GCS dan Kesadaran

Program Studi Keperawatan Program Sarjana - STIKes Wira Medika Bali
PEMERIKSAAN FISIK SARAF DAN SENSORI PERSEPSI
GLASGOW COMA SCALE ( GCS )

I. PENGERTIAN
Glasgow Coma Scale (GCS) atau kadang-kadang juga dikenal sebagai
Glasgow Coma Skor adalah: skala menaksir /mengenali tingkat kerusakan /
cedera otak dengan menilai reaksi bukaan mata , respon saat diajak bicara
dan respon pada rangsang gerak (Sidartha Priguna,1989).
II. TUJUAN
Untuk mengetahui fungsi otak/ tingkat kesadaran klien
III. PENILAIAN GCS
Penilaian ini dipakai lebih lanjut. Respon yang diberikan pada
penderita adalah respon nyeri berupa :
E-SCORE (kemampuan membuka mata/eye opening responses)
4 : membuka mata spontan (normal)
3 : dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta
2 : membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri
1 : tidak membuka mata walaupun dirangsang nyer
V-SCORE (Berikan respon jawaban secara verbal/verbal responses)
Pada pasien dewasa
5 :memiliki orientasi baik, dapat memberi jawaban dengan baik dan benar
pada pertanyaan-pertanyaan yang diajukan.
4 :Berikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti bingung
(confused conservation)
3 :Berikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya berupa
kata-kata yang tidak jelas (inappropriate words)
2 :Berikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan merupakan kata
(incomprehensible sounds)
1 :tidak Berikan jawaban berupa suara apapun
1
Skor Verbal Anak

5 : bicara jelas atau tersenyum, menuruti perintah
4 : menangis tetapi bisa dibujuk
3 : menangis tidak bisa dibujuk
2 : Gelisah, agitasi
1 : Tidak ada respon
M-SCORE (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses)
6:dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan
5:dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri (localized
pain)
: respon gerakan menjauhi rangsang nyeri (withdrawal)
: respons gerak abnormal berupa fleksi ekstremitas.
: respons gerak abnormal berupa gerak ekstensi
: tidak ada respons berupa gerak
Penilaian GCS :
GCS15 = kesadaran compos mentis (normal)
GCS 14 = cedera kepala/otak ringan
GCS 9 s/d 13 = cedera kepala /otak sedang
GCS 4 s/d 8 = cedera kapala /otak berat
GCS 3 = koma
NB: Jika ragu dalam menilai GCS, tetapkan nilai yang tidak merugikan
pasien
GCS rendah berakibat kita harus melakukan tindakan.
GCS tinggi membuat harapan yang lebih baik
TINGKAT KESADARAN I.
PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu
(Corwin, 2001). Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai
keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya
2
maupun lingkungannya (Padmosantjojo, 2000). Penurunan kesadaran

adalah keadaan dimana penderita tidak terjaga / tidak terbangun secara
utuh sehingga tidak mampu Berikan respons yang normal terhadap
stimulus
II. PENURUNAN KESADARAN
Penurunan kesadaran dikenal dengan beberapa istilah yaitu : Compos
Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu Beri jawaban verbal.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
III. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :
S : Sirkulasi.
Meliputi stroke dan penyakit jantung
E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang
mungkin melatar belakanginya atau muncul secara bersamaan.
3
M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran
T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran.
IV. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah:
Penurunan kesadaran secara kualitatif
GCS kurang dari 13
Sakit kepala hebat
Muntah proyektil
Papil edema
Asimetris pupil
Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
Demam
Gelisah
Kejang
Retensi lendir / sputum di tenggorokan
Retensi atau inkontinensia urin
Hipertensi atau hipotensi
4
Takikardi atau bradikardi

Takipnea atau dispnea
Edema lokal atau anasarka
Sianosis, pucat dan sebagainya
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab
penurunan kesadaran yaitu :
Laboratorium darah Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia
serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa
pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa
gas darah (BGA)
CT Scan, Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
PET ( Positron Emission Tomography ) Untuk meenilai perubahan
metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) untuk mendeteksi
lokasi kejang pada epilepsi, stroke
MRI,Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
Angiografi serebral Untuk mengetahui adanya gangguan vascular,
aneurisma dan malformasi arteriovena.
Ekoensefalography Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis
tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan
intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.
EEG ( elektroensefalography ) Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom
otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak
EMG ( Elektromiography ) Untuk membedakan kelemahan akibat
neuropati maupun akibat penyakit lain.
MENILAI REFLEK-REFLEK PATOLOGIS

Reflek Babinsky:
5
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu

benda yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri
atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar
Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada
bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya
kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau
mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut
berarti adanya ganguan traktus corticulspinal
Uji syaraf kranial :
N.I. Olfaktorius
Penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian,
yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup.
N.II. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe
snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan
kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada.
N.III/ Okulomotoris - N.IV/Trokleris - N.VI/Abdusen
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata
kesegala arah.
N.V. Trigeminus (berfungsi sensorik dan motorik)
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi, pipi, dan
rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup Motorik diperiksa
kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulus masketer saat
diperintahkan untuk gerak menggigit.
N.VII/ Fasialis (fungsi motoric)
Diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan
bibir, tersenyum, meringis (memperlihatkan gigi depan) bersiul,
menggembungkan pipi. Fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada
permukaan lidah yang dijulurkan (gula, garam, asam).
6
N.VIII/ Vestibulo – acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne, Weber, dan Schwabach
dengan garpu tala.
N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus

Diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan
pasien
N.XI / Assesorius
Diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan (kontraksi
M. trapezius) dan gerakan kepala.
N.XII/ Hipoglosus
Diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus,
gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam
PEMERIKSAAN SENSORI PERSEPSI MATA

Mata
Kelengkapan dan keluasan pengkajian mata tergantung kepada
informasi yang diperlukan. Secara umum tujuan pengkajian mata adalah
untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata, sebelum melakukan
pengkajian maka pemeriksa harus menyakinkan tentang tesedianya
sumber penerangan/lampu yang baik dan ruang gelap untuk tujuan
tertentu. Untuk mempermudah pengkajian maka perawat dapat berdiri
atau duduk dihadapan pasien. Dalam setiap pengkajian selalu
dibandingkan antara mata yang kanan dengan mata yang kiri.
Inspeksi
Inspeksi merupakan teknik yang paling penting dilakukan sebelum
palpasi. Dalam inspeksi bagian-bagian mata yang perlu diamati adalah
bola mata, kelopak mata/palpebra, konjungtiva, skelra, kornea dan pupil.
Pada pemeriksaan fisik mata, dapat juga ditemukan data sebagai berikut:
7
Posisi dan kesejajaran mata

Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan Posisi dan kesejajaran
mata adalah sebagai berikut:
a) Eksoftalmus
Eksoftalmus adalah penonjolan abnormal pada salah satu atau
kedua bola mata
Gambar 1 Eksoftalmus
b) Strabismus
Strabismus atau mata juling adalah suatu kondisi dimana kedua mata
tampak tidak searah atau memandang pada dua titik yang berbeda.
Gambar 2 Strabismus
Aparatus lakrimalis
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan Aparatus lakrimalis
adalah pembengkakan sakus lakrimalis
Kelopak mata/palpebra dan posisi bola mata
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada dan sekitar mata
dan posisi bola mata adalah sebagai berikut:
8
Hordeolum
Hordeolum biasanya berawal sebagai kemerahan, nyeri bila ditekan dan
nyeri pada tepi kelopak mata. Mata mungkin berair, peka terhadap cahaya
terang dan penderita merasa ada sesuatu di matanya.
b) Herniasi lemak
Merupakan penyebab umum dari pembengkakan pada kelopak mata
bawah dan bagian dalam ketiga dari kelopak mata atas, berkaitan dengan
penuaan.
Edema Periorbital
Pembengkakan dari kelopak mata karena kelebihan cairan; banyak
penyebab.
Ptosis
Penurunan kelopak mata atas sehingga mempersempit fisura palpebra,
karena gangguan saraf atau otot.
Pterigium
Penebalan bulba konjungtiva yang dapat tumbuh menembus kornea.
Konjungtiva dan Sklera a)
Konjungtivitis
Konjungtivitis adalah suatu peradangan pada konjungtiva
b) Anemis atau pucat
Anemis atau pucat terjadi akibat kekurangan dalam sel darah merah
dan hemoglobin berada di bawah rentang normal
c) Ikterik atau kuning
Ikterik atau kuning terjadi akibat terjadi kelebihan
bilirubin/hiperbilirubin yang diakibatkan oleh kelainan hati dan atau
empedu.
Kornea
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada kornea mata
adalah sebagai berikut:
9
Keratitis
Keratitis merupakan peradangan pada kornea
Ulkus kornea
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea
Retina
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada retina mata
Astigmatisma
Kelainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak
dibentuk pada retina (macula lutea). Pada kelainan refraksi terjadi
ketidakseimbangan sistem optic ada mata sehingga menghasilkan
bayangan kabur. Pada mata normal, kornea dan lensa membelokkan
sinar pada titik fokus yang tepat pada sentral retina.
Abiasi retina
Ablasio Retina adalah keadaan dimana retina lepas dari jaringan koroid
yang memberikan metabolisme padanya.
Miopia
Miopia adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar yang masuk
ke mata jatuh di depan retina pada mata yang istirahat (tanpa
akomodasi). Gambaran kelainan pemfokusan cahaya di retina pada
miopia, dimana cahaya sejajar difokuskan didepan retina.
Hipermetropia
Hipermetropia adalah keadaan mata yang tidak berakomodasi
memfokuskan bayangan di belakang retina. Hipermetropia terjadi jika
kekuatan yang tidak sesuai antara panjang bola mata dan kekuatan
pembiasan kornea dan lensa lemah sehingga titik fokus sinar terletak di
belakang retina. Hal ini dapat disebabkan oleh penurunan panjang
sumbu bola mata (hipermetropia aksial), seperti yang terjadi pada
10
kelainan bawaan tertentu, atau penurunan indeks bias refraktif

(hipermetropia refraktif), seperti afakia (tidak mempunyai lensa).
Presbiopia
Presbiopia adalah perkembangan normal yang berhubungan dengan
usia, yaitu akomodasi untuk melihat dekat perlahan-lahan berkurang.
Presbiopia terjadi akibat penuaan lensa (lensa makin keras sehingga
elastisitas berkurang) dan daya kontraksi otot akomodasi berkurang.
Mata sukar berakomodasi karena lensa sukar memfokuskan sinar pada
saat melihat dekat.
Pupil
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada pupil mata adalah
sebagai berikut:
Miosis
Miosis adalah pupil berukuran kurang dari 2 mm(ukuran pupil
normal 2-3 mm)
Medriasis
Medriasis adalah ukuran pupil lebih dari 3 mm
Anisokor
Anisokor adalah ukuran pupil antara pupil kanan dan kiri tidak sama.
Lensa
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada lensa mata
Katarak
Katarak adalah sejenis kerusakan mata yang menyebabkan lensa mata
berselaput dan rabun. Lensa mata menjadi keruh dan cahaya tidak
dapat menembusinya, bervariasi sesuai tingkatannya dari sedikit
sampai keburaman total dan menghalangi jalan cahaya.
b) Palpasi
11
Palpasi pada mata dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui tekanan

bola mata alat yang digunakan yaitu tonometri yang memerlukan
keahlian khusus dan untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
Pemeriksaan Visus
Hasil pemeriksaan visus ditulis secara terpisah antara mata kanan (OD)
dan mata kiri (OS) yang dinyatakan dengan
pembilang/peenyebut.Pembilang menyatakan jarak antara kartu snellen
dengan mata, sedangkan penyebut menyatakan jarak dimana suatu huruf
tertentu harus dapat dilihat oleh mata yang normal, missal visus 5/5
berarti pada jarak 5 m mata masih dapat melihat huruf yang seharusnya
dapat dibaca pada jarak 5 m. Visus X/60 berarti pada jarak X maksimal
yang oleh orang normal masih dapat dilihat dari jarak 60 m.Visus 1/300
berarti pada jarak 1 m mata masih dapat dilihat pada jarak
300 m. Visus 1/∞ berarti mata hanya dapat membedakan gelap dan
terang. Visus O berarti mata tidak dapat membedakan gelap dan terang.
PEMERIKSAAN SENSORI PERSEPSI TELINGA
Pemeriksaan sensori persepsi telinga bertujuan untuk mengetahui

keadaan telinga bagian luar, saluran telinga, gendang telinga/membran
timpani dan pendengaran.
Inspeksi
Amati telinga secara menyeluruh, periksa terhadap ukuran, bentuk,
warna, discharge/cairan, lessi dan adanya massa pada telinga. Amati
adanya tanda beatle sign atau tanda kebiruan pada sinus mastoideus.
Palpasi
Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu dari jaringan lunak,
jaringan keras dan catat bila adanya nyeri tekan baik pada daun telinga
maupun pada sinus mastoideus.
12
Pemeriksaan pendengaran dilakukan untuk mengetahui fungsi

telinga. Secara sederhana pendengaran dapat diperiksa dengan
menggunakan suara bisikan atau bunyi detikan arloji. Bila pendengaran
dicurigai tidak berfungsi baik, maka pemeriksaan yang lebih teliti dapat
dilakukan dengan menggunakan Garpu Tala atau tes Audiometric (oleh
spesialis).
c. Pemeriksaan Telinga Khusus

No Test Tuli Konduksi Tuli sensori Neural
1 Tes Bisik - Tdk dengar huruf - Dengar huruf
lunak lunak
- Dengar huruf desis - Tdk dengar huruf
desis
2 Rinne Negatif Positif
3 Weber Lateralisasi ketelinga Lateralisasi
yg sakit ketelinga yang
sehat
4 Schwabach Memanjang Memendek
Keterangan:
Test Rinne
Rinne Positif apabila pasien masih mendengar garpu tala didepan
meatus aurikula eksterna ( berarti pendengaran pasien normal atau tuli
sensori neural). Bila tidak mendengar disebut Rinne negatif ( berarti
pendengaran pasien mengalami tuli konduksi).
Test Weber
Test weber tidak ada lateralisasi berarti pendegaran normal.
Tuli konduksi : mendegar lebih keras pada telinga yang sakit
- Tuli sensori neural : mendengar lebih keras ketelinga tang sehat
13
Test Schwabach
Test Schwabach normal : Hantaran tulang pemeriksa dan klien sama
panjang
Test Schwabach memanjang : Hantaran tulang pemeriksa lebih pendek
daripada hantaran tulang yang didengarpasien, berarti Tuli konduksi
Test Schwabach memendek : Hantaran tulang pemeriksa lebih panjang
daripada hantaran tulang yang didengar pasien, berarti Tuli sensori
neural.
KATETERISASI URINE
Pengertian
Kateterisasi urine adalah pemasangan kateter melalui uretra ke
bladder (Kozier, 2010). Prosedur memasukkan kateter ke bladder
beresiko untuk injuri dan infeksi.
Kateter adalah selang (tube) untuk memasukkan dan mengeluarkan
cairan. Kateter urine terbuat dari karet atau plastik dapat juga
terbuat dari lateks, silicon atau povinil klorida (PVC).
Tujuan
Mendapatkan residu urin
Mengatasi inkontinensia urine setelah upaya lain
Meredakan ketidaknyamanan akibat distensi bladder
Mencegah urin mengenai insisi setelah pembedahan
Memfasilitasi pengukuran haluaran urin secara akurat
Mengosongkan bladder secara komplit sebelum pembedahan
Memberikan drainase dan irigasi bladder secara berkala atau
berkelanjutan
Mengkaji jumlah residu jika kandung kemih dikosongkan secara tidak
komplit
Indikasi
14
Diagnostik (secepatnya dilepas)

Mengambil sampel urin untuk kultur urin
Mengukur residu urine
c. Memasukan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi
Urodinamik
Monitor produksi urin atau balance cairan.
Terapi (dilepas setelah tujuan dicapai)
Retensi urine
Self intermiten kateterisasi (CIC)
Memasukan obat-obatan seperti pada carcinoma bladder
Viversi urine
Sebagai splin
D. Komplikasi
Bakterial Shock
Striktur uretra
Ruptur uretra
Perforasi buli-buli
Pendarahan
Balon pecah atau tidak bisa dikempeskan
PERAWATAN LUKA
Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis

jaringan sebagai akibat dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka yang
sengaja dibuat untuk tujuan tertentu, seperti luka insisi pada operasi atau
luka akibat trauma seperti luka akibat kecelakaan (Hunt, 2003). Ketika luka
timbul, beberapa efek akan muncul :
Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
Respon stres simpatis
Perdarahan dan pembekuan darah
15
Kontaminasi bakteri
Kematian sel
JENIS-JENIS LUKA
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan
luka itu dan menunjukkan derajat luka (Hunt,2003).
Berdasarkan tingkat kontaminasi
Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana
tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem
pernafasan, pencernaan,genital dan urinari. Luka bersih
biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan
dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt).
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan
luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital
atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak
selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% -
11%.
Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka,
fresh (baru), luka akibat kecelakaan dan operasi dengan
kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari
saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,
inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya
mikroorganisme pada luka.
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka
yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada
lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan
16
luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister

atau lubang yang dangkal.
Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit keseluruhan
meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat
meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang
mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis
dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis
sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak
jaringan sekitarnya.
Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot,
tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
ĀĀĀᜀĀᜀ Prinsip Penyembuhan Luka
Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor
(2004) yaitu:
Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi
oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap
orang,
Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap
dijaga,
Respon tubuh secara sistemik pada trauma,
Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis
pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme,
Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda
asing tubuh termasuk bakteri.
TUJUAN PERAWATAN LUKA
Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
yaitu moist
Absorbsi drainase
Menekan dan imobilisasi luka
17
Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis

Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien/ estetika
MERAWAT LUKA
Merawat luka dilakukan untuk mencegah trauma (injury) pada kulit,
membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma,
fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit. Tujuan
perawatan luka antara lain:
Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan
membran Mukosa
Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
Mempercepat penyembuhan dengan meningkatkan proliferasi jaringan
Membersihkan luka dari benda asing atau debris
Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
Mencegah perdarahan
Mencegah excoriasi kulit sekitar drain.
TIPE BALUTAN LUKA
Balutan kering
Digunakan untuk luka yang bersih atau tidak terinfeksi
(mengandung pus), misal luka post operasi.
Lapisan pertama kassa kering steril untuk menutupi daerah insisi
dan bagian sekeliling kulit
Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap
Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
Balutan basah-kering
Digunakan untuk luka yang tidak teratur atau terinfeksi yang harus
didebridement dan ditutup dengan penyembuhan sekunder.
18
Kasa dibasahi dengan normal salin (NaCl) atau larutan antimikroba

(iodine powder)
Kasa lembab ditutup dengan kasa kering
Kelebihan jaringan nekrotik akan terabsorbsi oleh kasa.
Balutan basah-basah
Lapisan pertama kassa steril yang telah dilembabkan dengan
cairan fisiologik untuk menutupi area luka
Lapisan kedua kassa kering steril yang bersifat menyerap
PEMBERIAN TERAPI O2 (OKSIGENASI)
Pengertian
Pemberian terapi oxygen adalah suatu tata cara pemberian bantuan
gas oksigen pada penderita yang mengalami gangguan pernapasan ke
dalam paru melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat khusus.
Tujuan
Memenuhi kekurangan oksigen
Membantu kelancaran metabolisme
Sebagai tindakan pengobatan
Mencegah hipoksia
Mengurangi beban kerja alat nafas dan jantung
Syarat-syarat pemberian O2 meliputi:

Konsentrasi O2 udara inspirasi dapat terkontrol
Tidak terjadi penumpukan CO2
Mempunyai tahanan jalan nafas yang rendah
Efisien dan ekonomis
Nyaman untuk pasien
IV. Indikasi
19
Indikasi utama pemberian O2 ini adalah sebagai berikut :

Pasien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah
Pasien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon
terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan
dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot tambahan
pernafasan,
Pasien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha
untuk mengatasi gangguan O2 melaluipeningkatan laju
pompa jantung yang adekuat.
Berdasarkan indikasi utama diatas maka terapi pemberian O 2 di
indikasikan kepada pasien dengan gejala :
Sianosis
Hipovolemi
Perdarahan
Anemia berat
Keracunan CO
Asidosis
Selama dan sesudah pembedahan
Pasien dengan keadaan tidak sadar
Hal-hal yang perlu diperhatikan
Amati tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah pemberian
oksigen
Jauhkan hal-hal yang dapat membahayakan misalnya: api, yang dapat
menimbulkan kebakaran
Air pelembab harus diganti setiap 24 jam dan isi sesuai batas yang ada
pada botol
Botol pelembab harus disimpan dalam keadaan bersih dan kering bila
tidak dipakai
20
Nasal prong dan masker harus dibersihkan, didesinfeksi dan disimpan

kering
Pemberian oksigen harus hati-hati terutama pada penderita penyakit
paru kronis karena pemberian oksigen yang terlalu tinggi dapat
mengakibatkan hipoventilasi, hypercarbia diikuti penurunan
kesadaran.
Terapi oksigen sebaiknya diawali dengan aliran 1 – 2 liter/menit,
kemudian dinaikkan pelan-pelan sesuai kebutuhan
Metode Pemberian O2
Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 teknik , yaitu :
Sistem aliran rendah
Teknik sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi
udara ruangan. Teknik ini menghasilkan FiO 2 yang bervariasi tergantung
pada tipe pernafasan dengan patokan volume tidal pasien. Pemberian O2
sistem aliran rendah ini ditujukan untuk pasien yang memerlukan O2
tetapi masih mampu bernafas dengan pola pernafasan normal, misalnya
pasien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan pernafasan 16 – 20
kali permenit.
Contoh sistem aliran rendah ini adalah:
Kataeter nasal
Kanula nasal
Sungkup muka sederhana
Sungkup muka dengan kantong rebreathing
Sungkup muka dengan kantong non rebreathing
Keuntungan dan kerugian dari masing-masing sistem :
1. Kateter nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat Berikan O2 secara kontinu
dengan aliran 1 – 6 L/mnt dengan konsentrasi 24% - 44%.
Keuntungan
21
Pemberian O2 stabil, pasien bebas bergerak, makan dan berbicara,

murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap.
Kerugian
Tidak dapat Berikan konsentrasi O2 yang lebih dari 45%, teknik memasuk
kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi
lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran dengan
lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan
mukosa hidung, kateter mudah tersumbat.
Kanula nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat Berikan O 2 kontinu
dengan aliran 1 – 6 L/mnt dengan konsentrasi O 2 sama dengan
kateter nasal.
Keuntungan
Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur,
mudah memasukkan kanul disbanding kateter, pasien bebas makan,
bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir pasien dan nyaman
Kerugian
Tidak dapat Berikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2
berkurang bila pasien bernafas lewat mulut, mudah lepas karena
kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lendir.
Sungkup muka sederhana
Merupakan alat pemberian O2 kontinu atau selang seling 5 – 8 L/mnt
dengan konsentrasi O2 40 – 60%.
Keuntungan
Konsentrasi O2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula
nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan
sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi
aerosol
Kerugian
22
Tidak dapat Berikan konsentrasi O2 kurang dari 40%, dapat

menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah.
Sungkup muka dengan kantong rebreathing:
Suatu teknik pemberian O2 dengan konsentrasi tinggi yaitu 60 – 80%
dengan aliran 8 – 12 L/mnt
Keuntungan
Konsentrasi O2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak
mengeringkan selaput lender
Kerugian
Tidak dapat Berikan O2 konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah
dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong O2 bisa terlipat.
Sungkup muka dengan kantong non rebreathing
Merupakan teknik pemberian O2 dengan Konsentrasi O2 mencapai
99% dengan aliran 8 – 12 L/mnt dimana udara inspirasi tidak
bercampur dengan udara ekspirasi
Keuntungan
Konsentrasi O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak
mengeringkan selaput lendir.
Kerugian
Kantong O2 bisa terlipat.
Sistem aliran tinggi
Suatu teknik pemberian O2 dimana FiO2 lebih stabil dan tidak
dipengaruhi oleh tipe pernafasan, sehingga dengan teknik ini dapat
menambahkan konsentrasi O2 yang lebihtepat dan teratur. Contoh
teknik sistem aliran tinggi yaitu:
Sungkup muka dengan ventury.
Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung
akan menuju ke sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur
23
suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udaraluar dapat

diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada
alat ini sekitas 4 – 14 L/mnt dengan konsentrasi 30 – 55%.
Keuntungan
Konsentrasi O2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat
dan tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan
kelembaban gas dapat dikontrl serta tidak terjadi penumpukan CO2
Kerugian
Kerugian sistem ini pada umumnya hampir sama dengan sungkup
muka yang lain pada aliran rendah
VI. Bahaya pemberian O2

