LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY HT

DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD GIANYAR

OLEH :
I WAYAN BUDIANTO
NIM: 209012610

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA
BALI DENPASAR
2021
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah berlebihan,
melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum sehingga menimbulkan joundice pada neonatus
( Simanjuntak, 2009).
Hiperbilirubin adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang mencapai
kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis pada neonatus ditandai joudince pada sclera
mata, kulit, membrane mukosa dan cairan tubuh (Adi Smith, G, 1988).
Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) yang disebabkan
oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)
Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek pathologis. (Markum,
1991:314)Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan dimana kadar bilirubin serum total yang
lebih dari 10 mg% pada minggu pertama yang ditandai dengan ikterus pada kulit, sclera dan
organ lain. Keadaan ini mempunyai potensi meningkatkan kern ikterus yaitu keadaan kerusakan
pada otak akibat perlengketan kadar bilirubin pada otak. Metabolisme Bilirubin segera setelah
lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi
Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung
dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin
binding site). Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan
menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak
mencapai tingkat patologis.
B. Tanda dan Gejala

Tampak ikterus; sklera, kuku, atau kulit dan membrane mukosa. Jaundice yang tamapak dalam 24

jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis, atau ibu diabetic atau

infeksi. Jaundice yang tampak pada hari kedua atau hari ketiga, dan memuncak pada hari ke lima

sampai tujuh yang biasanya merupakan jaundice fisiologis. Ikterus adalah akibat pengendapan

bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak kuning atau orange, ikterus pada tipe obstruksi

(bilirrubin direk) kulit tampak beerwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat

dilihat pada ikterus berat. Muntah, anorexia, fatigue, warna urine gelap, warna tinja pucat.(Suriadi

dan Yuliani, 2010: 134)

- Kulit berwarna kuning sampe jingga
- Pasien tampak lemah
- Nafsu makan berkurang
 - Reflek hisap kurang
- Urine pekat
- Perut buncit
- Pembesaran lien dan hati
- Gangguan neurologic
- Feses seperti dempul
- Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
- Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.
- Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir,
sepsis atau ibu dengan diabetk atau infeksi.
- Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3 -4 dan
menurun hari ke 5-7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologi.

C. Patofisiologi
Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering
ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal
ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia. Gangguan
pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini
dapat terjadi apabila kadarprotein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan
lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan
konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran
empedu.Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh.
Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah
larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin
tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada
umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.( Simanjuntak, 2009) Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati
sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan
mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah ,
Hipoksia, dan Hipoglikemia.
Pathway/pohon masalah terlampir
D. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium.
- Test Coomb pada tali pusat BBL
Hasil positif test Coomb indirek menunjukkan adanya antibody Rh-positif, anti-A,
anti-B dalam darah ibu.

Hasil positif dari test Coomb direk menandakan adanya sensitisasi ( Rh-positif, anti-
A, anti-B) SDM dari neonatus.

- Golongan darah bayi dan ibu : mengidentifikasi incompatibilitas ABO.

- Bilirubin total.
Kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0-1,5 mg/dl yang mungkin
dihubungkan dengan sepsis.

Kadar indirek (tidak terkonjugasi) tidak boleh melebihi 5 mg/dl dalam 24 jam atau
tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 1,5 mg/dl pada bayi
praterm tegantung pada berat badan.

- Protein serum total

Kadar kurang dari 3,0 gr/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan terutama pada
bayi praterm.

- Hitung darah lengkap

Hb mungkin rendah (< 14 gr/dl) karena hemolisis.

Hematokrit mungin meningkat (> 65%) pada polisitemia, penurunan (< 45%) dengan
hemolisis dan anemia berlebihan.

- Glukosa
Kadar dextrostix mungkin < 45% glukosa darah lengkap <30 mg/dl atau test glukosa
serum < 40 mg/dl, bila bayi baru lahir hipoglikemi dan mulai menggunakan simpanan
lemak dan melepaskan asam lemak.

- Daya ikat karbon dioksida

Penurunan kadar menunjukkan hemolisis

- Meter ikterik transkutan

Mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum.
 - Pemeriksaan bilirubin serum
Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4 hari
setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.
Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-7 hari
setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis

- Smear darah perifer

Dapat menunjukkan SDM abnormal/ imatur, eritroblastosis pada penyakit RH atau
sperositis pada incompabilitas ABO

- Test Betke-Kleihauer
Evaluasi smear darah maternal tehadap eritrosit janin.

b. Pemeriksaan radiology
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma
kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma
c. Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan ekstra
hepatic.
d. Biopsy hati
Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti
untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu juga
untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma

E. Penatalaksanaan Medis

Tindakan umum

a. Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil, mencegah truma lahir,
pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang dapat menimbulkan ikhterus,
infeksi dan dehidrasi.
b. Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan kebutuhan
bayi baru lahir.
c. Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.
Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia
diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan
mempunyai tujuan :

a. Menghilangkan Anemia
 b. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
c. Meningkatkan Badan Serum Albumin
d. Menurunkan Serum Bilirubin
Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi Pengganti, Infus
Albumin dan Therapi Obat.

a. Fototherapi
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk
menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi akan
menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara
memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi
jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin.
Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah
Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke
Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi
oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984).

Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi

tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan Anemia.

Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl.
Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan
konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi
Propilaksis pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

b. Tranfusi Pengganti / Tukar

Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

2. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
3. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.
4. Tes Coombs Positif.
5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.
6. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
7. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
8. Bayi dengan Hidrops saat lahir.
9. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.
Transfusi Pengganti digunakan untuk :
 1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah
terhadap Antibodi Maternal.
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)
3. Menghilangkan Serum Bilirubin
4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin
Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari),
Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang
pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari
sampai stabil.

B. Pencegahan
Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan :
- Pengawasan antenatal yang baik
- Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi dan masa kehamilan dan
kelahiran, contoh :sulfaforazol, novobiosin, oksitosin.
- Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus.
- Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus.
- Imunisasi yang baik pada bayi baru lahir
- Pemberian makanan yang dini.
- Pencegahan infeksi.
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Umum
Mengkaji identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien dengan format
nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan, suku bangsa, alamat, pendidikan,
diagnose medis, sumber biaya, hubungan antara pasien dengan penanggung jawab.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien
meminta  bantuan pelayanan seperti :
1) Apa yang dirasakan klien
2) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba
atau perlahan dan sejak kapan dirasakan
3) Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
4) Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat mengganggu klien.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang dirasakan
sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung lama bila
dihubungkan dengan usia dan kemungkinan penyebabnya, namun karena tidak
mengganggu aktivitas klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya
hubungan dengan penyakit yang sedang dialami oleh klien.Meliputi pengkajian
apakah pasien mengalami alergi atau penyakit keturunan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Meliputi pengkajian apakah gangguan yang dirasakan pertama kali atau sudah
sering mengalami anak yang sebelumnya juga kuning

3. Kebutuhan Biopsikososial Spiritual

a. Bernapas
b. Nutrisi
c. Eliminasi
d. Aktivitas
 e. Istirahat tidur
f. Berpakaian
g. Pengaturan suhu tubuh
h. Personal Hygiene
i. Rasa Aman Nyaman
j. Komunikasi
k. Spiritual
l. Rekreasi
m. Bekerja
n. Pengetahuan atau belajar
4. Data Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum Pasien
Meliputi kesadaran, postur tubuh, kebersihan diri, turgor kulit, warna kulit.
b. Gejala Kardial
Meliputi suhu, tensi, nadi, dan napas.
c. Keadaan fisik
Meliputi pengkajian dari head to toe meliputi kepala, mata, hidung, mulut,
telinga, leher, thoraks, abdomen, dan ekstermitas.

Secara umum, teknik pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan dalam memperoleh
berbagai penyimpangan fungsi adalah : Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi.
5. Data Pemeriksaan Penunjang
Meliputi data laboratorium dan cek laboratorium yang telah dilakukan pasien
baik selama perawatan ataupun baru masuk rumah sakit.
6. Pengkajian Psikososial
Mengkaji keterampilan koping, dukungan keluarga, teman dan handai taulan serta
bagaimana keyakinan klien tentang sehat dan sakit.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah,
ikterus pada sclera leher dan badan.
2. Defisit pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan
berhubungan dengan kurangnya paparan informasi
3. Ikterik neonatus b.d bayi mengalami kesulitan transisi kehidupan ekstra uterin
4. Hipertermi b.d peningkatan laju metabolisme
5. Risiko tinggi cedera terhadap keterlibatan SSP berhubungan dengan peningkatan bilirubin
indirek dalam darah yang bersifat toksik tehhadap otak.
6. Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan
pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.
7. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan
efek mekanisme regulasi tubuh.
8. Risiko tinggi cedera akibat efek samping tindakan fototerapi berhubugan dengan pemaparan
sinar dengan intensitas tinggi.
9. Risiko tinggi cedera akibat komplikasi tindakan transfusi tukar berhubungan dengan prosdur
invasif, profil darah abnormal.
C. Rencana Keperawatan
Beberapa contoh intervensi utama

