APLIKASI TEORI KATHARINE KOLCABA DENGAN

PENERAPAN AMBULASI DINI TERHADAP PENURUNAN

NYERI PUNGGUNG PASIEN POST PERCUTANEOUS
CORONARY INTERVENTION DI ICCU
RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan dalam Menyelesaikan

Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Manado

Oleh
Indriani Ponongoa, S.Tr.Kep
NIM: 711490121076

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MANADO
PROFESI NERS
2022
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahiim
Assalamua’alaikum warahmatullahi wabbarakatuh
Alhamdulillahirobbil alamin, puji syukur penulis panjatkan kehadirat
Allah SWT, karena atas Berkah, Rahmat dan Karunia-Nya penulis dapat
menyelesaikan karya ilmiah akhir ners dengan judul “Aplikasi Teori Katharine
Kolcaba Dengan Penerapan Ambulasi Dini Terhadap Penurunan Nyeri
Punggung Pasien Post Percutaneous Coronary Intervention di ICCU RSUP
Prof. Dr. R.D. Kandou Manado”. Karya ilmiah ini disusun sebagai salah satu
persyaratan menyelesaikan pendidikan Program Studi Profesi Ners di Politektik
Kesehatan Kemenkes Manado.
Penyelesaian penulisan KIAN ini berkat masukan dari berbagai pihak serta
ketekunan, dorongan orang terdekat, doa dan juga semangat yang tiada hentinya.
Terima kasih sebesar-besarnya kepada Papa tercinta (Sofianto Ponongoa) yang
selalu memberikan dorongan serta nasehat sehingga penulis menjadi pribadi yang
pantang menyerah dalam menghapi segala persoalan kehidupan, terima kasih juga
kepada mama tercinta (Vera Posangi) yang tiada hentinya memberikan kasih
sayang serta mendoakan penulis sehingga segala sesuatunya terasa mudah dan
selalu mendapat petunjuk dan kemudahan dari Allah SWT, dan juga saudara
penulis ( Filiandini Ponongoa) yang banyak memberikan motivasi serta semangat
dan selalu mengibur penulis disegala situasi.

Untuk itu dengan segala kerendahan hati, penulis menyampaikan ucapan

terima kasih yang tulus dan mendalam kepada yang terhormat :
1. Dra. Elisabeth N. Barung, M.Kes, Apt, selaku direktur Politeknik Kesehatan
Kemenkes Manado.
2. Jon W. Tangka, M.Kep, Ns., Sp.Kep.M.B, selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Manado juga sebagai pembimbing utama yang telah
bersedia membimbing dan mengarahkan penulis dengan penuh kesabaran
serta memberikan tambahan ilmu dan solusi pada setiap permasalahan atas
kesulitan dalam proses penyusunan KIAN ini.
3. Dorce S. Sarimin, S.Sit, M.Kep, Ns, Sp.Kep.An, selaku Ketua Program Studi
Sarjana Terapan Keperawatan dan Profesi Ners Poltekkes Kemenkes
Manado.
4. Ellen Pesak, S.Kep, Ners, M.Kes, selaku pembimbing pendamping yang telah
bersedia membimbing dan mengarahkan penulis dengan penuh kesabaran
serta bersedia memberikan solusi dan tambahan ilmu dalam proses
penyusunan KIAN ini.

iii
5. Esrom Kanine, M.Kep, Ns, Sp.Kep.J, selaku penguji satu yang telah bersedia
memberikan saran dan juga arahan dalam proses penyusunan KIAN ini.
6. Rolly H.S. Rondonuwu, M.Kep, Ns, Sp. KMB, selaku penguji dua yang telah
bersedia memberikan saran dan juga arahan dalam proses penyusunan KIAN
ini.
7. Dosen pengajar serta seluruh staf dan civitas akademika di lingkungan
Poltekkes Kemenkes Manado yang telah memberikan ilmu, bimbingan, serta
motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Polkesdo.
8. Suami tercinta (Ikra Bolilio) dan anak tercinta (Ashillah) yang telah
memberikan semangat, dorongan, dan motivasi kepada penulis serta dengan
setia menemani penulis dari awal hingga akhir perjuangan studi ini
9. Seluruh teman-teman angkatan seperjuangan, angkatan tiga profesi ners
(Alama) yang banyak membantu serta memberikan doa dan telah banyak
mengukir kenangan indah selama menjadi mahasiswa di Poltekkes Kemenkes
Manado.
10. Sahabat-sahabat penulis “Kosan Sangir” (Nadillah, Sitti, Tiwi, Fitri, Sangrila,
Iren, Femi) yang selalu memberikan semangat, menghibur, dan selalu
membantu penulis dalam susah maupun duka.
11. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang banyak
memberikan bantuan dan dukungan kepada penulis.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih
bagi semua pihak yang telah membantu, semoga Allah SWT senantiasa
memberikan berkat dan rahmat kepada kita semua “Aamiin”. Penulis menyadari
bahwa karya ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis
mengharapkan kritikan dan saran yang membangun dari berbagai pihak, dan
semoga karya ilmiah ini dapat bermanfaat.
Gorontalo, Juni 2020
Penulis,

INDRIANI PONONGOA

iv
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................i
HALAMAN PERSETUJUAN..............................................................................ii
KATA PENGANTAR..........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................v
DAFTAR TABEL................................................................................................vi
DAFTAR GAMBAR...........................................................................................vii
ABSTRAK.........................................................................................................viii
BAB I. PENDAHULUAN.....................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................................4
C. Tujuan Penelitian.......................................................................................4
D. Manfaat Penelitian.....................................................................................6

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................7

A. Teori Coronary Artery Disease.................................................................7
B. Teori Nyeri...............................................................................................14
C. Teori Percutaneous Coronary Intervention ............................................17
D. Teori Ambulasi Dini................................................................................21
E. Teori Keperawatan Menurut Katharine Kolcaba....................................22
F. Aplikasi Teori Keperawatan Katharine Kolcaba Pada Asuhan
Keperawatan............................................................................................27
G. Analisis EBN...........................................................................................29
H. Standar Operasional Prosedur Ambulasi Dini.........................................30

BAB III. METODE PENELITIAN.....................................................................32

A. Desain Penelitian.....................................................................................32
B. Penetapan Sampel....................................................................................32
C. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan...............................................................33
D. Metode dan Teknik Pengumpulan Data...................................................33
E. Etika Penelitian........................................................................................34

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................35

A. Hasil Asuhan Keperawatan Menurut Katharine Kolcaba.......................35
B. Pembahasan ..........................................................................................104

BAB V. PENUTUP...........................................................................................116
A. Kesimpulan ...........................................................................................116
B. Saran......................................................................................................118

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................119
LAMPIRAN

v
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 1. Standart Comfort Intervention..................................................... 28
Tabel 2. Analisis Evidence Based Nursing................................................... 29
Tabel 3. Standar Operasional Prosedur Ambulasi Dini................................ 30
Tabel 4. Terapi Klien 1.................................................................................. 41
Tabel 5. Hasil Laboratorium Klien 1............................................................. 41
Tabel 6. Analisa Data Klien 1.......................................................................... 42
Tabel 7. Diagnosa Keperawatan Klien 1........................................................... 43
Tabel 8. Intervensi Keperawatan Klien 1.......................................................... 44
Tabel 9. Implementasi dan Evaluasi Klien 1 Hari Pertama.............................. 47
Tabel 10. Implementasi dan Evaluasi Klien 1 Hari Kedua............................ 51
Tabel 11. Terapi Klien 2................................................................................. 61
Tabel 12. Hasil Laboratorium Klien 2............................................................. 61
Tabel 13. Analisa Data Klien 2......................................................................... 62
Tabel 14. Diagnosa Keperawatan Klien 2......................................................... 63
Tabel 15. Intervensi Keperawatan Klien 2........................................................ 64
Tabel 16. Implementasi dan Evaluasi Klien 2 Hari Pertama......................... 66
Tabel 17. Implementasi dan Evaluasi Klien 2 Hari Kedua............................ 69
Tabel 18. Terapi Klien 3................................................................................... 77
Tabel 19. Hasil Laboratorium Klien 3.............................................................. 77
Tabel 20. Analisa Data Klien 3......................................................................... 78
Tabel 21. Diagnosa Keperawatan Klien 3......................................................... 79
Tabel 22. Intervensi Keperawatan Klien 3....................................................... 80
Tabel 23. Implementasi dan Evaluasi Klien 3 Hari Pertama........................... 82
Tabel 24. Implementasi dan Evaluasi Klien 3 Hari Kedua................................. 85
Tabel 25. Terapi Klien 4..................................................................................... 93
Tabel 26. Hasil Laboratorium Klien 4................................................................ 93
Tabel 27. Analisa Data Klien 4........................................................................... 94
Tabel 28. Diagnosa Keperawatan Klien 4..............................................................95
Tabel 29. Intervensi Keperawatan Klien 4.............................................................96
Tabel 30. Implementasi dan Evaluasi Klien 4 Hari Pertama.................................98
Tabel 31. Implementasi dan Evaluasi Klien 4 Hari Kedua..................................101

vi
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 1. Pathway Penyakit Jantung Koroner............................................... 13
Gambar 2. Teori Model Comfort Katharine Kolcaba...................................... 25

vii
Indriani Ponongoa, 2022. Aplikasi Teori Katharine Kolcaba Dengan Penerapan
Ambulasi Dini Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pasien Post
Percutaneous Coronary Intervention di ICCU RSUP. Prof. Dr. R.D. Kandou
Manado, (Dibimbing oleh Jon W. Tangka, M.Kep, Ns, Sp. KMB, sebagai
pembimbing utama dan Ellen Pesak, S.Kep, Ners, M.Kes sebagai pembimbing
pendamping)

ABSTRAK
Latar Belakang: Data Riskesdas menunjukkan prevelensi penyakit
kardiovaskuler yaitu penyakit jantung coroner tetap 1,5% (2013-2018), pada
tahun 2021 terdapat 129 pasien yang menjalankan tindakan PCI di RSUP Prof.
Dr. R.D. Kandou Manado. Hasil observasi tanggal 27 Januari 2022 di ICCU pada
dua orang pasien yang menjalani tindakan PCI didapatkan keluhan yang sama
yaitu nyeri pada bagian punggung.
Tujuan: Mengaplikasikan teori Katharine Kolcaba dengan penerapan Ambulasi
dini terhadap penurunan nyeri punggung pada pasien post PCI sesuai dengan
panduan SDKI, SLKI dan SIKI.
Metode: Menggunakan metode studi kasus pada 4 pasien Post PCI menggunakan
teori Katherine Kolcaba dengan penerapan ambulasi dini terhadap penurunan
nyeri punggung pasien Post PCI. Pengambilan sampel dengan teknik consecutive
sampling. Penilaian nyeri diambil sebelum dan sesudah intervensi selama 2 hari.
Hasil: evaluasi keperawatan dalam penerapan ambulasi dini pada empat pasien
Post PCI didapatkan rata-rata implementasi selama 2 hari, dengan kriteria hasil
pada masing-masing klien tingkat nyeri menurun pada hari kedua menjadi nyeri
ringan.
Kesimpulan: Teknik ambulasi dini terbukti efektif dalam menurunkan nyeri
punggung pada pasien Post PCI.
Saran: Teknik ambulasi dini dapat digunakan pada pasien nyeri pungggung post
pci dan teori keperawatan katharine Kolcaba dapat digunakan pada
pengaplikasian asuhan keperawatan individu terutama dengan ketidaknyamanan
(nyeri).

Kata Kunci: Ambulasi Dini, Post-PCI, Comfort-Katharine-Kolcaba

viii
 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Coronary Arterial Disiase (CAD) atau disebut penyakit jantung coroner

merupakan penyebab utama kematian pada orang dewasa yang diawali dengan

terjadinya aterokslerosis hingga terjadinya tromboemboli akut dan dikhawatirkan

terjadi pada fase akut atau disebut sindrom koroner akut (Samad, 2019)

Pada Acute Coronary Syndrome (ACS) terjadinya perubahan patologis

dalam dinding arteri coroner sampai terjadi iskemik miokardium (Tumade, Jim &

Jhoseph, 2016 dalam Ns. Lita, 2021). Sindrom Koroner Akut menyebabkan angka

perawatan rumah sakit dan angka kematian yang tinggi dan merupakan penyakit

kardivalkuler yang utama (PERKI, 2018)

Pada kasus sindrom koroner akut jika pembuluh darah arteri coroner terjadi

sumbatan total harus dilakukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan

aliran darah dan reperfusi miokard secepatnya dapat menggunakan agen

fibrinolitik atau secara mekanis melalui intervensi coroner perkutan primer

(PERKI, 2018)

Percutaneous Coronary Intervention (PCI) merupakan Salah satu tindakan

revaskularisasi yang dapat menurunkan kejadian mortilitas dan morbiditas pada

penyakit sindrom coroner akut. Percutaneous Coronary Intervention (PCI) yaitu

tindakan memakai kateter balon dan seringkali dilakukan pemasangan stent/cincin

dan merupakan tindakan intervention non surgical untuk menghilangkan thrombus

dan melebarkan pembuluh darah coroner yang menyempit (Rochvika, 2019)

 2

Dibandingkan penyakit lain setiap tahunnya lebih banyak orang yang

meninggal diakibatkan penyakit kardiovaskular. Diperkirakan 17,5 juta orang

meninggal akibat penyakit kardivaskuler di tahun 2012, mewakili 31% dari

seluruh kematian global diperkirakan 7,4 juta adalah penyakit sindrom coroner

akut dan 6,7 juta adalah penyakit stroke (WHO, 2015 dalam Rochvika, 2019)

Data Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI, tahun 2013

sebanyak 478.000 pasien di Indonesia di diagnosis penyakit jantung coroner dan

sampai saat ini meningkat dari 25% ke 40% dari presentasi infark miokard.

Data yang diporeleh dari buku registrasi pasien di ruang ICCU RSUP Prof.

Dr. R. D. Kandou Manado pada tahun 2021 didapatkan penyakit Acute Coronary

Syndrome yaitu sebanyak 192 pasien, dimana diagnosis ini berada pada posisi

kedua setelah penyakit Coronary Artery Disease dan terdapat 129 pasien yang

menjalankan tindakan PCI.

Hasil observasi yang dilakukan pada tanggal 27 Januari 2022 di ruang ICCU

RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado, pasien post PCI seluruhnya diberikan

posisi terlentang dan dilarang menggerakkan atau menekuk bagian ekstremitas

yang dilakukan tindakan sampai dengan sheat dicabut dan selesai dilakukannya

penekanan menggunakan elastisperban.

Hasil observasi yang dilakukan pada tanggal 27 Januari 2022 di ruang ICCU

RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado pada dua orang pasien yang menjalani

tindakan Percutaneous Coronary Intervention (PCI) didapatkan keluhan yang

sama yaitu nyeri pada bagian punggung, setelah dilakukan wawancara didapatkan

masalah nyeri punggung muncul dikarenakan kurangnya gerakan dan keterbatasan

 3

gerak yang dilakukan pasien. Berdasarkan hasil wawancara terhadap perawat di

ruangan ICCU didapatkan pasien post tindakan Percutaneous Coronary

Intervention (PCI) sering mengeluh nyeri dibagian punggung dikarenakan

immobilisasi yang lama.

Menurut SLKI, (2018) Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan oleh

perawat meliputi tindakan observasi, tindakan terapeutik, tindakan edukasi dan

tindakan kolaborasi. Tindakan terapeutik non farmakologi yang dapat perawat

lakukan salah satunya yaitu Ambulasi dini, hal ini sejalan dengan penelitian yang

dilakukan oleh (Novita Amri, 2021) ambulasi dini terbukti efektif mengurangi

ketidaknyamanan akibat nyeri pada pasien post kateterisasi jantung.

Berdasarkan masalah nyeri yang dirasakan pasien dan berkaitan dengan

tingkat kenyamanan, penulis mengaitkan masalah tersebut dengan teori

keperawatan Comfort menurut Katharine Kolcaba yang dimana menurut kolcaba

kenyamanan merupakan kebutuhan dasar seseorang yang bersifat holistic yang

meliputi kenyamanan fisik, psikospiritual, sosiokultural dan lingkungan. Dan

beberapa pilihan untuk mengatasi masalah kenyamanan terutama nyeri ini yaitu

salah satunya adalah merubah posisi. Pada penelitian (Ilmiasih et al., 2015)

didapatkan pendekatan teori Comfort dalam penerapan asuhan keperawatan klien

dengan nyeri mudah diterapkan, teori Comfort efektif untuk mengatasi nyeri.

Menurut hasil penelitian (Susilawati, 2013) menyimpulkan bahwa

peningkatan nyeri punggung pada pasien yang diberikan mobilisasi dini lebih

rendah dibanding peningkatan nyeri punggung pada pasien yang tidak diberikan

mobilisasi dini, menurut Abdelhamed, dkk., 2015 dalam penelitiannya

 4

menyimpulkan bahwa ambulasi dini setelah kateterisasi jantung tidak berpengaruh

signifikan terhadap kejadian komplikasi vascular termasuk perdarahan dan

hematoma, akan tetapi ambulasi dini dapat menurunkan intensitas nyeri punggung

akibat tirah baring yang lama.

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk menerapkan lebih

lanjut Asuhan Keperawatan Pada Pasien Coronary Artery Disease (CAD) Post

Tindakan Percutaneous Coronary Intervention menggunakan aplikasi Comfort

Katharine Kolcaba dengan penerapan ebn ambulasi dini terhadap penurunan nyeri

punggung dikaitkan dengan panduan Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia

(SDKI), Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standart Intervensi

Keperawatan Indonesia (SIKI) dari DPP PPNI di Ruang ICCU RSUP Prof. Dr.

R.D Kandou Manado.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana Asuhan Keperawatan Pasien Coronary Artery Disease (CAD)

Post Percutaneous Coronary Intervention menurut aplikasi Comfort Katharine

Kolcaba dengan penerapan Evidance Based Nursing (EBN) Ambulasi dini

terhadap penurunan nyeri punggung di ruang ICCU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou

Manado ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengaplikasikan teori Comfort Katharine Kolcaba dengan penerapan

Evidance Based Nursing Ambulasi dini terhadap penurunan nyeri punggung

pada pasien Coronary Artery Disease (Cad) post Percutaneous Coronary

 5

Intervention sesuai dengan panduan Standart Diagnosa Keperawatan

Indonesia (SDKI), Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan

Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) di ruang ICCU RSUP Prof.

Dr. R. D. Kandou Manado.

2. Tujuan Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian pada pasien Post Percutaneous Coronary

Intervention dengan teori Comfort Katharine Kolcaba dengan penerapan

Evidance Based Nursing pengaruh ambulasi dini terhadap nyeri

punggung sesuai dengan panduan Standart Diagnosa Keperawatan

Indonesia (SDKI), Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan

Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) di ruang ICCU RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

b. Dapat merumuskan diagnosis keperawatan pada pasien Post

Percutaneous Coronary Intervention dengan teori Comfort Katharine

Kolcaba dengan penerapan Evidance Based Nursing pengaruh ambulasi

dini terhadap nyeri punggung sesuai dengan panduan Standart Diagnosa

Keperawatan Indonesia (SDKI) di ruang ICCU RSUP Prof. Dr. R. D.

Kandou Manado.

c. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien Coronary Artery

Disease (CAD) post Percutaneous Coronary Intervention dengan teori

Comfort Katharine Kolcaba dengan penerapan Evidance Based Nursing

pengaruh ambulasi dini terhadap nyeri punggung sesuai dengan panduan

 6

Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) di ruang ICCU RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien Post Percutaneous

Coronary Intervention dengan teori Comfort Katharine Kolcaba dengan

penerapan Evidance Based Nursing pengaruh ambulasi dini terhadap

nyeri punggung sesuai dengan panduan Standart Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI) di ruang ICCU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

e. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Post Percutaneous

Coronary Intervention dengan teori Comfort Katharine Kolcaba dengan

penerapan Evidance Based Nursing pengaruh ambulasi dini terhadap

nyeri punggung di ruang ICCU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

D. Manfaat Penelitian

1. Menambah wawasan bagi penulis dan sebagai sarana dalam menerapkan ilmu

dalam bidang keperawatan khususnya pada pasien Coronary Artery Disease

(CAD) post Percutaneous Coronary Intervention.

2. Dapat dijadikan sebagai bahan referensi dan acuan untuk penulis selanjutnya

ataupun sebagai bahan pustaka dalam pengaplikasian teori keperawatan pada

pasien Coronary Artery Disease (CAD) post Percutaneous Coronary

Intervention.
 7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Teori Coronary Artery Disease

1. Pengertian CAD

Coronary Artery Disease (CAD) atau sering disebut penyakit jantung

koroner (PJK) adalah keadaan dimana terdapat gangguan pada otot jantung

diakibatkan jantung kekurangan darah karena penyumbatan atau penyempitan

dibagian pembuluh darah koroner yang disebabkan oleh kerusakan pada

lapisan dinding pembuluh darah (Ateroksklerosis) (Kemenkes RI, 2020)

Penyakit jantung koroner (PJK/CAD) adalah penyakit yang mencakup

seluruh gangguan yang berkaitan dengan sumbatan aliran darah melalui artery

koronaria (Smeltzer, Bare & Hinkle, 2010 dalam Mediarti Devi, Rosnani,

2020)

2. Etiologi CAD

Coronary Artery Disease merupakan penyebab kematian utama pada

orang dewasa yang proses perkembangannya diawali dengan terjadinya

aterosklerosis, akan tetapi mekanisme terjaadinya ateroklerosis sampai saat

ini masih belum jelas benar (Samad, 2019). Menurut (Harahap, 2021) faktor

risiko terjadinya PJK yaitu

a. Usia

Angka kejadian kematian PJK yaitu 80% berusia 65 tahun keatas.

