : pasien mengatakan

Hasil : pasien mengatakan penglihatannya penglihatannya buram dan kakinya
buram sering terasa kaku dan pasien sering
12.15 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
 meningkatkan risiko jatuh (lantai licin dan gemetaran
penerangan kurang) O : pasien nampak tremor saat
memengang sesuatu
Hasil : rumah pasien nampak gelap
A : masalah resiko jatuh belum
12.20 3. Menganjurkan menggunakan alas kaki teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3, dan
yang tidak licin
4
12.25 4. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh

Nama : Ny. S No. RM :

Umur : 68 tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
Jenis kelamin : Perempuan Ruang Rawat :
 Tgl/
Diagnosa Keperawatan Impelementasi Evaluasi
Pukul
27/08/2 Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan sakit kepala
020 O : Pasien nampak meringis
komprehensif yang meliputi lokasi,
Jam A : Masalah nyeri belum teratasi
12.00 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, P : lanjutkan intervensi 1, 2,3 dan 4
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
P : nyeri pada kepala (sakit kepala)
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala nyeri 4
P : tekanan darah meningkat dan sulit
12.05 tidur
2. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
12.10
3. Menganjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
Hasil : pemberian Amblodipin 5 mg
12.15
2x/hari
4. Monitor tekananan darah
Hasil : 180/110 mmHg
12.20 Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : pasien mengatakan sulit tidur
pada siang dan malam hari
Hasil : pasien mengatakan tidak pernah
O : Pasien nampak lemas
tidur siang A : masalah gangguan pola tidur
12.25 belum teratasi
2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
(fisik dan/ psikologis)
Hasil : pasien mengatakan sulit tidur

12.30 karena sakit kepala

3. Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang menganggu tidur
Hasil : pasien mengatakan tidak pernah
minum kopi dan makanan yang

12.35 mengandung kafein lainnya

4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

12.40 Resiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S : pasien mengatakan

Hasil : pasien mengatakan penglihatannya
buram
12.45 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (lantai licin dan
penerangan kurang)
penglihatannya buram dan kakinya
sering terasa kaku dan pasien sering
gemetaran
O : pasien nampak tremor saat
memengang sesuatu
A : masalah resiko jatuh belum
teratasi
12.50 Hasil : rumah pasien nampak gelap P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3, dan
4
3. Menganjurkan menggunakan alas kaki
12.55 yang tidak licin
4. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh

Nama : Ny. S No. RM :

Umur : 68 tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
Jenis kelamin : Perempuan Ruang Rawat :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Impelementasi Evaluasi
Pukul
28/08/2 Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan sakit kepala
020 O : Pasien nampak meringis
komprehensif yang meliputi lokasi,
Jam A : Masalah nyeri belum teratasi
13.00 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, P : lanjutkan intervensi 1, 2,3 dan 4
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
P : nyeri pada kepala (sakit kepala)
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala nyeri 4
P : tekanan darah meningkat dan sulit
13.05 tidur
2. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
13.10
3. Menganjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
Hasil : pemberian Amblodipin 5 mg
13.15
2x/hari
4. Monitor tekananan darah
Hasil : 170/110 mmHg
13.20 Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : pasien mengatakan sulit tidur
pada siang dan malam hari
 Hasil : pasien mengatakan tidak pernah O : Pasien nampak lemas
A : masalah gangguan pola tidur
13.25 tidur siang
belum teratasi
2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
(fisik dan/ psikologis)
Hasil : pasien mengatakan sulit tidur
13.30 karena sakit kepala
3. Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang menganggu tidur
Hasil : pasien mengatakan tidak pernah
minum kopi dan makanan yang
13.35 mengandung kafein lainnya
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

13.40 Resiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S : pasien mengatakan

Hasil : pasien mengatakan penglihatannya
buram
13.45 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (lantai licin dan
penerangan kurang)
Hasil : rumah pasien nampak gelap
13.50
3. Menganjurkan menggunakan alas kaki
penglihatannya buram dan kakinya
sering terasa kaku dan pasien sering
gemetaran
O : pasien nampak tremor saat
memengang sesuatu
A : masalah resiko jatuh belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3, dan
4
 yang tidak licin
13.55
4. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh

DOKUMENTASI

PENGKAJIAN
Dokumentasi implementasi pemeriksaan Tekanan Darah