RESUME ASUHAN KEPERAWATAN TEKNIK RELAKSASI OTOT

PROGRESIF UNTUK MENURUNKAN TEKANAN DARAH

PADA BP. R DENGAN HIPERTENSI

OLEH
SANG AYU MADE SIS FALENTINI
209012513

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Resume Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Lansia Bp. R Dengan Hipertensi Tanggal 12
Agustus 2021

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp.R
Umur : 83 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM :-
Tgl. MRS :-
Dx. Medis : Hipertensi

B. KEADAAN UMUM
Keadaan Umum : Pasien tampak meringis, memegang daerah nyeri
TTV
- Tekanan Darah : 150/90 mmHg
- Denyut Nadi : 85x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,8oC
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada kepala dan merasa tegang pada
bagian belakang leher

C. DATA FOKUS
1. Data subyekif pasien
Klien mengatakan memang memiliki riwayat tensi tinggi, mengeluh nyeri pada
kepala dan merasa tegang pada bagian belakang leher, nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk dan kaku, skala nyeri 4 (1-10), dan biasanya sakitnya datang
kadang-kadang tidak menentu.
 2. Data obyektif pasien
Klien tampak meringis, memegang daerah nyeri, tekanan darah 150/90 mmHg

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia) ditandai dengan
Klien mengatakan memang memiliki riwayat tensi tinggi, mengeluh nyeri pada
kepala dan merasa tegang pada bagian belakang leher, nyeri terasa seperti tertusuk-
tusuk dan kaku, skala nyeri 4 (1-10), dan biasanya sakitnya datang kadang-kadang
tidak menentu, klien tampak meringis, memegang daerah nyeri, tekanan darah 150/90
mmHg
E. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Falen
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
1. Identifikasi lokasi, 1. Menganalisis
agen pencedera selama 3 x kunjungan karakteristik, durasi, karakteristik nyeri dalam
fisiologis (iskemia) dalam 60 menit frekuensi, kualitas, intensitas memilih intervensi dan
diharapkan tingkat nyeri nyeri mengevaluasi keefektifan
terapi yang diberikan
dapat teratasi dengan 2. Identifikasi skala nyeri 2. Menjadi dasar dalam
criteria hasil: rancangan intervensi
1. Keluhan nyeri yang diberikan serta
sebagai evaluasi
menurun dengan
keberhasilan intervemsi
skala 0 (1-10) manajemen nyeri
Terapeutik
2. Tidak meringis
3. Berikan teknik relaksasi otot 3. Relaksasi otot progresif
3. Tekanan darah progresif adalah salah satu terapi
membaik (120/80 non farmakologi untuk
mmHg) mengurangi nyeri pada
pasien dengan hipertensi

4. Kontrol lingkungan yang 4. Lingkungan yang tenang

dapat memperberat rasa nyeri dapat menurunkan
(mis. suhu ruangan, stimulus nyeri eksternal
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
5. Jelaskan, penyebab, periode, 5. Pengetahuan yang
dan pemicu nyeri memadai memberi
orientasi tentang
Kolaborasi penyakit yang lebih baik
6. Kolaborasi pemberian 6. Analgetik membantu
analgetik, jika perlu memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri berkurang
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Kunjungan Pertama
No Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1 12 Agustus Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Klien mengeluh nyeri pada Falen
2021/15.00 wita dengan agen pencedera karakteristik, durasi, kepala dan merasa tegang
fisiologis (iskemia) frekuensi, kualitas, intensitas pada bagian belakang leher,
nyeri nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk dan kaku,
dan biasanya sakitnya
datang kadang-kadang
tidak menentu.
DO: Klien tampak meringis,
memegang daerah nyeri,
2. Mengidentifikasi skala nyeri DS: Klien mengatakan skala
nyeri 4 (1-10)
DO: Klien tampak gelisah

3. Mengajarkan teknik relaksasi DS: -

otot progresif DO: Klien tampak kooperatif
dan melakukan yang
diarahkan
4. Mengontrol lingkungan yang
 dapat memperberat rasa DS:Klien mengatakan lebih
nyeri (mis. suhu ruangan, nyaman karena bisa
pencahayaan, kebisingan) beristirahat tanpa ada yang
berisik dan mengganggu
DO: Klien tampak lebih rileks
saat setelah lingkungan
dikontrol jauh agak tidak
5. Menjelaskan, penyebab, bising
periode, dan pemicu nyeri DS: Klien mengatakan paham
dan memang menderita
tensi tinggi
DO: Klien tampak kooperatif
saat diberikan penjelasan
mengenai penyebab nyeri
yang timbul karena
hipertensi atau tekanan
darah tinggi
G. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama/TTD
1 12 Februari 2021 Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, merasa Falen
dengan agen pencedera lebih rileks dan segar, skala nyeri 3 (1-10)
fisiologis (iskemia) O: Pasien tampak lebih rileks, tidak meringis, tekanan
darah 145/90 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dengan memberikan health
education untuk melakukan teknik relaksasi otot
progresif secara rutin untuk menurunkan tekanan darah
Lampiran 1

A. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
2
mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
1
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, 1
dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju) 2
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
kecil terkontrol
2
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
besar (Bowel) 1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang 3
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
 20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

Kesimpulan: Klien berada pada skor 20 yaitu mandiri

B. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)

Skore No Pertanyaan Jawaban

+ -
+ 1 Tanggal berapa hari ini? 16
+ 2 Hari apa sekarang? Selasa
+ 3 Apa nama tempat ini? Rumah saya
4 Berapa nomor telepon Tidak memiliki
Anda? telepon
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak
memiliki telepon)
- 5 Berapa umur Anda? Sekitar 80an
- 6 Kapan Anda lahir? Tanggalnya lupa
tahun 1938 lahir
+ 7 Siapa Presiden Indonesia Pak jokowi
sekarang?
+ 8 Siapa Presiden sebelumnya? Pak jokowi juga
2 kali
sebelumnya baru
Pak SBY
+ 9 Siapa nama Ibu Anda? Ny. K
+ 10 Berapa 20 dikurangi 3? 20 – 3 = 17
(Begitu seterusnya sampai 17 – 3 = 14
bilangan terkecil) 14 – 3 = 11
11 – 3 = 8
8–3=5
5–3=2
 Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: Klien mampu menjawab 8 pertanyaan dengan tepat. Kesalahan

0-2: Fungsi intelektual utuh

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini

Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
sekarang?)
5 5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah)
(kota) (rumah sakit) (lantai)?
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengtakan masing-masing. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 3 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja
“kata” ke belakang
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di
atas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 7 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan
 atau tetapi (1 poin)
26 Nilai total

Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

Kesimpulan: Klien mendapatkan nilai 26 sehingga tidak ada kerusakan

kognitif

C. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Tidak
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
Tidak
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Tidak
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
Lebih dari satu kali dalam satu bulan
b. Ada atau banyak pikiran?
Tidak
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Tidak
e. Cenderung mengurung diri?
Tidak

Kesimpulan: Masalah Emosional Negatif (-)

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan masih biasa bersosialisasi dengan lingkungan di sekitar

E. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien beragama hindu, klien sembahyang setiap sore hari. Menurut klien Kematian
sudah di atur oleh yang di atas kita hanya bisa berpasrah.

F. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa Ya
puas dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan Tidak
banyak kegiatan atau kesenangan akhir-
akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ Tidak
kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? Tidak
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai Ya
harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai Tidak
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat Ya
yang baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu Tidak
yang buruk akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia Ya
sebagian besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak Tidak
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah Tidak
dan gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal Tidak
dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir Tidak
 tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini Ya
sering pelupa? (1)
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Ya
Bapak/ Ibu sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih Tidak
dan putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga Tidak
akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa Tidak
khawatir tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini Ya
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk Tidak
memulai kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh Ya
semangat?
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi Tidak
sekarang ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang Tidak
lain lebih baik keadaanya daripada Bapak/
Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena Tidak
hal- hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin Tidak (1)
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? Tidak
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu Ya
bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul Tidak
di pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat Ya
suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap Tidak
mudah dalam memikirkan sesuatu seperti
dulu?

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
 Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

Kesimpulan: Klien menjawab sesuai dengan jawaban yang ada pada kuesioner
yaitu 2 jawaban nomor 14 dan 25. Skor klien 2, klien menunjukkan Skor 0-10
Menunjukkan tidak depresi

G. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)
NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah
(3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh rendah

Kesimpulan: Klien ≤ 12 detik : risiko jatuh rendah

H. APGAR keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK
(2) -KADANG PERNAH (0)
(1)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali
pada keluarga (teman-
teman) saya untuk 2
membantu apabila saya
mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P: Partnership 1
Saya puas dengan cara
 keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa
keluarga(teman-teman)
saya menerima dan 2
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
4 A: Afek
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
2
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau
mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan cara
teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan 2
waktu bersama-sama
mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH 9
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

Kesimpulan: Klien tidak ada disfungsi keluarga