Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU Y DENGAN
P1001 PP SPONTAN DI RUANG NIPAS
RSUD GIANYAR

OLEH :
I WAYAN BUDIANTO
NIM: 209012610

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA
MEDIKA
BALI DENPASAR
2021
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

A. Konsep Dasar Post Partum

1. Definisi
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai
sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai
dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu
(Hadijono,2018)
Periode pascapartum (puerperium) ialah masa
enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-
organ reproduksi kembali ke keadaan normal
sebelum hamil (Bobak,2014)
Post partum (nifas) secara harafiah adalah
sebagai masa persalinan dan segera setelah
kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif
kembali ke keadaan semula (tidak hamil)
(William,2015)
Puerperium / nifas adalah masa sesudah
persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta
dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan
kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa
nifas berlangsung selama  6 minggu
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal,2017)
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

2. Tanda dan gejala

Menurut Bobak,2014 pada masa puerperium

atau nifas tampak perubahan dari alat – alat /
organ reproduksi yaitu :
 Sistem Reproduksi
a. Uterus
Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan
membaik dengan pengecilan ukuran (involusi)
dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus
uteri (TFU) post partum menurut masa
involusi :

Tabel 1. TFU menurut masa involusi

INVOLUSI TFU BERAT
UTERUS
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Placenta lahir  2 cm di bawah umbilicus  1000 gram
dengan bagian fundus
bersandar pada
promontorium sakralis
1 minggu Pertengahan antara 500 gram
umbilikus dan simfisis pubis
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

6 minggu Bertambah kecil 50-60 gram

(Bobak,2014)

Intensitas kontraksi uterus meningkat

secara bermakna segera setelah bayi lahir.
Selama 1 samapi 2 jam pertama pascapartum
intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan
menjadi tidak teratur. Karena penting sekali
untuk mempertahankan kontraksi uterus
selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin
secara IV atau IM diberikan segera setelah
plasenta lahir. Ibu yang merencanakan
menyusui bayinya dianjurkan membiarkan
bayinya di payudara segera setelah lahir
karena isapan bayi pada payudara merangsang
pelepasan oksitosin.

b. Vagina dan Perineum

Pada post partum terdapat lochia yaitu
cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri
dan vagina. Macam – macam lochia :
 Lochia rubra: berisi darah segar
dan sisa – sisa selaput ketuban,
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

terjadi selama 2 hari pasca

persalinan
 Lochia Sanguinolenta: berwarna
merah kuning berisi darah dan
lendir, terjadi hari ke 3 – 7 pasca
persalinan
 Lochia serosa: Keluar cairan
tidak berisi darah berwarna
kuning. Terjadi hari ke 7 – 14
hari pasca persalinan
 Lochia alba: Cairan putih setelah
2 minggu pasca persalinan
Pada awalnya, introitus mengalami
eritematosa dan edematosa, terutama pada
daerah episiotomi atau jahitan laserasi.
Proses penyembuhan luka episiotomi sama
dengan luka operasi lain. Tanda-tanda
infeksi (nyeri, merah, panas, bengkak, atau
rabas) atau tepian insisi tidak saling
melekat bisa terjadi. Penyembuhan harus
berlangsung dalam dua sampai tiga
minggu. Hemoroid biasanya akan terlihat
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

pada ibu yang memiliki riwayat hemoroid

dan karena mengedan terlalu kuat.

c. Payudara
Pada masa nifas akan timbul masa laktasi
akibat pengaruh hormon laktogen
(prolaktin) terhadap kelenjar payudara.
Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa
kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum
dimana kolostrum mengandung lebih
banyak protein dan mineral tetapi gula dan
lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan
meningkat saat bayi menetek pada ibunya
karena menetek merupakan suatu
rangsangan terhadap peningkatan produksi
ASI. Makin sering menetek, maka ASI
akan makin banyak diproduksi. Perubahan
yang terjadi pada payudara meliputi :
 Proliferasi jaringan kelenjar
mamma dan lemak
 Pengeluaran kolustrum yang
berwarna kuning, mengandung
banyak protein albumin dan
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

globulin yang baik untuk

meningkatkan sistem imunitasi
bayi
 Hipervaskularisasi pada
permukaan dan bagian dalam
mamma

 Sistem Pencernaan
a. Nafsu Makan
Ibu biasanya lapar segera melahirkan,
sehingga ia boleh mengkonsumsi makan
ringan. Setelah benar-benar pulih
analgesia, anesthesia, dan keletihan,
kebanyakan ibu merasa sangat lapar.
Permintaan untuk memperoleh makanan
dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi
diserta konsumsi camilan yang sering
ditemukan.

b. Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan
motilitas otot traktus cerna menetap
selama waktu yang singkat setelah bayi
lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

bisa memperlambat pengembalian tonus

dan motilitas ke keadaan normal.

c. Defekasi
Buang air besar secara spontan bisa
tertunda selama dua sampai tiga hari
setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa
disebabkan karena tonus otot usus
menurun selama proses persalinan dan
pada awal masa pascapartum, diare
sebelum persalinan, enema sebelum
melahirkan, kurang makan, atau dehidrasi.
Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat
defeksi karena nyeri yang dirasakannya
diperineum akibat episiotomi, laserasi,
hemorid. Kebiasan buang air yang teratur
perlu dicapai kembali setelah tonus usus
kembali normal.

 Sistem Perkemihan
a. Uretra dan kandung kemih
Trauma bisa terjadi pada uretra dan
kandung kemih selama proses melahirkan,
yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir.
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Dinding kandung kemih dapat mengalami

hiperemis dan edema, seringkali diserti
daerah-daerah kecil hemoragi.
Pengambilan urine dengan cara bersih atau
melalui kateter sering menunjukkan adaya
trauma pada kandung kemih. Uretra dan
meatus urinarius bisa juga mengalami
edema.
Kombinasi trauma akibat kelahiran,
peningkatan kapasitas kandung kemih
setelah bayi lahir dan efek konduksi
anastesi menyebabkan keinginan untuk
berkemih menurun. Selain itu rasa nyeri
pada panggul yang timbul akibat dorongan
saat melahirkan, laserasi vagina, atau
episiotomi penurunan atau mengubah
reflex berkemih, penurunan berkemih,
seiring diuresis pascapartum, bisa
menyebabkan distensi kandung kemih.
Distensi kandung kemih yang muncul
segera setelah wanita melahirkan dpat
menyebabkan pendarahan berlebih karena
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

keadaan ini bisa menghambat uterus

berkontraksi dengan baik. Tonus kandung
kemih biasanya akan pulih kembali dalam
5 sampai 7 hari setelah bayi lahir.

 Sistem Integumen
Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra
tidak menghilang seluruhnya setelah bayi
lahir. Kulit yang meregang pada
payudara,abdomen, paha, dan panggul
mungkin memudar tetapi tidak hilang
seluruhnya. Kelainan pembuluh dara
seperti spider angioma (nervi), eritema
palmar biasanya berkurang sebagai respon
terhadap penurunan kadar estrogen setelah
kehamilan berakhir. Diaforesis adalah
perubahan yang paling jelas terlihat pada
sistem integumen.
3. Penyebab
Partus normal adalah proses pengeluaran hasil
konsepsi yang telah cukup bulan atau dapat
hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
jalan lain, dengan bantuan. kala pembukaan
yang berlangsung antara pembukaan nol sampai
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala

pembukaan berlangsung tidak begitu kuat
sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.
Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung
12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam.
Kala II, gejala utama kala II adalah His semakin
kuat dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan
durasi 50 sampai 100 detik. Menjelang akhir
kala I ketuban pecah yang ditandai dengan
pengeluaran cairan secara mendadak. Ketuban
pecah pada pembukaan mendekati lengkap
diikuti keinginan mengejan. Kedua kekuatan,
His dan mengejan lebih mendorong kepala bayi
sehingga kepala membuka pintu. Kepala lahir
seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar.
Setelah putar paksi luar berlangsung kepala
dipegang di bawah dagu di tarik ke bawah untuk
melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu
lahir ketiak di ikat untuk melahirkan sisa badan
bayi yang diikuti dengan sisa air ketuban.Kala
III, setelah kala II kontraksi uterus berhenti 5
sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah
dimulai pelepasan plasenta. Lepasnya plasenta
dapat ditandai dengan uterus menjadi bundar,
uterus terdorong ke atas, tali pusat bertambah
panjang dan terjadi perdarahan. Kala IV,
dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan post partum paling sering terjadi
pada 2 jam pertama, observasi yang dilakukan
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

yaitu tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan

tanda-tanda vital, kontraksi uterus, terjadinya
perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal
bila jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500
cc (Manuaba, 2017).

4. Patofisiologi/WOC ( terlampir)

5. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
GCS
Tingkat Kesadaran
Tanda-Tanda Vital
Jam I : tiap 15 menit
Jam II : tiap 30 menit
24 jam I : tiap 4 jam
Setelah 24 jam : tiap 8 jam
Berat Badan
Tinggi Badan
Head to toe
Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah.
Wajah
Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah
skelera ikterus
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Leher
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
Memeriksa dan meraba leher untuk
mengetahui apakah kelejar tiroid membesar,
pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis.
Thorak
Payudara
 Terdapat perubahan payudara, payudara
membesar. Putting mudah erektil.
 Pruduksi colostrums 48 jam.
 Memeriksa pada payudara jika terdapat
massa, atau pembesaran pembuluh limfe.
Jantung
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah sama saat bersalin,
suhu meningkat karena dehidrasi
pada awal post partum terjadi
bradikardi.
 Volume darah
 Menurun karena kehilangan darah
dan kembali normal 3-4 minggu
 Persalinan normal : 200 – 500 cc.
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Perubahan hematologik
 Ht meningkat, leukosit meningkat,
neutrophil meningkat.
 Jantung
 Kembali ke posisi normal, COP
meningkat dan normal 2-3 minggu.
Paru
 Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24
x/menit, keseimbangan asam-basa
kembali setelah 3 minggu post partum.
Abdomen
Memeriksa bising usus pada empat kuadran.
Memeriksa fundus uteri, konsistensi,
kekuatan kontraksi, posisi, tinggi fundus.
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena
terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4
cm, kembali normal 6-8 minggu post
partum.
Terdapat linea gravidarum, striae alba,
albican.
Genetalia
Uterus
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Memeriksa apakah kondisi uterus sudah

kembali dalam kondisi normal.
Lochea
 Memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau.
 Komposisi : Jaringan endometrial, darah,
limfe.
 Tahap
 Rubra (merah) : 1-3 hari.
 Serosa (pink kecoklatan)
 Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu.
 Bau normal seperti menstruasi, jumlah
meningkat saat berdiri.
 Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk
distensi untuk beberapa hari, struktur
internal kembali dalam 2 minggu, struktur
eksternal melebar dan tampak bercelah.
Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu,
kembali mendekati ukuran seperti tidak
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk

ramping lebar, produksi mukus normal
dengan ovulasi.
Perinium dan Anus
Pemeriksaan perineum : REEDA (red,
edema, ecchymosis, discharge, loss of
approximation)
Pemeriksaan adanya hemoroid.
Ekstremitas
Memeriksa apakah tangan dan kaki edema,
pucat pada kuku jari, hangat, adanya nyeri
dan kemerahan.
Apakah ada varises.
Memeriksa refleks patella untuk mengetahui
apakah terjadi hypo atau hyper.
Memeriksa homans’ sign (nyeri saat kaki
dorsofleksi pasif).

6. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang

 Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit )

 Urine lengkap (Bobak,2014)
7. Diagnosis/ Kriteria diagnosis
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

8. Terapi / tindakan penanganan

 Observasi ketat 2 jam post partum (adanya

komplikasi perdarahan)
 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur
tenang, usahakan miring kanan kiri
 Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan
diri, cara menyusui yang benar dan perawatan
payudara, perubahan-perubahan yang terjadi
pada masa nifas, pemberian informasi tentang
senam nifas.mulai latihan duduk
diperkenankan latihan berdiri dan berjalan dan
bisa pulang
 Dalam menangani asuhan keperawatan pada
ibu post partum spontan, dilakukan berbagai
macam penatalaksanaan, diantaranya :
Monitor TTV
 Tekanan darah meningkat lebih dari 140/90
mungkin menandakan preeklamsi suhu tubuh
meningkat menandakan terjadinya infeksi,
stress, atau dehidrasi.
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Pemberian cairan intravena

Untuk mencegah dehidrasi dan meningkatkan
kemampuan perdarahan darah dan menjaga
agar jangan jatuh dalam keadaan syok, maka
cairan pengganti merupakan tindakan yang
vital, seperti Dextrose atau Ringer.
( Bobak,2014)
9. Komplikasi

 Pembengkakan payudara
 Mastitis (peradangan pada payudara)
 Endometritis (peradangan pada endometrium)
 Post partum blues
 Infeksi puerperalis ditandai dengan
pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada
jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan
berbau dari jalan lahir selam persalinan atau
sesudah persalinan (Bobak,2014)
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.Pengkajian
Identitas
Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur,
alamat, status perkawinan. Terdapat juga identitas
penanggung, misal suami.