Meningkatnya usia seseorang maka proses pembentukan plak dan

merapuhnya dinding pembuluh darah dapat terjadi sehingga berpotensi

 8

seseorang menderita PJK.

b. Jenis Kelamin

Dibandingkan dengan perempuan, laki-laki lebih berisiko mengalami

PJK. Menurut Epidemilogy of coronary heart desease and acute

coronary syndrome individu usia 40 tahun memiliki risiko seumur

hidup untuk penderita PJK 49% laki-laki dan perempuan 32%.

c. Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)

Ditemukan bermacam kerusakan dalam regulasi pengendalian tekanan

darah pada penderita hipertensi. peningkatan cardiac output dan curah

jantung diakibatkan saraf simpatif bekerja berlebihan, dan pada fase

tersebut jantung berkontribusi dalam terjadinya hipertensi.

d. Hyperlipidemia

Terjadi ketika kadar lemak tinggi dalam darah. Individu dengan kadar

kolesteron >300 ml/dl memiliki risiko empat kali lebih tinggi menderita

PJK.

e. Merokok

Jika dibandingkan dengan yang tidak merokok, orang yang merokok 2-

3 kali lebih berisiko meninggal dengan PJK. Pada orang yang merokok

terjadi penurunan kadar HDL sehingga terjadi peningkatan penebalan

dinding pembuluh darah.

f. Riwayat Keluarga

Jika mempunyai riwayat keluarga dengan PJK maka akan 2 kali

berisiko mengalami PJK.

 9

3. Klasifikasi CAD

Penyakit Jantung koroner dapat dikelompokkan menjadi PJK kronik

(angina pectoris stabil), sindrom koroner akut, dan kematian mendadak

(Fuster dkk., 2008 dalam Asrul, 2019)

Menurut Devi, (2020) PJK diklasifikasikan menjadi tiga, sebagai

berikut:

a. Angina Pektoris Stabil

Angina stabil terjadi karena stenosis (penyempitan) yang menetap pada

suatu segmen dari arteri coroner yang biasanya terpacu ataupun kambuh

setelah melakukan aktivitas fisik yang berat atau berolahraga. Angina

pektoris stabil merupakan sindrom klinis berupa rasa tidak nyaman

didada, rahang, bahu, punggung atau lengan yang khas timbul saat

latihan atau emosinal serta berkurang dengan istirahat atau nitrogliserin.

Rasa tidak nyaman juga dapat timbul didaerah epigastrium, namun

jarang atau tidak tipikal. Angina sering dihubungkan dengan iskemik

miokard.

b. STEMI (ST Elevasi Miokard Infark)

Stemi merupakan sindroma klinis yang terjadi karena oklusi akut arteri

koroner akibat trombosis intrakoroner yang berkepanjangan akibat

rupture plak aterosklerosis pada dinding koroner epikardial. Pada ST

elevasi miokard infark terjadi oklusi total akut arteri koroner. Diagnosis

kerja awal STEMI berdasarkan enzim jantung troponin. Kerusakan

miokard tergantung pada letak dan lama sumbatang darah, ada atau
 10

tidak koloteral, luas wilayah miokard yang diperdarai pembuluh darah

yang tersumbat.

c. NSTEMI (Non-ST Elevasi Miokard Infark)

Pasien dengan nyeri dada khas tanpa elevasi segmen ST memiliki

gambaran EKG berupa depresi segmen ST persisten atau transien,

gelombang T yang inversi atau mendatar atau EKG normal. Mekanisme

utamanya adalah karena proses akut tromosis akibat rupturnya plak

arterosklerosis, yang menyebabkan sumbatan aliran darah mendadak.

Presentasi klinis pada NSTEMI berupa angina saat istirahat lebih dari

20 menit, angina yang dialami pertama kali timbul saat aktivitas yang

lebih ringan dari aktivitas sehari-hari, peningkatan intensitas, frekuensi

dan durasi angina (angina kresendo), angina pasca infark. Gejala klinis

yang muncul berupa rasa tekanan atau berat di retrosternal yang

menjalar ke lengan kiri, leher atau rahang, dapat disertai keringat

dingin, mual, nyeri perut, sesak nafas dan sinkop.

4. Manifestasi Klinis CAD

Menurut pedoman perhimpunan dokter spesialis kardiovaskuler

Indonesia tahun 2004 dalam (Harahap, 2021) yaitu :

a. Merasakan nyeri dan tidak nyaman di daerah dada, substernal, dada kiri

dan menjalar ke leher, bahu kiri serta tangan dan punggung

b. Terasa ada tekanan, remasan terbakar sampai tertusuk

c. Terasa keringat dingin, mual, muntah, lemas, pusing sampai pingsan

d. Terasa secara tiba-tiba dengan kecepatan tinggi dan waktu bervariasi.

 11

Manifestasi klinis PJK secara klasik yaitu angina pectoris, dimana

didapatkan tanda dan gejala berupa nyeri dada yang timbul pada saat

beraktivitas dikarenakan adanya iskemik miokard yang menjadi tanda telah

70% penyempitan arteri koronari, angina pectoris ini dapat muncul sebagai

angina pecrois stabil (APS) dan dapat memberat menjadi sindroma koroner

akut atau serangan jantung mendadak dan dapat mengakibatkan kematian

(Syamsudin, 2011 dalam Mediarti Devi, Rosnani, 2020)

5. Patofisiologi

Penyakit jantung koroner dapat terjadi karena Aterosklerosis yang

berhubungan dengan faktor lingkungan, gaya hidup dan genetic.

Aterosklerosis merupakan fase kronis yang ditandai dengan penumpukan

lemak dan inflamasi pada pembuluh darah koroner. Penumpukan lemak dan

inflamasi yang lama dapat menimbulkan plak pada pembuluh darah coroner,

hal tersebut dapat menyumbat aliran darah ke arteri koroner dan

menimbulkan iskemia dan menyebabkan nyeri atau disebut dengan angina

pectoris.

Darah yang membawa oksigen ke miokard jantung ditentukan oleh

banyaknya oksigen tersebut dan aliran pada koroner. Pada keadaaan arteri

koroner normal, aliran darah pada koroner dapat meningkat 3-5 kali lipat.

Peningkatan ini dapat dikatakan cadangan aliran koroner dan sebagian besar

terjadi dikarenakan penurunan resistensi dalam mikrosirkulasi koroner.

Plakaterosklerotik dapat menyebabkan penurunan tekanan darah sepanjang

lesi stenosis. Sebagai kompensasi untuk menurunan tekanan perfusi distal

 12

arteriol koroner berdilatasi. Mengakibatkan arteri koroner berdilatasi secara

maksimal dan kebutuhan oksigen melebihi suplai oksigen yang menyebabkan

iskemia dan diikuti oleh angina (Ruhandi dkk, 2021)

Kejadian awal penyakit jantung koroner yaitu dikarenakan

penyumbatan pembuluh darah diakibatkan plak. Plak ini muncul karena

kadar kolesterol LDL yang tinggi dan menumpuk dibagian dinding arteri

yang mengganggu aliran darah serta merusak pembuluh darah. Penebalan dan

pengerasan arteri besar dan menengah ini disebut aterosklerosis. Lesi-lesi

dibagian dinding arteri menyumbat aliran darah ke jaringan dan organ utama

yang dikategorikan sebagai penyakit koroner arteri, infark miokard, penyakit

vaskuler perifer, aneuresina dan kecelakaan serebravalvaskuler (stroke)

(Harahap, 2021).
 13

6. WOC

Gambar 1. Pathway Penyakit Jantung Koroner (PJK)

Sumber : (LeMone, Priscilla dkk, 2019)
 14

7. Penatalaksanaan CAD

Penatalaksaan pada pasien dengan penyakit jantung koroner yaitu

dengan mengubah gaya hidup, manajemen pengobatan dan tindakan

pemedahan. Tujuan dari penatalaksanaan ini yaitu untuk mengurangi gejala

yang dirasakan juga memperbaiki prognosis. Memperbaiki gaya hidup berupa

menjaga pola makan, aktifitas fisik teratur, berhenti merokok, mengontrol

berat badan, tekanan darah dan gula darah. Manajemen pengobatan dapat

berupa pemberian obat-obatan yang berpacu pada bukti bukti ilmiah berupa

golongan beta bloker, aspirin, dan lain-lain. Dan untuk tindakan pembedahan

dengan tujuan revaskularisasi barupa tindakan pembedahan PCI

(Percutaneous Coronary Intervention) atau CABG (Coronary Artery Bypass

Graft Surgery) (Ruhandi Dkk, 2021)

B. Teori Nyeri

1. Pengertian Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang terkait dengan, atau menyerupai dengan yang terkait

dengan, kerusakan jaringan actual atau potensial (IASP,2021 dalam

Swarjana, 2022).

Nyeri adalah keadaan yang subjektif dimana seseorang memperlihatkan

tidak nyaman secara verbal maupun nonverbal atau keduanya, dapat akut

(mempunyai lama yang pasti) atau kronis (bias berbulan-bulan sampai

 15

bertahun-tahun). Nyeri adalah pengalaman sensoria atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan fungsional, dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang

berlangsung kurang dari tiga bulan (SDKI PPNI, 2016).

2. Klasifikasi Nyeri

Secara umum nyeri diklasifikasikan menjadi dua yaitu nyeri akut dan

kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat

menghilang, yang tidak melebihi enam bulan dan ditandai dengan adanya

peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis yaitu nyeri yang timbul secara

perlahan-lahan, biasanya berlangsung dengan waktu yang cukup lama, yaitu

lebih dari enam bulan. Yang termasuk dalam nyeri kronis adalah nyeri

terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis (Uliyah & Hidayat,

2021).

3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Faktor yang mempengaruhi nyeri menurut (Nursalam,2015) adalah :

a. Arti nyeri terhadap individu

Persepsi adalah interpretasi pengalaman nyeri dimulai dari saat pertama

pasien sadar adanya nyeri. Arti nyeri bagi setiap individu berbeda, bias

dianggap sebagai respons positif atau negatif.

b. Toleransi nyeri individu terhadap nyeri

Toleransi nyeri adalah toleransi seseorang yang berhubungan dengan

intensitas nyeri dimana individu dapat merespons nyeri lebih baik atau

sebaliknya.
 16

c. Ambang nyeri

Ambang nyeri adalah intensitas rangsang terkecil yang akan

menimbulkan rangsangan nyeri, suatu batas kemampuan seseorang

untuk mau beradaptasi serta berespon terhadap nyeri.

d. Pengalaman Lampau

Pengalaman sebelumnya dapat mengubah sensasi pasien terhadap nyeri.

e. Lingkungan

Lingkungan yang ramai, dingin, panas, lembab meningkatkan intensitas

nyeri.

f. Usia

Makin dewasa seseorang maka semakin dapat mentoleransi rasa nyeri.

g. Kebudayaan

Norma/ aturan dapat menumbuhkan perilaku seseorang dalam

memandang dan berasumsi terhadap nyeri yang dirasakan.

h. Kepercayaan

Ada keyakinan yang memandang bahwa nyeri merupakan suatu

penyucian atau pembersihan dan hukuman atas dosa mereka kepada

tuhan.

i. Kecemasan dan stress

Stress dan kecemasan dapat menghambat toleransi terhadap nyeri.

4. Intervensi Keperawatan Terhadap Nyeri

 17

Menurut Black dan Hawks (2021), intervensi pendukung untuk masalah

nyeri akut meliputi tindakan pemberian aromaterapi, dukungan hypnosis diri,

dukungan pengungkapan kebutuhan, edukasi efek samping obat, edukasi

manajemen nyeri, edukasi proses penyakit, edukasi teknik nafas, kompres

dingin, kompres panas, konsultasi, latihan pernafasan, pengaturan posisi,

perawatan kenyamanan, teknik distraksi, teknik imajinasi terbimbing, terapi

akupresur.

a. Pengaturan Posisi

Kebanyakan nyeri dapat dikurangi dengan pengaturan posisi yang

optimal. Nyeri akan bertambah parah apabila posisi yang ada pada klien

tidak dalam posisi kesejajaran. Maka pengaturan posisi yang diberikan

perawat merupakan hal yang mendasar dalam melakukan intervensi

keperawatan.

b. Istirahat

Istirahat pada saat nyeri merupakan hal yang pertama dilakukan pada

klien yang sedang mengalami nyeri. Perawat perlu menekankan hal ini

pada klien saat mulai datangnya nyeri dengan harapan suplai darah

dapat lebih banyak dikirimkan pada jaringan yang nyeri.

c. Atur posisi fisiologis

Pengaturan posisi secara fisiologis dengan prinsip back to nature sangat

membantu dalam menurunkan intensitas nyeri. Pengaturan fisiologis

sangat membantu meningkatkan aliran darah pada jaringan yang

mengalami iskemia akibat penekanan atau kesalahan posisi.

 18

Menurut (SLKI,2016) manajemen nyeri yang dapat dilakukan yaitu :

1) Observasi

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasu, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

b) Identifikasi skala nyeri

c) Identifikasi respon nyeri non verbal

d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

i) Monitor efek samping penggunaan analgetik

2) Terapeutik

a) Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback,

terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres

hangat/dingin, terapi bermain)

b) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

c) Fasilitas istirahat dan tidur

 19

d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

3) Edukasi

a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri

c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

e) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

4) Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

C. Teori Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

1. Pengertian PCI

Percutaneous Coronary Intervention adalah intervensi non bedah

menggunakan kateter yang bertujuan melebarkan pembuluh darah koroner

yang menyempit dengan balon atau stent (Pratama, 2019).

PCI merupakan tindakan untuk membuka dan melebarkan pembuluh

darah koroner yang menyempit. Tindakan ini dapat mengatasi penyumbatan

secara cepat dan aliran darah menjadi normal sehingga kerusakan otot jantung

dapat dihindari (Majid, 2007 dalam Anggraini & Andani, 2018).

2. Indikasi dan Kontraindikasi PCI

Menurut (Kern, 2011 dalam Wahdanu & Tarjuman, 2015) Indikasi dari

tindakan PCI yaitu :

 20

a. Yang diketahui adanya penyakit jantung koroner : New Onset Angina,

unstable angina, evaluasi sebelum prosedur operasi besar, silent

iskemia, positive exercise tolerance test, atyfical chest pain or coronary

spams.

b. Myocard Infarction yaitu berupa Unstable angina postinfarction, gagal

fibrinolitik, shock

c. Suddent cardiovascular death berupa diseksi aorta, cardiomyopathy

Sedangkan untuk kontraindikasi tindakan PCI yaitu :

a. Kontraindikasi absolute berupa tidak terdapat peralatan atau fasilitas

cathlab

b. Kontraindikasi relatif berupa perdarahan akut sistem pencernaan atau

anemia, mempunyai riwayat perdarahan tidak terkontrol,

ketidakseimbangan elektrolit, febris dan infeksi, keracunan obat,

kehamilan, kecelakaan serebrovaskuler kurang dari 1 bulan, gagal

ginjal, gagal jantung tidak terkontrol, tekanan darah tinggi, aritmia, dan

pasien yang tidak kooperatif.

3. Komplikasi PCI

Komplikasi pada tindakan PCI meliputi : infark miokard akibat

thrombosis, spasme arteri koroner, atau diseksi arteri koroner oleh balon,

perforasi arteri koroner, stroke, dan terdapat komplikasi yang sering terjadi

tetapi tidak berat berupa aritmia, reaksi terhadap kontras (alergi dan

nefrotoksisitas – contras induced nephropathy / CIN), perdarahan atau infeksi

pada lokasi tusukan (Churchhouse & Ormerod, 2015).

 21

D. Teori Ambulasi Dini

1. Pengertian Ambulasi Dini

Ambulasi dini merupakan salah satu tindakan yang dapat meningkatkan

kekuatan dan ketahanan otot. Hal ini dilakukan dengan cara melatih posisi

duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, berdiri disamping tempat tidur,

bergerak dibawah kursi roda dan seterusnya, kegiatan ini dapat dilakukan

secara berangsur-angsur (Maria, dkk., 2022)

2. Tujuan Ambulasi Dini

Menurut Amila & Sulaiman, (2021) ambulasi dini bertujuan untuk

mempertahankan range of motion, memperbaiki fungsi pernafasan dan

sirkulasi, menggerakkan seseorang secara dini pada fungsi aktifitas meliputi

gerakan di tempat tidur, duduk, berdiri dan berjalan, mencegah masalah

komplikasi, meningkatkan kontrol dan keseimbangan duduk dan berdiri,

memaksimalkan aktifitas perawatan diri.

Menurut Sugeng & Weni Kristiyanasari, (2012) Untuk mencegah

atropi otot-otot kekauan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan

bentuk lainnya maka latihan harus seimbang, dengan melakukan mobilisasi

pembengkakan yang terjadi pada urat dan sirkulasi darah dapat normal

kembali.

3. Faktor yang Mempengaruhi Ambulasi Dini

Menurut Indryani, (2021) setiap individu memiliki kemampuan mobilisasi

 22

yang berbeda, perbedaan itu dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya:

a. Kondisi kesehatan pasien

b. Kondisi psikologi dan emosi

c. Gaya hidup

d. Dukungan social

e. Pengetahuan

f. Usia dan tingkat perkembangan

E. Teori Keperawatan Menurut Katharine Kolcaba

1. Asumsi – asumsi Teori Kolcaba

Kolcaba mengemukakan bahwa kenyamanan merupakan suatu yang

menguatkan, dan dari argonomis berkaitan langsung dengan penampilan

bekerja. Namun, pengertian ini tidak secara langsung implisit, ada konteks

lainnya yang bersifat imbigu. Konsep tersebut dapat berarti kata kerja, kata

benda, kata sifat, kata keterangan, proses dan hasil (Alligood, 2017 dalam

Risnah & Irwan, 2021).

Terdapat beberapa asumsi yang mendasari teori kolcaba yaitu :

a. Setiap individu menunjukkan respon holistik terhadap stimulus

kompleks yang diterima

b. Kenyamanan merupakan hasil holistik yang ingin dicapai oleh setiap

individu dan erat kaitannya dengan disiplin keperawatan

 23

c. Kenyamanan merupakan kebutuhan yang mendasar pada manusia yang

dibutuhkan dan harus dipenuhi oleh setiap individu, hal ini merupakan

usaha aktif.

d. Pencapaian kenyamanan seorang individu memberikan kekuatan bagi

pasien dalam membentuk setiap kesadaran terkait kesehatan dirinya.

e. Pasien yang menunjukkan kesadaran terkait kesehatan dirinya yang

tinggi cenderung memiliki kepuasan tersendiri dengan asuhan yang

diperoleh.

f. Integritas, institusi didasari oleh orientasi sistem nilai penerima asuhan.

Sama pentingnya orientasi terhadap promosi kesehatan, asuhan holistik

dalam konteks keluarga dan pemberi asuhan.

2. Tingkat Kenyamanan

Ada 3 tingkat kenyamanan menurut kolcaba yaitu (Risnah & Irwan,

2021) :

a. Relief (kelegaan)

Merupakan arti kenyamanan dari hasil penelitian orlando, yang

mengemukakan bahwa perawat meringankan kebutuhan yang

diperlukan oleh pasien. Disini pasien memerlukan kebutuhan

kenyamanan yang spesifik.

b. Ease (Ketentraman)

Terbebas dari rasa ketidaknyamanan atau meningkatkan rasa nyaman.

Merupakan arti kenyamanan dari hasil penelitian Henderson, yang

mendeskripsikan ada 14 fungsi dasar manusia yang harus di

 24

pertahankan selama pemberian asuhan.

c. Transcedence

Yaitu mampu mentoleransi atau beradaptasi dengan ketidaknyamanan.

Ini dijabarkan dari hasil penelitian Paterson dan Zderat, yang

mengemukakan bahwa perawat membantu apsien dalam mengatasi

kesulitannya.

3. Konteks Kenyamanan

Menurut Kolcaba ada empat konteks kenyamanan (Alligood, 2017

dalam Risnah & Irwan, 2021), yaitu:

a. Kebutuhan rasa nyaman fisik (Phisical Comfort)

Merupakan kebutuhan dikarenakan penurunan mekanisme fisiologi

yang terganggu atau berisiko dikarenakan suatu penyakit atau prosedur

invasive yang berhubungan dengan sensasi tubuh.

b. Kebutuhan akan psikospiritual (Psycispiritual Comfort)

Merupakan kebutuhan mengenai kepercayaan diri, kepercayaan dan

motivasi dengan tujuan agar pasien dan keluarga dapat bangkit atau

meninggal dengan damai.

c. Kebutuhan rasa nyaman sosiokultural (Sosiocultural Comfort)

Merupakan kebutuhan penentraman hati, dukungan, bahasa tubuh yang

positif dan perawatan yang dilihat dari perspektif budaya. Yang dapat

dipenuhi melalui coaching atau memberikan pendidikan kesehatan

 25

(informasi), promosi, pelatihan, mendapat informasi perkembangan

yang berhubungan dengan prosedur pulang dari rumah sakit maupun

rehabilitasi.

d. Kebutuhan rasa nyaman lingkungan (Environmental Comfort)

Mencakup kerapian lingkungan, lingkungan yang sepi, perabotan yang

nyaman, bau lingkungan minimum dan lingkungan yang aman. Yang

dapat dilakukan perawat yaitu mengurangi kebisingan, memberikan

penerangan yang cukup, dan mengurangi gangguan pada saat tidur.