Pemberian O2 bukan hanya Beriakan efek terapi tetapi juga dapat
menimbulkan efek merugikan, antara lain:
Kebakaran
O2 bukan zat pembakar tetapi O 2 dapat memudahkan terjadinya
kebakaran, oleh karena itu klein dengan terapi pemberian O 2 harus
menghindari: Merokok, membukan alat listrik dalam area sumber O 2,
menghindari penggunaan listrik tanpa “Ground”.
Depresi Ventilasi
Pemberian O2 yang tidak dimonitor dengan konsentrasi dan aliran yang
tepat pada pasien dengan retensi CO 2 dapat menekan ventilasi
Keracunan O2
Dapat terjadi bila terapi O 2 yang diberikan dengan konsentrasi tinggi
dalam waktu relatif lama. Keadaan ini dapat merusak struktur jaringan
24
paru seperti atelektasi dan kerusakan surfaktan. Akibatnya proses difusi

di paru akan terganggu
NEBULIZER
Nebulizer adalah suatu jenis cara inhalasi dengan menggunakan alat

pemecah obat untuk menjadi bagian-bagian seperti hujan/uap untuk
dihisap. Biasanya untuk pengobatan saluran pernafasan bagian lebih
bawah.
Tujuan
Mengobati peradangan saluran pernafasan bagian atas
Menghilangkan sesak selaput lendir saluran nafas bagian atas
sehingga lendir menjadi encer dan mudah keluar
Menjaga selaput lendir dalam keadaan lembab
Melegakan pernafasan
Mengurangi pembekakan selaput lender
Mencegah pengeringan selaput lender
Mengendurkan otot dan penyembuhan batuk
Menghilangkan gatal pada kerongkongan
Indikasi
Pasien sesak nafas dan batuk
Broncho pneumonia
PPOK (bronchitis, emfisema)
Asma bronchial
Rhinitis dan sinusitis
Paska tracheostomi
Pilek dengan hidung sesak dan berlendir
Selaput lendir mongering
25
Iritasi kerongkongan, radang selaput lender, saluran pernafasan

bagian atas
Macam-macam obat inhalasi
Bronchodilator
Agonis ß-2: terbutalin, sabutamol fenoterol
antikolinergik: ipratrogium bromide, tiotropium
Mukolitik
Anti inflamasi : budesonide, flutikason, beklometason
Antibiotika
Anestesi lokal : lidokain, prokain
Larutan isotonis, hipertonis, hipotonis, aquadest
Obat-obat tersebut dapat diberikan secara kombinasi sesuai
kebutuhan pasien
IV. Jenis-jenis nebulizer
Nebulizer mini
Adalah alat genggam yang menyemburkan medikasi atau agens
pelembab, seperti agans bronkodilator atau mukolitik menjadi
partikel mikroskopik dan mengirimkannya kedalam paru-paru
ketika pasien menghirup napas.
Nebulizer jet-aerosol
Adalah nebulizer dengan menggunakan gas bawah tekanan
Nebulizer ultrasonik
Adalah nebulizer dengan menggunakan getaran frekuensi-tinggi
untuk memecah air atau obat menjadi tetesan atau partikel halus.
PENGHISAPAN LENDIR (SUCTION)
Pengertian
Suatu cara untuk mengeluarkan sekret dari saluran nafas dengan
menggunakan suatu suction catheter yang dimasukkan melalui hidung atau
26
rongga mulut ke dalam pharynk atau sampai ke dalam trachea. Tindakan

ini dilakukan bila pasien tidak dapat mengeluarkan sekret/sputum dengan
batuk spontan, maka hendaknya perawat melakukan penghisapan lendir
atau suctioning untuk pembersihan jalan nafas
Teknik suctioning yang digunakan adalah teknik steril karena
oropharynk dan trachea dianggap steril, sedang mulut dianggap bersih,
maka suctioning pada mulut dilakukan setelah suctioning pada
oropharynk dan trachea
Tindakan suctioning dilakukan tergantung dari pemeriksaan pasien
karena sputum tidak diproduksi terus-menerus, tetapi dipengaruhi oleh
respon fisik terhadap kondisi patologis. Lama waktu melakukan suction
antara 10-15 detik, dan tidak boleh karena selama dilakukan suction
oksigen tidak sampai pada paru-paru
Macam Tindakan Suctioning

Oropharynk dan nasopharynk suction
Orofaring terletak dibelakang mulut dari palatum durum diatas tulang
hioid dan terdiri dari tonsil. Nasofaring terletak dibelakang hidung dan
membentang sampai palatum durum. Penghisapan orofaring dan
nasofaring digunakan pada saat pasien mampu batuk efektif, tetapi
tidak mampu mengeluarkan sekresi dengan mencairkan sputum atau
menelannya. Prosedur penghisapan digunakan setelah pasien batuk.
Apabila jumlah sekresi paru berkurang dan dan pasien tidak lagi
terlalu letioh, pasien mungkin mampu mencairkan dan menelan lendir
sehingga tidak lagi membutuhkan penghisapan
Orotracheal dan naso tracheal suction
Penghisapan nasotrakea dan orotrakea dibutuhkan pada pasien dengan
sekresi pulmonar dan tidak mampu batuk dan tidak menggunakan jalan
nafas buatan. Sebuah kateter diinsersikan ke dalam mulut atau hidung
sampai ke dalam trakea. Rute hidung lebih disukai karena stimulasi
27
refleks muntah minimal. Prosedur pelaksanaan sama dengan prosedur

penghisapan nasofaring, tetapi ujung kateter diinsersikan lebih jauh
kedalam tubuh pasien supaya dapat menghisap trakea sampai
mengeluarkannya tidak boleh lebih dari 15 detik karena oksigen tidak
mencapai paru – paru selama penghisapan. Kecuali pada distress
pernafasan, pasien harus dibiarkan beristirahat diantara pemasukan
kateter. Apabila menggunakan masker tambahan, kanula oksigen atau
masker oksigen harus dipasang kembali selama periode istirahat.
Penghisapan menyebabkan desaturasi dan hipoksemia.
Tujuan Tindakan Suctioning

Membersihkan dan memelihara jalan nafas tetap bersih
Untuk mengeluarkan sputum / sekret pada pasien yang tidak mampu
mengeluarkan sendiri
Diharapkan suplay oksigen terpenuhi dengan jalan nafas yang
adekuat
IV. Indikasi Tindakan Suctioning
Pasien dengan sputum yang kental dan lengket, dimana pasien tidak
dapat mengeluarkan sendiri.
Pasien yang pita suaranya tidak dapat menutup, misalnya yang
terpasang endotracheal tube (ET).
Pasien yang mengalami koma dan tidak sadar.
Pasien yang dapat batuk karena kelumpuhan otot pernafasan.
Bayi atau anak di bawah usia 2 tahun
Besarnya daya serap/hisap dari mesin suction yang digunakan
berdasarkan umur:
1. Bayi : 3-5 inHg (portable suction)
2. Anak-anak : 5-10 inHg (portable suction)
3. Dewasa : 7-15 inHg (portable suction)
28
PEMBERIAN OBAT SECARA 12 BENAR
PENGERTIAN
Obat merupakan sediaan atau paduan bahan-bahan yang siap untuk
digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologis atau
keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan, peningkatan, kesehatan dan kontrasepsi
(Kebijakan Obat Nasional, Departemen Kesehatan RI, 2005).
B. PENGGOLONGAN OBAT
Obat bebas, merupakan obat yang ditandai dengan lingkaran berwarna hijau
dengan tepi lingkaran berwarna hitam. Obat bebas umumnya berupa
suplemen vitamin dan mineral,obat gosok, beberapa analgetik-
antipiretik, dan beberapa antasida. Obat golongan ini dapat di beli bebas
di Apotek, toko obat, toko kelontong, warung.
Obat bebas terbatas, merupakan obat yang ditandai dengan lingkaran
berwarna biru dengan tepi lingkaran hitam. Obat golongan ini antara
lain: obat batuk, obat influenza, obat penghilang rasa sakit dan
penurun panas pada saat demam (analgetik-antipiretik), beberapa
suplemen vitamin dan mineral, dan obat-obat antiseptika, obat tetes
mata untuk iritasi ringan. Obat golongan ini hanya dapat dibeli di
Apotek dan toko obat berizin.
Obat keras, merupakan obat yang pada kemasannya ditandai dengan
lingkaran yang didalamnya terdapat huruf K berwarna merah yang
menyentuh tepi lingkaran yang berwarna hitam. Obat keras
merupakan obat yang hanya bisa didapatkan dengan resep dokter.
Obat-obat yang umumnya masuk kedalam golongan ini antara lain
29
obat jantung, obat darah tinggi/hipertensi, obat darah

rendah/antihipotensi, obatdiabetes, hormone, antibiotika, dan
beberapa obat ulkus lambung.
ᜀĀᜀĀ Obat Narkotika, merupakan zat atau obat yang berasal dari
tanaman atau bukan tanaman, baik sintetis maupun semi sintetis
yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran,
hilangnya rasa, mnengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan
dapat menimbulkan ketergantungan (UURI No.22 Th 1997 tentang
Narkotika). Obat ini pada kemasannya ditandai dengan lingkaran yang
didalamnya terdapat palang (+) berwarna merah. Contoh obat
narkotika antara lain: opium, coca, ganja/marijuana, morfin, heroin,
dan lain sebagainya. Dalam bidang kesehatan, obat-obat narkotika
bisaa digunakan sebagai anestesi/obat bius dan analgetik/obat
penghilang rasa sakit.
C. REAKSI DAN EFEK OBAT
Farmakokinetik
Adalah proses obat memasuki tubuh dan akhirny keluardari tubuh.
Proses terdiri dari absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi obat dari
tubuh manusia.
Absorpsi
Adalah proses zat-zat dari obat masuk kedalam aliran/pembuluh
darah. Cara pemberian berdampak pada kecepatan keseluruhan
bagian obat yang akan diserap tubuh. Pemberian secara intravena
merupakan cara tercepat dalam absorpsi obat, kemudian diikuti
dengan pemberian secara intramuscular, subkutaneus, dan oral.
Distribusi
Adalah proses pengiriman zat-zat dalam obat kepada jaringan dan
sel-sel target. Proses dipengaruhi oleh system sirkulasi tubuh, jumlah
zat obat yang dapat terikat dengan protein tubuh serta jaringan atau
sel tujuan dari obat tersebut.
30
Metabolisme
Adalah proses deaktifasi/detoksifikasi zat-zat obat didalam tubuh. Proses
ini terutama berlangsung didalam hepar, namun juga berlangsung
didalam ginjal, plasma darah, mukosa usus, dan paru-paru
Ekskresi
Adalah proses mengeluarkan oabat atau zat-zat sisa metabolismenya
dari dalam tubuh. Ginjal berfungsi untuk mengeluarkan sebagian
besar sisa metabolisme tersebut, sebagian yang lain dikeluarkan
melalui paru-paru dan intestinal.
Farmakodinamik
Adalah proses yang berhubungan dengan fungsi fisiologis dan biokimia
dari obat didalam tubuh. Reaksi kerja obat adalah hasil dari reaksi kimia
antara zat-zat obat dengan sel-sel tubuh untuk menghasilkan respon
biologis tubuh. Kebanyakan obat bereaksi dengan komponen sel untuk
menstimulasi perubahan biokomia dan fisiological sehingga obat menjadi
efektif bagi tubuh. Reaksi ini dapat terjadi secara local maupun sistemik
didalam tubuh
Efek terapeutik
Adalah efek yang digunakan atau efek tujuan dari medikasi yang
diberikan. Efek tersebut bervariasi berdasarkan bahan dasar obat,
lama penggunaan obat, dan kondisi fifik pasien. Puncak reaksi obat
sangat bervariasi tergantung dari obat yang diberikan dan cara
pemberian yang dilakukan.
Efek Merugikan
Adalah efek lain dari obat selain efek terapi yang diinginkan. Efek
merugikan ini dapat merupakan efek lanjutan dari efek terapi, misalnya
hipotensi dapat terjadi ketika pemberian antihipertensi. Efek ini sering
terjadi pada pasien yang sangat parah kondisi dan menerima banyak
medikasi (Cleveland, Aschenbrenner, Venable, & Yensen, 1999)
Efek Samping
31
Efek merugikan obat dengan skala kecil disebut juga efek samping
obat. Banyak efek samping yang tidak berbahaya dan dapat
diabaikan, namun ada pula yang dapat membahayakan terutama
ketika ada obat baru yang diberikan atau ditambahkan dosisnya.
Perawat harus waspada terhadap efek merugikan dari obat ini.
Reaksi hipersensitifitas
Reaksi hipersensitifitas terjadi bila pasien sensitive terhadap efek dari
pengobatan yang dilakukan. Hal ini dapat terjadi bila dosis yang
diberikan lebih dari kebutuhan pasien sehingga menimbulkan efek
lain yang tidak diinginkan.
Toleransi
Adalah reaaksi yang terjadi ketika pasien mengalami penurunan
respon/tidak berespon terhadap obat yang diberikan, dan
membutuhkan penambahan dosis obat untuk mencapai efek terapi
yang diinginkan. Beberapa zat yang dapat menimbulkan toleransi
terhadap obatadalah nikotin, etil, alcohol, opiate dan barbiturat.
Reaksi alergi
Adalah akibat dari respon imunologik terhadap medikasi. Tubuh
menerima obat sebagai benda asing, sehingga tubuh akan
membentuk antibody untuk melawan dan mengeluarkan benda asing
tersebut. Akibatnya akan menimbulkan gejala/reaksi alergi yang
dapat berkisar dari ringan sampai berat.
Toksisitas
Atau keracunan obat adalah reaksi yang terjadi karena dosis berlebih
atau penumpukan zat dalam darah akibatdari gangguan metabolisme
atau ekskresi. Perhatian harus diberikan pada dosis dan tingkat toksik
obat, dengan mengevaluasi fungsi ginjal dan hepar.
Interaksi antar obat
Hal ini terjadi ketika efek dari suatu obat terganggu akibat adanya obat
lain atau makanan yang mempengaruhi kerja obat didalam tubuh.
32
Interaksi ini dapat berbentuk saling menguatkan efek terapi dari obat
atau saling bertentangan dengan efek terapi. Kadang-kadang
makanan dapat juga mempengaruhi reaksi obat. Dalam beberapa
kasus, juga terjadi reaksi pengumpulan zat-zat yang terdapat didalam
obat, hal ini disebut reaksi inkompatibilitas obat. Hampir seluruh
obat-obatan akan berefek buruk bila berinteraksi dengan obat
lainnya, namun tidak selamanya dapat dihindarkan untuk
memberikan obat yang tidak saling berefek merugikan.
D. Prinsip 12B dalam pemberian obat;

Benar Klien
Selalu dipastikan dengan memeriksa identitas pasien dengan
memeriksa gelang identifikasi dan meminta menyebutkan
namanya sendiri.
Klien berhak untuk mengetahui alasan obat
Klien berhak untuk menolak penggunaan sebuah obat
Membedakan klien dengan dua nama yang sama
2. Benar Obat
Klien dapat menerima obat yang telah diresepkan
Perawat bertanggung jawab untuk mengikuti perintah yang tepat
Perawat harus menghindari kesalahan, yaitu dengan membaca
label obat minimal tiga kali:
Pada saat melihat botol atau kemasan obat
Sebelum menuang/ menghisap obat
Setelah menuang/ mengisap obat
Memeriksa apakah perintah pengobatan lengkap dan sah
Mengetahui alasan mengapa klien menerima obat tersebut
Memberikan obat-obatan tanda: nama obat, tanggal kadaluarsa
Benar Dosis Obat
Dosis yang diberikan klien sesuai dengan kondisi klien.
33
Dosis yang diberikan dalam batas yang direkomendasikan untuk

obat yang bersangkutan.
Perawat harus teliti dalam menghitung secara akurat jumlah dosis
yang akan diberikan, dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut: tersedianya obat dan dosis obat yang diresepkan/
diminta, pertimbangan berat badan klien (mg/KgBB/hari), jika
ragu-ragu dosisi obat harus dihitung kembali dan diperiksa oleh
perawat lain.
Melihat batas yang direkomendasikan bagi dosis obat tertentu.
Benar Waktu Pemberian
Pemberian obat harus sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
Dosis obat harian diberikan pada waktu tertentu dalam sehari.
Misalnya seperti dua kali sehari, tiga kali sehat, empat kali
sehari dan 6 kali sehari sehingga kadar obat dalam plasma
tubuh dapat dipertimbangkan.
Pemberian obat harus sesuai dengan waktu paruh obat (t ½ ).
Obat yang mempunyai waktu paruh panjang diberikan sekali
sehari, dan untuk obat yang memiliki waktu paruh pendek
diberikan beberapa kali sehari pada selang waktu tertentu.
Pemberian obat juga memperhatikan diberikan sebelum atau
sesudah makan atau bersama makanan
Memberikan obat obat-obat seperti kalium dan aspirin yang dapat
mengiritasi mukosa lambung bersama-sama dengan makanan.
Menjadi tanggung jawab perawat untuk memeriksa apakah klien
telah dijadwalkan untuk memeriksa diagnostik, seperti tes darah
puasa yang merupakan kontraindikasi pemeriksaan obat.
Benar Cara Pemberian (rute)
Memperhatikan proses absorbsi obat dalam tubuh harus tepat
dan memadai.
34
Memperhatikan kemampuan klien dalam menelan sebelum

memberikan obat-obat peroral
Menggunakan teknik aseptik sewaktu memberikan obat melalui
rute parenteral
Memberikan obat pada tempat yang sesuai dan tetap bersama
dengan klien sampai obat oral telah ditelan.
Rute yang lebih sering dari absorpsi adalah:
Oral (melalui mulut): cairan, suspensi, pil, kaplet, atau kapsul
Sublingual (di bawah lidah untuk absorpsi vena)
Bukal (diantara gusi dan pipi)
Topikal (dipakai pada kulit)
Inhalasi (semprot aerosol)
Instilasi (pada mata, hidung, telinga, rektum atau vagina)
Parenteral: intradermal, subkutan, intramuskular, dan intravena.
Benar Dokumentasikan.
Pemberian obat sesuai dengan standar prosedur yang berlaku di
rumah sakit. Dan selalu mencatat informasi yang sesuai mengenai obat
yang telah diberikan serta respon klien terhadap pengobatan.
7. Benar pendidikan kesehatan perihal medikasi klien
Perawat mempunyai tanggungjawab dalam melakukan pendidikan
kesehatan pada pasien, keluarga dan masyarakat luas terutama yang
berkaitan dengan obat seperti manfaat obat secara umum, penggunaan
obat yang baik dan benar, alasan terapi obat dan kesehatan yang
menyeluruh, hasil yang diharapkan setelah pembeian obat, efek samping
dan reaksi yang merugikan dari obat, interaksi obat dengan obat dan obat
dengan makanan, perubahan-perubahan yang diperlukan dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari selama sakit, dsb.
Hak klien untuk menolak
Klien berhak untuk menolak dalam pemberian obat. Perawat harus
memberikan Inform consent dalam pemberian obat.
35
Benar pengkajian
Perawat selalu memeriksa TTV (Tanda-tanda vital) sebelum pemberian
obat.
10. Benar evaluasi
Perawatan selalu melihat/memantau efek kerja dari obat setelah
pemberiannya.
11. Benar reaksi terhadap makanan
Obat memiliki efektivitas jika diberikan pada waktu yang tepat. Jika
obat itu harus diminum sebelum makan (ante cimum atau a.c) untuk
memperoleh kadar yang diperlukan harus diberi satu jam sebelum makan
misalnya tetrasiklin, dan sebaiknya ada obat yang harus diminum setelah
makan misalnya indometasin.
Benar reaksi dengan obat lain
Pada penggunaan obat seperti chloramphenicol diberikan dengan
omeprazol penggunaan pada penyakit kronis
E. PEMBERIAN OBAT RECTAL SUPOSITURIA

DEFINISI
Obat suposituria atau rectal medication diberikan melalui anus dan
berbentuk seperti peluru atau cairan. Suposituria merupakan sediaan padat
dalam berbagai bobot dan bentuk, yang diberikan melalui rectal, vagina atau
uretra, dan suposituria untuk hidung dan untuk telinga (kerucut telinga)
umumnya meleleh, melunak atau melarut pada suhu tubuh.
2. TUJUAN
Penggunaan local memudahkan defekasi serta mengobati gatal, iritasi, dan
inflamasi karena hemoroid. Cairan enema diberikan melalui rectal
dengan menggunakan alat khusus. Cairan enema terdiri dari gliserin
36
cair, sejumlah 100 ml dan dibiarkan sebentar sekitar 5-10 menit,

sebelum akhirnya pasien merasa ingin defekasi.
Penggunaan sistemik aminofilin dan teofilin untuk mendilatasi bronkus,
chlorprozamin untuk anti muntah, chloral hydrat untuk sedative dan
hipnotif, aspirin untuk analgetik-antipiretik. Obat antiemetic dapat
juga diberikan melalui rectal bila pemberian dengan cara lain tidak
berhasil
Tujuan local seperti pada pengobatan wasir atau hemoroid dan penyakit
infeksi lainnya. Suposituria untuk tujuan sitemik karena dapat diserap
oleh membrane mukosa dalam rectum.
Untuk memperoleh kerja awal yang lebih cepat
Untuk menghindari perusakan obat oleh enzim di dalam saluran
gastrointestinal dan perubahan obat secara biokimia didalam hati
(Syamsuni,2005).
INDIKASI
Mengobati gejala-gejala rematoid, spondistis ankiloksa, gout akut dan
osteoritis.
4. KONTRAINDIKASI
Hipersensitif terhadap ketoprofen, esetosal dan ains lain.
Pasien yang menderita ulkus pentrikum atau peradangan aktif (inflamasi
akut) pada saluran cerna.
Bionkospasme berat atau pasien dengan riwayat asma bronchial atau
alergi.
Gagal fungsi ginjal dan hati yang berat.
Supositoria sebaiknya tidak di gunakan pada penderita piotitis atau
hemoroid.
Pembedahan rekta
F. PEMBERIAN OBAT VAGINAL SUPOSITURIA

1. DEFINISI
37
Merupakan cara pemberian obat dengan memasukkan obat melalui

vagina, yang bertujuan untuk mendapatkan terapi obat dan mengobati
saluran vagina atau serviks. Obat ini tersedia dalam bentuk krim dan
suppositoria yang digunakan untuk mengobati infeksi local.
2. TUJUAN
Mengobati infeksi pada vagina
Menghilangkan nyeri, rasa terbakar dan ketidaknyamanan pada vagina
Mengurangi peradangan
3. INDIKASI
Vaginitis, keputihan vagina dan serviks (leher rahim) karena berbagai
etiologi, ektropia dan parsio dan serviks. Servik sebagai hemoestasis
setelah biopsy dan pengangkatan polip di serviks, erosi uretra eksterna
dan popiloma uretra kondiloma akuminata. Luka akibat penggunaan
instrument ginekologi untuk mempercepat proses penyembuhan setelah
elektron koagulasi
KONTRAINDIKASI
Jangan diberikan pada orang yang mempunyai kecenderungan
hipersensitif atau alergi.
5. MACAM-MACAM OBAT PERVAGINAM
Tersedia dalam bentuk krim dan suppositoria yang digunakan untuk
mengobati infeksi lokal. Satu ovula dimasukan sedalam mungkin ke dalam
vagina setiap hari sebelum tidur selama 1-2 minggu boleh dipakai sebagai
pengobatan tersendiri atau sebagai terapi interval. Pemakaian selama masa
haid (menstruasi) tidak dianjurkan.
Contoh obat supositoria vagina :
Flagil Supositoria
Vagistin Supositoria
Albotil Supositoria
Mistatin Supositoria
Tri Costatis Supositoria
38
(6) Neoginoksa Supositoria
G. PEMBERIAN OBAT ORAL

PENGERTIAN
Memberikan obat oral adalah suatu tindakan untuk membantu proses
penyembuhan dengan cara memberikan obat-obatan melalui mulut sesuai
dengan program pengobatan dari dokter.
TUJUAN
Pasien mendapatkan pengobatan sesuai program pengobatan dokter.
Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam
pemberian obat.
3. YANG HARUS DIPERHATIKAN
Sebelum memberikan obat perawat harus mengetahui indikasi
pemberian obat, dan efek samping obat.
Menerapkan prinsip 12B benar dalam pemberian obat.
Dalam pemberian obat oral harus diperhatikan jenis obatnya. Pemberian
obat secara sublingual dilakukan dengan cara meletakkan obat di
bawah lidah dan menganjurkan pasien agar tetap menutup mulut,
tidak minum/berbicara selama obat belum larut seluruhnya. Dalam
pemberian obat kumur pasien disarankan untuk berkumur dengan
obat yang telah ditentukan, siapkan pula wadah untuk membuang
cairan kumur. Dalam pemberian obat salep untuk lesi di mulut,
dilakukan sebelum atau setelah pasien makan dan minum, sehingga
pemberian obat efektif.
Perawat harus memastikan bahwa pasien betul-betul meminum obatnya.
Bila ada penolakan dari pasien untuk makan obat, maka perawat
dapat mengkaji penyebab penolakan serta memotivasinya. Bila
pasien atau keluarga tetap menolak pengobatan setelah dilakukan
informed consent, maka pasien atau keluarga yang bertanggung
jawab, menandatangani surat penolakan.
39
Bila pasien tidak kooperatif, pemberian obat oral dapat melibatkan

keluarga.
Perawat harus melindungi pasien dari bahaya aspirasi
Posisikan pasien pada posisi duduk untuk mencegah akumulasi cairan
tertinggalnya obat dibelakang tenggorokan
Pasien yang tidak dapat menelan dengan cepat seharusnya diberi
sejumlah air tiap kali pasien menelan
Pasien seharusnya menelan hanya satu pil atau satu kapsul pada satu
waktu
(10) Jika pasien mulai batuk saat pemberian obat,perawat menahan
memberikan obat yang berikutnya sampai pasien dapat bernafas
lebih mudah.
4. BENTUK SEDIAAN OBAT
Bentuk sediaan Keterangan
1.Kapsul 1. Pembungkus terbuat dari gelatin yang berisi
bubuk atau cairan obat
2.Eliksir 2. Sediaan obat cair dengan pelarut alcohol
3.Emilsi 3. Obat dalam bentuk suspense/larutan kental

4. Pelapis enteral 4. Pelapis khusus yang hanya larut ketika berada
di usus dan tidak dilambung karena sifatnya
mengiritasi lambung.
5.Lozenge (troche) 5. Tablet yang dapat dilarut dimulut
/tablet hisap
40
6.Bubuk 6. Bentuk dasar obat, dilarutkan dengan air

sebelum digunakan
7.Suspense/larutan 7. Bentuk obat cair yang harus di kocok sebelum
digunakan karena biasanya terpisah dengan
larutannya
8.Sirup 8. Obat dalam bentuk larutan dan gula
9.Tablet 9. Bentuk padat bubuk obat (bulat, elips) yang
dapat dibelah menjadi dua bagian. Dapat
dilapisi gula atau lapisan tipis untuk
membantu daya kohesi
10.Tincture 10. Larutan sangat kental yang larut dalam
alcohol, biasanya berasal dari tumbuhan dan
dalam dosis kecil
5. KEUNTUNGAN
Nyaman dan sering kali cocok dengan pasien
Lebih hemat (obat oral tak semahal obat yang diberikan dengan cara lain)
Jarang menyebabkan kecemasan pada pasien
6. KERUGIAN
Obat oral dihindari bila pasien mengalami gangguan pada fungsi
gastrointestinal (seperti mual, muntah), berkurangnya mobilitas usus
(setelah anestesi atau peradangan usus dan operasi pembedahan
pada bagian saluran gastrointestinal)
41
Beberapa obat dapat dirusak oleh asam lambung. Pemberian obat oral
kontraindikasi pada pasien yang tidak dapat menelan (pada pasien
yang mengalami gangguan neuromuscular, struktur esophagus, lesi
pada mulut)
Obat oral tidak dapat diberikan pada pasien dengan suction lambung dan
kontraindikasi pada pasien yang akan menjalani beberapa tes
diagnostic
Obat oral tidak dapat diberikan pada pasien yang tidak sadar atau gelisah
tidak dapat menelan
Obat oral mungkin mengiritasi saluran gastrointestinal, gigi menjadi
berubah warna dan ada obat oral yang memiliki bau yang tidak enak.
INJEKSI SUBCUTANEUS (SC)

Tujuan: memasukkan obat ke dalam jaringan subcutan untuk absorbsi
Hasil yang diharapkan: tidak ditemui adanya jaringan ikat / skar
Pengkajian sebelum injeksi dilakukan, difokuskan pada:
Instruksi dokter
Kondisi kulit tempat penusukan (adanya abrasi, lesi atau skar)
Catatan pemberian obat untuk tempat penusukan terakhir
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Jantung dapat diperiksa secara langsung dengan menggunakan
empat cara, yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi pada dinding
dada.
Pemeriksaan dinding dada dilakukan pada enam area berikut ini:
Area aorta (aortic area): intercostal (ICS) II sebelah dekstra dari sternum
Area paru (pulmonal area): ICS II sebelah sinistra dari sternum
Erb’s point: ICS III sebelah sinistra dari sternum
Ventrikel kanan atau area trikuspid: ICS IV dan V sebelah sinistra dari
sternum
42
Ventrikel kiri atau area apeks: punctum maksimum, lokasi di dada dimana
kontraksi jantung dapat di palpasi
Area epigatrium: dibawah procesus xipoideus
Adapun pemeriksaan fisik yang akan dilakukan, adalah sebagai berikut:
Inspeksi adalah suatu tindakan pemeriksa dengan menggunakan indera
penglihatan untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu
dari bagian tubuh atau fungsi tubuh pasien.
Tujuan inspeksi pada jantung: untuk melihat bentuk precordium,
denyut pada apeks jantung (iktus cordis), denyut nadi pada dada, dan
denyut vena.
Palpasi
Tujuan palpasi pada jantung: untuk mengetahui iktus cordis, getaran/
thrill
Perkusi
Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan
bunyi getaran/ gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh
dari bagian tubuh yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan
ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh.
Tujuan perkusi pada jantung: untuk menentukan batas-batas jantung
(kiri dan kanan)
Auskultasi
Aukultasi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan
bunyi yang terbentuk di dalam organ tubuh.
Tujuan auskultasi pada jantung: untuk menentukan bising I dan II serta
bising jantung.
PEMERIKSAAN FISIK DADA (RESPIRASI)

Pemeriksaan dada adalah untuk mendapatkan kesan dari bentuk dan
fungsi dari dada dan organ di dalamnya. Pemeriksaan dilakukan dengan
43
cara: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada pemeriksaan dada

yang perlu diperhatikan antara lain:
Posisi pasien diusahakan duduk sama tinggi dengan pemeriksa atau
berbaring tergantung bagian mana yang akan diperiksa.
Daerah dada yang akan diperiksa harus terbuka
Usahakan keadaan pasien santai dan relaksasi untuk mengendorkan otot-
otot, terutama otot pernapasan
Usahakan pemeriksa untuk tidak kontak langsung dengan pernapasan
pasien, untuk menghindari penularan melalui pernapasan, caranya
dengan meminta pasien memalingkan muka ke arah samping.
Pemeriksaan dinding dada dilakukan pada enam area berikut ini:
Area aorta (aortic area): intercostal (ICS) II sebelah dekstra dari sternum
Area paru (pulmonal area): ICS II sebelah sinistra dari sternum
Erb’s point: ICS III sebelah sinistra dari sternum
Ventrikel kanan atau area trikuspid: ICS IV dan V sebelah sinistra dari
sternum
10. Ventrikel kiri atau area apeks: punctum maksimum, lokasi di dada
dimana kontraksi jantung dapat di palpasi
11. Area epigatrium: dibawah procesus xipoideus
PENGKAJIAN RESPIRASI
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah
yang lalu. Perawat mengkaji pasien atau keluarga dan berfokus kepada
manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi
sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
Riwayat kesehatan dimulai dari biografi pasien, dimana aspek
biografi yang sangat erat hubungannya dengan gangguan oksigenasi
44
mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan

dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan tempat tinggal
mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah pasien tinggal sendiri atau
dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang
(“Discharge Planning”).
Dapatkan Riwayat:
Riwayat alergi dalam keluarga, gangguan genetik
Riwayat pasien tentang disfungsi pernapasan sebelumnya; bukti terbaru
penularan terhadap infeksi, alergen atau iritan lain, trauma
Keluhan utama
1. Batuk/Cough
Batuk merupakan gejala utama pada pasien dengan penyakit sistem
pernafasan. Tanyakan berapa lama pasien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan).
Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik
(misal : pada malam hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan
aktifitas fisik. Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non
produktif, kongesti, kering.
Peningkatan Produksi Sputum.
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan
batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal
memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme
pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi
sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna,
konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat
menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul sputum
dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau
kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah,
mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.
2. Dyspnea
45
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas

pendek dan merupakan perasaan subjektif pasien. Perawat mengkaji
tentang kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika
pasien berjalan apakah dia mengalami dyspnea? Kaji juga kemungkinan
timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang
berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.
Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan.
Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru,
perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru biasanya
berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh
refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain:
Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis, Upper airway
necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru, abses.
Chest Pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan
paru. Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat
untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan
gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap
nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai
hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat
harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah yang
menimbulkan nyeri timbul.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat merokok: merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker
paru-paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat
jarang menimpa non perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal:
46
Usia mulainya merokok secara rutin.

Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
Usia melepas kebiasaan merokok.
Pengobatan saat ini dan masa lalu
Alergi
Tempat tinggal
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit infeksi tertentu
Khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya;
jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat
diketahui sumber penularannya.
Kelainan alergis,
Seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan
tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik
keluarga atau kenalan dekat. Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim
di daerah yang polusi udaranya tinggi, tapi polusi udara tidak
menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.
a. Inspeksi
Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, pasien pada posisi
duduk.
Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang
lainnya.
Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi,
massa, gangguan tulang belakang seperti: kyphosis, scoliosis,
lordosis.
Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
47
Observasi type pernafasan, seperti: pernafasan hidung atau pernafasan

diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). Ratio fase ini normalnya 1: 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering
ditemukan pada pasien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD
Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar
1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh pasien.
Kelainan bentuk dada a.
Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan
diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada pasien emfisema.
b. Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini
akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang
mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia,
marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
c. Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi
peningkatan diameter AP. Timbul pada pasien dengan
kyphoscoliosis berat.
d. Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan
mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada pasien
dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang
mempengaruhi thorax.
e. Kiposis: meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae
torakalis menyebabkan pasien tampak bongkok.
48
Skoliosis: melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi

vertebral
Observasi kesimetrisan pergerakan dada.
Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada
mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura. Observasi retraksi
abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
Observasi pernapasan terhadap

Frekuensi – cepat (takipnea) normal, atau lambat untuk anak tertentu
Kedalaman – kedalaman normal, terlalu dangkal (hipopnea), biasanya
diperkirakan dari amplitudo torakal dan pengembangan abdomen
Kemudahan – kurang upaya, sulit (dispnea) ortopnea, dihubungkan
dengan retraksi intrekostal dan atau substernal, pulsus paradoksus (TD
↓ dgn inspirasi dan ↑ dgn ekspirasi ), PCH, bobbing head, mengorok
atau mengi
Pernapasan sulit – kontinu, intermiten, menjadi makin buruk dan
menetap, awitan tiba-tiba, pada saat istirahat atau kerja, dihubungkan
dengan mengi, mengorok, dihubungkan dengan nyeri
Irama – variasi dalam frekuensi dan kedalaman pernapasan
Observasi adanya
Bukti infeksi – Peningkatan suhu, pembesaran kelenjar limfe servikal,
membran mukosa terinflamasi, dan rabas purulen dari hidung, telinga
atau paru-paru (sputum)
Batuk – karakteristik batuk (bila ada) : dalam keadaan seperti apa batuk
terdengar (mis : hanya malam hari atau pagi hari), sifat batuk
(paroksismal dengan atau tanpa mengi), frekuensi batuk, berhubungan
dengan menelan atau aktivitas lain.
49
Mengi (wheezing) – ekspirasi atau inspirasi, nada tinggi atau musikal,

memanjang, secara lambat, progresif atau tiba-tiba berhubungan
dengan pernapasan sulit.
Sianosis – perhatikan distribusi (perifer, perioral, fasial, batang tubuh serta
wajah) derajat, durasi, berhubungan dengan aktifitas
Nyeri dada – mungkin merupakan keluhan anak yang lebih besar.
Perhatikan lokasi dan situasi: terlokalisir atau menyebar, menyebar dari
dasar leher atau abdomen, dangkal atau tajam, dalam atau superfisial,
berhubungan dengan pernapasan cepat, dangkal dan mengorok
Sputum – anak-anak yang lebih besar dapat memberikan sampel sputum;
perhatikan volume, warna, viskositas dan bau.
Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan
mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi
seperti: massa, lesi, bengkak.
Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika pasien mengeluh nyeri.
Vocal premitus: getaran dinding dada yang dihasilkan ketika Berbicara.
Perkusi
→
Jenis suara Perkusi Suara perkusi normal:
Resonan (Sonor): bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru
normal
Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru
Tympany: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara
→
Jenis suara Perkusi Suara Perkusi Abnormal :
Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan
timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara.
50
Flatness: sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat
didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya
berisi jaringan.
Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan
suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.
Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas
dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
Suara nafas normal

Bronchial:
Sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau
daerah suprasternal notch.
Bronchovesikular:
Merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular.
Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di
daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
Vesikular
Terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
Suara nafas tambahan
1. Wheezing:
51
Terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara

nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran
udara melalui jalan nafas yang menyempit
Ronchi:
Terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar
perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan
dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum
Pleural friction rub:
Terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut,
suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering
kali pasien juga mengalami nyeri saat bernafas
Crackles
Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter
suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang
lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.
Coarse crackles:
Lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara
gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan
nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.
Pengkajian pola pernafasan

BERBAGAI POLA PERNAPASAN
Takipnea : ↑ frekuensi napas
Bradipnea : ↓ frekuensi napas
3. Dispea : Distres selama pernapasan
4. Apnea : Penghentian pernapasan
Hiperpnea : ↑ kedalaman
Hipoventilasi : ↓ kedalaman (dangkal) dan irama tidak teratur
Hiperventilasi: ↑ frekuensi dan kedalaman
52
8. Kusmaul : Hiperventilasi, pernapasan terengah-engah dan sulit

Cheyne stokes : Secara bertahap meningkat dlm frekuensi dan kedalaman
dengan periode apnea
10. Biot : Periode hiperpnea yg bergantian dengan apnea (serupa dgn
cheyne- stokes kec kedalaman konstan)
11. Paradoksik : Dinding dada turun pada inspirasi & naik pada ekspirasi
Frekuensi pernapasan normal untuk anak anak

No. Usia Frekuensi (nafas/menit)
1 Bayi Baru lahir 30 – 60 x/menit
2 1 -11 Bulan 30 x/menit
3 2 Tahun 25 x/menit
11 18 Tahun 16-18 x/menit
Hasil pemeriksaan pernafasan abnormal pada Bronkitis

Peningkatan frekuensi nafas
Penggunaan otot asesori
Retraksi intercostal
Ekspirasi memanjang (sering)
Peningkatan diameter AP dada (sering)
Penurunan intensitas bunyi nafas
Crackles
Mengi (sering)
53
Crackles dan mengi jelas setelah batuk (sering)
54
EKG
LEAD EKG DAN INTERPRETASI GELOMBANG NORMAL
EKG adalah alat bantu diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi

aktivitas listrik jantung.
SISTEM KONDUKSI LISTRIK JANTUNG

Jantung dapat melakukan fungsinya sebagai pompa atau melakukan
kontraksi dengan baik, hal ini disebabkan jantung memiliki 3 hal, yaitu :
Penghasil listrik sendiri yang otomatis (pacemaker)
Jantung penghasil listrik otomatis inni terdiri atas 3 komponen, yakni
nodus SA, Nodus AV, dan serabut purkinje.
Konduksi listrik
Konduksi atau perambatan listrik yang terjadi di jantung secara
sistematis dimulai dari nodus SA, Nodus AV, His, cabang berkas kiri
dan kanan, serta berakhir di serabut purkinje.
Miokardium (otot-otot jantung)

Otot-otot jantung akan mengalami kontraksi bila terjadi perubahan
muatan listrik di dalam sel miokard yang dinamakan depolarisasi
sedangkan peristiwa kembalinya muatan listrik di dalam sel-sel
moikard menjadi keadaan seperti semula dinamakan repolarisasi.
Selanjutnya, akan menghasilkan relaksasi kembali dinding
miokardium 55
erawatan Program Sarjana - STIKes Wira Medika Bali
SA Node
o Letak: pertemuan antara VKS dengan RA
o Menghantar impuls listrik dari atrium ke
o Ventrikel
o Frekuensi impuls 60-100x/mnt
AV Node
o Letak: diatas sinus koronarius pa dinding
o posterior atrium kanan
o Frekuensi impuls 40-60x/mnt
Berkas his
o Berasal dari AV node
o Menembus jaringan pemisah miokard atrium dan miokard ventrikel o
Berjalan pada septum ventrikel kmdn bercabang dua menjadi berkas
kanan (RBB) dan berkas kiri (LBB)
Serabut Purkinje
o Merupakan percabangan dari RBB dan LBB
o Impuls 20-40x/mnt
EKG standart terdiri atas 12 leads (I, II,III,aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5,
V6)
Setiap lead mencatat aktivitas elektrik jantung dari posisi anatomi yang
berbeda
Identifikasi dari perubahan miokardium pada lead tertentu dapat
membantu menentukan kondisi patologis
56
Amplitudo normal dari gelombang P kurang lebih 3mm,durasi normal dari

gelombang P adalah 0,04-0,11 detik. Gelombang P yang lebih dari nilai
ini diketahui adanya deviasi dari normal
Interval PR diukur dari naiknya gelombang P ke sambungan QR dan
normalnya sekitar 0,12 dan 0,20 detik
Interval PR merepresentasikan waktu transmisi impuls dari nodus SA ke
nodus AV
Adanya kelambatan pada nodus AV untuk memungkinkan pengisian
ventrikular yang adekuat untuk mempertahankan stroke volume
normal (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kontraksi)
Kompleks QRS mengandung gelombang dan segmen yang berbeda,yang
dapat dievaluasi secara terpisah. Kompleks QRS normalnya sekitar 0,06
dan 0,10 detik.
Gelombang Q, penurunan pertama setelah gelombang P, biasanya
dalamnya kurang dari 3mm. Gelombang Q yang sangat defleksi
merupakan keadaan yang tidak normal pada jantung yang
sehat.Gelombang Q patologis biasanya mengindikasikan adanya Old
Miocard Infark
Gelombang R merupakan gelombang defleksi positif pertama setelah
gelombang P, normalnya memiliki tinggi sekitar 5 – 10 mm.
Peningkatan dan penurunan amplitudo menjadi sangat signifikan
pada beberapa kondisi penyakit. Hipertropi ventrikular akan
menimbulkan gelombang R yang sangat tinggi karena hipertropi
otot memerlukan arus listrik yang sangat kuat untuk depolarisasi.
Segment ST dimulai di akhir gelombang S, merupakan defleksi negatif
pertama setelah gelombang R dan berakhir pada peningkatan
gelombang T.
Gelombang T merepresentasikan serabut miokardium atau keadaan
istirahat dari kerja miokardium. Gelombang T harus selalu ada.
57
Gelombang T normal tidak boleh lebih dari 5 mm pada semua

lead,kecuali lead precordial (V1 – V6), dimana disini setinggi 10 mm.
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

Lakukan pemeriksaan EKG atau monitor EKG yang terus menerus jika ada
indikasi :
Berikan privasi dan minta klien untuk melepaskan pakaiannya,terutama
bagian dada,pergelangan tangan dan mata kaki
Tempatkan lead pada dada dan ekstremitas sesuai label,gunakan self-
adhesive elektrode atau gel yang larut air atau bahan-bahan
pengkonduksi lainnya
Instruksikan klien untuk tetap berbaring,tidak bergerak,batuk atau
berbicara saat dilakukan pencatatan EKG untuk mencegah
terjadinya artifact
Yakinkan mesin EKG telah terpasang pada saklar dan grounded dan
jalankan sesuai petujuk pabriknya
Jika dilakukan monitoring jantung terus menerus,ajarkan klien
parameter gerakan dan tidak panik ketika terdengar alarm
Interpretasi EKG
a. Tentukan frekuensi denyut jantung. Apakah terlalu cepat, lambat
atau normal
Penentuan frekuensi denyut jantung dengan cepat dapat dilakukan
dengan menghitung jumlah kompleks QRS dalam interval waktu
6 detik dan kalikan kompleks QRS yang didapat dengan 10
Catatan : Kita harus berhati-hati dengan metode ini,karena metode ini
hanya akurat untuk irama yang terjadi dalam interval normal dan tidak
dapat digunakan untuk menentukan frekuensi denyut jantung dengan
58
irama irreguler. Untuk keakuratan,ketidakaturan irama selalu dihitung

untuk setiap 1 menit
Frekuensi denyut jantung juga dapat dihitung dengan membagi 300
dengan jumlah lima kotak besar yang ada diantara 2 kompleks
QRS.Tigaratus blok besar merepresentasikan 1 menit pada kertas
EKG.
Kemudian tentukan iramanya. Apakah iramanya reguler, irreguler,
regulary-irreguler atau irreguler – irreguler
Akhirnya, perhatikan setiap gelombang dan segmen untuk melihat
adanya abnormalitas.
Lihat gelombang P, apakah ada untuk setiap kompleks QRS ?.
Apakah gelombang ini tidak ada,seperti pada junction rhythm ?.
Apakah digantikan oleh bentuk gelombang lain? Seperti apa
bentuknya?. Apakah mirip, bentuknya bagus atau bentuknya
berubah seperti pada fibrilasi atrial atau takikardi atrial
paroksimal?
Hitung interval PR. Interval PR yang terlalu lama dapat menjadi
prekusor untuk berbagai heart block karena terapi obat atau
miokardial
Lihat adanya gelombang Q patologis atau jika waktunya lebih dari
0,04 detik dan jika dalamnya lebih dari 3 mm atau lebih besar
dari sepertiga tinggi gelombang R
Hitung kompleks S. Apakah mereka identik dalam bentuknya ?
Apakah mereka turun terlalu awal ? Apakah bentuknya bervariasi
? Apakah ada jarak dan aneh, menunjukkan kontraksi ventrikular
prematur ?
Perhatikan segmen ST. Elevasi segmen ST menunjukkan adanya pola
injury dan biasanya terjadi pada perubahan awal di miokardial
infark akut. ST depresi terjadi pada keadaan iskemi.
59
Perubahan kadar kalsium dan kalium juga mempengaruhi

segmen ST.
Lihat gelombang T. Apakah Defleksi positif atau negatif ?
Gelombang T yang terbalik mengindikasikan terjadinya iskemia
Hitung interval QT. Interval QT yang normal tidak lebih dari satu
setengah interval PR. Interval QT yang terlalu lama
mengindikasikan toksisitas digitalis, quinidine yang terlalu lama
(Quinaglute) atau terapi prokainamide (Pronestyl) atau
hipomagnesia.
GAMBARAN ELEKTROKARDIOGRAM NORMAL
FISIOTERAPI DADA
Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk

mengembalikan fungsi suatu organ tubuh dengan memakai tenaga alam.
Dalam fisioterapi tenaga alam yang dipakai antara lain listrik, sinar, air, panas,
dingin, massage dan latihan yang mana penggunaannya disesuaikan dengan
batas toleransi penderita sehingga didapatkan efek pengobatan.
Fisioterapi dada adalah salah satu dari pada fisioterapi yang
sangat berguna bagi penderita penyakit respirasi baik yang bersifat akut
maupun kronis. Fisioterapi dada ini walaupun caranya kelihatan tidak
istimewa tetapi ini sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan
memperbaiki ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu.
60
Tujuan:
Meningkatkan efisiensi pernapasan dan ekspansi paru
Memperkuat otot pernapasan
Mengeluarkan secret dari saluran pernapasan
Pasien dapat bernapas dengan bebas dan tubuh mendapatkan oksigen
yang cukup.
Kontra indikasi
Fisioterapi dada ada yang bersifat mutlak seperti kegagalan
jantung, status asmatikus, renjatan dan perdarahan masif, sedangkan
kontra indikasi relatif seperti infeksi paru berat, patah tulang iga atau luka
baru bekas operasi, tumor paru dengan kemungkinan adanya keganasan
serta adanya kejang rangsang.
Fisioterapidada mencakup tiga teknik : drainase postural, perkusi dada,

dan vibrasi
1. Drainase Postural
Merupakan cara klasik untuk mengeluarkan secret dari paru
dengan mempergunakan gaya berat (gravitasi) dari secret.
Pembersihan dengan cara ini dicapai dengan melakukan salah satu atau
lebih dari 11 posisi tubuh yang berbeda. Setiap posisi mengalirkan
secret dari pohon trakheobronkhial kedalam trachea. Batuk
penghisapan kemudian dapat membuang secret dari trachea. Pada
penderita dengan produksi sputum yang banyak drainase postural lebih
efektif bila disertai dengan perkusi dan vibrasi dada.
Indikasi Pasien Yang Mendapat Drainase Postural

Mencegah penumpukan secret:
pasien yang memakai ventilasi
pasien yang melakukan tirah baring yang lama
61
pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis

kistik, bronkiektasis
Mobilisasi secret yang tertahan :
pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret
pasien dengan abses paru
pasien dengan pneumonia
pasien pre dan post operatif
pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan
menelan atau batuk
Kontra Indikasi Drainase Postural
tension pneumothoraks
hemoptisis
gangguan system kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi,
infarkniokard, aritmia
edema paru
efusi pleura
tekanan tinggi intracranial
Persiapan Pasien Untuk Drainase Postural
Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan
pnggang
Terangkan cara pelaksanaan kepada pasien secara ringkas
tetapi lengkap
Periksa nadi dan tekanan darah
Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan
suction untuk mengeluarkan secret
Cara Melakukan Drainase Postural
Dilakukan sebelum makan untuk mencegah mual muntah dan
menjelang tidur malam untuk meningkatkan kenyamanan
tidur.
62
Dapat dilakukan dua kali sehari, bila dilakukan pada beberapa

posisi tidak lebih dari 40 -60 menit, tiap satu posisi 3-10 menit
Posisi drainase postural dilihat pada gambar
Evaluasi Setelah Dilakukan Drainase Postural
• Auskultasi : suara pernapasan meningkat dan sama kiri dan
kanan
• Inspeksi : dada kanan dan kiri bergerak bersama-sama
Batuk produktif (secret kental/encer)
Perasaan pasien mengenai darinase postural (sakit, lelah, lebih
nyaman)
Efek drainase postural terhadap tanda vital (Tekanan darah,
nadi, respirasi, temperature)
Rontgen thorax
Drainase postural dapat dihentikan bila:
Suara pernapasan normal atau tidak terdengar ronchi
Pasien mampu bernapas secara efektif
Hasil roentgen tidak terdapat penumpukan sekret
Right upper lobe
Apical segment (1)
Posterior segment
(2)
63
Anterior segment
(3)
Right middle lobe
Lateral segment (4)
Medial segment (5)
Perkusi Dada/ Clapping

Perkusi dilakukan pada dinding dada dengan tujuan melepaskan atau
melonggarkan secret yang tertahan.
Indikasi Pasien Yang Mendapat Perkusi Dada
64
Perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat drainase

postural, jadi semua indikasi drainase postural secara umum adalah
indikasi perkusi.
Perkusi harus dilakukan hati-hati pada keadaan :
Patah tulang rusuk
Emfisema subkutan daerah leher dan dada
Skin graf yang baru
Luka bakar, infeksi kulit
Emboli paru
Pneumotoraks tension yang tidak diobati
Cara Melakukan Perkusi Dada
Perkusi dilakukan dengan kedua telapak tangan perawat membentuk
“setengah bulan” atau “mangkuk” dengan jari-jari tangan rapat,
secara bergantian tepukan telapak tangan di atas dada pasien selama
1-2 menit
Kecepatan dari perkusi masih kontroversi, sebagian mengatakan bahwa
teknik yang cepat lebih efektif, tetapi ada yang mengatakan bahwa
teknik yang lambat lebih santai sehingga pasien lebih suka yang
lambat.
Hindari daerah-daerah klavikula, sternum, scapula, vertebra, ginjal,
limpa.
Vibrasi
Vibrasi merupakan kompresi dan getaran manual pada dinding dada
dengan tujuan menggerakkan secret ke jalan napas yang besar.
Cara Melakukan Vibrasi

Vibrasi dilakukan hanya pada waktu pasien ekspirasi.
Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area
yang didrainase, satu tangan di atas tangan yang lain.
65
Instruksikan pasien untuk napas lambat dan dalam melalui hidung

hembuskan melalui mulut dengan bibir dimonyongkan selama
proses vibrasi, tujuannya memperpanjang fase ekspirasi.
Ketika pasien menghembuskan napas getarkan telapak tangan,
hentikan saat pasien inspirasi. Lakukan vibrasi 5 kali ekspirasi.
66
PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE
Selang Nasogastrik atau Naso Gastric Tube (NGT) adalah suatu selang
yang dimasukkan melalui hidung sampai ke lambung. Sering digunakan
untuk memberikan nutrisi dan obat-obatan kepada seseorang yang tidak
mampu untuk mengkonsumsi makanan, cairan, dan obat-obatan secara
oral. Juga dapat digunakan untuk mengeluarkan isi dari lambung dengan
cara disedot. Selang yang digunakan adalah dengan ukuran 14 atau 16 Fr.
Indikasi Pemberian NGT:
Pasien pre/post operasi
Tidak bisa mengunyah, tapi masih mampu mencerna dan
mengabsorbsi
Tujuan dan Manfaat Tindakan
Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam
lambung (cairan, udara, darah, racun)
Memasukan cairan ( memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi)
Membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa subtansi isi
lambung
Persiapan sebelum operasi dengan general anaesthesia
Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang melaksanakan
operasi pneumonectomy untuk mencegah muntah dan kemungkinan
aspirasi isi lambung sewaktu recovery (pemulihan dari general
anaesthesia)
Jenis – Jenis NGT
67
TERAPI INTRAVENA (PEMASANGAN INFUS)
Tujuan pemberian terapi intravena :

Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air,
elektrolit, vitamin, protein, lemak, dan kalori yang tidak dapat
dipertahankan secara adekuat melaui oral.
Memperbaiki kesimbangan asam-basa.
Memperbaiki volume komponen-komponen darah.
Berikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam
tubuh.
Memonitor tekanan vena sentral (CVP)
Berikan nutrisi pada saat sistem pencernaan diistirahatkan.
Teknik Pemasangan terapi intravena

Memilih Vena
Lakukan verifikasi order yang ada untuk terapi IV.
Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien.
Pilih vena yang layak untuk dilakukan venipuncture.
Bagian belakang tangan (vena metacarpal).
Lengan bawah (vena basilica atau cephalica).
Siku bagian dalam (fossa antecubitat, median basilica dan
median cephalic untuk infuse jangka pendek)
Ekstremitas bawah
Vena sentralis digunakan :
Cara memunculkan vena
Palpasi daerah yang akan dipasang infus.
Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangannya (jika akan
menggunakan lengan).
Gunakan torniket sedikitnya 5-15 cm di atas tempat yang
akan diinsersi, kencangkan torniquet.
68
Alternative lain adalah dengan menggunakan tensimeter,

pasang tensimeter sedikit di bawah tekanan sistolik.
Raba vena tersebut, untuk meyakinkan keadaan vena. C.
Perhitungan cairan tubuh
a. Kebutuhan cairan pada anak
BB < 10 kg kebutuhan cairanya 100 ml/KgBB/Hr
Rumus :BB(Kg)x100 ml/KgBB/Hari
BB 10 -20 Kg kebutuhan cairan 1000 ml untuk 10 kg pertama
ditambah 50 ml untuk setiap kg BB sisanya.
Rumus :1000 ml/hari+(total BB – 10 Kg)50 Ml/kgBB/hari
3) BB > 20 Kg kebutuhan cairan 1500 ml untuk 20 kg pertama,
ditambah 20ml untuk setiap kg BB sisanya.
Rumus :1500 ml/hari + (total BB -20 Kg)x20 ml/kgBB/hari
b. Kebutuhan cairan dewasa
Rumus : (30-50)ml/hari x BB (kg)
Rumus Menghitung Cairan
Mengatur tetesan permenit
Tetesan permenit : Kebutuhan cairan (ml) x faktor tetesan
Waktu (jam) x 60 menit
Factor tetesan :
Makro : 15-20 tetes/mnt
Mikro : 60 tts/mnit
69
TRANSFUSI DARAH
TEHNIK TRANSFUSI
Sebelum ditransfusikan, periksa sekali lagi sifat dan jenis darah
serta kecocokan antara darah donor dan penderita. Penderita
dipersiapkan dengan pemasangan infus dengan jarum besar #16-18.
Jarum yang terlalu kecil (# 23-25) dapat menyebabkan hemolisis. Vena
terbaik untuk kanulasi darah adalah vena pada bagian dorsal tangan
dan pada lengan atas. Dalam keadaan darurat dapat dilakukan
venaseksi untuk menjamin kelancaran dan kecepatan transfusi. Waktu
mengambil darah dari lemari es, perhatikan plasmanya. Jika ada
tanda-tanda hemolisis (warna coklat hitam, keruh) jangan diberikan.
Darah yang belum akan ditransfusikan harus tetap di dalam lemari es.
Sebelum transfusi, diberikan terlebih dahulu 50-100 ml NaCl
fisiologik. Jangan menambahkan obat apapun ke dalam darah yang
ditransfusikan. Obat-obatan memiliki pH yang berbeda sehingga dapat
menyebabkan hemolisis, lagipula bila terjadi reaksi transfusi akan sulit
untuk menentukan apakah hal itu terjadi akibat obat atau akibat
darah yang ditransfusikan.
Jika sejumlah besar darah akan ditransfusikan dalam waktu yang
singkat, maka dibutuhkan darah hangat, karena darah yang dingin akan
mengakibatkan aritmia ventrikel bahkan kematian. Menghangatkan
darah dengan air hangat hendaknya pada suhu 37-39°C. Karena bila lebih
40°C, eritrosit akan rusak. Pada 100 ml pertama pemberian darah lengkap
hendaknya diteliti dengan hati-hati dan diberikan perlahan-lahan untuk
kemungkinan deteksi dini reaksi transfusi.
Transfusi set mengalirkan darah 1 ml dalam 20 tetes. Laju tercepat
yang bisa tercapai adalah 60 ml permenit. Laju transfusi tergantung pada
status kardiopulmoner resipien. Jika status kardiopulmoner
70
normal, maka dapat diberikan 10-15 ml/kgBB dalam waktu 2-4 jam.
Jika tidak ada hemovolemia maka batas aman transfusi adalah 1
ml/kgBB/jam (1 unit kurang lebih 3 jam) atau 1000 ml dalam 24 jam.
Tetapi jika terdapat gagal jantung yang mengancam maka tidak boleh
ditransfusikan melebihi 2 ml/kgBB/jam. Darah adalah medium kultur
yang ideal untuk bakteri oleh karena itu sebaiknya transfusi satu unit
darah tidak boleh melewati 5 jam karena meningkatnya resiko
proliferasi bakteri.
Kasus-kasus dengan perdarahan yang hebat kadang-kadang
dibutuhkan transfusi yang cepat sampai 6-7 bag dalam setengah jam.
Setelah sirkulasi tampak membaik dikurangi hingga 1 bag tiap 15
menit. Tidak dianjurkan memberi obat antihistamin , antipiretika, atau
diuretika secara rutin sebelum transfusi untuk mencegah reaksi.
Reaksi panas pada dasarnya adalah tanda bahaya bahwa sedang
terjadi reaksi transfusi.
KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH

Reaksi Hemolitik
Kekerapan terjadinya 1:6000 akibat destruksi eritrosit donor oleh
antibody resipien atau sebaliknya. Jika transfusi < 5% volume
darah, reaksi tak begitu gawat. Pada pasien sadar ditandai oleh
demam, menggigil, nyeri dada-panggul dan mual. Pada pasien
dalam anestesi ditandai oleh demam, takikardi tak jelas asalnya,
hipotensi, perdarahan merembes di daerah operasi, syok, spasme
bronkus, dan selanjutnya Hb-uria, dan ikterus.
Infeksi
Virus (hepatitis, HIV, sitomegalovirus, HTLV)
Bakteri (stafilokokus, Yesteria, citrobacter)
Parasit (malaria)
71
Lain-lain
Demam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non kardial, purpura,
intoksikasi sitrat, hiperkalemia, dan asidosis.
PENANGGULANGAN REAKSI TRANSFUSI

Stop transfuse
Naikkan tekanan darah dengan koloid, kristaloid, jika perlu
tambahan vasokonstriktor, inotropik.
Berikan oksigen 100%
Diuretik manitol 50 mg atau furosemid 10-20 mg.
Antihistamin.
Steroid dosis tinggi.
Jika perlu exchange transfusion
Periksa analisa gas dan pH darah
PEMBALUTAN & PEMBIDAIAN
Membalut adalah tindakan untuk menyangga atau menahan bagian

tubuh agar tidak bergeser atau berubah dari posisi yang dikehendaki.
Tujuan:
Menahan/ menyokong bagian tubuh yang cedera agar tidak bergeser dari
tempatnya
Menahan pembengkakan
Menutup bagian tubuh agar tidak terkontaminasi
Untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan
Indikasi :
Pada luka terbuka
Ada perdarahan eksternal
Ada luka tusuk dengan benda yang masih menancap
72
Macam:
Mitella/Triangular
Dasi
Pita
Plester
Pembalut yang spesifik
Kassa steril
Mitella
Mitella adalah pembalut berbentuk segitiga
Bahan pembalut terbuat dari kain yang berbentuk segitiga sama kaki
dengan berbagai ukuran. Panjang kaki antara 50-100 cm
Pembalut ini dipergunakan pada bagian kaki yang berbentuk bulat atau
untuk menggantung bagian anggota badan yang cedera
Pembalut ini biasa dipakai pada cedera kepala, bahu, dada, siku, telapak
tangan, pinggul, telapak kaki, dan untuk menggantung lengan
Dasi
Dasi adalah mitella yang berlipat-lipat sehingga membentuk seperti dasi
Pembalut ini adalah mitella yang dilipat-lipat dari salah satu segitiga agar
beberapa lapis dan berbentuk pita dengan kedua ujung-ujungnya
lancip dan lebarnya antara 5-10 cm
Pembalut ini biasa dipergunakan untuk membalut mata, dahi (atau bagian
kepala yang lain), rahang, ketiak, lengan, siku, paha, lutut, betis, dan
kaki terkilir
Pita (gulung)
Pita adalah pembalut gulung
Pembalut ini dapat dibuat dari kain katun, kain kassa, flanel atau bahan
elastis. Yang paling sering adalah dari kassa, hal ini karena kassa mudah
menyerap air, darah dan tidak mudah bergeser (kendor).
Macam-macam pembalut dan penggunaannya:
73
Lebar 2,5 cm : biasa untuk jari-jari

Lebar 5 cm : biasa untuk leher dan pergelangan tangan
Lebar 7,5 cm : biasa untuk kepala, lengan atas, lengan bawah,
betis dan kaki
Lebar 10 cm : biasa untuk paha dan sendi pinggul
Lebar > 10 -15 cm : biasa untuk dada, perut,dan punggung
Plester
Pembalut ini untuk merekatkan penutup luka, untuk fiksasi pada sendi
yang terkilir, untuk merekatkan pada kelainan patah tulang
Khusus untuk menutup luka, biasa dilengkapi dengan obat anti septik
Pembalut Yang Spesifik
Snelverband adalah pembalut pita yang sudah ditambah dengan kassa
penutup luka dan steril, baru dibuka pada saat akan dipergunakan,
sering dipakai pada luka-luka lebar yang terdapat pada badan.
Sufratulle adalah kassa steril yang telah direndam dengan obat pembunuh
kuman. Biasa dipergunakan pada luka-luka kecil.
Kassa Steril
Adalah kassa yang dipotong dengan berbagai ukuran untuk menutup luka
kecil yang sudah diberi obat-obatan (antibiotik, antiplagestik)
Setelah ditutup kassa itu kemudian baru dibalut
Perhatikan tempat atau letak yang akan dibalut dengan menjawab

pertanyaan ini
Bagian dari tubuh yang mana?
Apakah ada luka terbuka atau tidak?
Bagaimana luas luka tersebut?
Apakah perlu membatasi gerak bagian tubuh tertentu atau tidak?
Pilih jenis pembalut yang akan dipergunakan! Dapat salah satu atau
kombinasi.
74
Sebelum dibalut, jika luka terbuka perlu diberi desinfektan atau dibalut
dengan pembalut yang mengandung desinfektan atau jika dislokasi
perlu direposisi terlebih dahulu.
Tentukan posisi balutan dengan mempertimbangkan:
Dapat membatasi pergeseran atau gerak bagian tubuh yang memang
perlu difiksasi
Sesedikit mungkin membatasi gerak bagian tubuh yang lain
Usahakan posisi balutan yang paling nyaman untuk kegiatan pokok
penderita
Tidak mengganggu peredaran darah, misalnya pada balutan berlapis,
lapis yang paling bawah letaknya disebelah distal
Tidak mudah kendor atau lepas
Cara membalut dengan mitella
Salah satu sisi mitella dilipat 3-4 cm sebanyak 1-3 kali
Pertengahan sisi yang telah terlipat diletakkan diluar bagian yang akan
dibalut, lalu ditarik secukupnya dan kedua ujung sisi itu diikatkan
Salah satu ujung yang bebas lainnya ditarik dan dapat diikatkan pada
ikatan b, atau diikatkan pada tempat lain maupun dapat dibiarkan
bebas, hal ini tergantung pada tempat dan kepentingannya
Cara membalut dengan dasi
Pembalut mitella dilipat-lipat dari salah satu sisi sehingga berbentuk pita
dengan masing-masing ujung lancip
Bebatkan pada tempat yang akan dibalut sampai kedua ujungnya dapat
diikatkan
Diusahakan agar balutan tidak mudah kendor dengan cara sebelum diikat,
arahnya saling menarik
Kedua ujungnya diikatkan secukupnya
Cara membalut dengan pita
Berdasarkan besar bagian tubuh yang akan dibalut maka dipilih
pembalutan pita ukuran lebar yang sesuai
75
Balutan pita biasanya beberapa lapis, dimulai dari salah satu ujung yang
diletakkan dari proksimal ke distak mentup sepanjang bagian tubuh
yang akan dibalut kemudian dari distal ke proksimal dibebatkan
dengan arah bebatan saling menyilang dan tumpang tindih antara
bebatan yang satu dengan bebatan yang berikutnya
Kemudian ujung yang dalam tadi (b) diikat dengan ujung yang lain
secukupnya
Cara membalut dengan plester
Jika ada luka terbuka, luka diberi obat antiseptik
Tutup luka dengan kassa
Baru lekatkan pembalut plester
Jika untuk fiksasi (misalnya pada patah tulang atau terkilir)
Balutan plester dibuat ”strapping” dengan membebat berlapis-lapis dari distal
ke proksimal dan untuk membatasi gerakkan tertentu, masing-
masing ujungnya perlu kita fiksasi dengan
plester Penggunaan pembalut yang steril
Biasanya dijual dalam bahan yang steril dan baru dibuka pada saat
akan digunakan
Pelaksanaan Latihan
1. Cara membalut dengan mitella
Luka pada calvaria cranium (atap tengkorak)
Lengan yang cedera
Luka pada dada
76
Cara membalut dengan dasi a.

Luka pada mata
b. Luka pada dagu
c. Luka pada ketiak
Luka pada siku
Cara membalut dengan pita

Pada kepala
b. Pada lengan
77
Pada tumit
Pada telapak tangan
Cara membuat strapping

Untuk siku yang terkilir
Untuk pergelangan kaki yang cedera
78
PEMBIDAIAN
Bidai atau spalk adalah alat dari kayu, anyaman kawat, atau bahan
lain yang kuat tetapi ringan. Pembidaian adalah cara pertolongan pertama
pada cedera/trauma sistem muskuloskeletal untuk mengistirahatkan
(immobilisasi) bagian tubuh yang mengalami cedera dengan
menggunakan suatu alat (bidai).
Tujuan :
Mengurangi nyeri
Untuk mencegah gerakan fragmen patah tulang atau sendi yang
mengalami dislokasi (Imobilisasi)
Untuk meminimalisasi/mencegah kerusakan pada jaringan lunak sekitar
tulang yang patah
Untuk mengurangi perdarahan & bengkak yang timbul
Untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka
Indikasi :
Imobilisasi spinal
Pasien multiple trauma
Jika terdapat tanda patah tulang pada ekstremitas
Prinsip pembidaian
Lihat bagian yang mengalami cedera dengan jelas
Periksa dan catat sensasi, motoris & sirkulasi distal sebelum & sesudah
pembidaian
Tutup luka terbuka dengan kassa steril sebelum dibidai
Lakukan pembidaian di tempat dimana anggota badan mengalami
cidera (korban yang dipindahkan)
Lakukan juga pembidaian pada persangkaan patah tulang, jadi tidak
perlu harus dipastikan dulu ada tidaknya patah tulang
Melewati minimal dua sendi yang berbatasan
79
Syarat-syarat Pembidaian
Siapkan alat-alat selengkapnya
Sepatu, gelang, jam tangan, dan alat pengikat perlu dilepas
Bidai dibalut dengan pembalut sebelum digunakan
Bidai harus meliputi dua sendi dari tulang yang patah. Sebelum dipasang
diukur lebih dulu pada anggota badan korban yang tidak sakit
Ikatan jangan terlalu keras dan terlalu kendor
Ikatan harus cukup jumlahnya, dimulai dari sebelah atas dan bawah
tempat yang patah
Kalau memungkinkan anggota gerak tersebut ditinggikan setelah
dibidai
Beberapa tulang yang memerlukan pertolongan dengan pembidaian

antara lain: patah tulang tungkai bawah dan patah tulang lengan atas.
80
RANGE OF MOTION (ROM)

ROM adalah gerakan yang dapat dilakukan oleh persendian dalam
keadaan normal baik aktif ataupun pasif. Tujuan ROM meliputi :
Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot
Memelihara mobilitas persendian
Merangsang sirkulasi darah/ Melancarkan sirkulasi darah
Mencegah kelainan bentuk
Relaksasi otot
Mengurangi proses kontraktur otot
Perbaikan konduktifitas jaringan syaraf
Meningkatkan ROM
Meningkatkan kekuatan otot
10. Meningkatkan fungsi ADL
ROM harus dilakukan minimal 3 kali gerakan dan maksimal 15 kali

gerakan.
Dilakukan dengan perlahan dan hati – hati.
Tidak melelahkan pasien.
Merencanakan program latihan ROM harus memperhatikan usia,
diagnosis, tanda-tanda vital dan lama tirah baring.
ROM dapat dilakukan pada semua persendian atau pada bagian-bagian
yang mengalami proses penyakit.
Waktu kegiatan ROM adalah sesudah mandi, setelah perawatan rutin
dilakukan.
Kegiatan ROM dilakukan 2-3 kali/ hari
Klasifikasi latihan ROM
Klasifikasi latihan ROM dibagi menjadi 2 yaitu :
Latihan ROM pasif
Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang dilakukan oleh pasien
dengan bantuan perawat/fisioterapis setiap gerakan. Indikasi latihan
81
pasif adalah pasien semikoma, tidak sadar, Lansia dengan mobilitas

terbatas, tirah baring, paralisis.
Latihan ROM aktif
Latihan ROM aktif adalah latihan yang dilakukan oleh pasien atau
individu tanpa bantuan perawat/fisioterapis dari setiap gerakan.
Indikasi dan kontra Indikasi
Indikasi latihan ROM adalah sebagai berikut:
Stroke atau penurunan tingkat kesadaran
Kelemahan otot
Fase rehabilitasi fisik
Klien dengan tirah baring lama
Trombus/emboli pada pembuluh darah

Kelainan sendi atau tulang
Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung)
82
PERSALINAN
PROSES PERSALINAN
Proses persalinan merupakan proses bergeraknya janin, plasenta, dan
membran keluar dari uterus dan melalui jalan lahir. Bagi wanita dan
keluarga, proses melahirkan merupakan saat yang menegangkan dan
mencemaskan. Keperawatan intranatal ini berfokus pada pemberin
dukungan terhadap ibu dan keluarga selama proses persalinan. Ada empat
tahap proses persalinan yaitu:
Kala I (Kala pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontrasi uterus yang teratur
dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka
lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten
dan fase aktif.
Fase laten pada kala I persalinan
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Berlangsung hingga serviks
membuka kurang dari 4 cm. Pada umumnya, fase laten berlangsung
hampir atau hinggaa 8 jam
Fase aktif pada kala I persalinan
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detk atau lebih).
Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10
cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nuipara
atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara). Terjadi
penurunan bagian terbawah janin.
83
Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala
pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu:
Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan rektum dan atau
vaginanya
Perineum menonjol
Vulva vagina dan sfingter ani membuka
Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya
adalah : pembukaan serviks telah lengkap dan terlihatnya kepala
bayi melalui introitus vagina
Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Pada kala III persalinan, otot uterus
(miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus
setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya
tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin
kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan
terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Tanda-
tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal di bawah ini:
Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat.
Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah uterus,
uterus berbentuk segi tiga atau seperti buah per atau alpukat dan
fundus berada diatas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).
Tali pusat memanjang
84
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld)

Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila
kumpulan darah dalam ruaang diantara dinding uterus dan
permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungannya maka
darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas
Kala IV
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam
setelah itu. Hal yang harus diperhatikan setelah plasenta lahir yaitu:
Lakukan rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang uterus
berkontrasi baik dan kuat
Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang
dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi
atau beberapa jari dibawah pusat.
Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi attau
episiotomi) perineum.
Evaluasi keadaan umum ibu.
Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV
di bagian belakan patograf, segera setelah asuhan diberikan atau
setelah penilaian dilakukan.
TANDA-TANDA PERSALINAN
Tanda-tanda persalinan asli (true labor)
Kontraksi
Terjadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin
lama, dan dalam waktu yang semakin berdekatan
Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
Dirasakan di punggung bagian bawah dan menyebar
bagian bawah abdomen
85
Serviks
Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang
ditandai dengan adanya perdarahan)
Perubahan ke posisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan
vagina
Janin
Bagian presentasi biasanya sudah berada di rongga pelvis (sering
disebut “lightening/droppping”). Keadaan ini meningkatkan
kemudahan bernafas dan pada saat yang bersamaan kandung
kemih akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin ke
arah rongga pelvis
B. Tanda-tanda persalinan palsu (false labor)
Kontraksi
Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
Dirasakan di daerah punggung atau abdomen di atas “navel”
2. Serviks
Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan
Seringkali dalam posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa
pemeriksaan vagina
Janin: bagian presentasi biasanya belum masuk pelvis.
FAKTOR-FAKTOR ESSENSIAL DALAM PERSALINAN
Ada lima Faktor yang mempengaruhi proses persalinan. Untuk
memudahkan mengingat kelima faktor tersebut adalah 5P : passenger
(janin dan plasenta), passegeway (jalan lahir), power, posisi ibu, dan
respon psikologis.
Passenger
Bagaimana janin bergerak memasuki jalan lahir adalah akibat sari
beberapa faktor yang saling berhubungan, yaitu: ukuran kepala janin,
86
presentasi janin, perbandingan panjang axis antara ibu dengan janin,

postur janin dan posisi janin.
Pasageaway
Jalan lahir terdiri dari tulang pelvis dan jaringan lunak serviks, lantai
pelvis, dan intoritu (pembukaan eksternal vagina). Otot-otot pada
lantai pelvis memberikan kontribusi yang besar pada saat melahirkan
janin, sedangkan pelvis ibu berperan penting saat proses persalinan.
Mengingat pentingnya organ-organ tersebut dalam membantu
persalinan, maka pada saat mendekati waktu persalinan sebaiknya
ditentukan ukuran dan bentuk pelvis ibu.
Power
Kontraksi volunter dan involunter harus dikombinasikan oleh ibu untuk
mendorong janin dan plasenta keluar dari uterus. Kontraksi involunter
uterus disebut tenaga primer, sebagai tanda bahwa persalinan dimulai.
Pada saat serviks mengalami dilatasi, tenaga volunter mendorong ke
bawah, disebut tenaga sekunder. Pada saat terjadi kontraksi involunter
yang perlu diperhatikan adalah frekuensi kontraksi, lamanya kontraksi
dan intensitas kontraksi tersebut.
Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomis dan fisiologis terhadap
persalinan. Posisi “upright” banyak keuntungannya. Posisi tersebut
adalah: berdiri, berjalan, duduk dan berjongkok. Posisi-posisi tersebut
dapat mempercepat turunnya janin, menurunkan tekanan terhadap
tali pusat dan menurunkan tekanan pada pembuluh darah (vena cava
ascending dan vena descending) ditulang belakang.
Psikology
Kondisi ibu dan perilaku yang ditampilkan, akan menggambarkan tipe
dukungan yang dibutuhkan. Faktor-faktor yang perlu dikaji antara lain:
a. Interaksi verbal
Apakah ibu banyak bertanya?
87
Apakah ibu bertanya langsung untuk memenuhi kebutuhannya?

Atau pasangannya yang menayakan hal tersebut?
Apakah ibu bertanya kepada pasangannya/keluarga?
Apakah ibu bebas bertanya kepada perawat atau hanya berespon
pada saat ditanya?
Bahasa Tubuh
Apakah dia tampak rileks atau tegang?
Bagaimana tingkat kecemasannya?
Bagaimana reaksi ibu pada saat disentuh oleh perawat atau dengan
pasangan/keluarganya?
Apakah ibu tampak sering mengubah posisinya atau diam saja?
Apakah dia menghindari kontak mata?
Dimana pasangannya duduk?
Apakah ibu tampak lelah?
Bagaimana istirahat ibu pada hari-hari terakhir?
Kemampuan persepsi
Apakah ibu memahami apa yang dikatakan perawat?
Apakah ada kendala bahasa?
Apakah karena kecemasanny sehingga perlu diberi penjelasan
ulang?
Dapatkan ibu mengulang apa yang telah dikatakan atau memahami
apa yang telah diperagakan?
Tingkat ketidaknyamanan
Bagaimana ibu mengekspresikan kondisi yang dialaminya saat itu?
Bagaimana reaksi ibu pada saat terjadi kontraksi uterus?
Adakah ekspresi non erbal nyeri yang tampak?
Apakah ibu mengeluh kepada perawat atau pasangannya?
Dapatkah ibu menjelaskan tentang tingkat nyamannya?
88
MEKANISME PERSALINAN
Pada kondisi presentasi verteks (posisi normal) mekanisme persalinan
terdiri dari tujuh gerakan utama (theseven cardinal) yaitu:
Engagement: saat kepala janin masuk ke rongga pelvis
Descent: kemajuan bagian presentasi ke rongga pelvis. Hal ini
tergantung pada tiga hal yaitu: (1) tekanan cairan amnion, (2) tekanan
langsung dari kontraksi fundus pada janin, dan (3) kontraksi diafragma
ibu dan otot abdomen pada tahap kedua proses persalinan
89
Fleksi: pada saat kepala janin turun dan mendapat tahanan dari serviks,
dinding pelvis, atau lantai pelvis, terjadilah fleksi secara normal dan
dagu semakin mendekat/bersentuhan dengan dada janin
Rotasi internal: dimulai di spina ichialis dan terjadi sempurna apabila
bagian presentasi mencapai rongga pelis bagian bawah
Ekstensi: saat kepala janin mencapai perineum, terdefleksi di anterior
perineum. Bagian occiput lewat di bawah simphisis pubis dulu,
kemudian kepala terekstensi: pertama occiput, kemudian wajah dan
diakhirinya dagu.
Restitusi dan rotasi eksternal setelh melahirkan kepala, kemudian
dilakukan rotasi singkat untuk menyesuaikan dengan posisi janin yang
masih ada di dalam rongga pelvis. Rotasi eksternal terjadi pada saat
bahu turun dan dilakukan manuver yang sama seperti pada saat
melahirkan kepala.
Ekspulsi: setelah bahu dilahirkan, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang
pubis ibu dan tubuh bayi dilahirkan dengan gerakan fleksi lateral
90
searah simphisis pubis. Bayi dilahirkan dengan sempurna. Ini adalah

akhir dari proses persalinan tahap kedua, dan catat waktu yang
diperlukan untuk proses ini.
MENGHITUNG DENYUT JANTUNG JANIN (DJJ)

Tujuan:
Mengetahui kondisi janin: hidup atau meninggal; distress (gawat
janin) atau tidak dengan menentukan frekuensi, keteraturan, serta
perubahan atau variasi DJJ yang terjadi.
Alat yang diperlukan:
Catatan keperawatan
Stetoskop pinard atau doppler
Jam yang mempunyai jarum detikan
Selimut dan satu buah bantal
Pelaksanaan:
Persiapan
Baca catatan keperawatan dan medis klien
Siapkan alat
Cuci tangan
Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan
mengecek namanya
91
Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada

klien atau keluarga
Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan
Teknik pelaksanaan
Jaga privasi tanyakan apakah klien sudah miksi. Bila belum maka
dianjurkan untuk miksi terlebih dahulu
Bantu klien berbaring di bed dengan satu bantal di bagian kepala,
lutut dapat diluruskan atau sedikit ditekuk
Buka bagian perut (dari Px-sipisis pubis), tutupi bagian yang tidak
termasuk area pemeriksaan dengan memakai selimut
Tentukan lokasi punggung janin (palpasi leopold)
Letakkan stetskop atau doppler pada area yang ditentukan. Tanpa
menyentuh stetoskop (pinard), dengan DJJ :
Pastikan DJJ dengan cara membedakannnya dari denyut nadi ibu
melalui palpasi denyut nadi radial ibu
Bila sudah yakin, hitunglah DJJ
Pada saat tidak ada his (untuk menentukan baseline DJJ) dengan cara
menghitung frekuensinnya dalam 30 detik (kemudian dikalikan 2
untuk mendapatkan DJJ 1 menit) atau hitung selama
1 menit penuh.
Cara lain:
Hitung dalam 5 detik, kemudian istirahat beberapa detik; hitung lagi
dalam 5 detik, lalu istirahat lagi; hitung lagi dalam 5 detik. Hasilnya
dijumlahkan lalu dikalikan dengan 4 untuk mendapatkan DJJ 1 menit
serta menyimpulkan teratur atau tidaknya. Contoh:
92
5 detik 5 detik 5 detik 5 detik 5 detik Kesimpulan

DJJ teratur,
Istirah
11 Istirahat 12 11 frekuensi
at
136x/menit
DJJ tidak teratur,
Istirah
10 Istirahat 14 9 frekuensi 132
at
x/menit
DJJ teratur,
Istirah frekuensi 88
8 Istirahat 7 7
at x./menit
(bradikardi)
Pada saat ada his dan diteruskan hingga 30 detik setelahnya

(untuk mengetahui respons fetus terhadap his)
Perhatikan apakah DJJ teratur atau tidak teratur
Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Rapikan kembali:klien dan alat-alat
Cuci tangan
Mendokumentikan hasilnya kedalam partograf dan catatan
perkembangan. Ontoh: pencatatan pada catatan perkembangan:
pukul 08.30 DJJ 140x/mnt, teratur, terjadi peningkatan hingga 150
x/mnt pada saat his.
MENGKAJI KONTRAKSI UTERUS (HIS)
Tujuan : memberikan data tentang frekuensi his, lamanya dan
kekuatannya
Alat yang digunakan:catatan keperawatan, jam yang mempunyai jarum
detikan
Pelaksanaan: a.
Persiapan
93
Siapkan alat
Cuci tangan
Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan
mengecek namanya
Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujunnya pada
klien atau keluarga
Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan b.
Teknik pelaksanaan
Jaga privasi
Palpasi dapat dilakukan dengan atau tanpa membuka baju bagian
perut ibu aslkan baju ibu tidak tebal
Letakkan telapak tangan dari jari-jari pada area fundus (di atas
pusar). Ketika uterus mulai mengencang, perhatikan jam untuk
diingat sebagai awal timbulnya his
Lanjutkan menilai kekuatan his dengan cara menekan dinding
uterus sehingga ringan memakai ujung jari-jari. Kekuatan his
dinilai:
Ringan, bila fundus hanya sedikit mengencang sehingga jari-
jari dapat menekan dinding uterus ke dalam dengan mudah,
lamanya his umumnya 20 detik
Sedang, bila fundus cukup mengencang hingga jari-jari
merasakan tahanan dinding uterus saat menekannya;
lamanya his umumnya antara 20-40 detik
Kuat, bila fundus sangat mengencang sehingga terasa seperti
papan keras saat ditekan ke dalam, lamanya his umumnya
lebih dari 40 detik
Bila uterus sudah benar-benar berelaksasi lihat kembali janinnya.
Waktu dimulainya pengenangan uterus sehingga uterus
berelaksasi dicatat sebagai lamanya kontraksi
94
Lanjutkan palpasi dan perhatikan jam ketika his berikutnya datang.

Frekuensi palpasi dan perhatikan jam ketika datang. Frekuensi
his dihitung sejak kedatangan his yang satu hingga kedatangan
his yang berikutnya. Umumnya frekuensi his pada fase aktif kala I
dan selanjutnya dihitung dalam 10 menit. Sehingga dapat
diketahui ada beberapa his dalam kurun waktu 10 menit
tersebut.
Beritahukan klien tentang hasil pemeriksaan
Rapikan kembali klien
Cuci tangan
Mendokumentasikan hasilnya kedalam partograf dan catatan
perkembangan. Contoh: his 3x/10menit, intensitas ringan,
lamanya 20 detik
PEMERIKSAAN DALAM
(VAGINAL TOUCHER/VT) = VAGINAL EXAMINATION/VE
Tujuan:
Memastikan apakah klien sudah inpartu atau belum
Mengetahui status lastic atau selaput ketuban apakah sudah pecah
atau belum; memastikan pembukaan dan pendataan cervix, bagian
terendah, posisi, statis atau penurunan, adanya moulage atau
molding bila bagian terendahnya adalah kepala.
Kontra indikasi: adanya perdarahan
Alat yang diperlukan:

a. Handscoen steril 1 pasang
95
Larutan lasic dalam wadah steril

Kapas steril 5 buah dalam tempatnya
Bengkok 1 buah
Plastik atau tempat kotoran
Pelaksanaan:
Persiapan
Siapkan alat
Pastikan klien sudah miksi atau kandung kencing kosong dan
dipalpasi untuk mengetahui penurunan bagian terendah janin
Cuci tangan
Membawa alat ke dekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan
mengecek namanya
Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada
klien atau keluarga
Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan
Teknik Pelaksanaan
Jaga privasi. Lampu ruangan harus cukup terang
Mintalah klien berbaring terlentang dengan satu bantal, lutut
terlipat, kedua tungkai terbuka. Tutupi bagian yang tidak perlu
Pakai handscoen
Bersihkan vulva dan perineum memakai kapas steril (antiseptik,
usahakan handscoen yang akan masuk ke vagina pada waktu VT
tidak menyentuh vulva atau perineum)
Regangkan kedua labia dengan tangan yang tidak lasic. Anjurkan
klien untuk menarik nafas dalam pelan sambil merilekskan
perineumnnya. Pada saat tidak ada his, perlahan-lahan
masukkan jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina hingga
menyentuh servik. Perhatikan ekspresi wajah klien, minta maaf
bila perasat menimbulkan nyeri.
96
Sesekali tangan sudah masuk ke vagina, jangan dikeluarkan sebelum

selesai seluruh pemeriksaan. Periksalah:
Pendataran dan pembukaan cervix
Selaput ketuban: utuh, menonjol, ataukah sudah tak
teraba/pecah; bila sudah pecah adalah prolaps tali pusat yang
teraba lembek dan berdenyut. Air ketuban: warna; jernih atau
keruh, bau atau tidak, mekonium ada atau tidak.
Apa yang menjadi bagian terendahnya
Posisi, stasi, dan adanya molding kepala
Beritahukan bahwa pemeriksaan telah selesai, keluarkan jari dari
vagina. Perhatikan apakah ada cairan vagina, mekonium,
darah yang keluar dari vagina setelah pemeriksaan
Bantu ibu kembali pada posisi yang nyaman. Lepaskan
handscoen dan cuci tangan. Bereskan alat-alat
Informasikan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Catat hasilnya, misal: pukul 09.00, VT, pembukaan 8 cm,
pendataran 100%, ketuban sudah pecah: jernih, tak ada
mekonium, kepala-hodge III (atau stasi 0), untuk kiri depan,
moulase
PERAWATAN PAYUDARA (REFLEK OKSITOSIN)
DEFINISI
Perawatan payudara adalah suatu kegiatan yang dilakukan secara
sadar dan teratur untuk memelihara kesehatan payudara waktu hamil
dengan tujuan untuk mempersiapkan laktasi pada waktu post partum.
TUJUAN PERAWATAN PAYUDARA
Perawatan payudara pasca persalinan merupakan kelanjutan perawatan
payudara semasa hamil, yang mempunyai tujuan sebagai berikut :
97
Menjaga kebersihan payudara sehingga terhindar dari infeksi

Mengenyalkan putting susu, supaya tidak mudah lecet
Menonjolkan putting susu
Menjaga bentuk buah dada tetap bagus
Mencegah terjadinya penyumbatan
Memperbanyak produksi ASI
Mengetahui adanya kelainan
C. MANFAAT PERAWATAN PAYUDARA
Perawatan payudara hendaknya dilakukan sedini mungkin
selama kehamilan dalam upaya mempersiapkan bentuk dan fungsi
payudara sebelum terjadi laktasi.Jika persiapan kurang dapat terjadi
gangguan penghisapan pada bayi akibat ukuran putting yang kecil atau
mendelep. Akibat lain bisa terjari produksi asi akan terlambat serta
kondisi kebersihan payudara ibu tidak terjamin sehingga dapat
membahayakan kesehatan bayi. Di pihak ibu, akibat perawatan yang
kurang pada saat persalinan ibu belum siap menyusui sehingga jika
bayi disusukan ibu akan merasakan geli atau perih pada payudaranya.
Berbagai dampak negative dapat timbul jika tidak dilakukan
perawatan payudara sedini mungkin. Dampak tersebut meliputi :
Putting susu mendelep
Anak susah menyusui
ASI lama keluar
Produksi ASI terbatas
Pembengkakan pada payudara
Payudara meradang
Payudara kotor
Ibu belum siap menyusui
Kulit payudara terutama putting akan mudah lecet
98
HORMON YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI ASI

Prolaktin (hormone yang menghasilkan ASI)
Hormon Prolaktin dihasilkan oleh kelenjar hipofisa bagian depan
yang ada di dasar otak. Prolaktin merangsang kelenjar susu untuk
memproduksi ASI, sedangkan rangsangan pengeluaran prolaktin ini
adalah pengosongan ASI dari gudang ASI (Sinus Lactiferus). Semakain
banyak ASI yang dikeluarkan dari payudara maka semakin banyak ASI
yang diproduksi, sebaliknya apabila bayi berhenti menghisap atau sama
sekali tidak memulainya, maka payudara akan berhenti memproduksi
ASI.
Setiap isapan bayi pada payudara ibunya akan merangsang ujung
saraf di sekitar payudara. Rangsangan ini diantar ke bagian depan kelenjar
hipofisa untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin dialirkan oleh darah ke
kelenjar payudara dan akan merangsang pembuatan ASI. Jadi,
pengosongan gudang ASI merupakan rangsangan diproduksinya ASI.
Kejadian dari perangsangan payudara sampai pembuatan ASI disebut
refleks produksi ASI atau Refleks Prolaktin, dan semakin sering ibu
menyusui bayinya, akan semakin banyak pula produksi ASI-nya. Semakin
jarang ibu menyusui, maka semakin berkurang jumlah produksi ASI nya.
Pada efek lain prolaktin, prolaktin mempunyai fungsi penting lain, yaitu
menekan fungsi indung telur (Ovarium), dan akibatnya dapat
memperlambat kembalinya fungsi kesuburan dan haid, dengan kata lain
ASI ekslusif dapat menjarangkan kehamilan (Roesli, 2001).
Oksitosin (hormone yang menghasilkan ASI)

Hormon oksitosin berasal dari bagian belakang kelenjar hipofisa
yang terdapat di dasar otak. Sama halnya dengan hormone proaktin,
hormone oksitosin diproduksi bila ujung saraf sekitar payudara
dirangsang oleh isapan bayi. Oksitosin masuk ke dalam darah menuju
payudara, membuat otot-otot payudara mengerut disebut hormone
99
oksitosin. Kejadian ini disebut refleks pengeluaran ASI, refleks

oksitosin atau let down refleks.
Reaksi bekerjanya hormone oksitosin dapat dirasakan pada saat
bayi menyusu pada payudara ibu. Kelenjar payudara akan mengerut
sehingga memeras ASI untuk keluar. Banyak wanita dapat merasakan
payudaranya terperas saat menyusui, itu menunjukkan bahwa ASI mulai
mengalir dari pabrik susu (alveoli) ke gudang susu (Ductus Lactiferous).
Bayi tidak akan mendapatkan ASI cukup apabila hanya mengandalkan
reflek prolaktin saja, dan harus dibantu oleh refleks oksitosin. Bila reflek
ini tidak bekerja, maka bayi tidak akan mendapatkan ASI yang memadai,
walaupun produksi ASI cukup. Refleks ini berhubungan langsung dengan
kejiwaan atau sensasi ibu.Perasaan ibu dapat meningkatkan dan
menghambat produksi ASI.(Roesli, 2001).
E. Pengertian Refleks Oksitosin
Oksitosin adalah hormon protein yang dibentuk di nukleus para
ventrikel hipotalamus dan disimpan didalam dan di lepaskan dari
hipotalamus posterior. Efek dari hormon oksitosin adalah dapat
menstimulasi kontraksi lapisan otot polos duktus susu payudara
sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intramamaria dan
kemudian keluarnya air susu (letdown) yang disimpan ke putting
(Guyton, 2008).
Refleks oksitosin yaitu refleks pengaliran atau pelepasan ASI dari
pabrik susu dan dialirkan ke gudang susu. Pengeluaran ASI ini terjadi
karena sel otot halus disekitar kelenjar payudara mengerut sehingga
memeras ASI keluar (Hikamwati. 2008).
Refleks Oksitosin adalah proses turunnya atau mengalirnya air
susu (letdown) dari alveolus mammae melalui duktus kesinus laktiferus
akibat kontraksi dari sel-sel mioepitel yang disimpan pada putting susu
ibu akibat rangsangan sentuhan pada payudara (ketika bayi mengisap
putting susu ibu) (Guyton, 2008; Bahiyatun, 2008). Refleks Oksitosin
100
yang dimaksud pada penelitian ini adalah proses turunnya atau

pelepasan ASI karena rangsangan sentuhan pada payudara yang
dibawa dari alveolus dan disimpan pada putting susu ibu akibat
pengaruh hormon oksitosin yang diproduksi pada hipofisis posterior.
F. Mekanisme refleks Oksitosin
Pada kelenjar mammae fungsi fisiologik dari oksitosin adalah
merangsang kontraksi sel mioepitel yang mengelilingi mammae, fungsi
fisiologik ini meningkatkan gerakan ASI kedalam duktus alveolaris dan
memungkinkan terjadinya ejeksi ASI. Reseptor membran untuk oksitosin
ditemukan baik dalam jaringan uterus maupun mammae. Jumlah reseptor
ini bertambah oleh pengaruh estrogen dan berkurang oleh pengaruh
progesteron. Kenaikan kadar estrogen yang terjadi bersamaan dengan
penurunan kadar progesteron dan terlihat sesaat sebelum persalinan
mungkin bisa menjelaskan awal laktasi sebelum persalinan.
Derivat progesterone lazim digunakan untuk menghambat
laktasi postpartum pada manusia. Oksitosin sangat berperan dalam
proses laktasi, suatu peran yang lebih penting daripada kemungkinan
peranan oksitosin dalam persalinan. Mekanismenya adalah stimulus
isapan pada puting susu menimbulkan sinyal yang dijalarkan melalui
saraf-sarf sensorik ke otak. Sinyal ini akhirnya mencapai neuron-neuron
oksitosin yang ada di dalam nukleus paraventrikel dan supraoptik
dalam hipotalamus, yang menyebabkan timbulnya pelepasan oksitosin
oleh kelenjar hipofisis posterior. Selanjutnya oksitosin diangkut oleh
darah ke payudara untuk menimbulkan kontraksi sel-sel miopitel yang
terletak di luar dan untuk membentuk kisi-kisi mengelilingi alveoli
kelenjar payudara.
Dalam waktu kurang dari satu menit sesudah awal pengisapan,
air susu mulai mengalir. Oleh karena itu, mekanisme ini sering disebut
sebagai pelepasan susu (milk letdown) atau ejeksi susu (milk ejection).
Pengisapan pada satu kelenjar payudara tidak hanya menyebabkan
101
aliran air susu pada kelenjar payudara itu tetapi juga pada kelenjar
payudara yang lain. Refleks Oksitosin bekerja sebelum atau selama
proses menyusui agar ASI mengalir sehingga proses laktasi menjadi
lancar (Guyton, 2008; Bahiyatun, 2008).
G. Pengertian Pijat Punggung Pada Ibu postpartum

Pijat merupakan salah satu bentuk dari terapi sentuh atau terapi
fisik yang berfungsi sebagai salah satu teknik pengobatan penting
(Pustaka, unpad.com, 2009). Pijat punggung merupakan suatu teknik
pemijatan pada punggung yang dapat mengurangi rasa sakit, membuat
tubuh menjadi rileks, menurunkan kecemasan, mendukung proses
laktasi pada ibu postpartum dan meningkatkan imunitas (NCCAM,
2009).
Ibu Postpartum adalah seorang ibu dalam keadaan masa
pemulihan kembali setelah melahirkan. Ibu Postpartum merupakan
keadaan beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai dengan enam
minggu berikutnya (Bahiyatun, 2008). Berdasarkan definisi diatas yang
dimaksud dengan pijat punggung pada ibu postpartum adalah suatu
tehnik pemijatan pada punggung ibu postpartum yang dapat
mendukung proses laktasi pada ibu setelah melahirkan.
H. Manfaat Pijat Punggung Pada Ibu Postpartum
Pemijatan punggung digunakan sebagai terapi alternativ
kelengkapan untuk melengkapi terapi medis. Pemijatan punggung
digunakan untuk keperluan kesehatan dari mengobati penyakit yang
102
spesifik sampai kondisi kesehatan umum.Terdapat beberapa manfaat

dalam pemijatan punggung yaitu dapat menurunkan stress pada ibu
setelah proses persalinan, meningkatkan sirkulasi, melemaskan otot,
mengurangi kelelahan dan mendukung proses laktasi (Cassar, 2003).
I. Hal yang perlu diperhatikan saat pemijatan punggung ibu postpartum
Dalam pemijatan punggung ada beberapa hal yang harus
diperhatikan yaitu hindari memijat pada daerah punggung yang luka
atau lecet, hindari melakukan pemijatan langsung pada daerah tulang
belakang dan hindari pemijatan yang kuat pada orang yang mengalami
fraktur, kelemahan tulang seperti osteoporosis dan kanker (NCCAM,
2009).
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemijatan punggung
yaitu :
Sebaiknya dalam melakukan pemijatan menggunakan sedikit minyak
untuk menghindari gesekan pada kulit dan mencegah tertariknya
rambut pada daerah pemijatan.
Dalam memijat sebaiknya menggunakan gerakan yang lambat untuk
menimbulkan respon yang tenang.
Ketika melakukan tekanan dengan ibu jari atau jari, maka jari yang
lainnya memberikan dukungan.
Berdasarkan pernyataan di atas, maka refleks oksitosin itu juga
dipengaruhi oleh lingkungan sekitarnya yaitu lingkungan dimana ibu
dan bayi tinggal. Ketidakpedulian akan ketenangan ibu dan bayi akan
membuat ibu frustasi yang akibatnya ibu merasa sedih, bingung, kesal
dan marah sebagai dampak kejiwaan sehingga mempengaruhi kerja
hormone oksitosin. Hal tersebut menuntut lingkungan terdekat yaitu
keluarga untuk berperan dalam menciptakan suasana ketenangan dan
kenyamanan ibu dan bayi.
103
PELAKSANAAN PERAWATAN PAYUDARA

Persiapan Alat
Baby oil secukupnya
Kapas secukupnya
Waslap, 2 buah
Handuk bersih, 2 buah
Bengkok
2 baskom berisi air (hangat dan dingin)
Bra yang bersih dan terbuat dari katun
Persiapan Ibu
Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan keringkan
dengan handuk
Baju ibu bagian depan di buka
Pasang handuk
Cara menstimulus reflex oksitosin
Tumbuhkan rasa percaya diri klien
Berpikiran dan berperasaan baik terhadap bayinya
Minum minuman hangat
Menghangatkan payudara
Menstimulasi putting susu
Mengurut punggung
Menggosok punggung selama 2-3 menit
104
PEMERIKSAAN FISIK POST PARTUM
1. Definisi Masa nifas

Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum
hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6-8 minggu.
Periode Masa Nifas
Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan
berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam dianggap telah bersih
dan boleh bekerja setelah 40 hari.
Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalis
yang lamanya 6 – 8 minggu.
Remote puerperium, waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan
mempunyai komplikasi.
Adaptasi Fisiologis Postpartum
Tanda vital
Suhu peroral pada 24 jam pertama setelah melahirkan kurang
dari 38 ºC. Bila lebih selama dua hari atau sepuluh hari berturut-
turut, harus dicurigai adanya sepsis puerpuralis, infeksi saluran
kemih, endometriosis, mastitis atau infeksi lainnya.
Tekanan darah tetap stabil. Terjadi penurunan tekanan sistolik
20 mmHg atau lebih pada saat klien berubah posisi dari terlentang
ke posisi duduk. Hal ini menggambarkan Hipotensi Ortostatik, dan
merupakan gangguan sementara pada kompensasi kardiovaskuler
terhadap penurunan tekanan vaskuler pada panggul.
Payudara
Perubahan pada payudara dapat meliputi :
Setelah persalinan, pengaruh supresi estrogen dan progesteron
hilang. Maka timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau
105
prolaktin yang akan merangsang pengeluaran air susu.

Disamping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan mio epitel
kelenjar susu berkontraksi sehingga keluar air susu. Produksi ASI
akan bertambah banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan.
Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses
laktasi.
Abdomen
Pemulihan defekasi secara normal terjadi lambat dalam waktu ± 1
minggu. Hal ini disebabkan penurunan motilitas usus dan
gangguan kenyamanan/nyeri pada perineum.
Terjadi peregangan muskulus rectus abdominis setelah melahirkan
lebih dari 2,5 cm tepat setinggi umbilikus sebagai akibat
pengaruh hormon terhadap linea alba serta akibat perenggangan
mekanis dinding abdomen. Kasus ini sering terjadi pada multi
paritas, bayi besar, poli hidramnion, kelemahan otot, abdomen
postur yang salah dan gangguan kolagen.
Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong
berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, terdapat
perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk
rongga rahim; setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan
setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
Kadang-kadang klien mengalami kesulitan berkemih karena sfingter
uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi muskulus
sfingter ani selama persalinan, juga oleh karena adanya edema
kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila kandung
kemih penuh dan klien sulit kencing, sebaiknya dilakukan
kateterisasi.
Perineum
Tanda REEDA (Red, Edema, Echymosis, discharge, loss of
approximation)
106
a) Red : kemerahan
Edema: pembengkakan
Echymosis : perdarahan
Discharge : pengeluaran
Loss of approximation
2) Lochea
Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan
vagina selama masa nifas. Lochea terbagi menjadi tiga jenis,
yaitu : lochea rubra, lochea serosa dan lochea alba. Pada awal
pemulihan post persalinan adalah merah terang, berubah
menjadi merah tua atau coklat kemerah-merahan, itu mungkin
berisi sedikit gumpalan-gumpalan atau bekuan –bekuan. Lochea
hanya untuk menunjukkan pemulihan uterin.
Lochea rubra (cruenta)
Lochea rubra terdiri dari darah segar dan sisa-sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan
mekoneum selama 2 hari pasca persalinan.
Lochea sanguinolenta
Lochea berwarna merah kuning berisi darah dan lendir; hari
ke 3-7 pasca persalinan.
Lochea serosa
Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14
pasca persalinan.
Lochea alba
Lochea berwarna putih, setelah 2 minggu.
Lochea purulenta
Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
Locheastasis
Pengeluaran lochea tidak lancar.
107
Ekstremitas
1) Homan’s sign
Tujuan pemeriksaan tanda homan ini adalah untuk melihat ada
tidaknya trombosis yang mengancam dari vena ekstremitas
inferior. Untuk memeriksa tanda homan, klien berbaring dalam
posisi supine, tungkai diangkat dan kaki dalam keadaan
dorsofleksi. Klien diminta untuk melaporkan bila terjadi nyeri
pada betis selama dilakukan pemeriksaan. Nyeri yang terasa
menandakan tanda Homan’s positif (+), yang berarti terdapat
trombosis vena profundus.
2) Varises pada kaki
Varises merupakan pelebaran pembuluh darah vena atau pembuluh
darah balik yang diakibatkan kelemahan pada dinding otot
pembuluh darah tersebut atau karena ada gangguan pada klep
vena. Saat hamil, wanita akan mengalami perubahan hormonal,
terutama peningkatan hormon progesteron. Perubahan hormonal
mengakibatkan terjadi perubahan fisik dan psikis. Salah satunya
terjadi perubahan pada dinding pembuluh darah, yaitu peningkatan
elastisitas dinding pembuluh darah, sehingga dinding pembuluh
darah (baik arteri maupun vena) semakin lentur. Akibatnya,
pembuluh darah menjadi bertambah besar dan melebar. Namun
pembesaran dan pelebaran ini terlihat lebih nyata pada pembuluh
darah vena karena pembuluh darah vena lebih tipis dibanding
pembuluh darah arteri (nadi). Pelebaran pembuluh darah ini
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan janin, agar aliran darah dan
volume darah dapat tersuplai dengan baik, hingga pertumbuhan
janin pun berlangsung normal. Namun, akibat efek mekanik
penekanan rahim, maka aliran darah balik dari anggota gerak bawah
dan panggul mengalami hambatan
108
sehingga terjadi bendungan yang dapat menyebabkan pelebaran

vena atau varises.
ANTENATAL CARE
A. Definisi
ANC adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalisasi
kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi
persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI dan kembalinya kesehatan
reproduksi secara wajar.
Tujuan ANC
Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu
dan tumbuh kembang bayi
Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial
ibu
Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil termasuk riwayat penyakit secara
umum, kebidanan, dan pembedahan
Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat
ibu dan bayi dengan trauma minimal
Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian
ASI eksklusif
Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran
bayi agar dapat tumbuh kembang secara optimal
Kebijaksanaan Program
Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama
kehamilan yaitu :
a. 1 kali pada trimester I
109
1 kali pada trimester II

2 kali pada trimester III
Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat
haid
Kunjungan ANC yang ideal adalah :
Setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu
Setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu
Setiap 1 minggu sejak umur hamil 32 minggu sampai terjadi
persalinan
Jika ditemukan komplikasi selama kehamilan maka kunjungan akan
lebih sering
Pemeriksaan khusus jika terdapat keluhan-keluhan tertentu
Pelayanan Asuhan Standar Minimal 7 T :
Timbang berat badan
Tekanan darah
Tinggi fundus uteri (TFU)
TT
Tablet Fe minimal 90 tablet selama kehamilan
Tengok/periksa ibu hamil dari ujung rambut sampai dengan ujung
kaki
Tanya (temu wicara) dalam rangka persiapan rujukan
D. BERKAITAN DENGAN PERAWATAN ANTENATAL

Mengontrol keadaan kehamilan, mendeteksi dan memberi pengobatan
beberapa keadaan abnormal yang muncul dan mengatasi masalah
yang mungkin saat persalinan dan post natal
Memberikan pendidikan tentang kehamilan dan bagaimana
menanggulangi gejala, tentang diet, perawatan gigi, gaya hidup
Persiapan fisik/psikologi untuk melahirkan dan pelayanan maupun
instruksi terhadap aspek-aspek perawatan bayi
110
Memberikan dukungan bagi yang mempunyai kesulitan baik sosial

maupun psikososial
ANAMNESA
Kunjungan Awal
Dimulai segera setelah ada kemungkinan kehamilan yang beralasan,
beberapa hari setelah terlambat menstruasi dan tidak lebih dari
keterlambatan menstruasi periode kedua
Pada kunjungan awal ini hendaknya dilakukan hal-hal sebagai berikut :
Evaluasi fisik berupa pemeriksaan tekanan darah, TB dan BB
Uji laboratorium bahan urine : glukosa, protein, kultur kuantitatif
urine midstream. Bahan darah : Ht, hitung leukosit/ eritrosit,
trombosit, sel sabit (untuk kulit hitam), gula darah, uji serologi
(untuk sifilis), golongan darah, antigen terhadap
Rubella/Hepatitis B.
→
Bagi wanita yang menginginkan aborsi ”konseling”
Pada kunjungan awal ini dimulai dengan : riwayat-riwayat,
pemeriksaan fisik, diskusi tentang beberapa masalah, nasehat
tentang nutrisi dan persoalannya, keperluan pengobatan sesuai
dengan resep dokter dan penentuan/pemesanan tempat
persalinan.
Riwayat
Berkaitan dengan riwayat kehamilan, pada kunjungan awal ini
ditanyakan tentang :
Riwayat haid, meliputi : a.
Menarche
b. HPHT Untuk dapat menentukan taksiran persalinan
c. Siklus
d. Lama haid Pada perhitungan Naegle
HPHT + (+7-3+1)
111
Variasi dalam jumlah, lama waktu, merupakan tanda-tanda adanya

permasalahan yang berkaitan dengan gynecologi
Tentang graviditas dan parietas, umumnya graviditas menunjuk pada
kehamilan seluruhnya termasuk yang sekarang, sedangkan parietas
menunjukkan hasil kehamilan
Pencatatan dapat menggunakan sistem G-A-P-A-H
G : Gravida
A : Aterm
P : Prematur
A : Abortus
H : Hidup
Penampilan Kehamilan
Memperhatikan adanya tanda dan gejala pada bumil
Dapat memberikan indikasi, responsi ibu terhadap kehamilan, diperlukan
untuk menemukan gejala awal dan pemberian pengobatan jika
diperlukan
Tanyakan adakah riwayat penggunaan obat-obatan (terlarang), alkohol
maupun merokok
Hal tersebut akan memberikan resiko pada perkembangan janin dan
memberikan pengetahuan tentang adiksi
Riwayat Obstetri
Jumlah kejadian aborsi, stillbirth
Memberikan pengelolaan kehamilan dan kelahiran (pada primi) yang akan
berbeda dengan kehamilan lebih lanjut
Apakah ada komplikasi atau intervensi pada kehamilan, persalinan dan
puerperium terdahulu dan apakah dengan penyebab yang disadari
Mencegah berulangnya gejala yang pernah dialami
112
Riwayat Penyakit yang Lalu

Misal respon terhadap pengobatan, pernah sakit kronis, alergi,
→
pelaksanaan tranfusi, operasi, fraktur, struktur panggul sehingga dapat
diprediksi hal-hal yang mungkin terjadi saat kehamilan
Penyakit yang diderita keluarga, misal : diabet, hipertensi, berkaitan
→
dengan kongenital abnormalitas berkaitan dengan perubahan
fisiologi ataupun kondisi darurat jika mungkin dapat ditemukannya
diagnosa dini
Pemeriksaan Fisik
Harus meliputi semua sistem tubuh utama dengan penekanan khusus
pada abdomen dan pelvis. Adanya jaringan parut, DJJ dan ukuran uterus
termasuk dalam pemeriksaan abdomen
Penampilan umum, termasuk postur tubuh, status nutrisi dan usia
Tinggi dan berat badan, bentuk tubuh
Mata, telinga, hidung mulut dan gigi (lubang pada gigi membutuhkan
penanganan segera)
Tekanan darah, jantung dan paru-paru
Pemeriksaan payudara dan puting susu
Pemeriksaan abdomen dengan palpasi (merasakan) pembesaran uterus,
denyut jantung janin (bila janin telah berusia 10 minggu atau lebih) dan
temuan abdomen lainnya
Pemeriksaan akstremitas terhadap edema atau varikose
Kunjungan Lanjutan
Beberapa hal yang perlu dilaporkan pada kunjungan lanjutan yaitu :
Urinalisis : klien membawa urine midstream yang bersih, dikumpulkan
saat berkemih pertama kali pada pagi hari yang akan diperiksa kadar
gula, aseton dan albumin.
Berat badan : idealnya klien harus bertambah berat kira-kira 12-14 kg selama
hamil atau 250 mg/mgg untuk 28 mgg pertama dan 500 mg/mgg pada
minggu seterusnya. Tambahan berat badan lebih dari 2 kg/mgg
113
dalam trimester dua biasanya disebabkan karena retensi cairan.

Keadaan ini disebut edema gestasional dan merupakan suatu yang
abnormal. Sedangkan penambahan berat lebih dari 2,5 kg/mgg pada
akhir kehamilan, mungkin merupakan tanda pre-eklampsi dan urine
serta tekanan darah harus diperiksa dengan ketat.
Pengukuran tekanan darah : peningkatan tekanan sistolik 30 mmHg atau
diastolik 15 mHg disebut hipertensi gestasional dan merupakan
sesuatu yang abnormal.
Wawancara bidan, dokter atau perawat : pada saat tersebut ibu
mendiskusikan masalah-masalahnya atau pertanyaan-pertanyaan
sehingga tercipta hubungan saling percaya
Pemeriksaan abdomen : tinggi fundus uterus, posisi janin dan denyut
jantung janin
Pemeriksaan vagina : dilakukan sebagai indikasi untuk menentukan status
servik dengan pendekatan EDC
Pemeriksaan darah : dilakukan untuk mengamati keadaan seperti sifilis,
anemia dan inkompatibilitas golongan darah
Antenatal Education
Pendidikan antenatal merupakan tanggung jawab pemberi asuhan
kesehatan. Pendidikan antenatal meliputi :
Kebutuhan nutrisi
Diit pada wanita hamil harus mensuplai kebutuhan ibu dan juga janin
Pemahaman susu botol dan ASI.
Kadang-kadang selama periode prenatal ibu perlu untuk
memutuskan bagaimana ia akan menyusui bayinya.
Perawatan payudara
Selama kehamilan payudara harus dipersiapkan untuk fungsinya
dalam menghasilkan ASI bagi bayi segera setelah lahir.
Latihan otot dasar panggul (Kegels)
114
Otot-otot dasar panggul melingkari outlet tempat lewatnya bayi

saat lahir. Merupakan hal penting bagi ibu untuk meregangkan otot
ini dan dengan sadar mengontrolnya sehingga mereka dapat
merelaksasi atau berkontraksi sesuai kemauan.
Perawatan gigi
Pakaian
Kriteria pakaian tersebut harus mudah disesuaikan dengan
perubahan kontur, mudah dicuci karena meningkatnya respirasi ;
longgar, sehingga tidak menyebabkan sesak.
Mandi
Mandi setiap hari merangsang sirkulasi, menyegarkan dan
menghilangkan kotoran tubuh.
Hubungan seksual
Banyak wanita mengalami peningkatan tekanan seksual selama
kehamilan. Hal ini disebabkan sebagian oleh peningkatan kongesti
darah pada vulva dan peningkatan kesadaran tentang peran seksual
mereka. Tidak ada alasan untuk membatasi hubungan seksual
selama hamil. Frekuensi, intensitas, posisi untuk kegiatan seksual
memerlukan penyesuaian bagi wanita hamil karena kebutuhan
kontur tubuhnya.
Eliminasi
Konstipasi merupakan hal yang umum selama kehamilan karena aksi
hormonal yang mengurangi gerakan peristaltik usus dan pembesaran
uterus untuk menahannya.
10. Obat-obatan, alkohol dan tembakau
Selama periode kritis ketika bayi sedang dalam pembentukan, setiap
dosis tunggal dari obat yang membahayakan yang diminum oleh ibu
dapat menyebabkan kelainan pada embrio. Dengan alasan ini, wanita
hamil harus menghindari semua jenis obat kecuali obat yang secara
khusus diresepkan oleh dokter.
115
Obat-obatan adiktif seperti heroin yang digunakan oleh ibu masuk

kedalam darah janin dan menyebabkan janin tergantung pada obat
tersebut. Ketikan bayi ini lahir, sumber obat tersebut dihentikan dan
mereka menunjukkan ancaman hidup khas gejala putus obat.
11. Aktifitas dan istirahat
Letih merupakan gejala awal kehamilan. Selama kehamilan trimester
pertama sebagian besar ibu merasakan bahwa tidur siang hari sangat
membantu. Kongesti darah pada pelvik dan tungkai berkurang dan
stres mental hilang.
12. Kesehatan mental
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa wanita hamil yang mengalami
stres secara terus menerus memiliki risiko lebih dari 50% untuk
mendapatkan anak cacat fisik.
13. Peran Bapak
Bapak sebelumnya dilupakan, tetapi kini dilibatkan pada seluruh siklus
materniti. Bapak belajar bagaimana memberikan makan, popok dan
memandikan bayi baru lahir.
14. Tanda-tanda bahaya
Seringkali ibu dilengkapi dengan daftar tanda-tanda bahaya yang
mungkin mereka kenali sebagai kemungkinan kedaruratan. Perawat
mungkin harus menjelaskan tanda-tanda signifikan ini. Daftar bahaya
khusus yaitu :
Setiap perdarahan yang keluar dari vagina atau keluarnya cairan
Sakit kepala berat atau terus menerus
Gangguan pengelihatan
Menggigil dan demam
Pembengkakan pada wajah, tangan, kaki atau lutut
Nyeri pada dada atau abdomen
Urine mengandung darah atau keruh
Muntah terus menerus
116
PEMERIKSAAN LEOPOLD
Tujuan Pemeriksaan Leopold:
Menentukan usia kehamilan dari besarnya rahim
Menentukan letak janin dalam rahim
Pemeriksaan:
Leopold I
Tujuan : Menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang
terdapat dalam fundus uteri.
Cara:
Kaki penderita difleksikan pada lutut dan lipat paha
Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat ke arah
muka penderita, gunakan ujung jari kedua tangan untuk
mempalpasi fundus uteri
Tingginya fundus uteri ditentukan
Tentukan bagian apa dari janin yang terdapat dalam fundus uteri
Hasil:
Sifat kepala ialah keras, bundar dan melinting sedangkan sifat
bokong ialah lunak, kurang bundar dan kurang melinting,
sementara jika letak fundus uteri kosong.
Tuanya kehamilan :
Sebelum bulan ke III fundus uteri belum dapat diraba dari luar.
Akhir bulan ke III (12 minggu) fundus uteri 1-2 jari diatas
sysmpisis pubis.
Akhirnya bulan ke IV (16 minggu) fundus uteri pada
pertengahan antara sysmpisis pubis dengan pusat.
Akhir bulan ke V (20 minggu) fundus uteri 3 jari dibawah pusat.
Akhir bulan VI (24 minggu) fundus uteri setinggi pusat.
Akhir bulan VII (28 minggu) fundus uteri 3 jari di atas pusat.
117
Akhir bulan ke VIII (32 minggu) fundus uteri pada pertengahan

procesus xyphoideus dengan pusat.
Akhir bulan ke IX (36 minggu) fundus uteri 3 jari dibawah
procesus xyphoideus.
Akhir bulan ke X (40 minggu) fundus uteri pada pertengahan
procesus xyphoideus dengan pusat.
Keterangan:
Fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke IX karena setelah
bulan ke IX fundus uteri pada primigravida turun lagi karena
kepala mulai turun ke dalam rongga panggul sedangkan pada
multigravida yang berbaring fundus uteri tetap setinggi 3 jari di
bawah procesus xyphoideus dan malahan menonjol ke depan.
Leopold II
Tujuan : Menentukan dimana letak punggung janin.
Cara :
Menghadap ke kepala pasien. Letakkan kedua tangan pada kedua
sisi abdomen. Pertahankan uterus dengan tangan yang satu,
dan palpasi sisi lain untuk menentukan lokasi punggung janin
Tentukan dimana punggung janin
Hasil:
Bagian punggung akan teraba, jelas, rata, cembung, kaku atau
tidak dapat digerakkan.
Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, betuk/posisi
yang tidak jelas, dan menonjol dan mungkin dapat akan bergerak
aktif atau pasif.
Kadang-kadang disamping terdapat kepala atau bokong pada letak
lintang.
118
Leopold III
Tujuan : Menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah
bagian bawah janin ini sudah atau belum terpegang oleh pintu
atas panggul.
Cara :
Letakkan 3 ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen pasien
tetap di atas simpisis dan minta pasien untuk menarik nafas dalam
dan menghembuskannya. Pada saat pasein menghembuskan nafas,
tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam ke sekitar
bagian persentasi. Catat kontur, ukuran dan konsistensinya.
Bagian kepala akan teraba keras, rata dan mudah digerakkan jika tidak
terikat atau tertahan, sulit digerakkan jika terikat atau tertahan.
Bagian bokong akan teraba lunak atau lembut dan tidak rata
Hasil:
Bagian kepala ialah keras sedangkan sifat bokong lunak atau lembut
Jika masih dapat digoyangkan berarti belum terpegang oleh pintu
atas panggul sedangkan jika sulit digoyangkan berarti sudah
terpegang
Leopold IV
Pemeriksaan Leopold IV tidak dilakukan kalau kepala atau bagian
terbawah masih tinggi
Tujuan : menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan
berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul
Cara :
Pemeriksaan berubah sikapnya dengan melihat ke arah kaki si
penderita Secara perlahan gerkakkan jari tangan ke sisi bawah
abdomen ke arah pelvis hingga ujung jari salahsatu tangan
menyentuh tulang terakhir. Inilah bagian ujung kepala. Jika bagian
ujung terletak dibagian yang berlawanan dengan punggung, ini
119
merupakan bagian pundak bayi, dan kepala pada posisi fleksi. Jika
kepala pada posisi ekstensi, ujung kepala akan terletak pada bagian
yang sama dengan punggung dan bagian oksiput menjadi ujung
kepala.
Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas
panggul dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga
panggul
Hasil:
Jika kedua tangan yang kita rapatkan pada permukaan dari bagian
terbawah dari kepala menunjukkan:
Convergen berarti hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam
rongga panggul
Sejajar berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul
Sejajar berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul
Divergen berarti bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga
panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu
atas panggul.
Leopold I Leopold II
Leopold III Leopold IV
MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERUS

Pengukuran tinggi fundus uteri di atas simphisis pubis digunakan
sebagai salah satu indikator untuk menentukan kemajuan pertumbuhan
120
janin. Pengukuran tinggi fundus uteri juga dapat dijadikan perkiraan usia
kehamilan. Tinggi fundus yang stabil/tetap atau yang meningkat secara
berlebihan mengidentifikasikan adanya jumlah janin lebih dari satu atau
kemingkinan adanya hidramnion. Pengukuran tinggi fundus uteri ini harus
dilakukan dengan teknik pengukuran yang konsisten pada setiap kali
pengukuran dan dengan menggunakan alat yang sama. Alat ukur ini
berupa tali/pita, atau dengan menggunakan pelvimeter. Posisi yang
dianjurkan pada saat melakukan pengukuran adalah klien berbaring (posisi
supinasi) dengan kepala sedikit terangkat (menggunakan satu bantal) dan
lutut diluruskan. Alat ukur (pita atau pelviter) diletakkan di bagian tengah
abdomen dan diukur mulai dari batas atas simphisis pubis hingga batas
atas fundus. Alat ukur tersebut diletakkan mengikuti kurve atas fundus.
Untuk mendapatkan ketepatan hasil pengkuran digunakan rumus Mc
Donalds (Mc Donald’s rule). Pengukuran tinggi fundus uteri ini dilakukan
pada usia kehamilan memasuki trisemester kedua dan ketiga.
Rumus Mc Donald’s:
Usia kehamilan (hitung bulan): tinggi fundus uteri (cm) x 2/7 (atau±3.5)
Usia kehamilan (hitungan minggu): tinggi fundus uteri (cm) x 8/7
PENGHITUNGAN DENYUT JANTUNG JANIN

Pergerakan janin biasanya dirasakan oleh ibu di usia kehamilan 16
minggu (multigravida) atau 20 minggu (primigravida). Denyut jantung janin
dapat terdengar melalui Doppler (12 minggu) fetoscope (18-20 minggu) atau
ultrasound stethoscope (awal trimester). Pemeriksaan USG kehamilan dapat
lebih tepat memperkirakan usia kehamilan dan digunakan apabila tanggal
menstruasi terakhir tidak dapat dipastikan atau jika ukuran uterus tidak sesuai
dengan kepastian tanggal menstruasi terakhir. Lokasi untuk mendengarkan
denyut jantung janin berada disekitar garis tengah fundus 2-3 cm di atas
simphisis terus ke arah kuadran kiri bawah
121
DISTRAKSI IMAJINASI TERBIMBING DENGAN TEKNIK 5 JARI
Distraksi
Pengertian
Distraksi adalah mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain sehingga
dapat menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri, bahkan
meningkatkan toleransi terhadap nyeri (Prasetyo, 2010)
Stimulus yang menyenangkan dari luar juga dapat merangsang sekresi
endorphin, sehingga stimulus nyeri yang dirasakan oleh pasien menjadi
berkurang. Peredaan nyeri secara umum berhubungan langsung dengan
partisipasi aktif individu, banyaknya modalitas sensori yang digunakan
dan minat individu dalam stimulus, oleh karena itu stimulus otak akan
lebih efektif dalam menurunkan nyeri (Tamsuri, 2007).
Tujuan dan Manfaat
Mengurangi ansietas,memberikan relaksasi, melancarkan sirkulasi
darah,merelaksasikan otot tubuh. Tujuan penggunaan teknik distraksi
dalam intervensi keperawatan adalah untuk pengalihan atau
menjauhkan perhatian klien terhadap sesuatu yang sedang dihadapi,
misalnya rasa nyeri. Sedangkan manfaat dari penggunaan teknik ini,
yaitu agar seseorang yang menerima teknik ini merasa lebih nyaman,
santai, dan merasa berada pada ituasi yang lebih menyenangkan
(Widyastuti, 2010).
Distraksi Imajinasi
Imajinasi terbimbing adalah sebuah teknik distraksi yang bertujuan
untuk mengurangi stress dan meningkatkan perasaan tenang dan
damai serta merupakan obat penenang untuk situasi yang sulit dalam
kehidupan. Imajinasi terbimbing atau imajinasi mental merupakan
suatu teknik untuk mengkaji kekuatan pikiran saat sadar maupun tidak
sadar untuk menciptakan bayangan gambar yang membawa
ketenangan dan keheningan.
122
majinasi terbimbing merupakan salah satu jenis dari teknik distraksi

sehingga manfaat dari teknik ini pada umumnya sama dengan manfaat
dari teknik distraksi lain. Teknik ini merupakan penyembuh yang efektif,
dapat mengurangi nyeri, mempercepat penyembuhan dan membantu
tubuh mengurangi berbagai macam penyakit seperti depresi dan asma.
D. Indikasi dan Kontarindikasi
Indikasi:
Terapi ini diindikasikan bagi klien dengan cemas, nyeri ataupun
ketengangan yang membutuhkan kondisi rileks
Kontraindikasi
Klien dengan depresi berat
Klien dengan gangguan jiwa
HAL YANG PERLUDIPERHATIKAN

Gunakan komunikasi yang terapeutik
Bekerja dengan hati-hati dan sopan dan asertif
Tidak ragu dan tergesa-gesa
Perhatikan respon klien
MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK BERDASARKAN SP
HALUSINASI
Suatu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi
sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan perabaaan atau penghiduan.klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada. cook dan fontaine (dalam nita fitria 2009)
Faktor Predisposisi:
Perkembangan
Sosiokultural
Biokomia (buffofenon & dimethytranferase)
123
d. Psikologis genetik
Faktor Presipitasi :
Rangsangan dari lingkungan seperti partisipasi klien dalam kelompok,
terlalu lama tidak diajak berkomunikasi,objek yang ada dilingkungan,
suasana sepi dan terisolasi
Data yang mendukung:
Data subjektif : Pasien mengatakan sedang mengobrol dengan temannya
Data objektif : Pasien terlihat senyum senyum sendiri, Pasien terlihat
komat kamit sendiri
SP Halusinasi
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi halusinasi 1. Mengidentifikasi masalah klg
meliputi jenis, isi, waktu terjadi, dlm merawat pasien
frekuensi, respon, pencetus 2. Menjelaskan proses
terjadinya halusinasi terjadinya hal
2. Mengajarkan cara mengontrol 3. Cara merawat
dengan menghardik 4. Bermai peran cara merawat
3. Membuat jadwal kegiatan 5. Jadwal kegiatan
SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Evaluasi sp 1
2. Mengajarkan cara mengontrol 2. Latih keluarga merawat
dengan bercakap-cakap pasien jadwal
3. Membuat ke dalam jadwal
kegiatan
SP III SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Evaluasi sp 2
2. Mengaarkan cara mengontrol 2. latih keluarga merawat
dengan melakukan kegiatan pasien
124
Pasien Keluarga
3. Membuat ke dalam jadwal 3. evaluasi kemampuan
kegiatan keluarga
4. evaluasi kemampuan pasien
5. RTL keluarga (follow up,
rujukan)
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
2. Mengajarkan cara mengontrol
dengan minum obat sesuai prinsip
6 benar
3. Membuat ke dalam jadwal
kegiatan
2. WAHAM
Keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan realita normal (stuart dan sundeen, 1998)
Faktor Predisposisi:
Perkembangan
Sosial budaya
Psikologis
Biologis
Atrofi otak, pembesaran ventrikel diotak, perubahan pada sel
kortikal&limbik
Genetik
Faktor Presipitasi :
Sosial budaya
Biokimia
Psikologis
125

Data subjektif : Pasien mengatakan dirinya seorang presiden
Data objektif : pasien terlihat mengenakan peci dan jas, cara bicara
seperti sedang berpidato
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. mengorientasikan realita 1. Mendiskusikan masalah yg
2. mendiskusikan kebutuhan yg dirasakan keluarga
tdk 2. Menjelaskan waham
3. terpenuhi 3. Menjelaskan cara merawat klg
4. membantu memenuhi dg waham
kebutuhan yg tdk terpenuhi
SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Melatih klg cara merawat px
harian pasien dg waham
2. Berdiskusi tentang kemampuan 2. Melatih klg melakukan cara
yg dimiliki perawatan px dg waham
3. Melatih tentang kemampun yg
dimiliki
SP III SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. membantu klg membuat
harian pasien jadwak kegiatan harian harian
2. Berdiskusi tentang kemampuan termasuk minum obat
yg dimiliki 2. menjelaskan follow up
3. Melatih tentang kemampun yg setelah pasien pulang
dimiliki
126
PERILAKU KEKERASAN
Perilaku kekerasan adalah bentuk perilaku agresif fisik dan atau
verbal yang dapat melukai atau mencederai diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan. Jadi tindak kekerasan merupakan perilaku kekerasan pada diri
sendiri, orang lain, lingkungan. Perilaku kekerasan dapat terjadi karena
rasa curiga pada orang lain, halusinasi yang mengendalikan perilaku, serta
karena ada keinginan yang tidak terpenuhi.
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. identifikasi : penyebab, tanda 1. identifikasi masalah yang
dan gejala PK, akibat dirasakan keluarga dalam
2. latih cara fisik 1 dan 2 merawat pasien
3. evaluasi kegiatan 2. penjelasan PK (penyebab, tanda
dan gejala, jenis PK, akibat PK)
3. cara merawat PK
4. latih/ simulasi 2 cara merawat
5. RTL keluarga
SP II SP II
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi sp 1
2. Latih cara verbal 2. Latih/ simulasi 2 cara lain untuk
3. Masuk ke dalam jadwal merawat
kegiatan 3. Latih langsung ke pasien
4. RTL keluarga
SP III SP III
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi SP 1 dan 2
2. Latihan spiritual 2. Latih langsung ke pasien
3. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. RTL keluarga
SP IV SP IV
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi SP 1, 2, 3
2. Latih patuh obat 2. Latih langsung ke pasien
127
Pasien Keluarga
3. Masukkan jadwal kegiatan 3. RTL keluarga: follow up dan
rujukan
4. ISOLASI SOSIAL
Isolasi sosial adalah keadaan seorang individu yang mengalami
penurunan atau bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan
orang lain di sekitarnya. Pasin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian dan
tidak mampu membina hubungan yang berarti dengan orang lain
disekitarnya (Keliat, 2011).
Faktor predisposisi:
Faktor tumbuh kembang
Faktor komunikasi dalam keluarga
Faktor sosial budaya
Faktor biologis
Faktor presipitasi
Faktor internal
Faktor eksternal
Data subjektif : -
Data objektif : Pasien tidak mau bicara, Pasien menghindar,
Pasien menunduk
128
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Identifikasi penyebab: 1. identifikasi masalah yang
Siapa yang satu rumah dengan dirasakan keluarga dalam
pasien merawat pasien
Siapa yag dekat dengan pasien 2. penjelasan isolasi sosial
Apa sebabnya 3. cara merawat pasien dengan
isolasi sosial
2. Keuntungan dan kerugian 4. latih/ simulasi cara merawat
berinteraksi dengan orang lain 5. RTL keluarga
3. Latih berkenalan
4. Masukkan jadwal kegiatan
pasien
SP II SP II
1. Evaluasi SP I 1. Evaluasi sp 1
2. Latih hubungan sosial secara 2. Latih/ simulasi cara untuk
bertahap merawat
3. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. Latih langsung ke pasien
4. RTL keluarga
SP III SP III
1. Evaluasi SP 1,2 1. Evaluasi SP 1 dan 2
2. Latih hubungan sosial secara 2. Latih langsung ke pasien
bertahap 3. RTL keluarga
4. Masukkan ke jadwal kegiatan
SP IV
1. Evaluasi SP 1, 2, 3
2. Latih langsung ke pasien
3. RTL keluarga: follow up dan
rujukan
129
HARGA DIRI RENDAH

Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai
perasaanyang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya
percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan
(Keliat, 2011).
Faktor tumbuh kembang
Faktor komunikasi dalam keluarga
Faktor sosial budaya
Faktor biologis
Faktot presipitasi:
Faktor internal
Faktor eksternal
Tanda dan gejala
Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan
terhadap penyakit
Merasa bersalah terhadap diri sendiri
Merendahkan martabat sendiri, merasa tidak mampu
Gangguan hubungan sosial seperti menarik diri
Percaya diri kurang
Data subyektif :
Klien mengatakan kesepian.
Klien mengatakan tidak mempunyai teman
Klien mengatakan lebih sering di rumah, sendiri
Klien mengatakan tidak dapat berhubungan sosial
Data objektif:
Menyendiri
Ekspresi murung
Sedih berlarut dalam pikiran sendiri
130
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi Kemampuan 1. Mengidentifikasi masalah yang
Positif Yang Dimiliki dirasakan dalam merawat
2. Menilai kemampuan yang dapat pasien
dilakukan saat ini 2. Menjelaskan proses terjadinya
3. Memilih kemampuan yang akan HDR
dilatih 3. Menjelaskan tentang cara
4. Melatih kemampuan pertama merawat pasien
yang telah dipilih 4. Bermain peran dalam merawat
5. Masukkan dalam jadwal pasien HDR
kegiatan pasien 5. Menyusun RTL keluarga
SP II SP II
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi kemampuan SP 1
2. Memilih kemampuan kedua 2. Latih keluarga langsung
yang akan dilatih kepasien
3. Melatih kemampuan yang 3. Menyusun RTL keluarga
dipilih
4. Masukkan dalam jadwal
kegiatan
SP III SP III
1. Evaluasi SP 1,2 1. Evaluasi kemampuan keluarga
2. Latih hubungan sosial secara 2. Evaluasi kemampuan pasien
bertahap 3. RTL keluarga (follow up,
3. Masukkan ke jadwal kegiatan rujukan)
131
DEFISIT PERAWATAN DIRI

Defisit Perawatan Diri gangguan kemampuan melakukan aktivitas
yang terdiri dari mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting atau
kebersihan diri secara mandiri (Nanda, 2006). Higiene adalah ilmu
kesehatan, cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan
mereka karena kondisi fisik atau keadan emosi klien disebut higiene
perorangan (Perry & Poter, 2006).
ETIOLOGI
Perkembangan
Biologis
Kemampuan realita turun
sosial
Faktor presipitasi:
Body image
Praktik sosial
Status sosio ekonomis
pengetahuan
Tanda dan gejala:
Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan: rambut kotor, gigi kotor, kulit
berdaki dan bau, kuku panjang dan kotor
Ketidakmampuan berhias atau berdan dan, ditandai dengan: rambut acak
acakan, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai,pada pasien
laki-laki tidak bercukur,pada pasien wanita tidak berdandan.
Ketidakmampuan makan secara mandiri, ditandai dengan:
ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan
makan tidak pada tempatnya.
Ketidak mampuan BAB atau BAK secara mandiri, ditandai dengan: BAB
atau BAK tidak pada tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik
setelah BAB atau BAK
132
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi Masalah: 1. Mengidentifikasi masalah
Kebersihan diri dalam merawat pasien dengan
Berdandan masalah kebersihan diri,
Makan berdandan, makan, BAB/BAK
BAB/BAK 2. Menjelaskan defisit perawatan
2. Menjelaskan ppentingnya diri
kebersihan diri 3. Menjelaskan cara merawat
3. Menjelaskan alat dan cara pasien dengan masalah
kebersihan diri kebersihan diri, berdandan,
4. Masukkan ke dalam jadwal makan, BAB/BAK
kegiatan pasien 4. Bermain peran cara merawat
5. RTL keluarga/ jadwal untuk
merawat
SP II SP II
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi sp 1
2. Menjelaskan pentingnya 2. Latih/ simulasi cara untuk
berdandan merawat kebersihan diri dan
3. Menjelaskan alat dan cara berdandan
berdandan 3. Latih langsung ke pasien
4. Melatih cara berdandan 4. RTL keluarga
kegiatan
SP III SP III
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi SP 1 dan 2
2. Menjelaskana alat dan cara 2. Latih langsung ke pasien cara
makan yang benar makan, BAB/BAK
3. Melatih cara makan yang benar 3. RTL keluarga
133
Pasien Keluarga
kegiatan
SP IV SP IV
1. Evaluasi kemampuan pasien 1. Evaluasi SP 1, 2, 3
yang lalu 2. Latih langsung ke pasien
2. Melatih cara BAB/BAK yang 3. RTL keluarga: follow up dan
benar rujukan
kegiatan
RISIKO BUNUH DIRI

Resiko bunuh diri adalah resiko untuk mencederai diri sendiri yang
dapat mengancam kehidupan. Bunuh diri merupakan kedaruratan psikiatri
karena merupakan perilaku untuk mengakhiri kehidupannya. Bunuh diri
adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri
kehidupan. Bunuh diri mungkin merupakan keputusan terkahir dari individu
untuk memecahkan masalah yang dihadapi (Keliat 1991 : 4). Risiko bunuh diri
dapat diartikan sebagai resiko individu untuk menyakitidiri sendiri,
mencederai diri, serta mengancam jiwa. (Nanda, 2012)
Etiologi
Faktor predisposisi Stuart (2006) menyebutkan bahwa faktor predisposisi
yang menunjang perilaku resiko bunuh diri meliputi:
a. Diagnosis psikiatri Tiga gangguan jiwa yang membuat klien berisiko
untuk bunuh diri yaitu gangguan alam perasaan, penyalahgunaan obat,
dan skizofrenia.
Sifat kepribadian Tiga aspek kepribadian yang berkaitan erat dengan
peningkatan resiko bunuh diri adalah rasa bermusuhan, impulsif, dan
depresi.
134
Lingkungan psikososial Baru mengalami kehilangan, perpisahan atau

perceraian,kehilangan yang dini, dan berkurangnya dukungan sosial
merupakan faktor penting yang berhubungan dengan bunuh diri.
Biologis Banyak penelitian telah dilakukan untuk menemukan penjelasan
biologis yang tepat untuk perilaku bunuh diri. Beberapa peneliti percaya
bahwa ada gangguan pada level serotonin di otak, dimana serotonin
diasosiasikan dengan perilaku agresif dan kecemasan. Penelitian lain
mengatakan bahwa perilaku bunuh diri merupakan bawaan lahir, dimana
orang yang suicidal mempunyai keluarga yang juga menunjukkan
kecenderungan yang sama. Walaupun demikian, hingga saat ini belum ada
faktor biologis yang ditemukan berhubungan secara
langsung dengan perilaku bunuh
diri Faktor Presipitasi
Kejadian yang memalukan, seperti masalah interpersonal,
dipermalukan di depan umum, kehilangan pekerjaan, atau ancaman
pengurungan. Selain itu, mengetahui seseorang yang mencoba atau
melakukan bunuh diri atau terpengaruh media untuk bunuh diri, juga
membuat individu semakin rentan untukmelakukan perilaku bunuh diri.
Faktor pencetus seseorang melakukan percobaan bunuh diri adalah
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi benda –benda 1. Mendiskusikan masalah yang
yang dapat membahayakan dirasakan keluarga dalam
pasien merawat pasien
2. Mengamankan benda yang 2. Menjelaskan pengertian tanda
dapat membahayakan pasien dan gejala risiko bunuh diri dan
3. Mengajarkan cara jenis perilaku bunuh diri yang
mengendalikan dorongan bunuh dialami pasien beserta proses
diri terjadinya
135
Pasien Keluarga
4. Melatih cara mengendalikan 3. Menjelaskan cara merawat pasien
dorongan bunuh diri bunuh diri
SP II SP II
1. Mengidentifikasi aspek positif 1. Melatih keluarga mempraktikkan
pasien cara merawat pasien pasien
2. Medorong pasien berfikir positif dengan resiko bunuh diri
3. Mendorong pasien menghargai 2. Melatih keluarga melakukan cara
diri sendiri merawat langsung kepada pasien
risisko bunuh diri
SP III SP III
1. Mengidentifikasi pola koping 1. membantu keluarga membuat
yang dapat diterapkan jadwal aktivitas dirumah
2. Menilai pola koping yang dapat termasuk minum obat
dilakukan (perencanaan pulang)
3. Mengidentifikasi dan 2. menjelaskan kepada keluarga
mendorong pasien memilih pola setelah pulang
koping yang konstruktif
4. menganjurkan pasien
menggunakan pola koping yang
kontruktif
SP IV SP IV
1. Membuat rencana masa depan 1. Evaluasi SP 1, 2, 3
yang realistis 2. Latih langsung ke pasien
2. Mengidentifikasi cara 3. RTL keluarga: follow up dan
mencapai masa depan yang rujukan
realistis
3. Memberi dorongan melakukan
kegiatan dalam rangka meraih
masa depan yang realistis
136
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan
waktu, hasil yang dicapai
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
Tujuan dari memandikan:

Membersihkan kulit tubuh bayi dari sisa-sisa lemak tubuh serta
keringat
Merangsang peredaran darah
Memberi rasa segar dan nyaman
Mencegah terjadinya infeksi tali pusat
Waktu yang tepat memandikan bayi
Pada saat baru lahir bayi memang terlihat kotor, hal ini wajar
karena bayi memang berlumuran banyak cairan selain air ketuban.
Cairan tersebut diantaranya mengandung darah, lendir dan mekonium
(kotoran bayi berwarna hitam kental). Sesaat setelah bayi lahir, bayi
membutuhkan waktu untuk menyesuaikan diri dengan keadaan di luar
kandungan. Inilah yang mendasari adanya teori yang menyebutkan
bahwa bayi baru lahir baru boleh dimandikan setelah 6 jam dilahirkan.
Karena jika bayi baru lahir dipaksakan untuk mandi (walaupun dengan
air hangat), air yang menjadi dingin (setelah beberapa waktu) akan
menyebabkan hilangnya panas tubuh bayi karena terserap oleh air.
Suhu tubuh bayi dapat turun dan aliran darah terganggu. Sebagai
akibatnya bayi akan kekurangan oksigen dengan ditandai warna kulit
tubuh yang membiru. Pertumbuhan sel – sel bayi juga terganggu
akibat tidak lancarnya peredaran oksigen dalam tubuh.
137
Hal-hal yang harus diperhatikan

Bayi dapat kehilangan panas tubuhnya dengan cepat,maka pastikan
suhu ruangan dalam keadaan hangat (sekitar 24˚C)
Pastikan air untuk memandikan bayi hangat-hangat kuku,bukan panas.
Jangan pernah meninggalkan bayi sendirian saat mandi,bahkan sesaat
sekalipun.Bayi dapet kelelep dalam air sedalam kurang lebih 5 cm.
Jangan terlalu lama memandikan bayi,karena bias kedinginan.
Cara mengeringkan bayi cukup dengan ditekan-tekan perlahan saja
PIJAT BAYI
A. Pengertian
Pijat bayi adalah terapi sentuhan dan pijatan pada bayi setelah
kelahiran yang memberikan jaminan adanya kontak tubuh
berkelanjutan yang dapat mempertahankan perasaan aman pada bayi
atau menghasilkan perubahan fisiologis yang menguntungkan yang
dapat diukur secara ilmiah yaitu peningkatan berat badan bayi dan bayi
lebih terlelap saat tidur (Putri 2009)
MANFAAT DAN TUJUAN PIJAT BAYI
Peningkatan pertumbuhan bayi
Peningkatan daya tahan tubuh
Membina ikatan kasih sayang orang tua dan anak
Meningkatkan kebugaran otot
Mempercepat perkembangan otak dan system saraf
Meningkatkan berat badan bayi
Membuat bayi tidur lebih lelap sehingga saat bangun konsentrasi bayi
meningkat
138
C. WAKTU YANG TEPAT UNTUK MEMIJAT

Pemijatan terhadap bayi dapat dilakukan kapan saja. Pijat bayi ini
paling baik dilakukan setiap hari pada pagi hari sebelum mandi atau
malam hari agar dapat membantu bayi tertidur dengan nyenyak.
PERSIAPAN SEBELUM MEMIJAT
Sebelum melakukan pemijatan perhatikan hal berikut ini:
Tangan anda sudah bersih dan hangat
Hindari kuku panjang dan lepaskan perhiasan anda agar tidak melukai
bayi anda
Pastikan ruangan dalam keadaan hangat
Bayi sudah selesai minum atau sedang tidak lapar
Baringkan bayi diatas permukaan kain yang rata, lembut dan bersih
Pakaian bayi sebaiknya ditanggalkan
Siapkan handuk, popok ganti baju dan minyak kelapa
HAL-HAL YANG TIDAK DIANJURKAN SELAMA PEMIJATAN
Memijat langsung setelah bayi minum
Membangunkan bayi khusus untuk pemijatan
Memijat bayi pada saat bayi dalam keadaan tidak sehat
Memijat bayi pada saat bayi tidak mau dipijat
Memaksa posisi pijat tertentu pada bayi
139
PEMERIKSAAN FISIK
PADA BAYI BARU LAHIR DAN ANAK
Pengkajian pada bayi baru lahir dapat dilakukan segera setelah
lahir yaitu untuk mengkaji penyesuaian bayi dari kehidupan intra uterine
ke ekstra uterine. Selanjutnya dilakukan pemeriksaanfisik secara lengkap
untuk mengetahui normalitas & mendeteksi adanya penyimpangan.
Pengkajian dapat ditemukan indikasi tentang seberapa baik bayi
melakukan penyesuaian terhadap kehidupan di luar uterus dan bantuan
apa yang diperlukan. Dalam pelaksanaannya harus diperhatikan agar bayi
tidak kedinginan, dan dapat ditunda apabila suhu tubuh bayi rendah atau
bayi tampak tidak sehat.
Prinsip pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir dan anak
Jelaskan prosedur pada orang tua dan minta persetujuan tindakan
Pastikan suasana tempat pemeriksaan harus tenang dan nyaman untuk
mengurangi ketakutan anak. Ketakutan menyebabkan anak
menolak untuk diperiksa
Pastikan tempat pemeriksaan mempunyai pencahayaan yang baik
Anak usia < 6 bulan pemeriksaan bisa dilakukan di atas meja periksa.
Anak usia 1 – 3 tahun dapat diperiksa dalam pelukan ibu
Cuci dan keringkan tangan, pakai sarung tangan
Periksa apakah bayi dalam keadaan hangat, buka bagian yang akan
diperiksa (jika bayi telanjang pemeriksaan harus dibawah lampu
pemancar) dan segera selimuti kembali dengan cepat
Periksa bayi secara sistematis dan menyeluruh
Pengkajian segera bayi baru lahir
Apakah bayi menangis kuat/bernafas tanpa kesulitan ?
Apakah bayi bergerak dengan aktif/lemas?
Apakah warna kulit bayi merah muda, pucat/biru?
140
Pengkajian refleks:
Mata
Berkedip atau refleks korneal
Bayi berkedip pada permulaan sinar terang yang tiba-tiba atau
pada pendekatan objek ke arah kornea. Reflekas harus menetap
sepanjang hidup
Pupil
Pupil konstriksi bila sinar terang diarahkan padanya. Refleks ini
harus ada sepanjang hidup
Mata Boneka
Ketika kepala digerakkan dengan perlahan ke kanan atau ke kiri,
mata normalnya tidakbergerak; reflek ini harus hilang sesuai
perkembangan
Hidung
Bersin
Respons spontan saluran hidung terhadap iritasi atau obstruksi.
Refleks ini harus menetap sepanjang hidup.
Glabela
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis mata)
menyebabkan mata menutup dengan rapat
Mulut dan tenggorokan
Menghisap
Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area
sirkumoral sebagai respons terhadap rangsang. Refleks ini harus
tetap ada selama masa bayi, bahkan tanpa rangsangan
sekalipun, seperti pada saat tidur.
Muntah/Gag
Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan, atau
masuknya selang harus menyebabkan bayi mengalami refleks
muntah. refleks ini harus menetap sepanjang hidup
141
Rooting
Menyentuh atau menekan dagu sepanjang sisi mulut akan
menyebabkan bayi membalikkan kepala ke arah sisi tersebut dan
mulai menghisap; harus hilang pada kira-kira usia 3 tahun sampai
4 bulan, tetapi dapat menetap selama 12 bulan
Ekstrusi
Bila lidah disentuh atau ditekan, bayi berespons dengan
mendorongnya keluar. Refleks harus menghilang pada usia 4
bulan
Menguap
Respon spontan terhadap penurunan oksigen dengan
meningkatkan jumlah udara inspirasi. Refleks harus menetap
sepanjang hidup
Batuk
Iritasi membran mukosa laring atau pohon trakeobronkial
menyebabkan batuk. Refleks ada setelah hari pertama kelahiran.
Refleks ini harus terus ada sepanjang hidup.
Ekstremitas
Menggenggam
Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar jari
menyebabkan fleksi tangan dan jari kaki. Genggaman telapak
tangan harus berkurang setelah usia 3 bulan, digantikan dengan
gerakan volunter. Genggaman plantar berkurang pada usia 8 bulan.
Babinski
Tekanan di telapak kaki bagian luar ke arah atas dari tumit dan
menyilang bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan
haluks dorsofleksi; refleks ini harus hilang setelah usia 1 tahun.
142
Klonus pergelangan kaki

Dorsifleksi telapak kaki yang cepat ketika menopang lutu pada posisi
fleksi parsial mengakibatkan munculnya satu sampai dua gerakan
oksilasi (denyut); akhirnya tidak boleh ada denyut yang teraba
Massa (tubuh)
Moro
Kejutan atau perubahan tiba-tiba dalam ekuilibrium yang
menyebabkan ekstensi dan abduksi ekstremitas yang tiba-tiba serta
mengipaskan jari, dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk bentuk
“C“, diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstremitas; kaki dapat fleksi
dengan lemah; bayi mungkin menangis; reflek ini harus hilang setelah
usia 3-4 bulan, biasanya paling kuat selama 2 bulan pertama
Startle
Suara keras yang tiba-tiba menyebabkan abduksi lengan dengan
fleksi siku; tangan tetap tergenggam; harus hilang pada usia 4 bulan.
Perez
Saat bayi telungkup pada permukaan keras ibu jari ditekan
sepanjang medula spinalis dari sakrum ke leher; bayi berespons
dengan menangis, memfleksikan ekstremitas, dan meninggikan
pelvis dan kepala; lordosis tulang belakang, serta dapat terjadi
defekasi dan urinasi; harus hilang pada usia 4 sampai 6 bulan.
Tonik leher asimetris (menengadah)
Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah satu sisi, lengan
dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut, dan lengan yang
berlawanan dan kaki fleksi; harus hilang pada usia 3 sampai 4 bulan,
untuk digantikan dengan posisi simetris dari kedua sisi tubuh.
Neck righting
Jika bayi telentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi; bahu dan
batang tubuh membalik ke arah tersebut, diikuti dengan pelvis;
menghilang pada usia 10 bulan.
143
Otolith-righting
Jika badan bayi yang tegak ditengadahkan, kepala kembali tegak,
posisi tegak.
Inkurvasi batang tubuh (galant)
Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang
menyebabkan panggul bergerak ke arah sisi yang terstimulasi;
refleks ini harus hilang pada usia 4 minggu.
Menari atau melangkah
Jika bayi dipegang sedemikian rupa hingga telapak kaki menyentuh
permukaan keras, akan ada fleksi dan ekstensi resiprokal dari kaki,
menstimulasi berjalan; harus hilang setelah usia 3 sampai 4 minggu,
digantikan oleh gerakan yang dikehendaki.
Merangkak
Bayi, bila ditempatkan pada abdomennya (telungkup), membuat
gerakan merangkak dengan tangan dan kaki; harus hilang kira-kira
pada usia 6 minggu.
Placing
Bila bayi dipegang tegak di bawah lengannya dan sisi dorsal telapak
kaki dengan tiba-tiba ditempatkan di atas objek keras, seperti meja,
kaki mengangkat seolah-olah telapak melangkah di atas meja; usia
hilangnya refleks ini bervariasi
144
PENGUKURAN CVP
Pengertian
Cairan merupakan bagian terbesar dalam bagian tubuh, yang
salah satu perannya adalah untuk membantu metabolisme tubuh. Agar
metabolisme tubuh dapat berjalan baik dibutuhkan input cairan setiap
hari untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang. Hilangnya cairan pada
individu dapat disebabkan karena beberapa hal termasuk keadaan
patologis pada individu (gagal ginjal, ARF, gagal jantung, shock,dll),
perbedaan suhu yang ekstrim, serta perdarahan. Hal ini dapat
menyebabkan seseorang mengalami dehidrasi.
Pengukuran keseimbangan cairan dapat dilakukan dengan berbagai
cara, diantaranya pengukuran melalui vena sentral. Tekanan vena central
(central venous pressure) mencerminkan tekanan pengisian atrium kanan
atau pre-load ventrikel kanan dan bergantung pada volume darah, tonus
vascular, dan fungsi jantung sebagai pompa (Druding, 2000 dan Woodrow,
2002 dalam Jevons & Ewens, 2009). Tekanan vena central dibedakan dari
tekanan vena perifer, yang dapat merefleksikan hanya tekanan lokal.
Pengukuran melalui vena sentral dapat menggunakan manometer
atau tranduser.Sistem tranduser memungkinkan pembacaan secara kontinyu
yang ditampilkan di monitor.Sistem manometer memungkinkan pembacaan
intermitten dan kurang akurat dibandingkan sistem tranduser (Gwinnutt,
2006 dalam Jevons & Ewens, 2009). Nilai CVP normal 5-10 mmHg mid axilla
dan 7-14 cmH2O mid axilla (Woodrow, 2002 dalam Jevons
Ewens, 2009). Hasil pembacaan yang rendah biasanya menunjukan
hipovolemia, sedangkan hasil pembacaan yang tinggi memiliki berbagai
penyebab meliputi hipervolemia, gagal jantung, dan embolisme paru
(Jevons & Ewens, 2009).
145
Tujuan pemasangan CVC (central venous catheter)

Sebagai pedoman untuk menggetahui penggantian cairan pada klien
dengan kondisi penyakit yang serius/ kritis
Memperkirakan kekurangan volume darah
Menentukan tekanan dalam atrium kanan dan vena sentral
Mengevaluasi kegagalan sirkulasi.
Fungsi CVC
Mengetahui banyaknya jumlah cairan dalam tubuh klien
Sebagai tempat pengambilan darah vena
Untuk memberikan cairan infus/parentral
Tempat memberikan therapic/ intra vena
146
Indikasi
Pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium.
Pengukuran oksigenasi vena sentral.
Nutrisi parenteral dan pemberian cairan hipertonik atau cairan yang
mengiritasi yang perlu pengenceran segera dalam sistem sirkulasi.
Sebagai jalan masuk vena bila semua tempat IV lainnya telah lemah.
Pasien dengan trauma berat disertai dengan perdarahan yang banyak
yang dapat menimbulkan syok.
Pasien dengan tindakan pembedahan yang besar seperti open heart,
trepanasi.
Pasien dengan kelainan ginjal (ARF, oliguria).
Pasien dengan gagal jantung.
Pasien yang diberikan tranfusi darah dalam jumlah yang besar
(transfusi masif).
10. Monitor status volume cairan dan fungsi ventrikel
11. Acuan untuk pemberian cairan, diuretic dan obat – obat vasoaktif
jika alat monitor invasif lain tidak ada.
12. Pemberian obat yang cenderung menyebabkan phlebitis dalam
vena perifer (caustic), seperti: calcium chloride,
chemotherapy ,hypertonic saline, potassium chloride, amiodarone
Kontra indikasi dan kewaspadaan
Peningkatan CVP menunjukkan peningkatan cardiac output, infark /
gagal vntrikel kanan, meningkatnya volume vaskular, perikarditis,
konstriktif dan hipertensi pulmonal. Hasil pengukuran CVP,
menunjukkan peningkatan false (salah) jika pada kondisi COPD,
tension pneumothoraks, ventilasi tekanan positif.
Dislokasi ujung kateter jalur vena cava superior mengakibatkan hasil
tidak akurat
Penurunan CVP dapat terjadi akibat hipovolemia, vasodilatasi akibat
obat dan syok dari berbagai penyebab.
147
Area pemasangan CVC
Vena Subklavia
Vena Jugularis
Vena Basilika media
Vena Femoralis (Stillwell, 2011)
148
G. Persiapan Alat
Set CVP (Satu lumen, Dua lumen, Tiga lumen, Empat lumen)
Manometer
Set ganti balutan/ set vena seksi
Set infus dan cairan yang akan dipakai
Three Way/stopcock 3-4 buah (transduser tekanan mungkin akan
digunakan)
Plester
Monitoring EKG
Waterpass
Betadine
149
Prosedur
Untuk merekam CVP kateter intravena yang panjang dipasang pada
vena lengan, vena kaki, atau vena subklavia dan diurutkan pada posisi vena
kava didekat atrium kanan. Kadang – kadang, kateter dapat masuk meluas ke
atrium kanan, yang tandai oleh fluktuasi berirama pada tekanan manometer
yang berhubungan dengan denyut jantung pasien.Pada situasi ini, kateter
dapat dengan mudah ditarik ke titik dimana pulsasi berhenti.
Sebuah manometer dengan stopkok tiga jalur dipasangkan

diantara sumber cairan dan kateter intravena pasien. Pada cara ini, tiga
system terpisah dapat dibuat melalui manipulasi stopkok Sistem I
menghubungkan sumber cairan dengan pasien dan dapat digunakan untuk
pemberian cairan intravena atau sebagai jalan untuk menjaga system
tetap paten. Sistem 2 mengalir dari sumber cairan ke manometer CVP dan
dibuka untuk menaikkan kolom cairan didalam manometer sebelum
tekanan vena diukur. Sistem 3 menghubungkan kateter intravena pasien
dengan manometer, jalur ini harus dibuka untuk mengukur CVP. Tekanan
pada vena kava diseimbangkan dengan tekanan pada kolom cairan pada
manometer.Titik pada saat tingkat cairan diam dicatat sebagai CVP.
150
Pengukuran yang akurat yakinkan bahwa posisi pasien datar,

dengan titik nol manometer pada setinggi area interkostal
keempat.Ketinggian ini tepat pada garis midaksila pasien dan dapat
ditentukan dengan pengukuran sekitar 5cm dibawah sternum.Titik ini
dikenal sebagai aksis flebostatik. Konsistensi penting, dan semua
pembacaan harus dilakukan pada pasien dengan posisi yang sama dan titik
nol dihitung pada cara yang sama. Jika penyimpangan dari prosedur yang
rutin harus dilakukan, seperti bila pasien tidak dapat mentolerir posisi
semi Fowler’s, ini bermanfaat untuk mecatat pada lembar atau rencana
perawatan pasien untuk memberikan konsistensi pada
pembacaanselanjutnya. Sebuah sisitem yang paten dipastikan bila cairan
pada kolom turun dengan bebas dan sedikit fluktuasi dari cairan kolom
tampak. Fluktuasi ini mengikuti pola pernapasan pasien dan akan turun
pada saat inspirasi dan naik pada ekspirasi karena perubahan pada
tekanan interpulmonalis. Jika pasien menggunakan ventilator pembacaan
tinggi yang salah dapat terjadi.Perawat harus memeriksa standar praktik
institusi untuk menentukan apakah pengambilan pembacaan CVP pada
pasien dengan ventilator dalam keadaan on atau off.Bila ditujukan untuk
151
melakukan pengukuran yang tepat pada pasien dengan ventilator,

ditentukan bila konsistensi dalam pengambilan pembacaan diikuti.
PENANGANAN TERSEDAK
(CHOCKING MANAGEMENT)
Tersedak atau tersumbatnya saluran napas dengan benda asing

dapat menjadi penyebab kematian. Biasanya saat seseorang mengalami
tersedak, orang lain dapat membantu saat korban masih sadar.
Penanganan yang dilakukan biasanya berhasil dan tingkat kelangsungan
hidup dapat mencapai 95%.
Pada orang dewasa, tersedak paling sering terjadi ketika makanan
tidak dikunyah sempurna, serta makan sambil berbicara atau
tertawa.Pada anak-anak, penyebab tersedak adalah tidak dikunyahnya
makanan dengan sempurna dan makan terlalu banyak pada satu
waktu.Selain itu, anak-anak juga sering memasukkan bendabenda padat
kecil ke dalam mulutnya.Karena pengenalan tanda-tanda tersedak
merupakan kunci dari keberhasilan penanganan, penting bagi kita untuk
dapat membedakan tersedak dengan pingsan, serangan jantung, kejang,
atau keadaan-keadaan lain yang juga dapat menyebabkan kesulitan
bernapas tiba-tiba, kebiruan, dan hilang kesadaran.
Benda asing dapat menyebabkan penyumbatan yang ringan atau
berat. Penyelamat harus segera melakukan penanganan jika korban
tersedak menunjukkan tanda-tanda penyumbatan yang berat yaitu tanda-
tanda pertukaran udara yang buruk dan kesulitan bernapas, antara lain
batuk tanpa suara, kebiruan, dan ketidakmampuan untuk berbicara atau
bernapas. Korban dapat sambil memegang atau mencengkeram
lehernya.Hal itu merupakan tanda umum dari tersedak.Segera tanyakan,
“Apa anda tersedak?”Jika korban mengiyakan dengan bersuara dan masih
dapat bernapas, ini dapat menunjukkan korban mengalami sumbatan
152
saluran napas yang ringan.Jika korban mengiyakan dengan

menganggukkan kepalanya tanpa berbicara, ini dapat menunjukkan
korban mengalami sumbatan saluran napas yang berat.3 Pada bayi yang
tersedak, harus diperhatikan apakah ada perubahan sikap bayi tersebut
karena mereka belum bisa melakukan tanda umum tersedak.Perubahan
yang mungkin terlihat adalah kesulitan bernapas, batuk yang lemah, dan
suara tangisan lemah.
Gambar 10. Tanda umum tersedak
Ketika yang ditemukan adalah tanda-tanda penyumbatan ringan

dan korban dapat batuk, jangan menghalangi proses batuk dan usaha
bernapas spontan dari korban. Jika batuk pada korban menjadi tanpa
suara, kesulitan bernapas meningkat, dan disertai suara napas tidak biasa
pada korban, atau jika korban menjadi tidak sadarkan diri yang merupakan
tanda-tanda penyumbatan berat, segera aktivasi SPGDT. Jika terdapat
lebih dari satu penyelamat, satu penyelamat mengaktivasi SPGDT dan satu
penyelamat lagi membantu korban.
Terdapat beberapa manuver yang terbukti efektif untuk
menangani tersedak, antara lain
1. Back blow (tepukan di punggung)
Tepukan di punggung (back blow) dilakukan dengan memberikan
lima kali tepukan di punggung korban. Berikut cara melakukan tepukan di
punggung (back blow). Berdiri di belakang korban den sedikit bergeser
kesamping. Miringkan korban sedikit ke depan dan sangga dada korban
153
dengan salah satu tangan. Berikan lima kali tepukan di punggung bagian
atas di antara tulang belikat menggunakan tangan bagian bawah
Abdominal thrust (hentakan pada perut) disebut juga dengan manuver
Heimlich, dan chest thrust (hentakan pada dada).
Namun, untuk mempermudah, jika menemukan orang tersedak
disarankan untuk langsung melakukan manuver hentakan pada perut
sampai sumbatan hilang.Yang perlu diingat adalah manuver hentakan
pada perut hanya boleh dilakukan untuk anak berusia diatas 1 tahun dan
dewasa.Manuver hentakan pada perut dapat membuat korban batuk yang
diharapkan cukup kuat untuk menghilangkan sumbatan pada saluran
napas.
Manuver hentakan pada perut membuat tekanan (penekanan) pada
paru-paru dan memaksa udara keluar. Udara yang dipaksa keluar juga
akan memaksa keluar benda yang membuat korban tersedak. Berikut cara
melakukan manuver hentakan pada perut:
Miringkan korban sedikit ke depan dan berdiri di belakang korban dan
letakkan salah satu kaki di sela kedua kaki korban.
Buat kepalan pada satu tangan dengan tangan lain menggenggam kepalan
tangan tersebut. Lingkarkan tubuh korban dengan kedua lengan kita.
Letakkan kepalan tangan pada garis tengah tubuh korban tepat di bawah
tulang dada atau di ulu hati
Buat gerakan ke dalam dan ke atas secara cepat dan kuat untuk
membantu korban membatukkan benda yang menyumbat saluran
napasnya. Manuver ini terus diulang hingga korban dapat kembali
bernapas atau hingga korban kehilangan kesadaran.
Jika korban kehilangan kesadaran, baringkan korban secara perlahan
sehingga posisinya terlentang dan mulai lakukan RJP. Setiap saluran
napas dibuka saat RJP, penyelamat harus memeriksa apakah terdapat
154
benda asing pada mulut korban dan mengambilnya apabila

menemukannya.
Apabila korban tersedak sedang hamil atau mengalami kegemukan,
manuver hentakan pada perut mungkin tidak efektif. Pada keadaaan-
keadaan tersebut, dapat dilakukan manuver hentakan pada dada.
Letakkan tangan di bawah ketiak korban . Lingkari dada korban dengan
lengan kita 3. Letakkan bagian ibu jari pada kepalan di tengah-tengah
tulang dada korban (sama seperti tempat melakukan penekanan dada
pada RJP). Genggam kepalan tangan tersebut dengan tangan satunya
dan hentakan ke dalam dan ke atas. Perlu diketahui bahwa manuver
hentakan pada perut tidak direkomendasikan untuk bayi dengan usia di
bawah 1 tahun karena dapat menyebabkan cedera pada organ
dalamnya sehingga untuk mengatasi tersedak dilakukan manuver
tepukan di punggung dan hentakan pada dada
Gambar 11. Manuver Hentakan pada perut (Heimlich)
Berikut langkah-langkah manuver tepukan punggung dan hentakan dada

pada bayi:
Posisikan bayi menelungkup dan lakukan tepukan di punggung dengan
menggunakan pangkal telapak tangan sebanyak lima kali.
Kemudian, dari posisi menelungkup, telapak tangan kita yang bebas
menopang bagian belakang kepala bayi sehingga bayi berada di antara
155
kedua tangan kita (tangan satu menopang bagian belakang kepala bayi,
dan satunya menopang mulut dan wajah bayi).
Lalu, balikan bayi sehingga bayi berada pada posisi menengadah dengan
telapak tangan yang berada di atas paha menopang belakang kepala
bayi dan tangan lainnya bebas.
Lakukan manuver hentakan pada dada sebanyak lima kali dengan
menggunakan jari tengah dan telunjuk tangan yang bebas di tempat
yang sama dilakukan penekanan dada saat RJP pada bayi
Jika korban menjadi tidak sadar, lakukan RJP Jika penyelamat tidak yakin
dengan apa yang harus dilakukan, segera aktivasi SPGDT, jangan
ditunda. Penyelamat mungkin dapat berhasil menghentikan korban
tersedak sebelum bantuan datang namun akan lebih baik jika korban
ditangani oleh tenaga medis. Jika masih terdapat benda asing pada
saluran napas, tenaga medis yang datang dapat melakukan
penanganan segera dan membawa korban ke rumah sakit untuk
penanganan lebih lanjut.
Gambar 12. Tepukan di

punggung pada anak dibawah
1 tahun
Gambar 13. Dorongan pada dada

pada anak dibawah 1 tahun
156
PEMERIKSAAN FISIK MUSKULOSKELETAL, INTEGUMEN
Muskuloskeletal
Definisi
Sistem muskuloskeletal meliputi tulang, sendi, otot dan jaringan
konektif yang berhubungan (kartilago, tendon dan ligamen).
Fungsi Tulang:
Menyokong memberikan bentuk
Melindungi organ vital.
Membantu pergerakan.
Memproduksi sel darah merah pada sumsum.
Penyimpanan garam mineral
Klasifikasi Tulang Berdasarkan Bentuknya
Tulang panjang (tl. humerus, radius), mengandung epifisis, kartilago
artikular, diafisis, periosteum dan rongga medular.
Tulang pendek seperti karpal, tarsal
Tulang pipih, melindungi organ tubuh dan sebagai tempat
melekatnya otot.
Tulang sesamoid, bentuknya kecil, melingkar, berhubungan dengan
sendi dan melindungi tendon, seperti patela.
Ligamen dan Tendon
Ligamen dan tendon tersusun dari jaringan konektif fibrosa yang
tebal, mengandung serabut kolagen dalam jumlah yang sangat
besar. Tendon menghubungkan otot ke tulang.
Tendon merupakan perpanjangan dari pembungkus otot yang
berhubungan langsung dengan periosteum.
Ligamen menghubungkan tulang dan sendi dan memberikan
kestabilan pada saat pergerakan.
Integumen
Teknik Pengkajian pada system Integumen
157
Inspeksi
Inspeksi warna dan pigmentasi kulit. Hasil normal : pigentasi normal
pada kulit warna putih berkisar antara merah muda sampai
kemerahan, sedang pada kulit gelap adalah coklat samar sampai
coklat gelap.
Perhatikan bila kulit pucat atau gelap lebih dari biasanya.
Perhatikan dimana terjadi variasi warna
Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan dan konjungtiva (hasil
normal warna terang).
Inspeksi sclera untuk adanya jaundis.
Perhatikan lebih pada daerah traksi, amputasi, dan balutan
Pengkajian lesi
Letak anatomi : setempat.
Susunan : garis, berkelompok, dermatomal.
Jenis : lesi primer / sekunder.
Warna : Merah. Putih, Coklat dll.
Palpasi
Menggunakan ujung jari palpasi permukaan kulit untuk merasakan
kelembabanya (lembab, kering, berminyak).
Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal/ punggung tangan,
bandingkan bagian tubuh yang simetris (hangat atau dingin).
Bandingkan antara atas dan bawah.
Tekan ringan kulit untuk menentukan teksturnya (halus atau kasar),
kelembutan, ketegangan kedalaman lesi permukaan. (hasil
normal pada anak – anak dan dewasa adalah halus, lembut dan
lentur).
Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan dan lengan
bawah dan lepaskan.
Kaji mobilitas kulit (menurun pada edema).
158
Pengkajian pitting edema

Cara : tekan kulit area edema selama 5 detik dan lepaskan
ukur kedalaman dengan millimeter.
PEMERIKSAAN FISIK IMUN HEMATOLOGI
→
Periksa Kondisi Kulit: membran Mukosa lesi, dermatitis, purpura, urtikaria,
inflamasi dan pengeluaran sekret
Perhatikan Tanda-Tanda Infeksi
→
Palpasi Kelenjar Limfe Servikal Anterior, Aksilaris, Inguinalis pembesaran
catat lokasi, ukuran, konsistensi dan keluhan nyeri tekan
→
Periksa Sendi nyeri tekan pembengkakan keterbatasan gerak
→
Periksa Status Respiratorik pantau frekuensi nafas, batuk,suara paru
→
Status Kardiovaskuler evaluasi adanya hipotensi, tachikardi, aritmia, vaskulitis,
anemia
→
Status Gastrointestinal cek hepatosplenomegali, kolitis, vomitus dan diare
→
Status Urogenital amati tanda-tanda infeksi ( frekuensi, dysuri ,hematuri,
sekret sekret dari uretra
→
Status Neurosensorik fungsi kognitif, gangguan pendengaran, perubahan
visual, sakit kepala, migren, ataksia, tetani
159

GCS dan Kesadaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GCS dan Kesadaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Studi Keperawatan Program Sarjana - STIKes Wira Medika Bali

PEMERIKSAAN FISIK SARAF DAN SENSORI PERSEPSI

GLASGOW COMA SCALE ( GCS )

Skor Verbal Anak

maupun lingkungannya (Padmosantjojo, 2000). Penurunan kesadaran

Takikardi atau bradikardi

MENILAI REFLEK-REFLEK PATOLOGIS

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu

N.VIII/ Vestibulo – acusticus

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus

PEMERIKSAAN SENSORI PERSEPSI MATA

Posisi dan kesejajaran mata

kelainan bawaan tertentu, atau penurunan indeks bias refraktif

Palpasi pada mata dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui tekanan

PEMERIKSAAN SENSORI PERSEPSI TELINGA

Pemeriksaan sensori persepsi telinga bertujuan untuk mengetahui

Pemeriksaan pendengaran dilakukan untuk mengetahui fungsi

c. Pemeriksaan Telinga Khusus

Diagnostik (secepatnya dilepas)

Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis

luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister

Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis

Kasa dibasahi dengan normal salin (NaCl) atau larutan antimikroba

Syarat-syarat pemberian O2 meliputi:

Indikasi utama pemberian O2 ini adalah sebagai berikut :

Nasal prong dan masker harus dibersihkan, didesinfeksi dan disimpan

Pemberian O2 stabil, pasien bebas bergerak, makan dan berbicara,

Tidak dapat Berikan konsentrasi O2 kurang dari 40%, dapat

suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udaraluar dapat

VI. Bahaya pemberian O2

paru seperti atelektasi dan kerusakan surfaktan. Akibatnya proses difusi

Nebulizer adalah suatu jenis cara inhalasi dengan menggunakan alat

Iritasi kerongkongan, radang selaput lender, saluran pernafasan

PENGHISAPAN LENDIR (SUCTION)

rongga mulut ke dalam pharynk atau sampai ke dalam trachea. Tindakan

Macam Tindakan Suctioning

refleks muntah minimal. Prosedur pelaksanaan sama dengan prosedur

Tujuan Tindakan Suctioning

PEMBERIAN OBAT SECARA 12 BENAR

obat jantung, obat darah tinggi/hipertensi, obat darah

D. Prinsip 12B dalam pemberian obat;

Dosis yang diberikan dalam batas yang direkomendasikan untuk

Memperhatikan kemampuan klien dalam menelan sebelum

E. PEMBERIAN OBAT RECTAL SUPOSITURIA

cair, sejumlah 100 ml dan dibiarkan sebentar sekitar 5-10 menit,

F. PEMBERIAN OBAT VAGINAL SUPOSITURIA

Merupakan cara pemberian obat dengan memasukkan obat melalui

(6) Neoginoksa Supositoria

G. PEMBERIAN OBAT ORAL

Bila pasien tidak kooperatif, pemberian obat oral dapat melibatkan

2.Eliksir 2. Sediaan obat cair dengan pelarut alcohol

3.Emilsi 3. Obat dalam bentuk suspense/larutan kental

6.Bubuk 6. Bentuk dasar obat, dilarutkan dengan air

INJEKSI SUBCUTANEUS (SC)

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

PEMERIKSAAN FISIK DADA (RESPIRASI)

cara: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada pemeriksaan dada

mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan

Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Usia mulainya merokok secara rutin.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Observasi type pernafasan, seperti: pernafasan hidung atau pernafasan