Status Kesehatan Saat Ini

Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat
ini.
Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1. Tipe persalinan
2. Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV)
3. Penggunaan analgesik dan anastesi
4. Apakah terdapat masalah dalam persalinan.
5. Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan
bayi, seperti breast care, perineal care, nutrisi,
senam nifas, KB, menyusui
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Keadaan Bayi
Meliputi BB, PB, apakah ada kelainan atau tidak.

Riwayat Keluarga Berencana

Apakah klien melaksanakan KB
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan.
Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi.
Apakah terdapat masalah dalam penggunaan
kontrasepsi.

Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang pernah dialami klien.
2. Pengobatan yang pernah didapat.
3. Apakah ada riwayat penyakit keluarga seperti
penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung,
penyakit hipertensi.

Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi.
Nafsu makan meningkat, Kehilangan rata-rata
berat badan 5,5 kg.
2. Pola eliminasi/sistem urogenital.
Konstipasi, tidak mampu berkemih, retensi
urine.
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Edema pada kandung kemih, urethra dan

meatus urinarius terjadi karena trauma.
Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai
12 jam.
Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
3. Pola personal hygiene.
Bagaimana frekuensi personal hygiene klien,
seperti mandi, oral hygiene, maupun cusi rambut.
4. Pola istirahat dan tidur.
Kurang tidur, mengantuk.
5. Pola aktivitas dan latihan.
Terganggu karena nyeri.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Apakah klien merokok, minum-minuman keras,
ataupun ketergantungan obat.
7. Seksualitas/reproduksi
Ketakutan melakukan hubungan seksual karena
nyeri.
8. Peran
Perubahan peran sebagai ibu.
9. Persepsi diri/konsep diri
Penilaian citra tubuh terganggu.
10. Kognitif perceptual
Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi, ibu
post partum.
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
GCS
Tingkat Kesadaran
Tanda-Tanda Vital
Jam I : tiap 15 menit
Jam II : tiap 30 menit
24 jam I : tiap 4 jam
Setelah 24 jam : tiap 8 jam
Berat Badan
Tinggi Badan
Head to toe
Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah.
Wajah
Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah
skelera ikterus
Leher
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
Memeriksa dan meraba leher untuk
mengetahui apakah kelejar tiroid membesar,
pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis.
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Thorak
Payudara
 Terdapat perubahan payudara, payudara
membesar. Putting mudah erektil.
 Pruduksi colostrums 48 jam.
 Memeriksa pada payudara jika terdapat
massa, atau pembesaran pembuluh limfe.
Jantung
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah sama saat bersalin,
suhu meningkat karena dehidrasi
pada awal post partum terjadi
bradikardi.
 Volume darah
 Menurun karena kehilangan darah
dan kembali normal 3-4 minggu
 Persalinan normal : 200 – 500 cc.
 Perubahan hematologik
 Ht meningkat, leukosit meningkat,
neutrophil meningkat.
 Jantung
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Kembali ke posisi normal, COP

meningkat dan normal 2-3 minggu.
Paru
 Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24
x/menit, keseimbangan asam-basa
kembali setelah 3 minggu post partum.
Abdomen
Memeriksa bising usus pada empat kuadran.
Memeriksa fundus uteri, konsistensi,
kekuatan kontraksi, posisi, tinggi fundus.
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena
terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4
cm, kembali normal 6-8 minggu post
partum.
Terdapat linea gravidarum, striae alba,
albican.
Genetalia
Uterus
 Memeriksa apakah kondisi uterus sudah
kembali dalam kondisi normal.
Lochea
 Memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau.
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Komposisi : Jaringan endometrial, darah,

limfe.
 Tahap
 Rubra (merah) : 1-3 hari.
 Serosa (pink kecoklatan)
 Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu.
 Bau normal seperti menstruasi, jumlah
meningkat saat berdiri.
 Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk
distensi untuk beberapa hari, struktur
internal kembali dalam 2 minggu, struktur
eksternal melebar dan tampak bercelah.
Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu,
kembali mendekati ukuran seperti tidak
hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk
ramping lebar, produksi mukus normal
dengan ovulasi.
Perinium dan Anus
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Pemeriksaan perineum : REEDA (red,

edema, ecchymosis, discharge, loss of
approximation)
Pemeriksaan adanya hemoroid.
Ekstremitas
Memeriksa apakah tangan dan kaki edema,
pucat pada kuku jari, hangat, adanya nyeri
dan kemerahan.
Apakah ada varises.
Memeriksa refleks patella untuk mengetahui
apakah terjadi hypo atau hyper.
Memeriksa homans’ sign (nyeri saat kaki
dorsofleksi pasif).