Gambar 2. Teori model Katharine Kolcaba

Sumber: Nur Aini, 2018
 26

Kolcaba mengatakan dalam kenyamanan setidaknya ada 3 tipe

intervensi yang diperlukan yaitu :

a. Standart Comfort Intervention yaitu teknik pengukuran kenyamanan,

intervensi yang dibuat untuk mempertahankan homeostatis dan

mengontrol nyeri yang ada, contohnya memantau TTV, hasil kimia

darah juga termasuk pengobatan nyeri. Teknik ini didesign untuk

membantu mempertahankan atau mengembalikan fungsi fisik dan

kenyamanan serta mencegah komplikasi

b. Coaching (mengajarkan) terdiri dari intervensi yang dirancang untuk

menurunkan kecemasan, memberikan informasi, harapan,

mendengarkan dan membantu perencanaan pemulihan (Recovery) dan

integrasi secara nyata atau dalam menghadapi kematian dengan cara

yang sejalan dengan budaya sendri.

c. Comfort food for the soul, mencakup intervensi yang menjadi penguat

dalam sesuatu yang dirasakan. Terapi untuk kenyamanan psikologis

meliputi pemijatan, adaptasi lingkungan, Guided imagery, terapi music,

mengenang dan lain-lain.

 27

F. Aplikasi Teori Keperawatan Katherine Kolcaba pada Asuhan

Keperawatan

1. Pengkajian

Proses pengkajian dimulai dari mengidentifikasi kebutuhan rasa

nyaman klien yang dinilai dari 3 fase (Relief, ease dan transcendence) dan

meliputi 4 konteks kenyamanan (fisik, psikospiritual, sosiokultural, dan

lingkungan). Dalam tahap pengkajian ini didapatkan kebutuhan kenyamanan

fisik berkaitan dengan prosedur invasive yaitu tindakan PCI dan

menimbulkan ketidaknyamanan berupa nyeri dikarenakan imobilisasi.

a. Diagnosa

Diagnose keperawatan yang berkaitan dengan kenyamanan fisik

yang didapatkan yaitu nyeri akut yang disesuaikan dengan standard

diagnose keperawatan Indonesia (SDKI). Nyeri yang dirasakan dapat

bersumber dari agen pencedera fisik (prosedur operasi imobilisasi)

sesuai dengan SDKI juga teori kenyamanan menurut Katherin Kolcaba.

Penerapan penegakan diagnosa keperawatan juga dapat diaplikasikan

berdasarkan teori comfort yaitu dengan pengelompokan diagnosa

berdasarkan kenyamanan fisik, psikospiritual, sosiokultural, dan

lingkungan.

b. Intervensi dan Implementasi

Intervensi yang diterapkan pada asuhan keperawatan mengacu

pada teori Kolcaba yaitu kenyamanan fisik dimana dalam mengatasi

 28

keluhan tentang ketidaknyaman fisik perawat dapat memberikan terapi

berupa merubah posisi. Dan dikaitkan dengan Standart Comfort

Intervention dimana Teknik ini didesign untuk membantu

mempertahankan atau mengembalikan fungsi fisik dan kenyamanan

serta mencegah komplikasi.

Tabel 1. Standart Comfort Intervention

Intervensi
Keperawatan Tindakan Keperawatan
Manajemen Nyeri
Standart Comfort a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgetik
Coaching a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
b) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
e) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
f) Jelaskan strategi meredakan nyeri
g) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
h) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
i) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Comfort food for the a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
soul
 29

c. Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilakukan berdasarkan kebutuhan

kenyamanan fisik, psikospiritual, sosiokultural dan lingkungan.. Skala

nyeri yang didapatkan pada pasien setelah dilakukan intervensi

keperawatan menurun menjadi nol sampai satu, yang lebih ditekankan

pada masalah nyeri dan dapat diukur menggunakan skala nyeri FLACC

dan VAC.

G. Analisis Ebn

Tabel 2. Analisa EBN

Judul artikel Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini terhadap Nyeri
Punggung pada Pasien Post Percutaneous Coronary
Intervention
Peneliti: Husain Arafat, Dwi Purwanti
ANALISIS PICOS
P (population) Populasi pada penelitian ini adalah pasien yang di rawat
dengan tindakan PCI di Ruang Elang 1 dan 2 RSUP Dr.
Kariadi Semarang pada bulan juli sampai oktober 2019
I (intervention) Kelompok control mendapat tindakan sesuai dengan SOP
rumah sakit yaitu pasien akan diukur skala nyeri punggung
sebelum sheat dicabut, selanjutnya setelah sheat dicabut
pasien diposisikan supinasi tanpa elevasi kepala selama 6
jam kemudian skala nyeri puggung di ukur.
Pada kelompok intervensi pasien akan diukur nyeri
punggung sebelum sheat dicabut selanjutnya mendapat
tindakan berupa peningkatan posisi kepala sebesar 150 pada
1 jam setelah sheat dilepas atau dicabut. Dan dilanjutkan
dinaikan 150 setiap 1 jam sampai posisi kepala 450.
Kemudian setelah bantal pasir diangkat pasien dilakukan
ambulasi dini secara bertahap yaitu dengan duduk disamping
tempat tidur dan dilanjutkan berdiri serta dilanjutkan
berjalan disekitar tempat tidur atau ke kamar mandi dengan
 30

estimasi 15 menit, selanjutnya skala nyeri kembali diukur.

C Dalam penelitian ini terdapat kelompok kontrol sebagai
(comparison) kelompok pembanding yaitu 30 orang yang hanya diberikan
perlakuan sesuai dengan SOP rumah sakit yaitu posisi
supinasi selama 6 jam tanpa elevasi kepala
O (outcome) Penelitian ini membuktikan bahwa perubahan sudut tempat
tidur dan ambulasi dini secara statik efektif untuk
mengurangi nyeri punggung pasien pasca PCI dengan nilai
p=0,000, meskipun sampel yang digunakan masih sedikit,
namun hasil temuan pada penelitian ini telah dievaluasi
dengan skala yang objektif dan signifikansinya telah diuji
secara statistik.
S (study Penelitian ini menggunakan design kuantitatif denga design
design) eksperimen semu (Quasy Eksperimental) pre post test with
control design yaitu design yang bertujuan untuk mencari
adanya pengaruh dengan cara melibatkan kelompok kontrol
dibandingkan dengan kelompok eksperimental

H. Standar Operasional Prosedur Ambulasi Dini

Tabel 3. SOP Ambulasi Dini

Pengertian Ambulasi dini merupakan kegiatan yang dilakukan
secara bertahap meliputi pergerakkan posisi, bangun
dan duduk sampai mulai berjalan sesuai dengan kondisi
pasien.
Tujuan System kardiovaskuler : mencegah penurunan cardiac
reserve, mencegah peningkatan beban kerja jantung,
mencegah hipotensi ortostatic, mencegah
phlebotrombosis
Prosedur kerja Elevasi Kepala 15o-45o
Orientasi
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan prosedur tindakan
5. Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Observasi keadaan pasien
3. Memeriksa TTV awal pasien
4. Memberikan posisi elevasi kepala dengan
sudut 15 derajat pada satu jam setelah sheat
 31

dicabut dan dilanjutkan menaikkan 15 derajat

setiap satu jam sampai posisi kepala 45 derajat
TerTerminasi
1. Memeriksa TTV selesai tindakan
2. Mendokumentasikan hasil
3. Merapikan pasien

Posisi semi fowler

Orientasi
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan prosedur tindakan
5. Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja
1. Naikkan posisi kepala tempat tidur 45-60
derajat, instruksikan pasien menekuk lutut
sedikit sebelumnya
2. Berikkan bantal kecil di bawah kepala,
punggung dan dibawah kaki mulai dari lutut
sampai tumit, pastikan tidak ada tekanan pada
area popliteal dan lutut dalam keadaan fleksi
Terminasi
1. Mendokumentasikan hasil
2. Merapikan pasien

Sitting Balance
Orientasi
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan prosedur tindakan
5. Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja
1. Dengan satu lengan di bawah punggung pasien
dan satu lengan di bawah paha pasien,
pindahkan pasien dengan posisi dangling.
Yaitu pasien duduk dengan kaki menjuntai di
tepi tempat tidur
2. Beri instruksi dengan menggoyangkan kaki
selama beberapa menit. Jangan terlalu
memaksakan pasien untuk banyak melakukan
pergerakkan pada saat bangun untuk
menghindari kelelahan.
Terminasi
 32

1. Mendokumentasikan hasil
2. Merapikan pasien
 33

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain penelitian dengan metode studi kasus.

Studi kasus merupakan penelitian yang mencakup pengkajian dengan tujuan

memberikan gambaran dengan detail mengenai latar belakang, sifat dan karakter

suatu kasus, dengan pengertian lain studi kasus berpusat pada suatu kasus secara

intensif dan rinci. Penelitian dilakukan secara mendalam pada keadaan atau

kondisi secara sistematis dimulai dari pengamatan, pengumpulan data, analisis

informasi dan pelaporan hasil (Nursalam, 2016).

Pada penelitian ini yaitu mendalami tentang asuhan keperawatan pasien

CAD post tindakan PCI menggunakan teori Katherine Kolcaba dengan

penerapan EBN ambulasi dini terhadap penurunan nyeri punggung di ICCU

RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

B. Penetapan Sampel

Sampel yaitu bagian dari jumlah dan karakteristik dari populasi. Jika

populasi besar dan peneliti tidak memungkinkan untuk mempelajari semua yang

ada pada populasi dikarenakan dana, tenaga dan waktu maka peneliti dapat

memilih sampel yang diambil dari populasi yang mewakili (Garalka & Dermana,

2019). Jenis pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan dalam bentuk non-

probability sampling dengan teknik consecutive sampling. Non-probability

sampling adalah pengambilan sampel non random dimana pengambilan sampel

 34

bukan secara acak. Consecutive sampling adalah memilih sampel dengan cara

menetapkan anggota populasi yang memenuhi kriteria dalam penelitian hingga

batasan waktu tertentu sampai jumlah yang dibutuhkan terpenuhi. Peneliti

membatasi waktu untuk penetian selama 1 bulan sampai responden yang

didapatkan sebanyak 4 klien. Dalam penelitian ini, terdapat beberapa kriteria

inklusi dan kriteria eksklusi, yaitu :

Kriteria inklusi dalam sampel penelitian ini adalah :

1. Pasien CAD Post Tindakan PCI

2. Tindakan PCI melalui arteri Radialis

3. Keluhan nyeri punggung

Kriteria eksklusi dalam sampel penelitian ini adalah :

1. Pasien menolak dijadikan sampel

2. Terdapat komplikasi seperti nyeri hebat dibagian penusukan dan perdarahan

3. Pasien tindakan PCI melalui femoralis

C. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan

Penelitian ini dilakukan di ruang ICCU RSUP Prof Dr. R.D Kandou

Manado pada bulan Februari-Maret 2022.

D. Metode dan Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan salah satu cara proses pendekatan subjek dan

proses pendekatan karakteristik subjek yang diperlukan dalam sebuah penelitian

(Nursalam, 2016). Pada penelitian ini, instrumen yang digunakan berupa aplikasi
 35

teori Comfort Katharine Kolcaba berupa format asuhan keperawatan dan lembar

observasi dengan cara mengobservasi intensitas nyeri menggunakan skala

penilaian Numerical Rating Scale (NRS).

E. Etika Penelitian

Menurut (Subakti dkk, 2021) etika adalah sebuah cabang ilmu filsafat yang

membahas mengenai nilai dan norma moral yang menentukan perilaku si peneliti

terhadap penelitiannya. Bagaimana menumbuh kembangkan peneliti yang

beretika? Perilaku etis dapat dikembangkan dan terus oleh peneliti melalui

berbagai kegiatan, diantaranya yaitu: mengikuti pelatihan yang professional, peran

profesinal peneliti, dari adanya kontak/hubungan personal dengan peneliti lain.

Lalu apa saja yang diatur oleh etika penelitian. Menurut (Subakti dkk,

2021) ada empat aspek utama yang perlu dipahami oleh seorang peneliti yaitu :

1. Respect for human dignity: mengormati harkat dan martabat manusia.

2. Respect for privacy and confidentiality: menghormati privasi dan

kerahasiaan subyek penelitian.

3. Respect for justice and inclusiveness: keadilan dan iklusivitas.

4. Balancing harms and benefits: memperhitungkan manfaat dan kerugian

yang ditimbulkan.
 36

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada bab ini akan diuraikan penerapan asuhan keperawatan dengan teori

Comfort Katharine Kolcaba dengan intervensi ambulasi dini pada empat kasus

Coronary Artery Disease (CAD) Post Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

selama dua hari perawatan di ICCU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado.

A. Hasil Asuhan Keperawatan Menurut Katherine Colcaba

1. Kasus Pertama
a. Data Biografi
1) Identitas Klien
Nama Klien : Tn. T.A.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Minahasa,01-08-1962
Tanggal Masuk RS : 28-02-2022
Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2022
Diagnosa Medis : CAD + Post PCI
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. H.M
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Anak
Alamat Rumah : Kel. Tataaran II Link. X

b. Gambaran Umum Klien

1) Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada dada
SMRS bagian kiri
b) Riwayat Penyakit : Klien mengeluh nyeri pada bagian
Sekarang punggung, nyeri seperti tertimpa beban
berat, klien mengatakan skla nyeri 6 (0-
 37

10), klien mengatakan nyeri dirasakan

terus menerus, klien mengeluh sulit
beraktifitas, klien mengeluh lemah
c) Riwayat Penyakit : klien mengatakan tidak memiliki
Dahulu riwayat penyakit hipertensi, DM, ginjal
dan paru sebelumnya
d) Riwayat Penyakit : klien mengatakan keluarganya tidak
Keluarga ada yang menderita penyakit yang sama

2) Pengkajian Teori Kolcaba

a) Pemeriksaan Kenyamanan Fisik
(1) Keadaan umum: Lemah
(2) TTV
TD : 140/90 MmHg
N : 56x/m
R : 18x/m
SB :36,5oC
SPO2 : 98%
(3) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala bulat, distribusi rambut merata,
tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
(4) Mata
Inspeksi: konjungtiva ananemis, sklera putih, fungsi
penglihatan normal
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
(5) Hidung
Inspeksi: tidak defiasi tulang hidung, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat polip, terdapat sedikit
serumen, fungsi penciuman baik
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

(6) Telinga
 38

Inspeksi: simetris telinga kanan dan kiri, fungsi

pendengaran baik, tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
(7) Mulut
Inspeksi: membran mukosa tampak pucat, lidah tampak
bersih, tidak terdapat lesi dan sariawan, fungsi pengecapan
baik
Palpasi: tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat nyeri
tekan.
(8) Leher
Inspeksi: warna kulit merata, tidak terdapat
pembebengkakan kelenjar tiroid
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
(9) Dada paru dan jantung
Paru:
Inspeksi: dada tampak simetris, ekspansi paru normal,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, vocal premitus
normal (sama getarannya di kedua sisi)
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi: resonan dilapang paru
Auskultasi: tidak ada bunyi nafas tambahan Jantung ,
bunyi nafas vesikuler
Jantung:
Inspeksi: saat di inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: saat di palpasi ictus cordis teraba
Perkusi: pekak didaerah jantung
Auskultasi: bunyi jantung S1- S2 reguler, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan

(10) Abdomen
 39

Inspeksi: warna kulit merata, tidak terdapat bengkak pada

abdomen
Auskultasi: peristaltik usus normal 15x/m
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan di keempat kuadran,
tidak terdapat pembesaran hati dan lien, Tidak terdapat
nyeri tekan pada ginjal kanan dan kiri.
Perkusi: Terdengar redup pada bagian hati dan timpani
bagian abdomen.
(11) Ekstremitas, persendian dan otot
kekuatan otot 3 3 3 555
555 555
Terdapat nyeri pada bagian punggung klien.

b) Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual

(1) Kondisi klien
(a) Masalah yang di : klien mengatakan sedikit
ungkapkan klien tenang karena sudah
tertangani penyakitnya
(b) Harapan setelah : klien berharap ia lekas
menjalani perawatan sembuh

(c) Efek hospitalisasi : klien mengatakan mudah

cemas dan juga merasa bosan
ketika berada di rumah sakit
(2) Kondisi keluarga
(a) Dampak penyakit : anak klien mengatakan
klien terhadap merasa sedih dengan penyakit
keluarga yang diderita ayahnya
(b) Harapan keluarga : keluarga klien berharap
setelah menjalani klien dapat sembuh total dan
 40

perawatan lekas pulang kerumah

(c) Aktivitas keagamaan : klien sering dikunjungi
selama keluarga dan dilakukan doa
mendampingi klien bersama, klien juga sering
didengarkan lagu rohani oleh
keluarga

c) Pengkajian Kenyamanan Lingkungan

(1) Keramaian pengunjung
Klien ditemani oleh satu orang penjaga, keluarga dan
kerabat hanya bisa menjenguk pada jam besuk tetapi
dibatasi hanya 2 orang
(2) Kebersihan kamar
klien dirawat di ruangan ICCU yang setiap pagi dan sore
selalu dibersihkan oleh cleaning cervice.
Tempat tidur klien juga sering dibersihkan keluarga dan
dibantu perawat.
(3) Pengetahuan klien dan keluarga tentang kesehatan
klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang
kondisi kesehatan klien saat ini bahwa klien didiagnosa
penyakit jantung koroner.
(4) Suhu lingkungan
Ruangan ICCU RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado
dilengkapi dengan AC sentral dan bersuhu dingin
(5) Ventilasi udara
Ruangan ICCU RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado
merupakan ruangan tertutup.

d) Pengkajian Kenyamanan Sosial Kultural

(1) Orang terdekat klien : klien mengatakan klien dekat
 41

dalam rumah dengan istrinya juga anak-

anaknya
(2) Hubungan klien dengan : klien mengatakan memiliki
keluarga hubungan baik dengan
keluarganya
(3) Pengetahuan klien dan : klien dan keluarga
keluarga tentang mengatakan mengetahui
kesehatan tentang kondisi kesehatan klien
saat ini bahwa klien didiagnosa
penyakit jantung koroner
(4) Informasi yang : klien dan keluarga
dibutuhkan klien dan mengatakan memerlukan
keluarga informasi terkait
perkembangan kesehatan klien
dan perawatan jika pulang
kerumah

c. Terapi Klien 1
Tabel 4. Terapi Klien 1
 42

No Nama Obat Dosis Waktu Rute Indikasi

Mengontrol kadar air dalam
1. NaCl 0.9% 1500 cc /24 jam IVFD
tubuh
2. Aspilet 80mg /24 jam PO analgetik
3. CPG 75mg /24 jam PO Antipletelet
4. Atorvastatin 40mg /24 jam PO Menurunkan kolesterol
jahat
5. Lansoprazole 30mg /12 jam PO Menurunkan kadar asam
lambung
6. Sucralfat 10 cc /8 jam PO Mengobati tukak lambung
7. Nitrokaf R 2mg /12jam PO Terapi jangka panjang
angina pektoris
8. Lactulose syr 10 ml /24 jam PO Mengatasi konstipasi
11. Captopril 12,5 mg /8 jam PO Antihipertensi

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Tabel 5. Hasil laboratorium Klien 1
Laboratorium Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Leukosit 11,0 10ᵔ3/uL 4,0-10,0 10ᵔ3/uL Leukositosis
SGOT (AST) 253 U/L <33 U/L High
GDS 97 mg/dl 70-140 mg/dl Normal
Troponin T >2000 ng/L <50 ng/L High
CKMB 195 U/L 0-24 U/L High
SGPT (ALT) 59 U/L <43 U/L High
Eritrosit 4,54 10ᵔ6/uL 4,70-6,10 10ᵔ6/uL Low
Hemoglobin 14,1 g/dl 13,0-16,5 g/dl Normal
Hematokrit 39,6% 39,0-51,0 % Normal
Trombosit 275 10ᵔ3/uL 150-450 10ᵔ3/uL Normal

2) Hasil Pemeriksaan EKG

Sinus bradikardi, HR : 56x/m
e. Analisa Data
Tabel 6. Analisa Data Klien 1
 43

No Data Penyebab Problem

1. DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
1) Klien mengeluh Fisik ( Aktifitas fisik
nyeri pada bagian terbatas)
punggung
2) nyeri seperti
tertimpa beban berat
3) klien mengatakan
skla nyeri 6 (0-10)
4) klien mengatakan
nyeri dirasakan terus
menerus
DO :
1) klien tampak
meringis
2) TTV
TD : 140/90 MmHg
N : 56x/m
R : 18x/m
SB :36,5oC
SPO2 : 98%

2. Faktor resiko : Prosedur PCI Resiko Penurunan

perubahan frekuensi Curah Jantung
jantung

3. DS : Tirah Baring, Intoleransi Aktifitas

1) Klien mengeluh kelemahan,
lemah imobilitas
2) Klien mengeluh sulit
beraktifitas
DO :
TTV
TD : 140/90 MmHg
N : 56x/m
R : 18x/m
SB :36,5oC
SPO2 : 98%
 44

f. Diagnosa Keperawatan
Tabel 7. Diagnosa Keperawatan Klien 1
Dx Kep Relief Ease Transcendence
Ny 1)Keluhan 4)Meringis 5)Kemempuan
nyeri menurun menuntaskan aktifitas
menurun meningkat
2)Ketegangan
otot
menurun
3)Tanda-tanda
vital
membaik
Res 1)Kekuatan 4)Lelah
nadi perifer menurun
meningkat
2)Bradikardia
menurun
3)Tekanan
darah
membaik
Into 1)Keluhan 3)Kemudahan melakukan
lelah aktifitas sehari-hari
menurun meningkat
2)Perasaan
lemah
menurun
 45

g. Intervensi Keperawatan
Tabel 8. Intervensi Keperawatan Klien 1
Dx Kep Relief, Ease, Transcendence (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
N setelah dilakukan intervensi Standart comfort:
keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun dengan kriteria karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi,
Relief: kualitas, intensitas
1) Keluhan nyeri menurun nyeri tiap jadwal
2) Ketegangan otot menurun shift dan jika perlu
3) Tanda-tanda vital membaik 2) Identifikasi skala
Ease: nyeri tiap jadwal
4) Meringis menurun shift dan jika perlu
Transcendence 3) Identifikasi respon
5) Kemempuan menuntaskan aktifitas nyeri non verbal
meningkat tiap jadwal shift
dan jika perlu
4) Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri tiap jadwal
shift
Coaching:
5) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
tiap jadwal shift
dan jika perlu
Comfort food for the
Soul:
6) Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (mis.
Ambulasi dini) tiap
jadwal shift dan
jika perlu
7) Kolaborasi
pemberian
analgetik per 24
jam dan jika perlu
R setelah dilakukan intervensi Standart comfort:
keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Identifikasi tanda
tingkat nyeri menurun dengan kriteria dan gejala primer
hasil: penurunan curah
 46

Relief: jantung setiap 2

1) Kekuatan nadi perifer meningkat jam dan jika perlu
2) Bradikardia menurun 2) Identifikasi tanda
3) Tekanan darah membaik dan gejala
Ease: sekunder
4) Lelah menurun penurunan curah
jantung tiap 2 jam
dan jika perlu
3) Monitor tekanan
darah tiap 2 jam
dan jika perlu
4) Monitor keluhan
nyeri dada tiap 2
jam dan jika perlu
5) Monitor EKG 12
sadapan tiap 24
jam dan jika perlu
Coaching:
6) Anjurkan
beraktifitas fisik
secara bertahap tiap
shift
7) Anjurkan pasien dan
keluarga mengkur
intake dan output
cairan harian tiap 6
jam
Comfort food for the
Soul:
8) Posisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan kaki
ke bawah atau posisi
nyaman tiap jadwal
shift dan jika perlu
9) Berikan diet jantung
yang sesuai 8 jam
I setelah dilakukan intervensi Standart comfort:
keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Monitor kelelahan
toleransi aktivitas meningkat dengan fisik dan
kriteria hasil: emosional tiap
Relief: jadwal shift
1) Keluhan lelah menurun 2) Monitor lokasi dan
2) Perasaan lemah menurun ketidaknyamanan
Transcendence selama melakukan
3) Kemempuan menuntaskan aktifitas aktifitas tiap
 47

meningkat jadwal shift

Coaching:
3) Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah dan
berjalan tiap
jadwal shift dan
jika perlu
Comfort food for the
Soul:
4) Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan
tiap 8 jam
 h. Implementasi
Tabel 9. Implementasi dan Evaluasi Klien 1 Hari Pertama
Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl
Selasa 09.00 1) Mengkaji dan mencatat lokasi, Selasa, 01-03-2022
01-03- karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 15.10 WITA
22 intensitas nyeri S:
Hasil: lokasi nyeri bagian punggung, 1) P: klien mengatakan nyeri pada bagian
nyeri seperti tertimpa beban, nyeri punggung
dirasakan terus menerus. 2) Q: klien mengatakan nyeri seperti tertimpa
09.05 2) Mengukur dan mencatat skala nyeri beban
Hasil: skala nyeri 4 nyeri sedang (dikaji 3) R: klien mengatakan nyeri dirasakan
09.10 menggunakan numeric ratting scale) dibagian punggung
3) Mengkaji dan mencatat respon nyeri non 4) S: klien mengatakan skala nyeri 4, nyeri
verbal ringan (diukur menggunakan numeric
09.15 Hasil: klien tampak meringis ratting scale)
4) Mengkaji dan mencatat yang 5) T: klien mengatakan nyeri dirasakan Terus
memperberat dan memperingan nyeri menerus
Hasil: klien mengatakan yang 6) Klien mengatakan sesekali melakukan
memperberat nyeri dikarenakan teknik ambulasi dini
09.20 imobilitas
5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri O:
Hasil: klien dan keluarga diajarkan 1) Klien tampak meringis
09.25 tentang ambulasi dini 2) Klien diberikan aspilet 80 mg jam 06.00 per
6) Membantu memberikan ambulasi dini oral
secara bertahap A: Tingkat nyeri menurun
Hasil: klien berbaring dengan posisi P: Pertahankan Intervensi
elevasi kepala 15 derajat pada satu jam Standart Comfort:

setelah sheat dicabut dan dilanjutkan
menaikkan 15 derajat setiap satu jam
sampai posisi kepala 45 derajat. 15 menit
selanjutnya diposisikan semi fowler.
Setelah satu jam dilakukan sitting
balance dan dilanjutkan berdiri selama
10-15 menit.
Coaching:
Comfort food for the soul:
Selasa 10.20 Standart comfort:
01-03- 1) Mengkaji dan mencatat tanda dan gejala
22 primer penurunan curah jantung Hasil:
tidak terdapat tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
10.25 2) Mengkaji dan mencetat tanda dan gejala
sekunder penurunan curah jantung
49
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri setiap
shift dan jika perlu
2) Identifikasi skala nyeri setiap shift dan jika
perlu
3) Identifikasi respon nyeri non verbal setiap
shift dan jika perlu
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri setiap shift dan jika
perlu
5) Monitor keberhasilan terapi Ambulasi dini
yang sudah diberikan setiap shift dan jika
perlu
6) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
setiap shift
1) Anjurkan melakukan ambulasi setiap
shift dan jika perlu
2) Kontrol analgetik secara tepat setiap
shift dan jika perlu
Selasa, 01-02-2022
17.05 WITA
S:
1) Klien tidak mengeluh nyeri dada
O:
1) Tidak terdapat tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung

Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
10.30 sekunder penurunan curha jantung
3) Mengukur dan mencatat tekanan darah
10.32 Hasil: 140/90 MmHg
4) Mengkaji dan mencatat keluhan nyeri
dada
06.00 Hasil : klien tidak mengeluh nyeri dada
5) Melakukan dan mencatat EKG 12
sadapan
Hasil: sinus bradikardi, HR : 56x/m
10.35
Coaching:
6) Menganjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
Hasil: keluarga dan klien melaporkan
output dan input cairan kepada perawat
10.40 setiap delapan jam
Comfort food for the Soul:
7) Mempertahankan pasien semi fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi
10.45 nyaman
Hasil: klien posisi semi fowler
8) Memberikan diet jantung yang sesuai
Hasil: klien menghabiskan makanan
yang telah disediakan
50
2) Tidak terdapat tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
3) TD : 140/90 MmHg
4) Hasil EKG : sinus rythm, HR : 60x/m
5) Klien diajarkan ambulasi dini secara bertahap
6) Klien dan keluarga melaporkan input dan
output cairan kepada perawat setiap enam jam
7) Klien diberikan posisi semi fowler
8) Klien diberi diet rendah garam
A: Penurunan curah jantung masih
beresiko
terjadi
P: Pertahankan Intervensi
Standart comfort:
1) Identifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung setiap 2 jam
2) Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung tiap 2 jam
3) Monitor tekanan darah tiap 2 jam
4) Monitor keluhan nyeri dada tiap 2 jam
5) Monitor EKG 12 sadapan tiap 24 jam
Coaching:
6) Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
tiap shift
7) Anjurkan pasien dan keluarga mengkur
intake dan output cairan harian tiap 6 jam
Comfort food for the Soul:
8) Posisikan pasien semi fowler atau fowler
 51

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman

tiap jadwal shift dan jika perlu
9) Berikan diet jantung yang sesuai tiap 8 jam
Selasa 12.30 Standart comfort: Selasa, 28-02-2022
01-03- 1) Mengkaji dan mencatat kelelahan fisik 19.04 WITA
2022 dan emosional S:
Hasil: klien mengeluh lelah dan 1) Klien mengatakan lelah dan sulit
mengeluh sulit beraktifitas melakukan aktivfitas
Coaching: O:-
12.35 2) Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, A: Masalah Intoleransi aktifitas
jika tidak dapat berpindah dan berjalan belum teratasi
Hasil: klien diajarkan ambulasi dini P: Pertahankan intervensi
secara bertahap elevasi kepala, duduk 1) Memonitor kelelahan fisik dan emosional
semi fowler dan sitting balance dan
12.40 berjalan sekitar tempat tidur
Comfort food for the Soul:
3) Memberikan asupan makanan
Hasil: klien diberi diet rendah garam

Tabel 10. Implementasi dan Evaluasi Klien 1 Hari Kedua

 52

HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL
Rabu 09.00 1) Mengkaji dan mencatat lokasi, Rabu, 02-03-2022
02-03- karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 15.10 WITA
22 intensitas nyeri S:
Hasil: lokasi nyeri bagian punggung, nyeri 1) P: klien mengatakan nyeri pada bagian
seperti tertimpa beban, nyeri dirasakan punggung
terus menerus. 2) Q: klien mengatakan nyeri seperti tertimpa
09.05 2) Mengukur dan mencatat skala nyeri beban
Hasil: skala nyeri 2 nyeri ringan (dikaji 3) R: klien mengatakan nyeri dirasakan
09.10 menggunakan numeric ratting scale) dibagian punggung
3) Mengkaji dan mencatat respon nyeri non 4) S: klien mengatakan skala nyeri 2, nyeri
verbal ringan (diukur menggunakan numeric
09.15 Hasil: meringis berkurang ratting scale)
4) Mengkaji dan mencatat yang memperberat 5) T: klien mengatakan nyeri dirasakan
dan memperingan nyeri sesekali durasi 2-5 menit
Hasil: klien mengatakan yang 6) Klien mengatakan sesekali melakukan
09.20 memperberat nyeri dikarenakan imobilitas teknik ambulasi dini
5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: klien dan keluarga diajarkan tentang O:
09.25 ambulasi dini 1) Meringis berkurang
6) Membantu memberikam ambulasi secara 2) Klien diberikan aspilet 80 mg jam 06.00 per
bertahap oral
Hasil: klien berbaring dengan posisi 3) Klien tampak melakukan pergerakan dengan
elevasi kepala 15 derajat pada satu jam bebas
setelah sheat dicabut dan dilanjutkan A: Tingkat nyeri menurun
menaikkan 15 derajat setiap satu jam P: Pertahankan Intervensi
sampai posisi kepala 45 derajat. 15 menit Standart Comfort:
 53

selanjutnya diposisikan semi fowler. 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

Setelah satu jam dilakukan sitting balance
dan dilanjutkan berdiri selama 10-15
menit.
Coaching:
Comfort food for the soul:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri setiap
shift dan jika perlu
2) Identifikasi skala nyeri setiap shift dan jika
perlu
3) Identifikasi respon nyeri non verbal setiap
shift dan jika perlu
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri setiap shift dan jika
perlu
5) Monitor keberhasilan terapi Ambulasi dini
yang sudah diberikan setiap shift dan jika
perlu
6) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
setiap shift
7) Anjurkan melakukan ambulasi setiap shift
dan jika perlu
8) Kontrol analgetik secara tepat setiap shift
dan jika perlu

Rabu 10.20 Standart comfort: Rabu,02-03-2022

02-03- 1) Mengkaji dan mencatat tanda dan gejala 17.05 WITA
22 primer penurunan curah S:
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala 1) Klien tidak mengeluh nyeri dada
primer penurunan curah jantung O:
10.25 2) Mengkaji dan mencetat tanda dan gejala 1) Tidak terdapat tanda dan gejala primer

sekunder penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
10.30 sekunder penurunan curha jantung
3) Mengukur dan mencatat tekanan darah
10.32 Hasil: 140/90 MmHg
4) Mengkaji dan mencatat keluhan nyeri dada
06.00 Hasil : klien tidak mengeluh nyeri dada
5) Melakukan dan mencatat EKG 12 sadapan
Hasil: sinus bradikardi, HR : 56x/m
10.35
Coaching:
6) Menganjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan harian
Hasil: keluarga dan klien melaporkan
output dan input cairan kepada perawat
10.40 setiap delapan jam
Comfort food for the Soul:
7) Mempertahankan pasien semi fowler
10.45 dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil: klien posisi semi fowler
8) Memberikan diet jantung yang sesuai
Hasil: klien menghabiskan makanan yang
diberikan
54
penurunan curah jantung
2) Tidak terdapat tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
3) TD : 140/90 MmHg
4) Hasil EKG : sinus rythm, HR : 60x/m
5) Klien diajarkan ambulasi dini secara bertahap
6) Klien dan keluarga melaporkan input dan
output cairan kepada perawat setiap enam jam
7) Klien diberikan posisi semi fowler
8) Klien diberi diet rendah garam
A: Penurunan curah jantung masih
beresiko
terjadi
P: Pertahankan Intervensi
Standart comfort:
1) Identifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung setiap 2 jam
2) Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung tiap 2 jam
3) Monitor tekanan darah tiap 2 jam
4) Monitor keluhan nyeri dada tiap 2 jam
5) Monitor EKG 12 sadapan tiap 24 jam
Coaching:
6) Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
tiap shift
7) Anjurkan pasien dan keluarga mengkur
intake dan output cairan harian tiap 6 jam
Comfort food for the Soul:
 55

8) Posisikan pasien semi fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
tiap jadwal shift dan jika perlu
9) Berikan diet jantung yang sesuai tiap 8 jam
Rabu, 12.30 Standart comfort: Rabu, 02-03-2022
02-03- 1) Mengkaji dan mencatat kelelahan fisik dan 19.04 WITA
2022 emosional S:
Hasil: klien mengeluh lelah berkurang 1) Klien mengatakan lelah berkurang dan
Coaching: dapat beraktifitas sedikit demi sedikit
12.35 2) Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, 2) Klien mengatakan sudah bisa duduk dan
jika tidak dapat berpindah dan berjalan juga sesekali berdiri di samping tempat
Hasil: Klien mengatakan sudah bisa duduk tidur
dan juga sesekali berdiri di samping O:-
tempat tidur A: Masalah Intoleransi aktifitas
12.40 Comfort food for the Soul: teratasi
3) Memberikan asupan makanan P: Pertahankan intervensi
Hasil: klien mendapatkan diet rendah 1) Memonitor kelelahan fisik dan emosional
garam
 56

2. Kasus Kedua
a. Data Biografi
1) Identitas Klien
Nama Klien : Tn. D.L
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Manado,22-12-1986
Tanggal Masuk RS : 30-01-2022
Tanggal Pengkajian : Kamis, 03-02-2022
Diagnosa Medis : CAD + Post PCI
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R.H
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Istri
Alamat Rumah : Malalayang

b. Gambaran Umum Klien

1) Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada dada
SMRS bagian kiri
b) Riwayat Penyakit : Klien mengeluh nyeri pada bagian
Sekarang punggung, nyeri seperti tertimpa beban
berat, klien mengatakan skala nyeri 5
(0-10), klien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
c) Riwayat Penyakit : klien mengatakan memiliki riwayat
Dahulu DM
d) Riwayat Penyakit : klien mengatakan keluarganya tidak
Keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
 57

2) Pengkajian Teori Kolcaba

a) Pemeriksaan Kenyamanan Fisik
(1) Keadaan umum: Lemah
(2) TTV
TD : 100/70 MmHg
N : 90x/m
R : 22x/m
SB :36,5oC
SPO2 : 97%
(3) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala bulat, distribusi rambut merata,
tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
(4) Mata
Inspeksi: konjungtiva ananemis, sklera putih, fungsi
penglihatan normal
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
(5) Hidung
Inspeksi: tidak defiasi tulang hidung, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat polip, terdapat sedikit
serumen, fungsi penciuman baik
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
(6) Telinga
Inspeksi: simetris telinga kanan dan kiri, fungsi
pendengaran baik, tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
(7) Mulut
Inspeksi: membran mukosa tampak pucat, lidah tampak
bersih, tidak terdapat lesi dan sariawan, fungsi pengecapan
baik
 58

Palpasi: tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat nyeri

tekan.
(8) Leher
Inspeksi: warna kulit merata, tidak terdapat
pembebengkakan kelenjar tiroid,
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
(9) Dada paru dan jantung
Paru
Inspeksi: dada tampak simetris, ekspansi paru normal,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, vocal premitus
normal (sama getarannya di kedua sisi)
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi: resonan dilapang paru
Auskultasi: tidak ada bunyi nafas tambahan Jantung,
bunyi nafas vesikuler
Jantung:
Inspeksi: saat di inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: saat di palpasi ictus cordis teraba
Perkusi: pekak didaerah jantung
Auskultasi: bunyi jantung S1- S2 reguler, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan
(10) Abdomen
Inspeksi: warna kulit merata, tidak terdapat pembengkakan
abdomen
Auskultasi: peristaltik usus normal 15x/m
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan di keempat kuadran,
tidak terdapat pembesaran hati dan lien, Tidak terdapat
nyeri tekan pada ginjal kanan dan kiri.
Perkusi: Terdengar redup pada bagian hati dan timpani
bagian abdomen.
 59

(11) Ekstremitas, persendian dan otot

kekuatan otot 3 3 3 5 5 5
555 555
Terdapat nyeri pada bagian punggung klien.

b) Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual

(1) Kondisi klien
(a) Masalah yang di
ungkapkan klien
(b) Harapan setelah
menjalani perawatan
(c) Efek hospitalisasi
: klien mengatakan sedikit
lega tetapi terkadang khawatir
jika penyakit kambuh lagi
: klien berharap ia lekas
sembuh
: klien mengatakan mudah
cemas dan juga merasa bosan
ketika berada di rumah sakit

(2) Kondisi keluarga

(a) Dampak penyakit klien : istri juga anak klien
terhadap keluarga mengatakan merasa sedih
dengan penyakit yang diderita
ayahnya
(b) Harapan keluarga : keluarga klien berharap
setelah menjalani klien dapat sembuh total dan
perawatan lekas pulang kerumah
(c) Aktivitas keagamaan : klien sering dikunjungi
selama mendampingi keluarga dan dilakukan doa
klien bersama, klien juga sering
didengarkan lagu rohani oleh
keluarga
 60

c) Pengkajian Kenyamanan Lingkungan

(1) Keramaian pengunjung
klien ditemani oleh satu orang penjaga, keluarga dan
kerabat hanya bisa menjenguk pada jam besuk tetapi
dibatasi hanya 2 orang
(2) Kebersihan kamar
klien dirawat di ruangan ICCU yang setiap pagi dan sore
selalu dibersihkan oleh cleaning cervice.
Tempat tidur klien juga sering dibersihkan keluarga dan
dibantu perawat.
(3) Pengetahuan klien dan keluarga tentang kesehatan
klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang
kondisi kesehatan klien saat ini bahwa klien didiagnosa
penyakit jantung koroner.
(4) Suhu lingkungan
Ruangan ICCU RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado
dilengkapi dengan AC sentral dan bersuhu dingin
(5) Ventilasi udara
Ruangan ICCU RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado
merupakan ruangan tertutup.

d) Pengkajian Kenyamanan Sosial Kultural

(1) Orang terdekat klien dalam rumah
Klien mengatakan klien dekat dengan istrinya juga anak-
anaknya
(2) Hubungan klien dengan keluarga
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan
keluarganya
 61

(3) Pengetahuan klien dan keluarga tentang kesehatan

Klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang
kondisi kesehatan klien saat ini bahwa klien didiagnosa
penyakit jantung koroner
(4) Informasi yang dibutuhkan klien dan keluarga
Klien dan keluarga mengatakan memerlukan informasi
terkait perkembangan kesehatan klien dan perawatan jika
pulang kerumah
 62

c. Terapi Klien 2
Tabel 11. Terapi klien 2
No Nama Obat Dosis Waktu Rute Indikasi
Mengontrol kadar air dalam
1. NaCl 0.9% 1500 cc /24 jam IVFD
tubuh
2. Metoklopra 10mg /24 jam PO Mual muntah
mied
3. CPG 75mg /24 jam PO Antipletelet
4. Lovenox 60mg /12 jam SC Antipletelet
5. Lansoprazole 30mg /12 jam PO Menurunkan kadar asam
lambung
6. Sucralfat 10 cc /8 jam PO Mengobati tukak lambung
7. Cartylo 80mg /12jam PO Analgetik
8. Novorapid 4U /8 jam SC Menurunkan kadar gula
darah
9. Levemir 12 U /24 jam PO Menurunkan kadar gula
darah

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Tabel 12. Hasil Laboratorium Klien 2
Laboratorium Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Leukosit 13.8 10ᵔ3/uL 4,0-10,0 10ᵔ3/uL Leukositosis
SGOT (AST) 188 U/L <33 U/L High
GDS 295 mg/dl 70-140 mg/dl Hiperglikemia
Troponin T 1,851 ng/L <50 ng/L High
CKMB 117 U/L 0-24 U/L High
SGPT (ALT) 66 U/L <43 U/L High
Eritrosit 5,11 10ᵔ6/uL 4,70-6,10 10ᵔ6/uL Normal
Hemoglobin 15,0 g/dl 13,0-16,5 g/dl Normal
Hematokrit 42,9% 39,0-51,0 % Normal
Trombosit 178 10ᵔ3/uL 150-450 10ᵔ3/uL Normal

2) Hasil Pemeriksaan EKG

Sinus Rhythm HR 90x/m
 63

e. Analisa Data
Tabel 13. Analisa Data Klien 2
NO DATA PENYEBAB PROBLEM
1. DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
1) Klien mengeluh Fisik ( Aktifitas fisik
nyeri pada bagian terbatas)
punggung
2) nyeri seperti
tertimpa beban berat
3) klien mengatakan
skala nyeri 5 (0-10)
4) klien mengatakan
nyeri dirasakan terus
menerus
DO :
1) klien tampak
meringis
2) TTV
TD : 110/70 MmHg
N : 90x/m
R : 22x/m
SB :36,5oC
SPO2 : 97%

2. Faktor Resiko: Prosedur PCI Resiko Penurunan

perubahan frekuensi Curah Jantung
jantung
 64

f. Diagnosa Keperawatan
Tabel 14. Diagnosa Keperawatan Klien 2
Dx Kep Relief Ease Transcendence
Ny 1) Keluhan 4)Meringis 5)Kemempuan
nyeri menurun menuntaskan aktifitas
menurun meningkat
2)Ketegangan
otot
menurun
3)Tanda-tanda
vital
membaik

Res 1) Kekuatan 4)Lelah

nadi perifer menurun
meningkat
2)Bradikardia
menurun
3)Tekanan
darah
membaik
 65

g. Intervensi Keperawatan
Tabel 15. Intervensi Keperawatan Klien 2
Dx Kep Relief, Ease, Transcendence (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
N setelah dilakukan intervensi Standart comfort:
keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun dengan kriteria karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi,
Relief: kualitas, intensitas
1) Keluhan nyeri menurun nyeri tiap jadwal
2) Ketegangan otot menurun shift
3) Tanda-tanda vital membaik 2) Identifikasi skala
Ease: nyeri tiap jadwal
4) Meringis menurun shift
Transcendence 3) Identifikasi respon
5) Kemempuan menuntaskan aktifitas nyeri non verbal
meningkat tiap jadwal shift
4) Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri tiap jadwal
shift
Coaching:
5) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
tiap jadwal shift
Comfort food for the
Soul:
6) Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (mis.
Ambulasi dini) tiap
jadwal shift dan
jika perlu
7) Kolaborasi
pemberian
analgetik per 24
jam dan jika perlu
 66

R setelah dilakukan intervensi Standart comfort:

keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Identifikasi tanda
tingkat nyeri menurun dengan kriteria dan gejala primer
hasil: penurunan curah
Relief: jantung setiap 2
1) Kekuatan nadi perifer meningkat jam
2) Bradikardia menurun 2) Identifikasi tanda
3) Tekanan darah membaik dan gejala
Ease: sekunder
4) Lelah menurun penurunan curah
jantung tiap 2
jam
3) Monitor tekanan
darah tiap 2 jam
4) Monitor keluhan
nyeri dada tiap 2
jam
5) Monitor EKG 12
sadapan tiap 24
jam
Coaching:
6) Anjurkan
beraktifitas fisik
secara bertahap
tiap shift
7) Anjurkan pasien
dan keluarga
mengkur intake
dan output cairan
harian tiap 6 jam
Comfort food for the
Soul:
8) Posisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan
kaki ke bawah
atau posisi
nyaman tiap
jadwal shift dan
jika perlu
9) Berikan diet
jantung yang
sesuai 8 jam
 67

h. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 16. Implementasi dan Evaluasi Klien 2 Hari Pertama
HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL
Kamis, 09.00 1) Mengkaji dan catat lokasi, karakteristik, Kamis,03-02-2022
03-02- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 16.00
22 Hasil: lokasi nyeri bagian punggung, nyeri S:
seperti tertimpa beban berat, nyeri dirasakan 1) P: klien mengatakan nyeri pada bagian
terus menerus. punggung
09.05 2) Mengkaji dan catat skala nyeri 2) Q: klien mengatakan nyeri seperti tertimpa
Hasil : skala nyeri 4 nyeri sedang (dikaji beban berat
menggunakan numeric ratting scale) 3) R: klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian
09.10
3) Mengkaji dan catat respon nyeri non verbal punggung
09.15 Hasil : klien tampak meringis 4) S: klien mengatakan skala nyeri 4, nyeri
4) Mengkaji dan catat faktor yang sedang (diukur menggunakan numeric ratting
memperberat dan memperingan nyeri scale)
Hasil : klien mengatakan yang memperberat 5) T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus
nyeri dikarenakan klien hanya berbaring menerus
09.20 dalam waktu yang lama O:
5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri 6) Klien tampak meringis
Hasil : klien dan keluarga diajarkan tentang 7) Klien diberikan analgetik cartylo 80 mg per oral
09.25 ambulasi dini jam 06.00
6) Memberikan dan mempertahankan ambulasi A: Tingkat nyeri menurun
secara bertahap P: Pertahankan Intervensi
Hasil : klien berbaring dengan posisi elevasi
kepala 15 derajat pada satu jam setelah Standart Comfort:
sheat dicabut dan dilanjutkan menaikkan 15 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

derajat setiap satu jam sampai posisi kepala
45 derajat. 15 menit selanjutnya diposisikan
semi fowler. Setelah satu jam dilakukan
sitting balance dan dilanjutkan berdiri
selama 10-15 menit.
Kamis, 11.05 Standart comfort:
03-02- 1) Mengkaji dan catat tanda dan gejala primer
22 penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
11.10 2) Mengkaji dan catat tanda dan gejala
sekunder penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
11.15 sekunder penurunan curha jantung
3) Mengukur dan catat tekanan darah
11.20 Hasil: 110/70 MmHg
4) Mengkaji dan catat keluhan nyeri dada
11.25 Hasil : klien tidak mengeluh nyeri dada
5) Melakukan dan catat EKG 12 sadapan
68
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5) Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Coaching:
6) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Comfort food for the soul:
7) Anjurkan melakukan ambulasi setiap shift
dan jika perlu
8) Kontrol menggunakan analgetik secara tepat
setiap shift dan jika perlu
Kamis,03-02-2022
18.30 WITA
S:
1) Klien tidak mengeluh nyeri dada
O:
2) Tidak terdapat tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
3) Tidak terdapat tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
4) TD : 110/70 MmHg
5) Hasil EKG : Sinus Rhythm HR 90x/m
6) Klien diajarkan ambulasi dini secara bertahap
7) Klien dan keluarga melaporkan input dan output
cairan kepada perawat setiap delapan jam
 69

Hasil: Sinus Rhythm HR 90x/m 8) Klien diberikan posisi semi fowler

11.30 Coaching: 9) Klien mengkonsumsi makanan yang diberikan
6) Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai oleh ahli gizi rumah sakit
toleransi 10) Klien tampak melakukan pergerakkan dengan
Hasil: klien diajarkan ambulasi dini secara bebas
11.35 bertahap A: Penurunan curah jantung masih beresiko
7) Menganjurkan berhenti merokok terjadi
11.40 Hasil: klien sudah berhenti merokok P: Pertahankan Intervensi
8) Menganjurkan pasien dan keluarga Standart Comfort:
mengukur intake dan output cairan harian 1) Identifikasi tanda/gejala primer dan sekunder
Hasil: keluarga dan klien melaporkan output penurunan curah jantung tiap 2 jam
dan input cairan kepada perawat setiap 2) Monitor tekanan darah tiap 2 jam dan jika
11.45 delapan jam perlu
Comfort food for the Soul: 3) Monitor keluhan nyeri dada tiap 2 jam dan
9) Memposisikan pasien semi fowler dengan jika perlu
11.50 kaki ke bawah atau posisi nyaman 4) Monitor EKG 12 Sandapan tiap shift dan jika
Hasil: klien posisi semi fowler perlu
10) Memberikan diet jantung yang sesuai Coaching:
Hasil: klien menghabiskan makanan yang 5) Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
diberikan tiap shift
6) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian tiap 8 jam
Comfort food for the soul:
7) Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
tiap shift dan jika perlu
8) Berikan diet jantung yang sesuai tiap shift
dan jika perlu
 70

Tabel 17. Implementasi dan Evaluasi Klien 2 Hari Kedua

HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL
Jumat, 09.00 1) Mengkaji dan catat lokasi, karakteristik, Jumat,04-02-2022
04-02- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 16.00
22 Hasil: lokasi nyeri bagian punggung, nyeri S:
seperti tertimpa beban berat, nyeri dirasakan 1) P: klien mengatakan nyeri pada bagian
terus menerus. punggung
09.05 2) Mengkaji dan catat skala nyeri 2) Q: klien mengatakan nyeri seperti tertimpa
Hasil : skala nyeri 2 nyeri sedang (dikaji beban berat menurun
menggunakan numeric ratting scale) 3) R: klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian
09.10
3) Mengkaji dan catat respon nyeri non verbal punggung
09.15 Hasil : klien tampak meringis 4) S: klien mengatakan skala nyeri 2, nyeri
4) Mengkaji dan catat faktor yang ringan (diukur menggunakan numeric ratting
memperberat dan memperingan nyeri scale)
Hasil : klien mengatakan yang memperberat 5) T: klien mengatakan nyeri dirasakan sesekali
nyeri dikarenakan klien hanya berbaring O:
09.20 dalam waktu yang lama 1) Meringis menurun
5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri 2) Klien diberikan analgetik cartylo 80 mg per oral
Hasil : klien dan keluarga diajarkan tentang jam 06.00
09.25 ambulasi dini 3) Klien tampak melakukan pergerakan sesekali
6) Membantu klien ambulasi secara bertahap A: Tingkat nyeri menurun
Hasil : klien berbaring dengan posisi elevasi P: Pertahankan Intervensi
kepala 15 derajat pada satu jam setelah Standart Comfort:
sheat dicabut dan dilanjutkan menaikkan 15 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
derajat setiap satu jam sampai posisi kepala frekuensi, kualitas, intensitas nyeri shift dan
 71

45 derajat. 15 menit selanjutnya diposisikan jika perlu

semi fowler. Setelah satu jam dilakukan 2) Identifikasi skala nyeri shift dan jika perlu
sitting balance dan dilanjutkan berdiri 3) Identifikasi respon nyeri non verbal shift dan
selama 10-15 menit. jika perlu
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri shift dan jika perlu
2) Monitor keberhasilan terapi ambulasi dini
shift dan jika perlu
Coaching:
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Comfort food for the soul:
4) Anjurkan melakukan ambulasi shift dan jika
perlu
5) kontrol analgetik secara tepat shift dan jika
perlu
Jumat, 11.05 Standart comfort: Jumat,04-02-2022
04-02- 1) Mengkaji dan catat tanda dan gejala primer 18.30 WITA
22 penurunan curah jantung S:
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala primer 1) Klien tidak mengeluh nyeri dada
penurunan curah jantung O:
11.10 2) Mengkaji dan catat tanda dan gejala 2) Tidak terdapat tanda dan gejala primer
sekunder penurunan curah jantung penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala 3) Tidak terdapat tanda dan gejala sekunder
11.15 sekunder penurunan curha jantung penurunan curah jantung
3) Mengukur dan catat tekanan darah 4) TD : 110/70 MmHg
11.20 Hasil: 110/70 MmHg 5) Hasil EKG : Sinus Rhythm HR 90x/m
4) Mengkaji dan catat keluhan nyeri dada 6) Klien diajarkan ambulasi dini secara bertahap
11.25 Hasil : klien tidak mengeluh nyeri dada 7) Klien dan keluarga melaporkan input dan

5) Melakukan dan catat EKG 12 sadapan
Hasil: Sinus Rhythm HR 90x/m
11.30 Coaching:
6) Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
Hasil: klien diajarkan ambulasi dini secara
11.35 bertahap
7) Menganjurkan berhenti merokok
11.40
Hasil: klien sudah berhenti merokok
8) Menganjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan harian
Hasil: keluarga dan klien melaporkan output
dan input cairan kepada perawat setiap
11.45 delapan jam
Comfort food for the Soul:
9) Memposisikan pasien semi fowler dengan
11.50 kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil: klien posisi semi fowler
10) Memberikan diet jantung yang sesuai
Hasil: klien menghabiskan makanan yang
diberikan
72
output cairan kepada perawat setiap delapan
jam
8) Klien diberikan posisi semi fowler
9) Klien mengkonsumsi makanan yang diberikan
oleh ahli gizi rumah sakit
10) Klien tampak melakukan pergerakkan dengan
bebas
A: Penurunan curah jantung masih beresiko
terjadi
P: Pertahankan Intervensi
Standart Comfort:
1) Identifikasi tanda/gejala primer dan
sekunder penurunan curah jantung tiap 2
jam
2) Monitor tekanan darah tiap 2 jam dan jika
perlu
3) Monitor keluhan nyeri dada tiap 2 jam dan
jika perlu
4) Monitor EKG 12 Sandapan tiap shift dan
jika perlu
Coaching:
5) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian tiap 8 jam
Comfort food for the soul:
6) Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
tiap shift dan jika perlu
7) Berikan diet jantung yang sesuai tiap shift
dan jika perlu
 73

3. Kasus Ketiga
a. Data Biografi
1) Identitas Klien
Nama Klien : Ny. M.S.M
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Suluan, 23-03-1963
Tanggal Masuk RS : 27-01-2022
Tanggal Pengkajian : Kamis, 27-01-2022
Diagnosa Medis : CAD + Post PCI
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Hubungan : Suami
Alamat Rumah : Karombasan Selatan

b. Gambaran Umum Klien

1) Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama SMRS
klien mengatakan nyeri pada dada dan juga sesak nafas
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada bagian punggung, nyeri seperti
diremas remas, klien mengatakan skala nyeri 5 (diukur
menggunakan numerical rating scale), klien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
c) Riwayat Penyakit Dahulu
klien mengatakan memiliki riawayat DM
d) Riwayat Penyakit Keluarga
klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama
 74

2) Pengkajian Teori Kolcaba

a) Pemeriksaan Kenyamanan Fisik
(1) Keadaan umum: Lemah
(2) TTV
TD : 110/60 MmHg
N : 60x/m
R : 24x/m
SB :36,4oC
SPO2 : 96%
(3) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala bulat, distribusi rambut merata,
tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
(4) Mata
Inspeksi: konjungtiva ananemis, sklera putih, fungsi
penglihatan normal
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
(5) Hidung
Inspeksi: tidak defiasi tulang hidung, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat polip, terdapat sedikit
serumen, fungsi penciuman baik
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
(6) Telinga
Inspeksi: simetris telinga kanan dan kiri, fungsi
pendengaran baik, tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
(7) Mulut
Inspeksi: membran mukosa tampak pucat, lidah tampak
bersih, tidak terdapat lesi dan sariawan, fungsi pengecapan
baik
Palpasi: tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
 75

(8) Leher
Inspeksi: warna kulit merata, tidak terdapat
pembebengkakan kelenjar tiroid,
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
(9) Dada paru dan jantung
Paru
Inspeksi: dada tampak simetris, ekspansi paru normal,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, vocal premitus
normal (sama getarannya di kedua sisi)
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi: resonan dilapang paru
Auskultasi: tidak ada bunyi nafas tambahan Jantung ,
bunyi nafas vesikuler
Jantung:
Inspeksi: saat di inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: saat di palpasi ictus cordis teraba
Perkusi: pekak didaerah jantung
Auskultasi: bunyi jantung S1- S2 reguler, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan
(10) Abdomen
Inspeksi: warna kulit merata, tidak terdapat pembengkakan
abdomen
Auskultasi: peristaltik usus normal 15x/m
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan di keempat kuadran,
tidak terdapat pembesaran hati dan lien, Tidak terdapat
nyeri tekan pada ginjal kanan dan kiri.
Perkusi: Terdengar redup pada bagian hati dan timpani
bagian abdomen.
(11) Ekstremitas, persendian dan otot
kekuatan otot 3 3 3 5 5 5
555 555
 76

Terdapat nyeri pada bagian punggung klien.

b) Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual

(1) Kondisi klien
(a) Masalah yang di ungkapkan klien
Klien mengatakan sedikit khawatir jika penyakitnya
kambuh lagi
(b) Harapan setelah menjalani perawatan
Klien berharap ia lekas sembuh
(c) Efek hospitalisasi
Klien mengatakan mudah bosan ketika berada di
rumah sakit.
(2) Kondisi keluarga
(a) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Suami juga anak klien mengatakan merasa sedih
dengan penyakit yang diderita ayahnya
(b) Harapan keluarga setelah menjalani perawatan
Keluarga klien berharap klien dapat sembuh total dan
lekas pulang kerumah
(c) Aktivitas keagamaan selama mendampingi klien
Klien sering dikunjungi keluarga dan dilakukan doa
bersama, klien juga sering didengarkan lagu rohani
oleh keluarga

c) Pengkajian Kenyamanan Lingkungan

(1) Keramaian pengunjung
klien ditemani oleh satu orang penjaga, keluarga dan
kerabat hanya bisa menjenguk pada jam besuk tetapi
dibatasi hanya 2 orang
(2) Kebersihan kamar
klien dirawat di ruangan ICCU yang setiap pagi dan sore
 77

selalu dibersihkan oleh cleaning cervice.

Tempat tidur klien juga sering dibersihkan keluarga dan
dibantu perawat.
(3) Pengetahuan klien dan keluarga tentang kesehatan
klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang
kondisi kesehatan klien saat ini bahwa klien didiagnosa
penyakit jantung koroner.
(4) Suhu lingkungan
Ruangan ICCU RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado
dilengkapi dengan AC sentral dan bersuhu dingin
(5) Ventilasi udara
Ruangan ICCU RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado
merupakan ruangan tertutup.

d) Pengkajian Kenyamanan Sosial Kultural

(1) Orang terdekat klien dalam rumah
klien mengatakan klien dekat dengan suami juga anak-
anaknya
(2) Hubungan klien dengan keluarga
klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan
keluarganya
(3) Pengetahuan klien dan keluarga tentang kesehatan
klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang
kondisi kesehatan klien saat ini bahwa klien didiagnosa
penyakit jantung koroner
(4) Informasi yang dibutuhkan klien dan keluarga
klien dan keluarga mengatakan memerlukan informasi
terkait perkembangan kesehatan klien dan perawatan jika
pulang kerumah
 78

c. Terapi Klien 3
Tabel 18. Terapi Klien 3
No Nama Obat Dosis Waktu Rute Indikasi
1500 Mengontrol kadar air
1. NaCl 0.9% /24 jam IVFD
cc dalam tubuh
2. Metoklopramied 10mg /8 jam IV Mual muntah
3. CPG 75mg /24 jam PO Antipletelet
4. Aspilet 80mg /24 jam PO Analgetik
5. Lansoprazole 30mg /12 jam PO Menurunkan kadar asam
lambung
6. Atorvastatin 40 cc /24 jam PO Menurunkan kolesterol
jahat
7. Allopurinol 100m /24jam PO Menurunkan kadar asam
g urat
8. Domperidon 10 mg /8 jam PO Mengatasi mual muntah
9. Meropenem 1 gr /8 jam IV Antibiotik

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Tabel 19. Hasil Laboratorium Klien 3
Laboratorium Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Leukosit 13.3 10ᵔ3/uL 4,0-10,0 10ᵔ3/uL Leukositosis
SGOT (AST) 63 U/L <33 U/L High
GDS 150 mg/dl 70-140 mg/dl Hiperglikemia
Troponin T 1,751 ng/L <50 ng/L High
CKMB 110 U/L 0-24 U/L High
SGPT (ALT) 55 U/L <43 U/L High
Eritrosit 3,61 10ᵔ6/uL 4,70-6,10 10ᵔ6/uL Low
Hemoglobin 13.0 g/dl 13,0-16,5 g/dl Normal
Hematokrit 40% 39,0-51,0 % Normal
Trombosit 327 10ᵔ3/uL 150-450 10ᵔ3/uL

2) Hasil Pemeriksaan EKG

Sinus Rhythm HR 60x/m
 79

e. Analisa Data
Tabel 20. Analisa Data Klien 3
NO DATA PENYEBAB PROBLEM
1. DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
1) Klien mengeluh Fisik ( Aktifitas fisik
nyeri pada bagian terbatas)
punggung
2) nyeri seperti
diremas-remas
3) klien mengatakan
skala nyeri 5 (diukur
menggunakan
numerical rating
scale)
4) klien mengatakan
nyeri dirasakan terus
menerus
DO :
5) klien tampak
meringis
6) TTV
TD : 110/60 MmHg
N : 60x/m
R : 24x/m
SB :36,4oC
SPO2 : 96%

2. Faktor Resiko: Prosedur PCI Resiko Penurunan

perubahan frekuensi Curah Jantung
jantung
 80

f. Diagnosa Keperawatan
Tabel 21. Diagnosa Keperawatan Klien 3
Dx Kep Relief Ease Transcendence
Ny 1) Keluhan 4)Meringis 5)Kemempuan
nyeri menurun menuntaskan aktifitas
menurun meningkat
2)Ketegangan
otot
menurun
3)Tanda-tanda
vital
membaik

Res 1) Kekuatan 4)Lelah

nadi perifer menurun
meningkat
2)Bradikardia
menurun
3)Tekanan
darah
membaik

g. Intervensi Keperawatan
 81

Tabel 22. Intervensi Keperawatan Klien 3

Dx Kep Relief, Ease, Transcendence (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
N setelah dilakukan intervensi Standart comfort:
keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun dengan kriteria karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi,
Relief: kualitas, intensitas
1) Keluhan nyeri menurun nyeri tiap jadwal
2) Ketegangan otot menurun shift
3) Tanda-tanda vital membaik 2) Identifikasi skala
Ease: nyeri tiap jadwal
4) Meringis menurun shift
Transcendence 3) Identifikasi respon
5) Kemempuan menuntaskan aktifitas nyeri non verbal
meningkat tiap jadwal shift
4) Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri tiap jadwal
shift
Coaching:
5) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
tiap jadwal shift
Comfort food for the
Soul:
6) Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (mis.
Ambulasi dini) tiap
jadwal shift dan
jika perlu
7) Kolaborasi
pemberian
analgetik per 24
jam dan jika perlu
R setelah dilakukan intervensi Standart comfort:
keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Identifikasi tanda
tingkat nyeri menurun dengan kriteria dan gejala primer
hasil: penurunan curah
Relief: jantung setiap 2
1) Kekuatan nadi perifer meningkat jam
2) Bradikardia menurun 2) Identifikasi tanda
 82

3) Tekanan darah membaik dan gejala

Ease: sekunder
4) Lelah menurun penurunan curah
jantung tiap 2 jam
3) Monitor tekanan
darah tiap 2 jam
4) Monitor keluhan
nyeri dada tiap 2
jam
5) Monitor EKG 12
sadapan tiap 24
jam
Coaching:
6) Anjurkan
beraktifitas fisik
secara bertahap
tiap shift
7) Anjurkan pasien
dan keluarga
mengkur intake
dan output cairan
harian tiap 6 jam
Comfort food for the
Soul:
8) Posisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan kaki
ke bawah atau
posisi nyaman tiap
jadwal shift dan
jika perlu
9) Berikan diet
jantung yang
sesuai 8 jam
 83

h. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 23. Implementasi dan Evaluasi Klien 3 Hari Pertama
HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL
Kamis, 09.00 1) Mengkaji dan mencatat lokasi, Kamis,27-01-2022
27-01- karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 17.00 WITA
22 intensitas nyeri S:
Hasil : lokasi nyeri bagian punggung, 1) P: klien mengatakan nyeri pada bagian
nyeri seperti diremas-remas, nyeri punggung
dirasakan terus menerus. 2) Q: klien mengatakan nyeri seperti diremas-
09.05 2) Mengkaji dan mencatat skala nyeri remas
Hasil: skala nyeri 4 nyeri sedang (dikaji 3) R: klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian
09.10 menggunakan numeric ratting scale) punggung
3) Mengkaji dan mencatat respon nyeri non 4) S: klien mengatakan skala nyeri 4, nyeri
verbal sedang (diukur menggunakan numeric ratting
09.15 Hasil: klien tampak meringis scale)
4) Mengkaji dan mencatat faktor yang 5) T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus
memperberat dan memperingan nyeri menerus
Hasil: klien mengatakan yang O:
memperberat nyeri dikarenakan klien 1) Klien tampak meringis
09.20 kurang bergerak A: Tingkat nyeri menurun
5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri P: Pertahankan Intervensi
Hasil: klien dan keluarga diajarkan Standart Comfort:
09.25 tentang ambulasi dini 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
7) Memberikan dan mempertahankan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri shift dan
ambulasi secara bertahap jika perlu
Hasil: klien kondisi berbaring dengan 2) Identifikasi skala nyeri shift dan jika perlu

posisi elevasi kepala 15 derajat pada satu
jam setelah sheat dicabut dan dilanjutkan
menaikkan 15 derajat setiap satu jam
sampai posisi kepala 45 derajat. 15 menit
selanjutnya diposisikan semi fowler.
Setelah satu jam dilakukan sitting
balance dan dilanjutkan berdiri selama Coaching:
10-15 menit.
Kamis, 11.20 Standart comfort:
27-01- 1) Mengidentifikasi tanda dan gejala 19.00 WITA
22 primer penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung
11.25 2) Mengidentifikasi tanda dan gejala
sekunder penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
11.30 sekunder penurunan curha jantung
3) Mengukur dan mencatat darah
11.35 Hasil: 110/60 MmHg
4) Mengkaji dan mencatat keluhan nyeri
dada
11.40 Hasil : klien tidak mengeluh nyeri dada
5) Melakukan dan mencatat EKG 12
84
3) Identifikasi respon nyeri non verbal shift dan
jika perlu
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri shift dan jika perlu
5) Monitor keberhasilan terapi ambulasi dini
shift dan jika perlu
6) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Comfort food for the soul:
7) Anjurkan melakukan ambulasi shift dan jika
perlu
8) Kontrol analgetik secara tepat shift dan jika
perlu
Kamis,27-01-2022
S:
1) Klien tidak mengeluh nyeri dada
O:
2) Tidak terdapat tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
3) Tidak terdapat tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
4) TD : 110/60 MmHg
5) Hasil EKG: Sinus Rhythm HR 60x/m
6) Klien diajarkan ambulasi dini secara bertahap
7) Klien dan keluarga melaporkan input dan output
cairan kepada perawat setiap delapan jam
8) Klien diberikan posisi semi fowler

sadapan
Hasil: Sinus Rhythm HR 60x/m
11.45 Coaching:
6) Menganjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
Hasil: keluarga dan klien melaporkan
output dan input cairan kepada perawat
11.50 setiap delapan jam
Comfort food for the Soul:
7) Memposisikan pasien semi fowler kaki
ke bawah atau posisi nyaman
11.55 Hasil: klien diberikan posisi semi
fowler
8) Memberikan diet jantung yang sesuai
Hasil: klien diberikan makanan rumah
sakit
85
9) Klien diberi diberikan makanan rumah sakit
A: Penurunan curah jantung masih beresiko
terjadi
P: Pertahankan Intervensi
Standart Comfort:
1) Identifikasi tanda/gejala primer dan
sekunder penurunan curah jantung tiap 2
jam
2) Monitor tekanan darah tiap 2 jam dan jika
perlu
3) Monitor keluhan nyeri dada tiap 2 jam dan
jika perlu
4) Monitor EKG 12 Sandapan tiap shift dan
jika perlu
Coaching:
5) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian tiap 8 jam
Comfort food for the soul:
6) Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
tiap shift dan jika perlu
7) Berikan diet jantung yang sesuai tiap shift
 86

Tabel 24. Implementasi dan Evaluasi Klien 3 Hari Kedua

HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL
Jumat, 09.00 1) Mengkaji dan mencatat lokasi, Jumat,28-01-2022
28-01- karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 17.00 WITA
22 intensitas nyeri S:
Hasil : lokasi nyeri bagian punggung, 1) P: klien mengatakan nyeri pada bagian
nyeri seperti diremas-remas, nyeri punggung
dirasakan terus menerus. 2) Q: klien mengatakan nyeri seperti diremas-
09.05 2) Mengkaji dan mencatat skala nyeri remas
Hasil : skala nyeri 2 nyeri ringan (dikaji 3) R: klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian
09.10 menggunakan numeric ratting scale) punggung
3) Mengkaji dan mencatat respon nyeri non 4) S: klien mengatakan skala nyeri 2, nyeri
verbal ringan (diukur menggunakan numeric ratting
09.15 Hasil : meringis menurun scale)
4) Mengkaji dan mencatat faktor yang 5) T: klien mengatakan nyeri dirasakan sesekali
memperberat dan memperingan nyeri 6) Klien mengatakan sesekali melakukan teknik
Hasil : klien mengatakan yang ambulasi dini
memperberat nyeri dikarenakan klien O:
09.20 kurang bergerak 1) Meringis menurun
5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri 2) Klien tampak melakukan pergerakan seperti biasa
Hasil : klien dan keluarga diajarkan A: Tingkat nyeri menurun
09.25 tentang ambulasi dini P: Pertahankan Intervensi
6) Memberikan dan mempertahankan Standart Comfort:
ambulasi secara bertahap 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Hasil : klien terlentang dengan posisi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri shift dan
elevasi kepala 15 derajat pada satu jam jika perlu
setelah sheat dicabut dan dilanjutkan 2) Identifikasi skala nyeri shift dan jika perlu

menaikkan 15 derajat setiap satu jam
sampai posisi kepala 45 derajat. 15 menit
selanjutnya diposisikan semi fowler.
Setelah satu jam dilakukan sitting balance
dan dilanjutkan berdiri selama 10-15
menit.
Jumat 11.20 Standart comfort:
28-01- 1) Mengidentifikasi tanda dan gejala primer
22 penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung
11.25 2) Mengidentifikasi tanda dan gejala
sekunder penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
11.30 sekunder penurunan curha jantung
3) Mengukur dan mencatat darah
11.35 Hasil: 110/60 MmHg
4) Mengkaji dan mencatat keluhan nyeri
dada
11.40 Hasil : klien tidak mengeluh nyeri dada
5) Melakukan dan mencatat EKG 12
87
3) Identifikasi respon nyeri non verbal shift dan
jika perlu
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri shift dan jika perlu
5) Monitor keberhasilan terapi ambulasi dini
shift dan jika perlu
Coaching:
6) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Comfort food for the soul:
7) Anjurkan melakukan ambulasi shift dan jika
perlu
8) Kontrol analgetik secara tepat shift dan jika
perlu
Jumat,28-01-2022
19.00 WITA
S:
1) Klien tidak mengeluh nyeri dada
O:
2) Tidak terdapat tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
3) Tidak terdapat tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
4) TD : 110/60 MmHg
5) Hasil EKG: Sinus Rhythm HR 60x/m
6) Klien diajarkan ambulasi dini secara bertahap
7) Klien dan keluarga melaporkan input dan output
cairan kepada perawat setiap delapan jam
8) Klien diberikan posisi semi fowler

sadapan
Hasil: Sinus Rhythm HR 60x/m
11.45 Coaching:
6) Menganjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
Hasil: keluarga dan klien melaporkan
output dan input cairan kepada perawat
11.50 setiap delapan jam
Comfort food for the Soul:
7) Memposisikan pasien semi fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi
11.55 nyaman
Hasil: klien posisi semi fowler
8) Memberikan diet jantung yang sesuai
Hasil: klien menghabiskan makanan
yang diberikan
88
9) Klien diberi diberikan makanan rumah sakit
A: Penurunan curah jantung masih beresiko
terjadi
P: Pertahankan Intervensi
Standart Comfort:
1) Identifikasi tanda/gejala primer dan
sekunder penurunan curah jantung tiap 2
jam
2) Monitor tekanan darah tiap 2 jam dan jika
perlu
3) Monitor keluhan nyeri dada tiap 2 jam dan
jika perlu
4) Monitor EKG 12 Sandapan tiap shift dan
jika perlu
Coaching:
5) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian tiap 8 jam
Comfort food for the soul:
6) Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
tiap shift dan jika perlu
7) Berikan diet jantung yang sesuai tiap shift
 89

4. Kasus Keempat
a. Data Biografi
1) Identitas Klien
Nama Klien : Ny. D.J
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Ujung Pandang, 19-01-1961
Tanggal Masuk RS : 27-01-2022
Tanggal Pengkajian : Kamis, 27-01-2022
Diagnosa Medis : CAD + Post PCI
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A.H
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Pensiunan
Hubungan : Suami
Alamat Rumah : Gunung Sari

b. Gambaran Umum Klien

1) Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama SMRS
klien mengeluh lemah, pandangan gelap, nyeri dada disangkal
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada bagian punggung, nyeri seperti
ditekan, klien mengatakan skala nyeri 4 (diukur menggunakan
numerical rating scale), klien mengatakan nyeri dirasakan
terus menerus
c) Riwayat Penyakit Dahulu
klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM,
Hipertensi
d) Riwayat Penyakit Keluarga
klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama
 90

2) Pengkajian Teori Kolcaba

a) Pemeriksaan Kenyamanan Fisik
(1) Keadaan umum: Lemah
(2) TTV
TD : 110/60 MmHg
N : 60x/m
R : 20x/m
SB :36,5oC
SPO2 : 99%
(3) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala bulat, distribusi rambut merata,
tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
(4) Mata
Inspeksi: konjungtiva ananemis, sklera putih, fungsi
penglihatan normal
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
(5) Hidung
Inspeksi: tidak defiasi tulang hidung, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat polip, terdapat sedikit
serumen, fungsi penciuman baik
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
(6) Telinga
Inspeksi: simetris telinga kanan dan kiri, fungsi
pendengaran baik, tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
(7) Mulut
Inspeksi: membran mukosa pucat, lidah tampak bersih,
tidak terdapat lesi dan sariawan, fungsi pengecapan baik
Palpasi: tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat nyeri
 91

tekan.
(8) Leher
Inspeksi: warna kulit merata, tidak terdapat
pembebengkakan kelenjar tiroid,
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
(9) Dada paru dan jantung
Paru
Inspeksi: dada tampak simetris, ekspansi paru normal,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, vocal premitus
normal (sama getarannya di kedua sisi)
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi: resonan dilapang paru
Auskultasi: tidak ada bunyi nafas tambahan Jantung ,
bunyi nafas vesikuler
Jantung:
Inspeksi: saat di inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: saat di palpasi ictus cordis teraba
Perkusi: pekak didaerah jantung
Auskultasi: bunyi jantung S1- S2 reguler, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan
(10) Abdomen
Inspeksi: warna kulit merata, tidak ada pembengkakan
abdomen
Auskultasi: peristaltik usus normal 15x/m
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan di keempat kuadran,
tidak ada pembesaran hati dan lien, Tidak ada nyeri tekan
pada ginjal kanan dan kiri.
Perkusi: redup pada bagian hati dan timpani bagian
abdomen.
 92

(11) Ekstremitas, persendian dan otot

kekuatan otot 3 3 3 5 5 5
555 555
Terdapat nyeri pada bagian punggung klien.

b) Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual

(1) Kondisi klien
(a) Masalah yang di ungkapkan klien
Klien mengatakan bersyukur karena penyakitnya
tertangani cepat tetapi sesekali khawatir jika kambuh
lagi
(b) Harapan setelah menjalani perawatan
Klien berharap ia lekas sembuh
(c) Efek hospitalisasi
Klien mengatakan mudah bosan ketika berada di
rumah sakit
(2) Kondisi keluarga
(a) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Keluarga klien mengatakan merasa sedih dengan
penyakit yang diderita ayahnya
(b) Harapan keluarga setelah menjalani perawatan
Keluarga klien berharap klien dapat sembuh total dan
lekas pulang kerumah
(c) Aktivitas keagamaan selama mendampingi klien
Klien sering dikunjungi keluarga

c) Pengkajian Kenyamanan Lingkungan

(1) Keramaian pengunjung
Klien ditemani oleh satu orang penjaga, keluarga dan
kerabat hanya bisa menjenguk pada jam besuk tetapi
dibatasi hanya 2 orang
 93

(2) Kebersihan kamar

Klien dirawat di ruangan ICCU yang setiap pagi dan sore
selalu dibersihkan oleh cleaning cervice.
Tempat tidur klien juga sering dibersihkan keluarga dan
dibantu perawat.
(3) Pengetahuan klien dan keluarga tentang kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang
kondisi kesehatan klien saat ini bahwa klien didiagnosa
penyakit jantung koroner.
(4) Suhu lingkungan
Ruangan ICCU RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado
dilengkapi dengan AC sentral dan bersuhu dingin
(5) Ventilasi udara
Ruangan ICCU RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado
merupakan ruangan tertutup
d) Pengkajian Kenyamanan Sosial Kultural
(1) Orang terdekat klien dalam rumah
Klien mengatakan klien dekat dengan suami juga anak-
anaknya
(2) Hubungan klien dengan keluarga
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan
keluarganya
(3) Pengetahuan klien dan keluarga tentang kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang
kondisi kesehatan klien saat ini bahwa klien didiagnosa
penyakit jantung koroner
(4) Informasi yang dibutuhkan klien dan keluarga
Klien dan keluarga mengatakan memerlukan informasi
terkait perkembangan kesehatan klien dan perawatan jika
pulang kerumah
 94

c. Terapi Klien 4
Tabel 25. Terapi Klien 4
No Nama Obat Dosis Waktu Rute Indikasi
1500 Mengontrol kadar air
1. NaCl 0.9% /24 jam IVFD
cc dalam tubuh
2. CPG 75mg /24 jam PO Antipletelet
3. Aspilet 80mg /24 jam PO Analgetik
4. Lansoprazole 30mg /12 jam PO Menurunkan kadar asam
lambung
5. Atorvastatin 40 cc /24 jam PO Menurunkan kolesterol
jahat
6. Captopril 125 /24 jam PO Anti hipertensi
mg
7. Sukralfat 15 cc /8 jam PO Anti mual muntah
8. Lactulose 15 cc /8 jam PO Mengatasi Konstipasi

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Laboratorium
Tabel 26. Hasil Laboratorium Klien 4
Laboratorium Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Leukosit 12.0 10ᵔ3/uL 4,0-10,0 10ᵔ3/uL Leukositosis
SGOT (AST) 204 U/L <33 U/L High
GDS 252 mg/dl 70-140 mg/dl Hiperglikemia
Troponin T >2000 ng/L <50 ng/L High
CKMB 252 U/L 0-24 U/L High
SGPT (ALT) 83 U/L <43 U/L High
Eritrosit 3,74 10ᵔ6/uL 4,70-6,10 10ᵔ6/uL Low
Hemoglobin 13.5 g/dl 13,0-16,5 g/dl Normal
Hematokrit 39,0% 39,0-51,0 % Normal
Trombosit 245 10ᵔ3/uL 150-450 10ᵔ3/uL Normal

2) Hasil Pemeriksaan EKG

Sinus Rhythm HR 68x/m, normoaxis
 95

Analisa Data
Tabel 27. Analisa Data Klien 4
NO DATA PENYEBAB PROBLEM
1. DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
1) Klien mengeluh Fisik ( Aktifitas fisik
nyeri pada bagian terbatas)
punggung
2) nyeri seperti
diremas-remas
3) klien mengatakan
skala nyeri 4 (diukur
menggunakan
numerical rating
scale)
4) klien mengatakan
nyeri dirasakan terus
menerus
DO :
5) klien tampak
meringis
6) TTV
TD : 110/60
MmHg
N : 60x/m
R : 20x/m
SB :36,5oC
SPO2 : 99%

2. Faktor Resiko: Prosedur PCI Resiko Penurunan

perubahan frekuensi Curah Jantung
jantung
 96

e. Diagnosa Keperawatan
Tabel 28. Diagnosa Keperawatan Klien 4
Dx Kep Relief Ease Transcendence
Nyeri akut b.d. 1) Keluhan 4)Meringis 5)Kemempuan
agen pencedera nyeri menurun menuntaskan aktifitas
fisik d.d. klien menurun meningkat
mengeluh nyeri 2)Ketegangan
punggung otot
menurun
3)Tanda-tanda
vital
membaik

Resiko 1) Kekuatan 4)Lelah

Penurunan nadi perifer menurun
curah jantung meningkat
d.d. perubahan 2)Bradikardia
frekuensi menurun
jantung 3)Tekanan
darah
membaik
 97

f. Intervensi Keperawatan
Tabel 29. Intervensi Keperawatan Klien 4
Dx Kep Relief, Ease, Transcendence (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
Nyeri akut setelah dilakukan intervensi Standart comfort:
b.d. agen keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Identifikasi lokasi,
pencedera tingkat nyeri menurun dengan kriteria karakteristik,
fisik hasil: durasi, frekuensi,
Relief: kualitas, intensitas
1) Keluhan nyeri menurun nyeri tiap jadwal
2) Ketegangan otot menurun shift
3) Tanda-tanda vital membaik 2) Identifikasi skala
Ease: nyeri tiap jadwal
4) Meringis menurun shift
Transcendence 3) Identifikasi respon
5) Kemempuan menuntaskan aktifitas nyeri non verbal
meningkat tiap jadwal shift
4) Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri tiap jadwal
shift
Coaching:
5) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
tiap jadwal shift
Comfort food for the
Soul:
6) Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (mis.
Ambulasi dini) tiap
jadwal shift dan
jika perlu
7) Kolaborasi
pemberian
analgetik per 24
jam dan jika perlu
 98

Resiko setelah dilakukan intervensi Standart comfort:

Penurunan keperawatan selama 3x8 jam, maka 1) Identifikasi tanda
curah tingkat nyeri menurun dengan kriteria dan gejala primer
jantung d.d. hasil: penurunan curah
perubahan Relief: jantung setiap 2
afterload, 1) Kekuatan nadi perifer meningkat jam
perubahan 2) Bradikardia menurun 2) Identifikasi tanda
frekuensi 3) Tekanan darah membaik dan gejala
jantung Ease: sekunder
4) Lelah menurun penurunan curah
jantung tiap 2 jam
3) Monitor tekanan
darah tiap 2 jam
4) Monitor keluhan
nyeri dada tiap 2
jam
5) Monitor EKG 12
sadapan tiap 24
jam
Coaching:
6) Anjurkan
beraktifitas fisik
secara bertahap
tiap shift
7) Anjurkan pasien
dan keluarga
mengkur intake
dan output cairan
harian tiap 6 jam
Comfort food for the
Soul:
8) Posisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan kaki
ke bawah atau
posisi nyaman tiap
jadwal shift dan
jika perlu
9) Berikan diet
jantung yang
sesuai 8 jam
 99

g. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 30. Implementasi dan Evaluasi Klien 4 Hari Pertama
HARI/ PARA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL F
Kamis, 14.30 1) Mengkaji dan catat lokasi, karakteristik, Kamis,27-01-2022
27-01- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 21.30 WITA
22 Hasil : lokasi nyeri bagian punggung, S:
nyeri seperti diremas-remas, nyeri 1) P: klien mengatakan nyeri pada bagian
dirasakan terus menerus. punggung
14.35 2) Mengkaji dan catat skala nyeri 2) Q: klien mengatakan nyeri seperti diremas-
Hasil : skala nyeri 4 nyeri sedang (dikaji remas berkurang
menggunakan numeric ratting scale) 3) R: klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian
14.40
3) Mengkaji dan catat respon nyeri non punggung
verbal 4) S: klien mengatakan skala nyeri 4, nyeri sedang
14.45 Hasil : klien tampak meringis (diukur menggunakan numeric ratting scale)
4) Mengkaji dan catat faktor yang 5) T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus
memperberat dan memperingan nyeri menerus
Hasil : klien mengatakan yang O:
memperberat nyeri dikarenakan klien takut 1) Meringis menurun
14.50 bergerak A: Tingkat nyeri menurun
5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri P: Pertahankan Intervensi
Hasil : klien dan keluarga diajarkan Standart Comfort:
14.55 tentang ambulasi dini 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
6) Membantu memberikan ambulasi secara frekuensi, kualitas, intensitas nyeri shift dan jika
bertahap perlu
Hasil : klien berbaring dengan posisi 2) Identifikasi skala nyeri shift dan jika perlu
elevasi kepala 15 derajat pada satu jam 3) Identifikasi respon nyeri non verbal shift dan
setelah sheat dicabut dan dilanjutkan jika perlu

menaikkan 15 derajat setiap satu jam
sampai posisi kepala 45 derajat. 15 menit
selanjutnya diposisikan semi fowler.
Setelah satu jam dilakukan sitting balance
dan dilanjutkan berdiri selama 10-15 Coaching:
menit.
Kamis, 17.00 Standart comfort:
27-01 1) Mengkaji dan catat tanda dan gejala 22.00 WITA
-22 primer penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung
17.05 2) Mengkaji dan catat tanda dan gejala
sekunder penurunan curah jantung
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
17.10 sekunder penurunan curha jantung
3) Mengukur dan catat tekanan darah
17.15 Hasil: 110/60 MmHg
4) Mengkaji dan catat keluhan nyeri dada
17.20 Hasil : klien tidak mengeluh nyeri dada
5) Melakukan dan catat EKG 12 sadapan
Hasil: Sinus Rhythm HR 68x/m,
normoaxis
100
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri shift dan jika perlu
5) Monitor keberhasilan terapi ambulasi dini shift
dan jika perlu
6) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Comfort food for the soul:
7) Anjurkan melakukan ambulasi shift dan jika
perlu
8) Kontrol analgetik secara tepat shift dan jika
perlu
Kamis,27-01-2022
S:
1) Klien tidak mengeluh nyeri dada
O:
2) Tidak terdapat tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
3) Tidak terdapat tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
4) TD : 110/60 MmHg
5) Hasil EKG : Sinus Rhythm HR 68x/m,
normoaxis
6) Klien diajarkan ambulasi dini secara bertahap
7) Klien dan keluarga melaporkan input dan output
cairan kepada perawat setiap delapan jam
8) Klien diberikan posisi semi fowler
9) Klien diberi diberikan makanan rumah sakit

17.25 Coaching:
6) Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
Hasil: klien diajarkan ambulasi dini secara
17.30 bertahap
7) Menganjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan harian
Hasil: keluarga dan klien melaporkan
output dan input cairan kepada perawat
17.35 setiap delapan jam
Comfort food for the Soul:
8) Memposisikan pasien semi fowler dengan
17.40 kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil: klien posisi semi fowler
9) Memberikan diet jantung yang sesuai
Hasil: klien menghabiskan makanan yang
diberikan
101
A: Penurunan curah jantung masih beresiko
terjadi
P: Pertahankan Intervensi
Standart Comfort:
1) Identifikasi tanda/gejala primer dan sekunder
penurunan curah jantung tiap 2 jam
2) Monitor tekanan darah tiap 2 jam dan jika
perlu
3) Monitor keluhan nyeri dada tiap 2 jam dan
jika perlu
4) Monitor EKG 12 Sandapan tiap shift dan jika
perlu
Coaching:
5) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian tiap 8 jam
Comfort food for the soul:
6) Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
tiap shift dan jika perlu
7) Berikan diet jantung yang sesuai tiap shift
 102

Tabel 31. Implementasi dan Evaluasi Klien 4 Hari Kedua

HARI/ PARA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL F
Jumat 14.30 1) Mengkaji dan catat lokasi, karakteristik, Jumat,28-01-2022
28-01- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 21.30 WITA
22 Hasil : lokasi nyeri bagian punggung, S:
nyeri seperti diremas-remas, nyeri 1) P: klien mengatakan nyeri pada bagian
dirasakan terus menerus. punggung
14.35 2) Mengkaji dan catat skala nyeri 2) Q: klien mengatakan nyeri seperti diremas-
Hasil : skala nyeri 2 nyeri ringan (dikaji remas berkurang
menggunakan numeric ratting scale) 3) R: klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian
14.40
3) Mengkaji dan catat respon nyeri non punggung
verbal 4) S: klien mengatakan skala nyeri 2, nyeri ringan
14.45 Hasil : Meringis menurun (diukur menggunakan numeric ratting scale)
4) Mengkaji dan catat faktor yang 5) T: klien mengatakan nyeri dirasakan sesekali
memperberat dan memperingan nyeri 6) Klien mengatakan sesekali melakukan teknik
Hasil : klien mengatakan yang ambulasi dini
memperberat nyeri dikarenakan klien takut O:
14.50 bergerak 1) Meringis menurun
5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri 2) Klien tampak melakukan pergerakkan dengan bebas
Hasil : klien mengatakan sesekali A: Tingkat nyeri menurun
14.55 melakukan teknik ambulasi dini P: Pertahankan Intervensi
6) Membantu memberikan ambulasi secara Standart Comfort:
bertahap 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Hasil : klien berbaring dengan posisi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri shift dan jika
elevasi kepala dengan sudut 15 derajat perlu
pada satu jam setelah sheat dicabut dan 2) Identifikasi skala nyeri shift dan jika perlu

dilanjutkan menaikkan 15 derajat setiap
satu jam sampai posisi kepala 45 derajat.
15 menit selanjutnya diposisikan semi
fowler. Setelah satu jam dilakukan sitting
balance dan dilanjutkan berdiri selama 10-
15 menit.
Jumat 17.00 Standart comfort:
28-01- 1) Mengkaji dan catat tanda dan gejala
22 primer penurunan curah jantung (mis.
Dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
17.05 primer penurunan curah jantung
2) Mengkaji dan catat tanda dan gejala
sekunder penurunan curah jantung (mis.
Peningkatan berat badan, hepatomegaly,
distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
Hasil: tidak terdapat tanda dan gejala
17.10 sekunder penurunan curha jantung
103
3) Identifikasi respon nyeri non verbal shift dan
jika perlu
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri shift dan jika perlu
5) Monitor keberhasilan terapi ambulasi dini shift
dan jika perlu
Coaching:
6) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Comfort food for the soul:
7) Anjurkan melakukan ambulasi shift dan jika
perlu
8) Kontrol analgetik secara tepat shift dan jika
perlu
Jumat,28-01-2022
20.00 WITA
S:
1) Klien tidak mengeluh nyeri dada
O:
2) Tidak terdapat tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
3) Tidak terdapat tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
4) TD : 110/60 MmHg
5) Hasil EKG : Sinus Rhythm HR 68x/m,
normoaxis
6) Klien diajarkan ambulasi dini secara bertahap
7) Klien dan keluarga melaporkan input dan output
cairan kepada perawat setiap delapan jam

3) Mengukur dan catat tekanan darah
17.15 Hasil: 110/60 MmHg
4) Mengkaji dan catat keluhan nyeri dada
17.20 Hasil : klien tidak mengeluh nyeri dada
5) Melakukan dan catat EKG 12 sadapan
Hasil: Sinus Rhythm HR 68x/m,
normoaxis
17.25 Coaching:
6) Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
17.30 Hasil: klien diajarkan ambulasi dini secara
bertahap
7) Menganjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan harian
Hasil: keluarga dan klien melaporkan
output dan input cairan kepada perawat
17.35 setiap delapan jam
Comfort food for the Soul:
8) Memposisikan pasien semi fowler dengan
17.40 kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil: klien posisi semi fowler
9) Memberikan diet jantung yang sesuai
Hasil: klien menghabiskan makanan yang
diberikan
104
8) Klien diberikan posisi semi fowler
9) Klien diberi diberikan makanan rumah sakit
A: Penurunan curah jantung masih beresiko
terjadi
P: Pertahankan Intervensi
Standart Comfort:
1) Identifikasi tanda/gejala primer dan sekunder
penurunan curah jantung tiap 2 jam
2) Monitor tekanan darah tiap 2 jam dan jika
perlu
3) Monitor keluhan nyeri dada tiap 2 jam dan
jika perlu
4) Monitor EKG 12 Sandapan tiap shift dan jika
perlu
Coaching:
5) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian tiap 8 jam
Comfort food for the soul:
6) Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
tiap shift dan jika perlu
7) Berikan diet jantung yang sesuai tiap shift
 105

B. Pembahasan

Pada pembahasan ini, akan dibahas laporan kasus keperawatan pada Tn.

T.A.R, Tn. D.L, Ny. M.S.M, dan Ny. D.J dengan aplikasi Comfort Katharine

Kolcaba yang diterapkan ambulasi dini terhadap nyeri punggung yang telah

dilakukan sejak 26 Januari 2022 sampai dengan 24 Februari 2022. Kegiatan yang

dilakukan meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, memberikan

intervensi, melakukan implementasi keperawatan serta evaluasi keperawatan.

1. Pengkajian

Langkah pertama asuhan keperawatan menggunakan teori Comfort

Katharine Kolcaba adalah pengkajian. Pengkajian merupakan proses

pengumpulan data untuk mendapatkan berbagai informasi yang berkaitan

dengan masalah yang dialami klien. Pengumpulan data dilakukan melalui

wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pengkajian dapat dilakukan secara sistemik berawal dari pengkajian data

mengenai identitas pasien, identitas penanggung jawab, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit

keluarga. Pengkajian keperawatan dengan pendekatan teori Comfort

Katharine Kolcaba yaitu melakukan penilaian terhadap struktur taksonomi

antara tiga kenyamanan (relief, ease, dan transcendence) yang dikaitkan

dengan empat pengalaman kenyamanan. Dalam hal ini yang terlibat tidak

hanya masalah fisik, biologis, tetapi juga perasaan.

 106

a. Pengkajian terkait kenyamanan fisik

Perawat melakukan pengkajian kenyamanan fisik terkait dengan

keluhan utama pasien dirawat di rumah sakit, sikap tubuh dan perilaku

pasien yang menunjukkan ketidaknyamanan.

Pada pengkajian Tn. T.A.R yang dilakukan pada tanggal 28 Februari

2022, dengan melakukan wawancara pada pasien dan keluarga,

pemeriksaan fisik pada pasien, dan catatan rekam medik pasien. Klien

mengeluh nyeri pada bagian punggung, nyeri seperti tertimpa beban

berat, klien mengatakan skla nyeri 6 (0-10), klien mengatakan nyeri

dirasakan terus menerus, klien mengeluh sulit beraktifitas, klien

mengeluh lemah, pada pemeriksaan fisik pasien tekanan darah 140/90

MmHg, nadi 56 x/menit, pada pemeriksaan laboratorium terdapat

peningkatan troponin T, CKMB, SGPT (ALT), dan SGOT (AST), hasil

pemeriksaan EKG sinus bradikardi HR 56x/m.

Pada pengkajian Tn. D.L yang dilakukan pada tanggal 03 Maret

2022, dengan melakukan wawancara pada pasien dan keluarga,

pemeriksaan fisik pada pasien, dan catatan rekam medik pasien. Klien

mengeluh nyeri pada bagian punggung, nyeri seperti tertimpa beban

berat, klien mengatakan skala nyeri 5 (diukur menggunakan numerical

rating scale), klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.

Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada Tn. D.L adalah tekanan darah

100/70 mmHg, nadi 90 x/menit. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat

peningkatan troponin T, CKMB, SGPT (ALT), dan SGOT (AST), hasil

 107

pemeriksaan EKG sinus Rhythm HR 90x/m.

Pada pengkajian Ny. M.S.M yang dilakukan pada tanggal 27 Januari

2022, dengan melakukan wawancara pada pasien dan keluarga,

pemeriksaan fisik pada pasien, dan catatan rekam medik pasien. Klien

mengeluh nyeri pada bagian punggung, nyeri seperti diremas remas,

klien mengatakan skala nyeri 5 (diukur menggunakan numerical rating

scale), klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus. Pemeriksaan

fisik tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 60 x/menit. Pada pemeriksaan

laboratorium terdapat peningkatan troponin T, CKMB, SGPT (ALT), dan

SGOT (AST), hasil pemeriksaan EKG sinus Rhythm HR 60x/m.

Pada pengkajian Ny. D.J yang dilakukan pada tanggal 27 Januari

2022, dengan melakukan wawancara pada pasien dan keluarga,

pemeriksaan fisik pada pasien, dan catatan rekam medik pasien. Klien

mengeluh nyeri pada bagian punggung, nyeri seperti ditekan, klien

mengatakan skala nyeri 4 (diukur menggunakan numerical rating scale),

klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus. Pemeriksaan fisik yang

ditemukan pada Ny. D.J adalah tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 60

x/menit. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan troponin

T, CKMB, SGPT (ALT), dan SGOT (AST), hasil pemeriksaan EKG

sinus Rhythm HR 68x/m.

b. Pengkajian kenyamanan terkait pengalaman psikospiritual

Pengkajian ketidaknyamanan terkait pengalaman psikospiritual

mencangkup kepercayaan diri, motivasi, dan kepercayaan terhadap

 108

Tuhan. Hal ini karena dapat mempengaruhi kepercayaan diri pasien.

Pada pasien Tn. T.A.R dan juga ketiga pasien lainnya, didapatkan klien

cemas juga berharap lekas sembuh dari penyakitnya dan lekas kembali

pulang kerumah masing-masing.

Kecemasan adalah kondisi yang digambarkan melalui perasaan tidak

senang, cemas dan takut. Kecemasan menggabungkan emosi dan sensasi

fisik berupa perasaan khwatir atau gugup memikirkan sesuatu (Marsh,

2015). Kenyamanan psikologis merupakan kondisi psikologis yang

terbatas dari ketakutan dan stres. Kondisi-kondisi tersebut merupakan

stresor yang berpengaruh terhadap kenyamanan pasien (Agustina &

Endang, 2018). Kolcaba (2003), menyatakan bahwa seseorang dikatakan

memiliki kenyamanan psikospiritual apabila terbebas dari kecemasan,

ketakutan dan stres.

c. Pengkajian kenyamanan terkait lingkungan

Pengkajian kenyamanan terkait pengalaman sosiokultural

mencangkup keramaian pengunjung, kebersihan kamar, suhu lingkungan,

dan ventilasi udara. Pada pasien Tn. T.A.R dan juga ketiga pasien

lainnya, tidak didapatkan masalah terkait lingkungan, karena dari segi

keramaian pengunjung, klien tidak tidak terganggu dengan pengunjung

yang datang karena diruang intensif jumlah pengunjung ataupun keluarga

yang menemani hanya satu orang dan pengunjung dibatasi hanya saat

jam kunjungan dan bergantian. Untuk kebersihan kamar, suhu

lingkungan, dan juga ventilasi udaranya tidak ada masalah.

 109

d. Pengkajian kenyamanan terkait pengalaman sosiokultural

Pengkajian kenyamanan terkait pengalaman sosiokultural

mencangkup hubungan interpersonal dan intrapersonal. Pada pasien Tn.

T.A.R dan juga ketiga pasien lainnya, didapatkan klien dan keluarga

mengatakan mengetahui anggota keluarganya mengalami penyakit

jantung coroner akan tetapi klien dan keluarga mengatakan perlu

informasi mengenai bagaimana perawatan selama berada dirumah.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

dialaminya baik yang berlangsung aktul maupun potensial (Tim Pokja SDKI,

2016). Dalam hal ini peneliti mengambil diagnosa keperawatan utama nyeri

akut yang termasuk dalam kategori psikologis dan subkategori nyeri dan

kenyamanan.

Nyeri akut merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang

berlangsung kurang dari tiga bulan, dan yang menjadi penyebabnya yaitu

nyeri punggung yang dialami pasien post PCI dikarenakan keterbatasan

pergerakan setelah tindakan. Penyebab nyeri tersebut adalah agen pencedera

fisik (Tim Pokja SDKI, 2016). Diagnosa keperawatan lainnya yang muncul

yaitu resiko penurunan curah jantung, intoleransi aktifitas dan ansietas.

 110

3. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk

mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI, 2016).

Perawat dalam menentukan intervensi keperawatan berfokus pada

peningkatan rasa nyaman pasien. Teori Comfort Katharine Kolcaba

memegang prinsip bahwa perawat harus secara intens berinteraksi dan

berkomunikasi pada pasien. Intervensi keperawatan berpedoman kepada tiga

tipe kenyamanan yang dikelompokkan berdasarkan kebutuhan rasa nyaman

pasien.

Pada masalah keperawatan nyeri akut, tindakan keperawatan dengan

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2018) yang dilakukan terkait

dengan kenyamanan berdasarkan standard comfort antara lain: identifikasi

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, identifikasi

skala nyeri, identifikasi respon nyeri non verbal, identifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri, dan monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah diberikan. Intervensi berdasarkan coaching antara

lain: Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri. Intervensi

berdasarkan Comfort food for the soul: berikan teknik teknik ambulasi dini

dan kolaborasi pemberian analgetik.

Pada masalah keperawatan risiko penurunan curah jantung, tindakan

keperawatan dengan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2018) yang

dilakukan terkait dengan kenyamanan berdasarkan standard comfort antara

 111

lain: identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung, identifikasi

tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung, monitor tekanan darah,

monitor keluhan nyeri dada, monitor EKG 12 Sandapan. Intervensi

berdasarkan coaching antara lain: fasilitasi pasien dan keluarga untuk

memotivasi gaya hidup sehat, anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi,

anjurkan berhenti merokok, anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake

dan output cairan harian. Intervensi berdasarkan Comfort food for the soul:

posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi

nyaman dan berikan diet jantung yang sesuai.

Pada masalah keperawatan intoleransi aktivitas, tindakan keperawatan

dengan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2018) yang dilakukan

terkait dengan kenyamanan berdasarkan standard comfort antara lain:

monitor kelelahan fisik dan emosional, monitor lokasi dan ketidaknyamanan

selama melakukan aktifitas, Coaching: fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,

jika tidak dapat berpindah dan berjalan, anjurkan melakukan aktifitas secara

bertahap, Comfort food for the Soul: lakukan rentang gerak pasif dan atau

aktif, kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

4. Implementas Keperawatan

Perawat menggunakan pendekatan implementasi berdasarkan prinsip

Comfort Katharine Kolcaba yaitu implementasi dalam pemenuhan kebutuhan

rasa nyaman baik dari segi fisik, psikospiritual, sosiokultural dan lingkungan.

