FORMAT RESUME

A. Pengkajian
Tanggal : 15 September 2022
Jam : 19.00 wib
I. Identitas Klien
Nama : Sdr. M
Usia : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Diagnosa medis : Cedera Kepala Ringan
II. Riwayat penyakit
Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing, nyeri dan bengkak dan berdarah di
bagian kepala
Penyakit terdahulu
Pasien mengatakan tidak ada penyakit terdahulu
III. Data fokus
1. Data subjektif
- Pasien mengatakan nyeri disekitar luka bagian kepala
- Pasien mengeluh pusing setelah terjadi benturan
- Pasien mengatakan berdarah dan benjol di kepala
2. Data objektif
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak memegang bagian sekitaran kepala yang luka
terbentur
- Pasien tampak gelisah
3. Tanda-tanda vital
- TD : 100/70 mmhg
- N : 100 x/m
- RR : 22 x/m
- SpO2 : 96 %
- S : 36.6 ºC
4. Head to toe
- Kepala : ada benjolan dan luka di bagian dahi kanan
- Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pelebaran vena
jugularis
- Dada Thoraks : dada simetris, tidak tampak penggunaan
otot- otot pernafasan tambahan
- Muskuloskeletal : otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada
deformitas, tidak ada fraktur, tidak ada
nyeri, tidak ada edema pada ekstremitas kaki kanan
dan kiri.
- Kulit / integumen : ada lesi di kulit kepala dan bengkak
 B. Analida data
NO DATA ETIOLOGI PROBELM

1 Data Subjektif : Cidera Kepala Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri Ringan
disekitar luka bagian kepala, ↓
pusing setelah terjadi Terputusnya
benturan, serta jalan kontinuitas
sempoyongan. jaringan kulit, otot,
dan vaskular
Data Objektif : ↓
Pasien tampak meringis Nyeri
kesakitan
Pasien tampak memegang
bagian sekitaran kepala yang
luka terbentur
Pasien tampak gelisah
 C. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan 1) Nyeri menurun
dengan agen pencedera fisik asuhan keperawatan dengan skala (5)
( trauma di kepala ) selama 1 x 30 menit 2) Meringis
diharapkan nyeri pada menurun
pasien berkurang 3) Gelisah
menurun
4) Frekuensi nadi,
tekanan darah,
dan respiratory
membaik

IV. Intervensi
Perencanaan Keperawatan
Diagnosisi Keperawatan
Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan agen - Identifikasi lokasi nyeri
pencedera fisik ( trauma di kepala) - Identifikasi karakteristik nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Kontrol lingkungan yang
 memperberat nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologik
untuk mengirasi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik

D. Implementasi
No Tindakan yang di Lakukan Evaluasi Paraf
1 Observasi - S:
 Identifikasi lokasi Keluhan nyeri menurun
R/ nyeri di area luka
 Karakteristik nyeri - O:

R/ seperti ditusuk tusuk Pasien tampak tenang

 Identifikasi skala nyeri Keluhan nyeri menurun

R/ skala nyeri 7 (skala Skala nyeri 3 ( 1-10)

1-10) TD : 100/70 mmhg
RR : 22 x/m
 Identifikasi faktor yang
N : 96 x/m
memperberat dan
SpO2 : 98%
memperingan nyeri
S : 36.6 ºC
R/ menganjurkan pasien
untuk berbaring ke arah
- A:
yang yang berlawanan
Nyeri akut menurun
dari posisi luka benturan
Teraupetik
- P:
 Mengatur posisi semi
Lannjutkan intervensi
fowler
melakukan teknik
R/ pasien mengikuti
relaksasi nafas dalam
instruksi
dan therapy analgesic
 Mengatur suhu ruangan
dengan kriteri : skala
agar tidak memperberat
nyeri menurun, tanda
nyeri
tanda vital membaik.
 R/ suhu ruangan 25°C
Edukasi
 Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
R/ nyeri bertambah
apabila pasien banyak
melakukan gerakan dan
menyentuh area luka
dan berkurang apabila
pasien rileks
 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
R/ pasien kooperatif dan
mengikuti instuksi yang
di ajarkan
 Menganjurkan
penggunaan analgetik
R/ pemberian obat
Sodium Diclofenat
50mg
Kolaborasi
 Memberikan therapy
analgesik sesuai resep
dokter
R/ sodium diclofenat
50mg 3dd1 X