Perubahan Psikologis
1. Peran Ibu meliputi:
Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi,
faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.
2. Baby Blues:
Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon
depresi dan psikosis.
3. Perubahan Psikologis
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Perubahan peran, sebagai orang tua.

Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu,
ayah dan bayi.
Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang
menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan
karena turunnya hormon estrogen dan
pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.
4. Faktor-faktor Risiko
Duerdistensi uterus
Persalinan yang lama
Episiotomi/laserasi
Ruptur membran prematur
Kala II persalinan
Plasenta tertahan
Breast feeding

2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko defisit volume cairan
b. Gangguan eliminasi urine
c. Perubahan pola eleminasi BAB
d. Nyeri akut
e. Risiko infeksi
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

f. Risiko gangguan proses keluarga

g. Defisit Perawatan diri
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

3. Rencana Keperawatan menurut SDKI

No Diagnosis SLKI SIKI
1 Nyeri akut Setelah dikakukan Manajemen nyeri
berhubungan tindakan
Observasi :
dengan agen keperawatan 1x24
• Identifikasi
cedera fisik jam diharapkan
lokasi,
dibuktikan Tingkat nyeri
karakteristik,
dengan tampak menurun.
frekuensi,
meringis Kriteria Hasil :
intensitas nyeri
• Keluhan nyeri
• Identifikasi
menurun (5)
skala nyeri
• Tampak meringis
• Identifikasi
menurun (5)
factor penyebab
•Sikap protektif
nyeri
menurun (5) • Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik :
• Berikan teknik
nonfarmakologis
(tarik nafas
dalam, kompre
hangat
atau dingin)
• Kontrok
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (suhu,
pencahayaan,
kebisingan)
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

• Fasilitas
istirahat dan tidur
Edukasi :
• Jelaskan
penyebab dan
pemicu nyeri
• Jelaskan strategi
pereda nyeri
• Anjurkan
monitor nyeri
secara
mandiri
• Anjurkan teknik
nonfarkamkologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi :
• Kolaborasi
pemberian
analgetik
(jika perlu)
2 Resiko infeksi Setelah melakukan Kontrol infeksi
berhubungan tindakan Observasi :
dengan keperawatan 1x 8 • Monitor tanda
kerusakan jam diharapkan dan gejala infeksi
integritas kulit. Tingkat infeksi local dan sistemik
menurun. Terapeutik :
Kriteria Hasil : • Batasi jumlah
• Kebersihan pengunjung
tangan meningkat • Berikan
(5) perawatan kulit
• Kebersihan badan pada area
meningkat edema
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

(5) • Cuci tangan

• Nyeri menurun sebelum dan
sesudah
(5)
kontak dengan
pasien dan
lingkungan pasien
• Pertahankan
teknikn aseptic
pada
pasein beresiko
tinggi
Edukasi :
• Jelaska tanda
dan gejala infeksi
• Ajarkan cuci
tangan dengan
benar
• Anjurkan
meningkatkan
asupan
nutrisi
• Anjurkan
meningkatkan
asupan
cairan
Kolaborasi :
• Kolaborasi
pemberian
antibiotok
ataupun imusisasi
(jika perlu)
3 Deficit perawatan Setelah dikakukan Dukungan
diri berhubungan tindakan Perawatan diri
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

dengan keperawatan 1x24 Observasi :

kelemahan fisik jam diharapkan • Monitor tingkat
dibuktikan Perawatan diri kemandirian
dengan tidak meningkat. • Identifikasi
mampu Kriteria Hasil : kebutuhan alat
• Kemampuan bantu
mandi/berpakaian
mandi meningkat dlam melakukan
secara mandiri. (5) kebersihan diri,
berpakaian,
• Kemampuan
berhias, dan
mengenakan
makan.
pakaian secara
•Monitor
mandiri
meningkat (5) integritas kulit
• Mempertahankan
pasien.
kebersihan
diri meningkat (5) Terapeutik :
• Dampingi dalam
melakukan
perawatan diri
• Fasilitasi
kemandirian klien
• Jadwalkan
rutinitas
perawatan diri
Edukasi :
• Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai
kemampuan
• Anjurkan ke
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

toilet secara
mandiri

4. Evaluasi
Evaluasi sumatif dilakukan setelah semua intervensi
dilaksanakan dengan format SOAP
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Daftar Pustaka
Bobak, 2014. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4.
Jakarta : EGC
Bulechek, G. M., et al. (2013). Nursing interventions
classification (NIC) 6th edition. USA: Mosby.
Herman , T. Heather. (2015). Nanda International Inc.
Diagnosis keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-
2017. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., et al. (2013). Nursing outcomes classification
(NOC) 5th edition. USA: Mosby.
Doengoes, E. Marilyn. 2011. Rencana Perawatan
Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC
Hadijono, Soerjo. 2018. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

“POST NATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y

DENGAN P1001 POST PARTUM SPONTAN
DI RUANG NIPAS RSUD GIANYAR
TANGGAL 11-12 MEI 2021

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : Ny.Y Nama: Tn. S
Umur : 27 th Umur: 30 Th
Pendidikan : SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan: Swasta
Status perkawinan : Kawin Alamat: Gianyar
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Blahbatuh, Gianyar
No. CM : 031xxx
Tangal MRS : 11 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2021
Sumber informasi : pasien

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan
MRS
Perut nyeri hilang timbul
Keluhan saat dikaji
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Nyeri pada jalan lahir, nyeri dirasakan seperti

disuntik, tapi nyeri hilang timbul, skala nyeri 4 dari
0-10

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1 Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur 13 tahun Siklus :
teratur
 Banyaknya kurang lebih 40 cc
 Lama 3-4 hari
 Keluhan :-
 HPHT : lupa
2 Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 kali Lama : 2 tahun
3 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
tidak ada
4 Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus :
 G1 P1 A0 H1 UK : 37 minggu
 TP : 10 Mei 2021
 ANC kehamilan sekarang : rutin
Trimester I : sehat, tidak ada keluhan
Trimester II : sehat, tidak ada keluhan
Trimester III: sehat, kadang nyeri pinggang
4 Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB : belum pernah

 Jenis:- Lama:-
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Masalah : ……
5 Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang
lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur Peda Jenis
N Pen Jen Penol Peny Laser Infe P
Tahun keha raha kelami BB
o yulit is ong ulit asi ksi J
milan n n

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan :
kesehatan adalah hal yang sangat penting berawal
dari diri sendiri. Pasien mengatakan sehat adalah
saat dia bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan
bebas, tidak tergantung orang lain. Sedangkan sakit
adalah saat pasien harus istirahat dirumah dan pergi
ke dokter untuk berobat. Pasien mengatakan
kesehatan sangat penting.
 Nutrisi:
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari. Nafsu
makan cukup baik. Jenis makanan yang dimakan
biasannya nasi, sayur, dan daging. Frekuensi minum
sehari 6-8 gelas dengan jumlah kurang lebih 1500-
2000 cc, pas hamil makan lebih sering
Saat sakit:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu
makan
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Pola eliminasi :
BAB
1) Sebelum sakit:Pasien mengatakan frekuensi BAB 1 x
sehari pada pagi hari konsistensi lembek, bau khas
feces, tidak ada darah
2) Saat sakit: tidak ada keluhan saat BAB, BAB masih
biasa 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas
faeces, darah tidak ada
BAK
1) Sebelum sakit:Frekuensi kencing kurang lebih 5-6 x
sehari dengan jumlah kurang lebih 1500 cc per hari.
Warna kencing kuning jernih, tidak ada darah, tidak
ada nyeri saat kencing
2) Saat sakit: tidak ada keluhan kencing, frekuensi
kencing masih sama 5-6 x / hari

 Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.

 Oksigensi : pasien mengatakan tidak ada masalah

dengan sistem pernapasan
 Pola Tidur dan istrahat : pasien mengatakan tidurnya
terganggu memasuki kehamilan bulan ke 8 karena
nyeri pinggang dan sering kencing.

 Pola perseptual :
Sebelum sakit :Pasien mengatakan sebelum sakit alat
indranya dapat berfungsi dengan baik
Saat Sakit:Saat sakit panca indra pasien masih
berfungsi dengan baik. Pasien mengatakan tahu
prosedur medis yang dijalani.

 Pola persepsi diri : pasien mengatakan dirinya

berharga
 Pola seksual dan reproduksi : pasien mengatakan
tidak ada masalah dengan reproduksi
 Pola peran-hubungan : pasien mengatakan peran
sebagai istri dan ibu sekarang, semoga mampu
menjadi bagian terkecil dalam keluarga besarnya
dengan anggota keluarga baru.
 Pola manajemen koping stress : pasien mengatakan
mampu mengelola stres dengan bercerita dengan
suami dan sekarang ditambah dengan anaknya yang
baru lahir.
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Sistem nilai dan keyakinan : pasien percaya dengan

tuhan semoga memberikan kesehatan pada semua
keluarganya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : E4V5M6
- Tingkat kesadaran : CM
- Tanda-tanda Vital : TD 110/80 mmHg, N:
84x/menit RR 20x/menit T 37 0 C
- BB : 66 kg TB : 160 LILA : 32 cm
Head to toe
Kepala Wajah
a. Kepala dan rambut
a) Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan, tidak
ada benjolan
b) Ubun-ubun : tertutup dan keras
c) Kulit kepala : bersih, tidak ada masalah
b. Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut : bagus,
penyebaran merata, keadaan normal
b) Bau : tidak berbau
c) Warna kulit : normal, bewarna hitam
c. Wajah
a) Warna kulit : normal, sawo matang
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

b) Struktur wajah : normal, simetris, tidak ada

kelainan
d. Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, mata
lengkap dan simetris
 Palpebra : normal, tidak ada ptosis, tidak ada
oedema, tidak ada tanda-tanda radang
 Konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterus
 Pupil : isokor, kontraksi pupil (+/+), reflek
cahaya (+)
 Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema
(-), tidak ada tanda-tanda radang
 Visus : klien dapat melihat lambaian tangan
dalam jarak satu meter
 Tekanan bola mata : tekanan bola mata normal
kiri dan kanan
e. Hidung
 Tulang hidung dan posisi septumnasi : normal,
tulang hidung simetris, posisi septumnasi
simetris
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Lubang hidung : normal, bersih, tidak ada

sumbatan
 Cuping hidung : normal, tidak ada pernapasan
cuping hidung
f. Telinga
 Bentuk telinga : normal, daun teling simetris kiri
dan kanan
 Ukuran telinga : normal, sama besar, simetris
kiri dan kanan
 Lubang telinga : normal, lubang telinga paten
 Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada
gangguan
g. Mulut dan faring
 Keadaan bibir : cukup lembab, bentuk bibir
simetris
 Keadaan gusi dan gigi : gigi tampak bersih, gusi
tidak ada perdarahan, caries (-)
 Keadaan lidah : lidah bersih, tidak ada stomatitis
 Orofaring : normal tidak ada tanda-tanda
peradangan, mampu menelan dengan baik
Leher
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

o Inspeksi : lebih gelap warna kulit daripada kulit

lainnya, tidak ada benjolan, bendungan
vena jugularis
o Palpasi : benjolan (-)

Dada
Pemeriksaan thoraks/dada
 Inspeksi thorak : bentuk normal
 Pernafasan : frekuensi 24 x/i, irama teratur dan
reguler
 Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda
kesulitan bernafas

Pemeriksaan Paru
 Palpasi getaran suara : fremitus taktil seimbang
kiri & kanan
 Perkusi : terdengar bunyi resonan
 Auskultasi : suara nafas normal, suara ucapan
jelas, suara tambahan tidak ada terdengar

Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Palpasi : ictus cordis (PMI) pada ics 5 mid

clavicula sinistra, teratur
 Perkusi : batas jantung intercosta 4-5
 Auskultasi : bunyi jantung didapat s1 dan s2
tunggal, lup dup (normal), murmur tidak ada,
frekuensi 80 x/i
Abdomen :
o Linea : nigra Satriae : ya
o TFU : 28 cm
o Kontraksi : keras dan kuat
o Diastasi rectus abdominis : tidak diukur
o Bising usus : normal 10x/menit
Genetalia
o Kebersihan : cukup
o Lokhea : rubra Karakteristik : merah
segar
Perineum dan anus
o Perineum : REEDA
Kemerahan (-)
Edema (-)
Echimosis (-)
Discharge (-)
Aproximate (-)

o Hemoroid : tidak ada

Ekstremitas :
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Atas : normal
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : kurang dari 3 detik
Bawah
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : kurang dari 3 detik
Tanda homan :-
Pemeriksaan Reflek: tidak dilakukan