Tindakan yang diberikan untuk standard comfort pada masalah nyeri

akut berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2018) antara

 112

lain: mengidentifikasi lokasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,

mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi respon nyeri non verbal,

mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, dan

memonitor keberhasilan terapi ambulasi dini yang sudah diberikan. Tindakan

berdasarkan coaching antara lain: mengajarkan teknik nonfarmakologis

(ambulasi dini) untuk mengurangi rasa nyeri. Tindakan berdasarkan Comfort

food for the soul: memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (ambulasi dini) dan mengkolaborasikan pemberian analgetik

aspilet.

Peningkatan intensitas nyeri punggung dan kejadian kram otot kaki

pada pasien pasca tindakan PCI disebabkan oleh tirah baring dan restriksi

pergerakan selama 6-10 jam. Tirah baring yang lama menimbulkan

ketegangan otot pada bagian punggung dan menimbulkan nyeri sebagai

pemicu reseptor nyeri (nociceptor) yang mempengaruhi bradikinin, histamine

dan prostaglandin yang bersifat sensitive terhadap nyeri yang diteruskan

neuron sensori di spinal cord, memicu keluarnya glutamate sebagai

neurotransmitter yang menghantarkan sinyal nyeri ke neuron yang diterima

thalamus dan diteruskan cerebrum dimana nyeri akan dilokalisir. Pada pasien

imobilisasi tekanan gravitasi meningkat, beban berada di punggung pasien

sehingga mikro sirkulasi terganggu dan respon nyeri pasien akan muncul.

Menurut Arafat & Purwanti, (2020) perubahan sudut tempat tidur dan

ambulasi dini secara statistic efektif untuk menurunkan nyeri punggung

pasien pasca PCI.

 113

Penerapan Evidance Based Nursing yang dilakukan kepada Tn. T.A.R,

Tn. D.L, Ny. M.S.M, dan Ny. D.J yaitu teknik ambulasi dini dimana ke empat

pasien tersebut sebelum dilakukan intervensi terlebih dahulu dinilai tingkat

nyeri menggunakan pengukuran skala nyeri NRS (Numeric Rating Scale) dan

setelah itu diberikan teknik ambulasi dini posisi elevasi kepala dengan sudut

15 derajat pada satu jam setelah sheat dicabut dan dilanjutkan menaikkan 15

derajat setiap satu jam sampai posisi kepala 45 derajat. 15 menit selanjutnya

diposisikan semi fowler. Setelah satu jam dilakukan sitting balance dan

dilanjutkan berdiri selama 10-15 menit. Setelah diberikan intervensi di

evaluasi kembali tingkat nyeri menggunakan pengukuran skala nyeri NRS

(Numeric Ratting Scale).

Tindakan yang diberikan untuk standard comfort pada masalah risiko

penurunan curah jantung berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (2018) antara lain: mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan

curah jantung, mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah

jantung, monitor tekanan darah, memonitor keluhan nyeri dada, memonitor

EKG 12 sandapan. Tindakan berdasarkan coaching antara lain: memfasilitasi

pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup sehat, menganjurkan

beraktivitas fisik sesuai toleransi, menganjurkan berhenti merokok,

menganjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian.

Tindakan berdasarkan Comfort food for the soul: memposisikan pasien semi

fowler atau fowler dengan posisi nyaman dan memberikan diet jantung yang

sesuai yaitu diet makanan rendah garam.

 114

Tindakan yang diberikan untuk standard comfort pada masalah risiko

penurunan curah jantung berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (2018) antara lain: memonitor kelelahan fisik dan emosional,

monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas, Coaching:

memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah dan

berjalan, menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap, Comfort food for

the Soul: melakukan rentang gerak pasif dan atau aktif, melakukan kolaborasi

dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan

untuk dapat menentukan keberhasilan dalam asuhan keperawatan (Wartonah,

2015). Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu menggambarkan hasil

observasi dan analisis perawat terhadap respon klien segera setelah tindakan.

Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan

mendapatkan informasi efektivitas pengambilan keputusan. Perawat

menggunakan pendokumentasian dari pengkajian dan kriteria hasil yang

diharapkan sebagai dasar untuk menulis evaluasi sumatif (Deswani, 2011).

Evaluasi asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam bentuk SOAP

(Dinarti, dkk, 2013).

Evaluasi yang harus dicapai pada pasien post PCI keluhan nyeri

punggung dengan masalah nyeri akut yaitu relief (keluhan nyeri pasien

menurun, tanda-tanda vital membaik), ease (meringis menurun),

transcendence (kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat). Pada masalah

 115

risiko penurunan curah jantung yang harus dicapai yaitu relief (tekanan darah

membaik dan bradikardi membaik) ease (lelah menurun). Pada masalah

intoleransi aktifitas yang harus dicapai yaitu relief (keluhan lelah menurun,

perasaan lemah menurun, transcendence (Kemudahan melakukan aktifitas

sehari-hari meningkat).

Setelah dilakukan implementasi keperawatan berdasarkan diagnosis

keperawatan yaitu Nyeri Akut pada Tn. T.A.R sebelum dilakukan intervensi

skala nyeri 6, pada hari pertama berkurang menjadi skala nyeri 4 dan pada

hari kedua berkurang menjadi skala nyeri 2 (diukur menggunakan numeric

ratting scale) , Tn. D.L sebelum dilakukan intervensi skala nyeri 5 pada hari

pertama menurun menjadi skala nyeri 4 setelah hari kedua menurun menjadi

skala nyeri 2 (diukur menggunakan numeric ratting scale), Ny. M.S.M

sebelum dilakukan intervensi skala nyeri 5 pada hari pertama menurun

menjadi skala nyeri 4 dan pada hari kedua menurun menjadi skala nyeri 2

(diukur menggunakan numeric ratting scale), dan Ny. D.J sebelum dilakukan

intervensi skala nyeri 4 pada hari pertama skala nyeri 4 dan pada hari kedua

menurun menjadi skala nyeri 2 (diukur menggunakan numeric ratting scale).

Dari keempat pasien tersebut didapatkan relief (keluhan nyeri pasien menurun,

tanda-tanda vital membaik), ease (meringis menurun), transcendence

(kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat).

Perkembangan ilmu pengetahuan serta teknologi keperawatan begitu

pesat, bahkan sudah mulai tergantikan dengan robotik. Hal ini sangat

membantu tenaga perawat disatu sisi dan menjadi ancaman bagi tenaga
 116

peawatat yang kurang memenuhi kompetensinya. Asuhan keperawatan

dengan berbagai teori keperawatan penting diketahui antara lain dengan

aplikasi Comfort Katharine Kolcaba, dimana pada teori ini mencakup

pengkajian yang holistik meliputi, pengkajian fisik, psikososial, psikospiritual

dan juga sosiokultural dalam pengaplikasian asuhan keperawatan terkait

dengan keluhan ketidaknyamanan (nyeri). Teori ini sangat cocok diterapkan

pada pasien Post PCI dengan masalah ketidaknyamanan yang kompleks

meliputi ketidanyamanan terkait nyeri insisi, nyeri punggung akibat

imobilisasi yang lama dan juga ketidanyaman terkait lingkungan dan

kecemasan.

Referensi artikel terkait dengan teori Katharine Kolcaba masih terbatas,

akan tetapi untuk artikel terkait ambulasi dini pada pasien post PCI dapat

dengan mudah ditemukan, sehingga kedepannya diharapkan dapat

dikembangkan terkait pengaplikasian teori Katharine Kolcaba melalui

penelitian, terapan ataupun kualitatif.

 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pengkajian yang dilakukan pada pasien Post Percutaneous Coronary

Intervention (PCI) di ICCU RSUP Prof Dr. R.D Kandou Manado yaitu Tn.

T.A.R, Tn. D.L, Ny. M.S.M dan Ny. D.J dengan teori Comfort Katharine

Kolcaba didapatkan rata-rata usia klien yaitu 60 tahun keatas (lansia), dengan

keluhan utama yaitu nyeri pada bagian punggung.

2. Diagnosa keperawatan utama yang diambil pada pasien Post Percutaneous

Coronary Intervention (PCI) di ICCU RSUP Prof Dr. R.D Kandou Manado

yaitu Tn. T.A.R, Tn. D.L, Ny. M.S.M dan Ny. D.J dengan teori Comfort

Katharine Kolcaba sesuai panduan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

(SDKI), adalah nyeri akut. Diagnosa lainnya yaitu resiko penurunan curah

jantung, intoleransi aktifitas, dan ansietas.

3. Intervensi keperawatan pada pasien Post Percutaneous Coronary Intervention

(PCI) di ICCU RSUP Prof Dr. R.D Kandou Manado yaitu Tn. T.A.R, Tn.

D.L, Ny. M.S.M dan Ny. D.J dengan teori Comfort Katharine Kolcaba dan

disesuaikan dengan panduan Standar Intervnsi Keperawatan Indonesia

(SLKI), dan intervensi ambulasi dini untuk mengurangi rasa nyeri pada

bagian punggung yang dilakukan setiap jadwal shift dan jika perlu selama 2

hari perawatan.
 118

4. Implementasi keperawatan pada pasien Post Percutaneous Coronary

Intervention (PCI) di ICCU RSUP Prof Dr. R.D Kandou Manado yaitu Tn.

T.A.R, Tn. D.L, Ny. M.S.M dan Ny. D.J dengan teori Comfort Katharine

Kolcaba sesuai panduan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),

telah diberikan teknik ambulasi dini untuk mengurangi rasa nyeri punggung

yang dirasakan pasien dilaksanakan setiap shift dan jika perlu selama dua hari

perawatan. Rata-rata pada empat pasien skala nyeri sedang (4-6) menurun

menjadi skala nyeri ringan (1-3).

5. Evaluasi keperawatan pada pasien Post Percutaneous Coronary Intervention

(PCI) di ICCU RSUP Prof Dr. R.D Kandou Manado yaitu Tn. T.A.R, Tn.

D.L, Ny. M.S.M dan Ny. D.J dengan teori Comfort Katharine Kolcaba

didapatkan rata-rata implementasi yang dilakukan yaitu selama dua hari

perawatan dan telah mencapai kriteria hasil yang diharapkan, terutama

implementasi ambulasi dini terbukti efektif dalam menurunkan nyeri

punggung pada pasien post Percutaneous Coronary Intervention (PCI).
 119

B. Saran

1. Dapat dijadikan sebagai sarana dalam menerapkan ilmu dalam bidang

keperawatan pada pasien Coronary Artery Disease (CAD) post

Percutaneous Coronary Intervention, dan teori keperawatan Comfort

katharine Kolcaba dapat digunakan pada pengaplikasian asuhan

keperawatan individu terutama dengan keluhan ketidaknyamanan (nyeri).

2. Dapat dijadikan sebagai bahan pustaka ataupun referensi tambahan dalam

pengaplikasian teori keperawatan Comfort katharine Kolcaba pada pasien

Coronary Artery Disease (CAD) post Percutaneous Coronary Intervention.

 DAFTAR PUSTAKA

Abdelhamed, R., Elsaid, A., Mohamed, H., Soliman, M., Sobh, H. M., Razek, A.,
& Maaty, A. L. (2015). Effect of Early Ambulation; Three versus Five hours
after Transfemoral diagnostic Cardiac Catheterization: A randomized clinical
One-arm Study. IOSR Journal of Nursing and Health Science Ver. IV, 4(5),
2320–1940.

Amila, & Sulaiman. (2021). Kenali Dan Lawan Afasia Pada Stroke. Solok: Insan
cendekian Mandir.

Anggraini, D., & Andani, T. Z. (2018). Kualitas Hidup Pasien Pasca-Percutaneous

Coronary Intervention (Pci). Jurnal Keperawatan Komprehensif (Comprehensive
Nursing Journal), 4(2), 98–105.

Arafat, H., & Purwanti, D. (2020). Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini terhadap
Nyeri Punggung pada Pasien Post Percutaneous Coronary Intervention.
Medika Hospitalia, 7(1), 91–96.
http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh/
article/view/434

Asrul, A. (2019). Kadar Asam Urat Serum Dengan Berat Stenosis Pada Penyakit
Jantung Koroner (C. Syamsunie (ed.)). Yogyakarta: Uwais Inspirasi Indonesia.
Black, J., & Hawks, J. (2021). Keperawatan Medikal Bedah. Singapura: Elsevier.

Churchhouse, & Ormerod. (2015). Kardiologi dan Kelainan Vaskuler. Elsevier.

Devi, M. (2020). Supportive Educative Cardiac Rehabilitation Phase 3 Crp3 pada Pasien
Penyakit Jantung Koroner. Jakarta: Chakra Brahmanda Lentera.

Garalka, & Dermana. (2019). Metodologi Penelitian (Issue September).

Harahap, R. A. (2021). PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan SKA (Sindrome Koroner
Akut) dari Prespektif Epidemiologi CHD (Coronary Heart Disease) and ACS (Acute
Coronary Syndrome) from an Epidemiological Perspective. 6(1), 54–65.

Indryani. (2021). keterampilan dasar klinik kebidanan. Yogyakarta: Yayasan Kita

Menulis.

Ilmiasih, R., Nurhaeni, N., & Waluyanti, F. T. (2015). Aplikasi teori comfort
kolcaba dalam mengatasi nyeri pada Anak pasca pembedahan laparatomi di
ruang bch rsupn dr. Cipto mangunkusumo Jakarta. Jurnal Keperawatan, 6(I),
27–33. http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2849

Kemenkes RI. (2020). DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT TIDAK MENULAR. Kesehatan.
 121

Kemenkes RI. (2021). Laporan Nasional RISKESDAS 2020. Kementrian

Kesehatan RI, 1(1)

Maria, S., Kurniawati, & Nurhidayah. (2022). KONSEP DASAR PRAKTIK

KEPERAWATAN PROFESIONAL (D. Dian (ed.)). Yogyakarta: Yayasan Kita
Menulis.

Mediarti Devi, Rosnani, A. H. (2020). Supportive Educative: Cardiac Rehabilitation

Phase 3 (CRP 3) Pada Pasien Penyakit Jantung Koroner. In I. Jakarta: Chakra
Brahmanda Lentera.

Nur Aini. (2018). Teori Model Keperawatan. Malang: Universitas Muhammadiyah

Malang.

Nursalam. (2016). Metodologi Ilmu Praktik Keperawatan Pendekatan Praktis.

Jakarta: Salemba Medika.

Novita Amri, B. N. (2021). Pengaruh Ambulasi Dini Terhadap Ketidaknyamanan

Akibat Nyeri Pasien Postkateterisasi Jantung Di Ruang Rawat Inap Instalasi
Pusat Jantung Di Kotapadang. Jurnal Kesehatan Medika Saintika, 12(2),
184–191. https://jurnal.syedzasaintika.ac.id/index.php/medika/article/view/
1320

Ns. Lita, M. K. (2021). Pra Hospitalisasi Pasien Acute Coronary Sindrome (ACS)
Yogyakarta: Global Aksara Pres.

PERKI. (2018). Pedoman Tata Laksana Sindrom Koroner Akut. In PERKI (Ed.),
4 (4th ed.). PERKI PP.

Pratama, G. (2019). Perikardia. Mizania.

Ramadhan Effendi, M. S. (2021). Hubungan Dislimedia Dengan Kejadian

Penyakit Jantung Koroner. Medika Hutama, 02(02), 439–447.
https://journal.uii.ac.id/JKKI/article/view/3379

Risnah, & Irwan, M. (2021). Falsafah dan Teori Keperawatan Dalam Integrasi Keilmuan.
Jakarta: Alauddin University Press.

Ruhandi, & Dkk. (2021). Teori Keperawatan Medikal Bedah (A. Asman (ed.)). Jakarta:
Perkumpulan Rumah Cemerlang Indonesia.

Rochvika. (2019). Percutanius Coronary Intervention. Jakarta: Uwais Inspirasi

Indonesia.

Samad, R. (2019). Periodontitis dan Risiko Penyakit Jantung Kororner. Bogor:

IPB Press.
 122

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Intervensi, Edisi 1. Jakarta: PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Luaran, Edisi 1. Jakarta: PPNI

Subakti, H., & Dkk. (2021). Metodologi Penelitian pendidikan. Yayasan Kita
Menulis.

Susilawati. (2013). Pengaruh Mobilisasi Dini Terhadap Nyeri Punggung Pasien

Post Kateterisasi Jantung di RSPAD Gatot Soebroto. Jurnal Kesehatan
Medika Saintika, 85–91. https://lontar.ui.ac.id/detail?id=20350256

Swarjana, I. K. (2022). Konsep Pengetahuan, Sikap, Perilaku, Persepsi, Stres,

Kecemasan, Nyeri, Dukungan Sosial, Kepatuhan, Motivasi, Kepuasan, Pandemi
Covid 19, Akses Layanan Kesehatan.

Uliyah, M., & Hidayat, A. (2021). Keperawatan Dasar 2 Untuk Pendidikan Vokasi.
Jakarta: Health Book Publishing.

Wahdanu, G., & Tarjuman. (2015). Hubungan Tekanan Darah Dengan Lama Kompresi
Luka Aff Sheath Arteri Femoralis Pada Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) Post
Percutaneus Coronary Intervetion (PCI) Tahun 2014. Healthy Journal, 3(1), 72–80.
https://ejournal.unibba.ac.id/index.php/healthy/article/view/432
LAMPIRAN
 124
Lampiran 1

BIODATA PENULIS

A. Data Umum
1. Nama : Indriani Ponongoa
2. Tempat tanggal lahir : Kotamobagu, 15 April 1998
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Kawin
6. Alamat lengkap : Desa Bunia Kec. Bintauna Kab. Bolmut
7. Nomor HP : 0858-2443-7198
8. Email : indriani.p27@gmail.com

B. Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar : SDN 1 Bunia (2004-2010)
2. Sekolah Menengah Pertama : SMPN 1 Bintauna (2010-2013)
3. Sekolah Menengah Atas : SMAN 1 Motobar (2013-2016)
4. Perguruan Tinggi
a. D4 Keperawatan Poltekkes Kemenkes Gorontalo (2016-2020)
b. Pendidikan Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Manado (2021-2022)

C. Riwayat Pekerjaan
1. Perawat di The Prime Klinik Gorontalo (2022-2021)
2. Petugas Covid-19 RSU Bioklinik Gorontalo (2021-2022)
125
126
127
128
129
130
Lampiran 3 131

LEMBAR OBSERVASI SKALA NYERI

SEBELUM DAN SETELAH AMBULASI DINI

Skala Numerik atau Numerical Rating Scale (NRS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat Nyeri Berat

Nyeri Ringan Sedang Terkontrol Tidak
Terkontrol

Keterangan:

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan, secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 : Nyeri sedang, secara objektif klien mendesis, dapat menunjukan lokasi

Nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik

7-9 : Nyeri berat terkontrol, secara objektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat

diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri berat tidak terkontrol, pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

No Nama Skala Nyeri Skala Nyeri Skala Nyeri

 132

Sesudah Sesudah
Sebelum
Penerapan Hari Penerapan
Penerapan
Pertama Hari Kedua

1.

2.

3.

4.
 133

Lampiran 4

Daftar Hadir Mahasiswa

134
135
 136

Lampiran 5

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN TEORI KATHARINE

KOLCABA
2. Data Biografi
A. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
TTL :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
 137

Hubungan :
Alamat Rumah :

3. Gambaran Umum Klien

A. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
2) Riwayat Penyakit Sekarang
3) Riwayat Penyakit Dahulu
4) Riwayat Penyakit Keluarga

B. Pengkajian Teori Kolcaba

1) Pemeriksaan Kenyamanan Fisik
e) Keadaan umum :
f) Kepala :
g) Mata :
h) Hidung :
i) Telinga :
j) Mulut :
k) Leher :
l) Dada paru dan jantung :
m) Abdomen :
n) Ekstremitas dan persendian :

2) Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual

a) Kondisi klien
(1) Masalah yang di ungkapkan :
klien
(2) Harapan setelah menjalani :
perawatan
(3) Efek hospitalisasi :
b) Kondisi keluarga
(1) Dampak penyakit klien terhadap :
 138

keluarga
(2) Harapan keluarga setelah :
menjalani perawatan
(3) Aktivitas keagamaan selama :
mendampingi klien

3) Pengkajian Kenyamanan Lingkungan

a) Keramaian pengunjung :
b) Kebersihan kamar :
c) Pengetahuan klien dan keluarga :
tentang kesehatan
d) Suhu lingkungan :
e) Ventilasi udara :

4) Pengkajian Kenyamanan Sosial Kultural

(5)Orang terdekat klien dalam rumah :
(6)Hubungan klien dengan keluarga :
(7)Pengetahuan klien dan keluarga :
tentang kesehatan
(8)Informasi yang dibutuhkan klien :
dan keluarga

4. Terapi Klien
Tabel 2. Format Terapi Klien
No Nama Obat Dosis Waktu Rute Indikasi
1.
2.
3.
 139

5. Pemeriksaan Penunjang
A. Hasil EKG
B. Hasil Laboratorium
Tabel 3. Format Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

6. Analisa Data
Tabel 4. Format Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1.
2.

7. Diagnosa Keperawatan
Tabel 5. Format Diagnosa Keperawatan
No Dx Kep Relief Ease Transcendence
1.
2.
3.

8. Intervensi Keperawatan
Tabel 6. Format Intervensi Keperawatan
Dx Kep Relief, Ease, Transcendence Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Standart comfort:

Coaching:

Comfort food for the

 140

Soul:

9. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 7. Format Implementasi dan Evaluasi
Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl