ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY.

P
DENGAN MASALAHHIPERTENSI
DI BANJAR SERIBATU SUSUT BANGLI
TANGGAL 10-13 AGUSTUS 2021

OLEH:

SANG AYU MADE SIS FALENTINI

NIM: 209012513

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia Ny. P dengan Hipertensi
Di Banjar Seribatu, Susut, Bangli
Tanggal 10-13 Agustus 2021

Nama Mahasiswa :Sang Ayu Made Sis Falentini

NIM : 209012513
Nama Ruangan :
Tanggal Pengkajian :10 Agustus 2021
Tanggal Praktek :2 Agustus – 14 Agustus 2021

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama :Ny. P
2. No. Rekam Medis :-
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir :Bangli, 31 Desember 1956
5. Umur : 65 tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Pekerjaan : Pedagang
9. Pendidikan Terakhir : SMP
10. Alamat Rumah : Banjar Serbatu, Susut, Bangli
11. Orang yang dekat dihubungi : Tn. S
12. Hubungan dengan klien : Anak
13. Tanggal masuk ke RS :-

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sering merasakan pusing

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan memiliki penyakit tekanan darah tinggi, sering pusing, sakit
kepala, masuk angin dan merasa sakit pada bagian belakang lehernya.Klien
mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya, nyeri
dirasakan saat banyak melakukan aktivitas, nyeri terasa seperti mencengkram,
klien mengatakan nyeri di bagian belakang leher, skala nyeri 5, nyeri yang
dirasakan oleh klien hilang timbul, wajah klien tampak meringis dan gelisah saat
menahan nyeri.
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
 Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. P tidak pernah dirawat di Rumah Sakit dan jika
sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua klien mengalami tekanan
darah tinggi sejak usia 48 tahun.
 Alergi : Ny.P mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan suhu dingin
dan obat.
 Kebiasaan : Ny. Ptidak merokok, tidak minum alkohol, tetapi suka minum kopi.

E. GENOGRAM

Keterangan :
: Meninggal

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ny. P mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi yaitu kakak laki-lakinya.

G. RIWAYAT PEKERJAAN
Ny.P mengatakan saat ini terkena penyakit tekanan darah tinggi tidak bisa bekerja,
sebelumnya klien mengatakan bekerja sebagai seorang pedagang
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Ny.P mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan tetangga di lingkungan
rumahnya.

I. RIWAYAT REKREASI
Ny. P mengatakan setiap terkadang di ajak keluarganya untuk rekreasi sperti jalan-
jalan misalnya ke kebun raya, taman, dan pantai

J. SISTEM PENDUKUNG
Klien mengatakan ia pergi ke fasilitas kesehatan seperti Rumah Sakit untuk berobat
apabila ada yang mengantar.

K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
Ny. P menganut agama Hindu dan biasanya sembahyang 2x dalam sehari yaitu
pagi dan sore hari. Dan apabila klien merasakan nyeri klien mengatakan hanya
bias berdoa di atas tempat tidur.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Ny. P mengatakan percaya bahwa setiap penyakit yang dialami pasti bisa
sembuh dan pasti ada obatnya

L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
Baik
2. Tingkat kesadaran
Compostemtis
3. (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
4. Glasgow Coma Scale(GCS) : E : 4, M : 6, V : 5
5. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36OC
b. Nadi : 88 x/menit
c. Tekanan darah : 160/90 mmHg
d. Pernafasan : 21 x/menit
6. Tinggi badan : 165cm
7. Berat badan : 80kg
8. IMT :80 : 1,65 = 29,3
9. Sistem Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak merasa sesak
Tidak tampak adanya bengkak pada sekitar thorax
10. Sistem Pernafasan
Pernafasan normal, tidak ada masalah.
11. Sistem Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit sawo matang, tidak elastis, tidak ada luka.

12. Sistem Perkemihan

BAK lancar 4-5x dalam sehari, tidak ada inkontinensia urine.

13. Sistem Musculoskeletal

Tonus otot :

4444 4444

4444 4444

14. Sistem Endokrin

Tidak ada jejas dan edema

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

15. Sistem Immun

Klien tidak mengalami infeksi

16. Sistem Gastrointestinal

Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus.
17. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan sudah menopause, pasien sudah menikah dan memiliki 2
orang anak perempuan dan 1 laki-laki.

18. Sistem Neurosensori

Kesadaran composmentis, komunikasi lancar dan jelas, orientasi terhadap
orang cukup baik.
 M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living

1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
A
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
C
tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan
D
satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
E
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
F
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-Lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Keterangan:
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri
tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan,
kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien
tidak menggunakan alat bantu berjalan.
 2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,
2
dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
1
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, 1
dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju) 2
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bladder) terkontrol
2
1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
besar (Bowel) 1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang 3
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
+ 2 Hari apa sekarang? Selasa
+ 3 Apa nama tempat ini? Rumah
+ 4 Berapa nomor telepon Anda? Banjar Gitgit
Dimana alamat Anda? Desa
(tanyakan bila tidak memiliki telepon) Bakbakan
Gianyar.
+ 5 Berapa umur Anda? 60 tahun
- 6 Kapan Anda lahir? Tidak tahu
+ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Joko Widodo
+ 8 Siapa Presiden sebelumnya? SBY (Susilo
Bambang
Yudhoyono)
+ 9 Siapa nama Ibu Anda? Welmina sani
soan
+ 10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu seterusnya 20 – 3 = 17
sampai bilangan terkecil) 15 – 2 = 13
10 – 6 = 4
5–2=3

Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Skore yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu dengan skore kesalahan 2,
sehingga disimpulkan Ny. P memiliki fungsi intelektual utuh

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
 Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 3 Menyebutkan dengan benar?
o Tahun : 2021
o Musim : Hujan
o Tanggal : X
o Hari : Selasa
o Bulan : X
5 4 Dimana kita sekarang?
o Negara : Indonesia
o Wilayah : Bali
o Kota : Gianyar
o Rumah Sakit : -
o Lantai : 1
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar
Perhatian dan kalkulasi
5 4 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Mengingat
3 2 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 6 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi
(1 poin)
Nilai total

Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut
Interpretasi hasil : 22 (>21)
Keterangan :Ny. P memperoleh nilai 22, sehingga klien tidak di indikasi
mengalami kerusakan kognitif.

O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?

Ny. P mengatakan saat tidur tidak memiliki kesulitan tidur, namun saat
kepala nya tiba-tiba pusing maka Ny. Pakan kesulitan tidur.

b. Apakah klien sering merasa gelisah?

Ny. P mengatakan tidak pernah merasa gelisah.

c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?

Ny. P mengatakan tidak pernah murung dan tidak pernah menangis

sendiri.

d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Ny. P mengatakan tidak pernah merasa khawatir.

Pertanyaan tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?

Ny. P mengeluh hipertensi atau tekanan darah tinggi sejak usia 48 tahun.

b. Ada atau banyak pikiran?

Ny. P mengatakan tidak ada yang dipikirkan karena merasa tidak

terbebani.

c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?

Ny. P mengatakan tidak memiliki masalah dengan anggota keluarga yang

lain.
 d. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?

Ny. P mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat tidur.

e. Cenderung mengurung diri?

Ny. P mengatakan tidak pernah mengurung diri.

Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL
POSITIF (+)

P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan hubungannya dengan anak-anaknya baik, selalu senang saat
berkumpul dengan anak-anaknya, klien juga mengatakan hubungan dengan
tetangga di lingkungan rumahnya baik dan sering berinteraksi. Harapan klien
dalam melakukan sosialisasi dapat menambah teman untuk saling membantu dan
berbagi.

Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Ny. P beragama Hindu dan melakukan Tri Sandya 3x dalam sehari.
Ny.P sering melakukan kegiatan tirta yatra ke pura bersama keluarganya

R. PENGKAJIAN DEPRESI (menggunakan Geriatric Depression Scale)

Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)

NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Bapak / Ibu sekarang ini merasa puas dengan 
kehidupannya?
2 Apakah Bapak / Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan 
atau kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak / Ibu sering merasa hampa / kosong di 
dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak / Ibu sering merasa bosan? 
5 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai harapan yang baik 
di masa depan?
6 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang 
mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak / Ibu memiliki semangat yang baik setiap 
 saat?
8 Apakah Bapak / Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan 
terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak / Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu? 

10 Apakah Bapak / Ibu sering merasa tidak mampu berbuat 

apa-apa?
11 Apakah Bapak / Ibu sering merasa resah dan gelisah? 
12 Apakah Bapak / Ibu lebih sering senang tinggal dirumah 
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak / Ibu sering merasa khawatir tentang masa 
depan?
14 Apakah Bapak / Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? 

15 Apakah Bapak / Ibu pikir bahwa hidup Bapak / Ibu 

sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak / Ibu sering merasa sedih dan putus asa? 
17 Apakah Bapak / Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini? 
18 Apakah Bapak / Ibu sering merasa khawatir tentang masa 
lalu?
19 Apakah Bapak / Ibu merasa hidup ini mengembirakan? 

20 Apakah sulit bagi Bapak / Ibu untuk memulai kegiatan 

yang baru?
21 Apakah Bapak / Ibu merasa penuh semangat? 

22 Apakah Bapak / Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada 

harapan?
23 Apakah Bapak / Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik 
keadaannya daripada Bapak / Ibu?
24 Apakah Bapak / Ibu sering marah karena hal-hal yang 
sepele?
25 Apakah Bapak / Ibu sering merasa ingin menangis? 
26 Apakah Bapak / Ibu sulit berkonsentrasi? 
27 Apakah Bapak / Ibu merasa senang waktu bangun tidur di 
pagi hari?
28 Apakah Bapak / Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan 
sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak / Ibu membuat suatu 
keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak / Ibu masih tetap mudah dalam 
 memikirkan sesuatu seperti dulu?

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi

Skor 11-20: Menunjukkan depresi ringan

Skor 21-30: Menunjukkan depresi sedang/ berat

Ny. P mendapatkan skor 10 ini menujukkan klien tidak mengalami depresi

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengakjian dengan menggunakan skala MORSE
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia 0
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris 1
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas 0
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh 1
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi 0
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat 2
Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
 c. Sedative/ psikotropika/narkotika 2
d. Infuse/ epidural/ spinal/ dower catheter/
traksi
7 Mobilitas 0
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/ keseimbangan memburuk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK 0
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas 0
a. Diabetes/ penyakit jantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 2
c. Pasca bedah 0-24 jam 3

Total skor 4
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Dari hasil data yang didapat dengan pengkajian resiko jatuh dengan skor 4, Ny.P
mengalami “resiko Rendah”

Catatan:

1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
 2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik

Ket:

Skor

>12 detik : risiko jatuh tinggi

≤ 12 detik : risiko jatuh rendah

T. APGAR keluarga

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK

(2) -KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi 2
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)

2 P: Partnership 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dan mengungapkan
masalah dengan saya (hubungan)

3 G: Growth 2
Saya puas bahwa keluarga(teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)

4 A: Afek 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai

5 R: Resolve 2
Saya puas dengan cara teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan berespon
 JUMLAH

Penilaian:

Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi

Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

U. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Radiologi

3. Diagnosa Medis

Hipertensi

4. Terapi medis, obat dan lain-lain

II. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Agen Nyeri Akut
 1. Klien mengatakan sering Pencedera
pusing, sakit kepala masuk Fisiologis
angin dan merasa sakit pada (iskemia)
bagian belakang lehernya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri
yang dirasakan terkadang
Nyeri
mengganggu aktivitasnya kepala, skala
nyeri 5 (0-
3. Klien mengatakan nyeri
10) NRS
dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti Nyeri akut
mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri terasa
di leher bagian belakang (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri
5 (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul (T)
DO :
1. Klien tampak gelisah.
2. Klien tampak sesekali
memegang kepalanya.
3. TTV :
- TD : 160/90 mmHg
- S : 36oC
- Rr : 21x/menit
- N : 88x/menit
2 DS : Informasi Kurang
1. Klien mengatakan kurang tahu yang minim pengetahuan
tentang penyakit hipertensi 
atau tekanan darah tinggi Misinterpret
2. Klien tidak mengetahui asi informasi
penyebab tekanan darah tinggi 
3. Klien mengatakan makan Kurang
 makanan yang sama dengan pengetahuan
keluarganya, tampa adanya
perbedaan.
DO :
1. Klien tampak bertanya tentang
penyakitnya
2. TTV
- TD : 160/90 mmHg
- S : 36oC
- Rr : 21x/menit
- N : 88x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisiologis (iskemia) yang d.d Nyeri kepala, skala
nyeri 5 (0-10) NRS, TD: 160/90 mmhg
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakit dan
terapi di tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit tekanan darah
tinggi, klien tampak sering bertanya tentang penyakitnya, TTV : TD = 160/90 mmHg
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/

Keperawatan Kriteria Hasil TTD
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri 1. Untuk
tindakan keperawatan 2 termasuk lokasi, mengetahui Falen
x 24 jam nyeri akut karakteristik, tingkat
dapat teratasi. durasi, frekuensi, nyeri klien.
Kriteria hasil: kualitas, intensitas 2. Untuk
1. Melaporkan bahwa nyeri dan faktor mengetahui
nyeri berkurang atau presipitasi. keadaan
terkontrol. 2. Observasi tanda- umum
2. Menyatakan rasa tanda vital 3. Untuk
nyaman setelah nyeri 3. Observasi reaksi mengetahui
berkurang. ketidaknyaman tingkat
3. Skala Nyeri 0-1 secara nonverbal. ketidaknya
dalam rentang skala 4. Gunakan strategi manan
NRC. komunikasi dirasakan
4. Mampu mengontrol terapeutik untuk oleh klien.
nyeri. mengungkapkan 4. Untuk
pengalaman nyeri mengalihka
dan penerimaan n perhatian
klien terhadap klien dari
respon nyeri. rasa nyeri.
5. Tentukan pengaruh 5. Untuk
pengalaman nyeri mengetahui
terhadap kualitas apakah
hidup (nfsu makan, nyeri yang
tidur, dirasakan
aktivitas,mood, klien
hubungan sosial). berpengaru
6. Tentukan faktor h terhadap
yang dapat yang
 memperburuk lainnya.
nyeri dan lakukan 6. Untuk
evaluasi dengan mengurangi
klien dan tim factor yang
kesehatan lain dapat
tentang ukuran memperbur
pengontrolan nyeri uk nyeri
yang telah yang
dilakukan. dirasakan
7. Berikan informasi klien.
tentang nyeri 7. Pemberia
termasuk penyebab n “health
nyeri, berapa lama education”
nyeri akan hilang, dapat
antisipasi terhadap mengurangi
ketidaknyamanan tingkat
dari prosedur. kecemasan
8. Control dan
lingkungan yang membantu
dapat klien dalam
mempengaruhi membentuk
respon mekanisme
ketidaknyamanan koping
klien (suhu terhadap
ruangan, cahaya rasa nyeri.
dan suara). 8. Untuk
9. Hilangkan faktor mengurangi
presipitasi yang tingkat
dapat ketidaknya
meningkatkan manan yang
pengalaman nyeri dirasakan
klien (ketakutan, klien.
kurang 9. Agar
pengetahuan). nyeri yang
 10. Ajarkan cara dirasakan
penggunaan terapi klien tidak
non farmakologi bertambah.
yaitu teknik 10. Agar
relasasi otot klien
progresif mampu
11. Kolaborasi menggunak
pemberian an teknik
analgetik. nonfarmako
logi dalam
memanage
ment nyeri
yang
dirasakan.
11. Pemberia
n analgetik
dapat
mengurangi
rasa nyeri
pasien.
2 Kurang Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang 1. Memberikan
pengetahuan kunjungan rumah selama batas tekanan dasar untuk Falen
2x15 menit diharapkan darah normal, pemahaman
klien mengetahui tekanan darah tentang
informasi tentang tinggi dan efeknya. peningkatan
hipertensi dengan 2. Jelaskan sifat tekanan
kriteria hasil : penyakit dan darah
1. Klien tujuan dari mengklarifik
mengungkapkan pengobatan dan asikan istilah
pengetahuan akan prosedur. medis yang
hipertensi 3. Jelaskan sering
2. Melaporkan pentingnya digunakan.
pemakaian obat- lingkungan yang Pemahaman
obatan sesuai tenang, tidak bahwa
program penuh dengan tekanan
stress darah tinggi
4. Diskusikan tentang dapat terjadi
obat-obatan : nama tanpa gejala
obat, dosis obat, sehingga
waktu pemberian memungkink
obat dan efek an pasien
samping obat. untuk
5. Berikan melanjutkan
pendidikan pengobatan
kesehatan tentang meskipun
cara mencegah dan sudah merasa
mengatasi sehat.
hipertensi 2. Supaya klien
6. Anjurkan klien tahu dan
untuk tidak memungkink
mengkonsumsi an klien
makanan dan untuk
minuman yang melanjutkan
dapat pengobatan.
meningkatkan 3. Supaya klien
tekanan darah bisa
7. Evaluasi tingkat mengontrol
pengetahuan klien stress.
4. Mengurangi
resiko
keracunan
dan over
dosis obat
dan supaya
pengobatan
lacar karena
klien sudah
paham dan
 tahu
mengenai
obat-obatan
yang
diberikan
5. Menambah
pengetahuan
klien
sehingga
klien bisa
mencegah
dan
mengatasi
hipertensi
6. Untuk
menghindari
peningkatan
tekanan
darah
7. Mengetahui
sejauh mana
klien
mengetahui
dan
memahami
tentang
penyakitnya
 V. IMPLEMENTASI

No Tgl/ jam No Implementasi Evaluasi Nama/

Diagnosa TTD
1 10 Agustus I 1. Mengobservasi tanda- DS : Falen
2021 tanda vital - Klien mengatakan nyeri
Pukul 2. Mengkaji nyeri termasuk dirasakan pada leher
09.00Wita lokasi, karakteristik, bagian belakang
durasi, frekuensi, - Nyeri dirasakan terus-
kualitas, intensitas nyeri menerus semakin berat
dan faktor presipitasi. saat berjalan, nyeri
3. Mengobservasi reaksi dirasakan pada angka 5
ketidaknyaman secara (skala 0-10)
nonverbal. P : nyeri dirasakan pada
4. Menggunakan strategi kepala
komunikasi terapeutik Q: nyeri dirasakan
untuk mengungkapkan berdenyut-denyut
pengalaman nyeri dan R : Nyeri kepala
penerimaan klien S :skala nyeri sedang 5 (0-
terhadap respon nyeri 10)
T : nyeri dirasakan
sewaktu waktu
DO :
- Klien tanpak gelisah
- Klien tampak
memperhatikan dan
mendengarkan
penjelasan perawat
- Hasil keadaan umum
klien sedang, TTV :
TD : 160/90mmHg
S : 36oC
N : 88x/menit
 Rr : 21x/menit

2 10 Agustus II 1. Menjelaskan DS : Falen

2021 pengertian hipertensi - Klien mengatakan
Pukul 10.00 kepada klien mengerti dengan
wita 2. Menjelaskan kepada penjelasan yang
klien tentang diberikan oleh perawat
pentingnya menjaga - Klien mengatakan akan
lingkungan yang meminum obatnya
tenang secara teratur
3. Berdiskusi atau DO :
memberitahu klien - Klien tampak
tentang obat-obatan. mendengar penjelasan
4. Menjelaskan faktor perawat
yang memperberat - Klien tampak
hipertensi, seperti mendengarkan dan
menganjurkan klien memperhatikan saat
untuk tidak diberikan penjelasan
mengkonsumsi oleh perawat, dan klien
makanan yang tinggi mengerti
garam dan jangan - Klien tampak
minum kopi, teh, memperhatikan dan
merokok karena dapat tampak mengangguk
meningkatkan tekanan dan akan melakukan
darah saran yang dianjurkan
perawat
1 11 Agustus I 1. Mengobservasi TTV DS : klien mengatakan
2021 klien tidak ada keluahan Falen
09.00 wita 2. Memberikan informasi DO :
tentang nyeri termasuk - TD : 140/80 mmHg
penyebab nyeri, N : 85x/menit
berapa lama nyeri S : 36,2oC
akan hilang, antisipasi Rr : 20x/menit
terhadap - Klien tampak
 ketidaknyamanan dari mendengar dan mengerti
prosedur. - Klien tampak mengikuti
3. Mengajarkan cara saran dari perawat
penggunaan terapi non - Klien melakukan teknik
farmakologi yaitu relaksasi nafas dalam,
Teknik Relaksasi nyeri berkurang dengan
Progresif skala nyeri 4

2 13 Agustus II 1. Memberikan DS :
2021 pendidikan kesehatan - Klien mengatakan Falen
10.00 wita kepada klien semenjak sakit tidak
2. Memberikan pernah ngopi.
penyuluhan tentang DO :
makanan yang harus - Klien tampak
di konsumsi pada mendengarkan perawat
klien hipertensi - Klien tampak mengerti
3. Menjelaskan kepada dan mengikuti serta
klien untuk berpartisipasi dalam
menghindari ngopi penyembuhannya
Menganjurkan klien - Klien tampak rileks dan
untuk istirahat yang segera tidur 6-7 jam
cukup untuk perhari
menghindari stress

VI. EVALUASI

No Tgl/ jam No Diagnosa Evaluasi Nama/ TTD

1 I S:
13 Agustus Falen
- Klien mengatakan sudah tidak pusing
2021
09.00 wita lagi
O:
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak rileks
- TTV klien dalam batas normal
 TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,6oC
Rr : 20x/menit
A:
- Masalah keperawatan nyeri akut dapat
teratasi
P:
- Pertahankan kondisi klien
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Anjurkan klien untuk istirahat cukup
2 13 Agustus II S:
2021
- Klien mengatakan sudah tahu apa itu
09.00 wita Falen
hipertensi dan penyebab terjadinya
hipertensi
O:
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak sudah mengerti
menyebutkan penyebab yang
memperberat hipertensi
- Klien tampak mau mengikuti saran
perawat
- TTV dalam batas normal :
TD : 140/80 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,6oC
Rr : 20x/menit
A:
- Masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi
P:
- Pertahankan kondisi klien
Intervensi :
-Kaji tingkat pengetahuan klien
-Berikan penyluhan mengenai penyakitnya
-Evaluasi tingkat pengetahuan setiap
selesai memberi informasi.