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :
DL 10 Mei 2021 ( normal)
Hematology Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Hematokrit 40.4 % 35-50
Leukosit 6.72 10^3/ ul 4,80-10,80
Haemogoblin 11,4 g/dl 11.7-15.5
Trombosit 276 10^3/ ul 150-450
Eritrosit 4.20 10^6/ ul 4-5

 Pemeriksaan radiologik :-
G. DIAGNOSA MEDIS
P1001 Post Partum Spontan

H. PENGOBATAN
-

II. ANALISA DATA

 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : pasien Diskontinuitas Nyeri akut
mengatakan nyeri jaringan
pada jalan lahir, nyeri
dirasakan seperti
disuntik, tapi nyeri Merangsang
hilang timbul, skala pengeluaran
nyeri 4 dari 0-10, histamin
nyeri semakin
dirasakan saat
bergerak Respon nyeri

DO : pasien kadang
meringis, saat
bergerak
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (trauma) d.d pasien
mengeluh nyeri pada jalan lahir, nyeri seperti
disuntik, skala nyeri 4, nyeri semakin dirasakan
saat bergerak, pasien meringis saat belajar bergerak
III. RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
1 11 Mei Nyeri akut b.d Setelah Manajemen Untuk
2021 agen cidera fisik diberika nyeri meningkatkan
(trauma) d.d n askep Observasi kemampuan
pasien mengeluh selama - Identifika mengontrol
nyeri pada jalan 1x24 si skala nyeri yang
lahir, nyeri jam nyeri fisiologis
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

seperti disuntik, diharap - Identifika

skala nyeri 4, kan si respon
nyeri semakin tingkat nyeri non
dirasakan saat nyeri verbal
bergerak, pasien menuru Terapeutik
meringis saat n - Berikan
belajar bergerak dengan teknik non
KH farmakolo
a. gi
keluhan - Kontrol
nyeri lingkunga
menuru n
n skala - Fasilitasi
(5) istirahat
b. dan tidur
meringi Edukasi
s - Jelaskan
menuru strategi
n skala meredaka
(5) n nyeri
- Ajarkan
teknik
nonfarma
kologi
untuk
menguran
gi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

pemberian
analgetik
k/p

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
1 - Mengontrol S:pasien mengatakan
11 Mei 2021 lingkungan agar lingkungan yang
11.00 tenang dan nyaman
nyaman
membuat merasa
lebih nyaman
O: pasien kooperatif
11 Mei 2021 1 - Mengidentifikasi S: pasien
11.30 respon nyeri non mengatakan nyeri
O: pasien meringis
verbal
11 Mei 2021 1 - Menjelaskan S:pasien mengatakan
12.00 strategi meredakan bersedia untuk
latihan agar nyeri
nyeri
berkurang
- Mengajarkan O: pasien latihan
teknik relaksasi napas
nonfarmakologi dalam
untuk mengurangi
nyeri
11 Mei 2021 1 - Memfasilitasi S:pasien mengatakan
12.30 istirahat dan tidur akan istirahat sambil
menyusui bayinya
O: pasien istirahat
11 Mei 2021 1 - Mengidentifikasi S:-
13.30 respon nyeri non O: pasien istirahat

verbal
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

12 Mei 2021 1 - Memonitor skala S:pasien mengatakan

08.00 nyeri nyeri sudah mulai
terkontrol
O: pasien lebih rileks
12 Mei 2021 1 - Mengidentifikasi S:pasien mengatakan
10.00 respon nyeri verbal nyeri sudah
berkurang, skala 2,
dan non verbal
relaksasi mampu
menurunkan nyeri
O: pasien kooperatif

V. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
Rabu , 12 Mei Dx 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah mulai bisa
2021 dikontrol dengan teknik relaksasi yang diajarkan, hari
Pukul 12.00 ini saya sudah diijinkan pulang, pasien mengatakan
wita nyeri sudah berkurang, skala 2
O : pasien rileks, mampu mengontrol nyeri dengan
relaksasi napas dalam
A :tujuan tercapai
P :pertahankan kondisi pasien

Denpasar, 12 Mei 2021

Mengetahui

Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(…………………….) (I Wayan Budianto, S.Kep)

Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1 Clinical Teacher/CT 2

(……..……….) (………………)
NIP: NIK