DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik

Kode Dx : D.0077

Kategori : Psikologis

Subkategori : Nyeri dan kenyamanan

2. Perpusi perifer tidak efektif b/d Trauma

Kode Dx : D.0015

Kategori : fisiologis

Subkategori : Sirkulasi

Prodi Ners Lanjutan Poltekkes Kemenkes Manado

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri - Ku. Lemah
- Nyeri di kepala - Kesadaran composmentis
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- - Klien tampak meringis kesakitan
tusuk - Terpasang nasal kanul O2 4 liter
- Skala nyeri 4 (0-10) - TTV :
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x / menit
HR : 87 x / menit
SB : 36.5 oC
Spo2 : 99 %

ANALISA DATA

Prodi Ners Lanjutan Poltekkes Kemenkes Manado

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Trauma Kepala
Nyeri akut b/d Agen
- Klien mengatakan nyeri
- Nyeri di kepala pencedera fisik
tulang kranial
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
terputusnya kontinuitas
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Klien mengatakan nyeri jaringan kepala
hilang timbul
DO : Nyeri Akut
- Ku. Lemah
- Kesadaran composmentis
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Terpasang nasal kanul
O2 4 liter
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x / menit
HR : 87 x / menit
SB : 36.5 oC
Spo2 : 99 %

ANALISA DATA

Prodi Ners Lanjutan Poltekkes Kemenkes Manado

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
2 DS : Trauma Kepala Risiko perpusi perifer tidak
efektif b/d Trauma
DO :
ekstra kranial
- Ku. Lemah
- Kesadaran composmentis
terputusnya kontinuitas
- Klien tampak meringis
kesakitan jaringan kulit, otot dan
- Terpasang nasal kanul
vaskuler
O2 4 liter
- TTV :
gangguan suplai darah
TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x / menit
iskemia
HR : 87 x / menit
SB : 36.5 oC
hipoksia
Spo2 : 99 %

Risiko perpusi perifer tidak

efektif

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

Prodi Ners Lanjutan Poltekkes Kemenkes Manado

 KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
pencedera fisik keperawatan selama 1 x 24 - Observasi
jam maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
DS :
menurun dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
- Klien mengatakan nyeri
1. Melaporkan nyeri terkontrol frekuensi, kualitas, dan
- Nyeri di kepala
2. Kemampuan mengenali intensitas nyeri
- Klien mengatakan nyeri
onset nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
seperti ditusuk-tusuk
3. Kemampuan menggunakan - Terapeutik
- Skala nyeri 4 (0-10)
teknik nonfarmakologis 3. Berikan teknik
- Klien mengatakan nyeri
nonfarmakologis
hilang timbul
untuk mengurangi

DO : nyeri

- Ku. Lemah 4. Kontrol lingkungan

- Kesadaran composmentis yang memperberat

- Klien tampak meringis nyeri

kesakitan - Edukasi

- Terpasang nasal kanul 5. Jelaskan strategi

O2 4 liter meredakan nyeri

- TTV : - Kolaborasi

TD : 100/70 mmHg 6. Kolaborasi pemberian

RR : 23 x / menit analgetik, jika perlu

HR : 87 x / menit
SB : 36.5 oC
Spo2 : 99 %

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Prodi Ners Lanjutan Poltekkes Kemenkes Manado

2. Risiko perpusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok
efektif b/d Trauma
keperawatan selama 1 x 24 - Observasi
DS :
jam maka tingkat perfusi 1. Periksa sirkulasi
DO : perifer meningkat dengan perifer (nadi perifer,
- Ku. Lemah kriteria hasil : edema, pengisian
- Kesadaran composmentis 1. Akral membaik kapiler,warna, suhu).
- Klien tampak meringis 2. Monitor panas,
kesakitan kemerahan, nyeri
- Terpasang nasal kanul - Terapeutik
O2 4 liter 1. Berikan cairan
- TTV : intravena
- Edukasi
TD : 100/70 mmHg
1. Anjurkan
RR : 23 x / menit memperbanyak
HR : 87 x / menit asupan cairan oral
- Kolaborasi
SB : 36.5 oC
1. Pemberian
Spo2 : 99 %
antiflamasi, jika
perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI / NO
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL DX

Prodi Ners Lanjutan Poltekkes Kemenkes Manado

 selasa 1 10.00 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam 13.00
12/12/22 karakteristik, durasi, frekuensi, S : - klien mengatakan
kualitas dan intensitas nyeri d/h masih nyeri kepala
nyeri dibagian kepala O : - Ku lemah
10.20 2. Mengidentifikasi skala nyeri d/h - Kesadaran
skala nyeri 4 (sedang) composmentis

10.30 - Masih tampak

3. Mengajarkan teknik
meringis kesakitan
nonfarmakologis untuk
- Skala nyeri : 4
mengurangi nyeri d/h klien
(sedang)
diajarkan teknik relaksasi nafas
A : masalah nyeri akut
dalam
10.50 belum teratasi

4. Menjelaskan strategi meredakan P : Lanjutkan intervensi

nyeri d/h klien sudah paham 1. Identifikasi lokasi

tentang teknik relaksasi napas karakteristik durasi

dalam frekuensi intensitas

11.00
nyeri
5. Mengkolaborasi pemberian 2. Identifikasi skala nyeri
analgetik 3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
4. Kolaborasi pemberian
analgetik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/ NO. JAM
TGL DX IMPLEMENTASI EVALUASI

Prodi Ners Lanjutan Poltekkes Kemenkes Manado

selasa 2 11.00 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi Jam 12.00
perifer, edema, pengisian
12-12- S : klien masih mengeluh nyeri
kapiler,warna, suhu). d/h nadi 87
2022 x/menit kepala
11.05
2. Monitor panas, kemerahan, nyeri O : - Ku lemah
d/h suhu badan 36.5, mengeluh - Kesadaran composmentis
11.10 nyeri dikepla
- Klien nampak meringis
3. Berikan cairan intravena d/h klien A : masalah risiko perfusi perifer
11.15 diberikan cairan infus RL 20 tpm
tidak efektif belum teratasi
4. Anjurkan memperbanyak asupan P : Lanjutkan intervensi
cairan oral b/d klien diberikan air
putih 1. Periksa sirkulasi perifer
(nadi perifer, edema,
pengisian kapiler,warna,
suhu).
2. Monitor panas,
kemerahan, nyeri
3. Berikan cairan intravena

Prodi Ners Lanjutan Poltekkes Kemenkes Manado