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Intervensi

o Kriteria Hasil

1 Kekurangan volume NOC NIC :

cairan b/d kehilangan
 Fluid balance Fluid management
aktif volume cairan  Hydration  Timbang popok/pembalut
(evaporasi)  Nutritional jika diperlukan
Status : Food  Pertahankan catatan intake
and Fluid Intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi
Definisi : Penurunan ( kelembaban membran
 Mempertahanka mukosa, nadi adekuat,
cairan intravaskuler, n urine output tekanan darah ortostatik ),
sesuai dengan jika diperlukan
interstisial, dan/atau
usia dan BB, BJ  Monitor vital sign
intrasellular. Ini urine normal,
 Monitor masukan
HT normal
mengarah ke dehidrasi, makanan / cairan dan hitung
 Tekanan darah,
intake kalori harian
kehilangan cairan dengan nadi, suhu tubuh
 Kolaborasikan pemberian
dalam batas
pengeluaran sodium cairan IV
normal
 Tidak ada tanda  Monitor status nutrisi
tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada
Elastisitas turgor suhu ruangan
Batasan Karakteristik : kulit baik,  Dorong masukan oral
membran  Berikan penggantian
- Kelemahan mukosa lembab, nesogatrik sesuai output
- Haus tidak ada rasa  Dorong keluarga untuk
- Penurunan turgor haus yang membantu pasien makan
kulit/lidah berlebihan  Tawarkan snack ( jus buah,
- Membran mukosa/kulit buah segar )
kering  Kolaborasi dokter jika tanda
- Peningkatan denyut nadi, cairan berlebih muncul
penurunan tekanan darah, meburuk
penurunan volume/tekanan  Atur kemungkinan tranfusi
nadi  Persiapan untuk tranfusi
- Pengisian vena menurun Hypovolemia Management
- Perubahan status mental  Monitor status cairan
- Konsentrasi urine termasuk intake dan ourput
meningkat cairan
- Temperatur tubuh  Pelihara IV line
meningkat  Monitor tingkat Hb dan
- Hematokrit meninggi hematokrit
- Kehilangan berat badan  Monitor tanda vital
seketika (kecuali pada  Monitor responpasien
third spacing) terhadap penambahan
Faktor-faktor yang
 berhubungan: cairan
 Monitor berat badan
- Kehilangan volume cairan  Dorong pasien untuk
secara aktif menambah intake oral
- Kegagalan mekanisme  Pemberian cairan Iv
pengaturan monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal
2 Ikterik neonates Luaran : intergritas SIKI: fototerapi neonatus
kulit dan jaringan
Pengertian : kulit dan Observasi
meningkat
membrane mukosa
1. Monitor ikterik dan
neonates berwarna kuning 1. Kerusakan
sklera serta kulit bayi
yang terjadi setelah 24 jaringan
2. Monitor suhu dan tanda
jam kelahiran sebagai menurun
vital @ 4 jam
akibat bilirubin tak 2. Kerusakan
3. Monitor efek samping
terkonjugasi ada di dalam lapisan kulit
fototerapi
sirkulasi menurun
Terapeutik
Penyebab :
1. Siapkan lampu
Penurunan BB abnormal
fototerapi
Pola makan tidak 2. Lepaskan pakain bayi
ditetapkan kecuali popok
3. Berikan penutup mata
Kesulitan transisi ke
4. Biarkan tubuh bayi
kehidupan ekstra uteri
terpapar sinar fototerapi
Usia kurang dari 7 hari
Edukasi
Keterlambatan
1. Anjurkan ibu menyusui
pengeluaran feces
sekitar 20-30 menit
Gejala dan tanda mayor

S: tidak ada

O: profil darah abnormal,

membran mukosa kuning,
kulit kuning, sklera
kuning
3 Hipertermi b/d paparan NOC : NIC :
lingkungan panas (efek Thermoregulation Fever treatment
fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering
 Suhu tubuh mungkin
Definisi : suhu tubuh naik dalam rentang  Monitor IWL
normal  Monitor warna dan suhu
diatas rentang normal kulit
 Nadi dan RR
 Monitor tekanan darah,
dalam rentang nadi dan RR
normal  Monitor penurunan
Batasan Karakteristik:  Tidak ada tingkat kesadaran
perubahan  Monitor WBC, Hb, dan
 kenaikan suhu tubuh warna kulit Hct
diatas rentang normal dan tidak ada  Monitor intake dan output
 serangan atau konvulsi pusing  Berikan anti piretik
(kejang)  Berikan pengobatan untuk
 kulit kemerahan mengatasi penyebab
 pertambahan RR demam
 takikardi  Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 saat disentuh tangan
 Berikan cairan intravena
terasa hangat
 Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi
Faktor faktor yang udara
berhubungan :  Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
- penyakit/ trauma menggigil
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang Temperature regulation
berlebih  Monitor suhu minimal tiap
- pengaruh 2 jam
medikasi/anastesi  Rencanakan monitoring
- ketidakmampuan/pen suhu secara kontinyu
urunan kemampuan  Monitor TD, nadi, dan RR
untuk berkeringat  Monitor warna dan suhu
- terpapar dilingkungan kulit
panas  Monitor tanda-tanda
- dehidrasi hipertermi dan hipotermi
- pakaian yang tidak  Tingkatkan intake cairan
tepat dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
 hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

D. Implementasi
Dibuat sesuai intervensi yang telah disusun
E. Evaluasi
1. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien
terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan)
2. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu)
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., et al. (2013). Nursing interventions classification (NIC) 6th edition. USA: Mosby.

Guyton, arthur C. Dkk. 2010. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC.

Herman , T. Heather. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis keperawatan: definisi & klasifikasi
2015-2017. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., et al. (2013). Nursing outcomes classification (NOC) 5th edition. USA: Mosby.

Mansjoer, Arif. (2009). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius.

Simanjuntak, C. H, (2009). Patofisiologi Hiperbilirubin. Cermin Dunia Kedokteran No. 83.)

Smeltzer & Bare. (2002). Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC