ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN DEKOMPENSASI
KORDIS (GAGAL JANTUNG)
Posted on September 1, 2018by samoke2012
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Jantung merupakan struktur kompleks yang
terdiri atas jaringan fibrosa, otot-otot jantung,
dan jaringan konduksi listrik. Jantung
mempunyai fungsi utama untuk
memompakan darah. Hal ini dapat dilakukan
den gan baik apabila kemampuan otot
jantung untuk memompa cukup baik, sistem
katup, serta irama pemompaan yang baik.
Bila ditemukan ketidaknormalan pada salah
satu atas, maka akan mempengaruhi efisiensi
pemompaan dan kemungkinan dapat
menyebabkan kegagalan
memompa. (Muttaqin, 2012, hal. 196)
Saat ini gagal jantung merupakan satu-
satunya penyakit kardiovaskuler yang terus
meningkat insiden dan prevalensinya. Resiko
kematian akibat gagal jantung berkisar antara
5-10% pertahun pada gagal jantung ringan
yang akan meningkat menjadi 30-40% pada
gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung
merupakan penyakit yang paling sering
memerlukan perawatan ulang di rumah sakit
(readmission) meskipun pengobatan rawat
jalan telah diberikan secara optimal. (Kasron,
2016, hal. 183-184)

Gagal jantung adalah ketidakmampuan

jantung untuk memompa darah ke seluruh
tubuh. Resiko gagal jantung akan meningkat
pada orang lanjut usia (lansia) karena
penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan.
Gagal jantung ini dapat menjadi kronik
apabila disertai dengan penyakit-penyakit
seperti : hipertensi, penyakit katub jantung,
kardiomiopati dan lain-lain. Gagal jantung
menjadi kondisi akut dan berkembang secara
tiba-tibapada miokard infark. (Kasron, 2016,
hal. 183-184)

1. Batasan masalah
Batasan masalah di dalam makalah ini
dibatasi pada definisi, etiologi, manifestasi
klinis, patofiologi, klasifikasi, komplikasi dan
asuhan keperawatan pada dekompensasi
cordis

1. Rumusan Masalah
2. Apa definisi Dekompensasi Cordis ?
3. Apa etiologi Dekompensasi Cordis ?
4. Apa Manifestasi Klinis Dekompensasi
Cordis ?
 5.Bagaimana Patofisiologi dari
Dekompensasi Cordis ?
6. Apa saja Klasifikasi Dekompensasi
Cordis ?
7.Apa saja Komplikasi Dekompensasi
Cordis ?
8. Bagaimana Asuhan Keperawatan
Dekompensasi Cordis ?
 

1. Tujuan
2. Tujuan Umum
Mengetahui secara umum mengenai konsep
gagal jantung dan asuhan keperawatan
dengan gagal jantung

2. Tujuan Khusus
 Memahami definisi Dekompensasi Cordis
 Mengetahui etiologi Dekompensasi
Cordis
  Mengetahui manifestasi klinis
Dekompensasi Cordis
 Memahami patofisiologi Dekompensasi
Cordis
 Memahami apa saja klasifikasi
Dekompensasi Cordis
 Mengetahui apa komplikasi
Dekompensasi Cordis
 Mengetahui asuhan keperawatan yeng
meliputi pengkajian, diagnosa dan
intervensi dalam Dekompensasi Cordis
 

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 
1. KONSEP PENYAKIT
DEKOMPENSASI KORDIS
2. Definisi
Gagal jantung sering disebut dengan gagal
jantung kongestif adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompakan darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan
akan oksigen dan nutrisi. (Kasron, 2016, hal.
184)

Gagal jantung adalah sindrome klinis

(sekumpulan tanda dan gejala), ditandai
dengan oleh sesak napas dan fatik (saat
istirahat atau sedang aktivitas) yang
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi
jantung. (Amin, 2015, hal. 19)

Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa

gagal jantung itu suatu keadaan yang tidak
adekuat untuk memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan jaringan, yang di
sebabkan koleh kelainan struktur jantung
sehingga menimbulkan sesak napas dan fatik.
 

2. Etiologi
3. Kelainan otot jantung
Kelainan otot jantung sering terjadi pada
penderita kelainan otot jantung, disebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung.

1. Aterosklerosis Koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan
disfungsi miokardium karena terganggunya
aliran darah ke otot

1. Hipertensi sistemik atau pulmonal

Meningkatnya beban kerja jantung dan pada
gilirannya mengakibatkan hipertrophi serabut
otot jantung

1. Peradangan dan penyakit miokardium

degeneratif
Sangat berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun

1. Penyakit jantung lain

Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat
penyakit jantung yang sebenarnya, yang
secara langsung mempengaruhi jantung.

1. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan
dalam perkembangan dan beratnya gagal
ginjal. Asidosis respiratorik dan abnormalita
elektronik dapat menurunkan kontraktilitas
jantung .

3. Manifestasi Klinis
4. Lelah
5.Anoreksia
6. Kaheksia
7.Mual/muntah
8. Takipnea
9. Dispnea
10. Takikardia
11. Irama gallop
12. ronkhi
 Gagal Ventrikel Kiri
1. Sesak nafas
2. Gelisah
3. Dispnea
4. Ortopnea
5.Takipnea
6. Ronkhi(Manurung, 2016, hal. 109-110)
 Gagal Ventrikel Kanan
1. Peningkatan tekanan vena/distensi vena
di leher
2. Oedema : diekstemitas perifer, sacrum
dan genital, asites
3. Hepatosplenomegali
4. Refleks hepatojugular
5.Peningkatan berat badan
6. Penurunan haluaran urine
(Manurung, 2016, hal. 110)
 Kriteria major
1. Paroksimal nocturnal dispnea
2. Distensia vena leher
3. Ronkhi paru
4. Kardiomegali
5.Edema paru akut
6. Gallop S3
7.Peninggian vena jugularis
8. Refluks hepatojugular(Amin, 2015,
hal. 20)
 Kriteria Minor
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dipnea d’effort
4. Hepatomegali
5.Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital 1/3
 7.Takikardia (>120/menit) (Amin, 2015,
hal. 20)
 Major atau Minor
Penurunan BB≥ 4.5 Kg dalam 5 hari
pengobatan (Amin, 2015, hal. 20)

4. Patofisiologi
Bila cadangan jantung untuk berespons
terhadap stres tidak adekuat dalam
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, maka
jantung gagal untuk melakukan tugasnya
sebagai pompa, akibatnya terjadilah gagal
jantung. Juga pada tingkat awal, disfungsi
komponen pompa dapat mengakibatkan
kegagalan. Jika cadangan jantung normal
mengalami payah dan kegagalan, respons
fisiologis tertentu pada penurunan curah
jantung adalah penting. Semua respons ini
menunjukkan upaya tubuh untuk
mempertahankan perfusi organ vital
normal. (Muttaqin, 2012, hal. 200-201)

Sebagai respons terhadap gagal jantung, ada

tiga mekanisme respons primer :

1. Meningkatnya aktivitas adrenergik

simpatis
2. Meningkatnya beban awal akibat
aktivasi neurohormon
3. Hipertrofi ventrikel
Ketiga respons ini mencerminkan usaha
untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme-mekanisme ini mungkin
memadai untuk mempertahankan curah
jantung pada tingkat normal atau  hampir
normal pada gagal jantung dini dan pada
keadaan istirahat. Akan tetapi, kelainan pada
kerja ventrikel dan menurunnya curah
jantung biasanya tampak pada keadaan 
beraktivitas. Dengan berlanjutnya gagal
jantung, maka kompensasi akan menjadi
semakin berkurang. (Muttaqin, 2012, hal.
201)

Pathway (Amin, 2015, hal. 23-24)

 

 
Gangguan aliran darah ke otot jantung

Faktor sistemik (hipoksia,anemia)

Penyakit jantung (stenosis katup AV, stenosiskatup temponade pericardiumk

perikarditis konstruktif

Beban vlume berlebihan

Beban sytole

kontraktilitas

Pasokan oksigen ke jantung

Disfungsi miokardium
Arteriosklerosis koroner

Beban tekanan berlebihan

Hambatan penggosongan ventriler

Peningkatan kebutuhan metabolisme

preload

Hipertensi sistemik pulmonal

Beban sistolik berlebihan

COP

Beban jantung

Atrofi serabut otot

kontraktilitas

Kelaiana otot jantung

Peradangan dan penyakit miokardium

Disfungsi miokard (AMI miokarditis

Gagal jantung

Serabut otot jantung rusak

aldosteron

LVED naik

Back fallure

Forward failure

Gagal pompa ventrikel kiri

Renal flow
Suplai o²  otak

Suplai darah jaringan

RAA

Metabolisme anaerob

sinkop

ADH

Gagal pompa ventrikel kanan

Resiko penurunan perfungsi jaringan jantung

Penyempitan lumen ventrikel kanan

Hipertropi ventrikel kanan

Asisdosis metabolis

Tekanan kapiler paru

Retensi Na +H₂O

ATP

Tekanan vena pulmonalis

Kelebihan volume cairan

fatgue

Intoleransi aktivitas aktivitas

gangguan petrukaran gas

Edema paru

Beban ventrikel
 

 
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Kerusakan intergritas kulit

Ronkhi basah

Iritasi mukosa paru

Retensi cairan pada ekstremitas bawah

Penumpukan sekret

Reflek batuk

Tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secar normal kembali dari
sirkulasi vena

Bendungan vena sistemik

Bendungan atrium kanan

Tekanan diastole

lien

hepar

Pembesaran vena di abdomen

splenomegali

hepatomagali

nyeri

Anoreksia dan mual

 Mendesak diafragma

Tekanan pembulu portal

Cairan terdorong ke rongga abdomen/asites

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Sesak nafas

Ketidakefektifan pola nafas deficit perawatan diri

ansietas

ansietas

Pitting edema

 
 

 
 
 

5.Klasifikasi
 Beberapa istilah gagal jantung :
1. Gagal Jantung Sistolik adalah
ketidakmampuan kontraksi jantung
memompa sehingga curah jantung
menurun menyebabkan kelemahan, fatik,
kemampuan aktivitas fisik menurun dan
gejala hipoperfusi lainnya
2. Gagal jantung diastolik adalah
gangguan reaksi dan gangguan pengisian
ventrikel
 Klasifikasi menurut gejala dan intensitas
gejala
1. Gagal jantung akut adalah timbulnya
gejala secara mendadak, biasanya selama
beberapa hari atau beberapa jam.
2. Gagal jantung kronis adalah
perkembangan gejala selama beberapa
bulan sampai beberapa tahun dan
menggambarkan keterbatasan kehidupan
sehari-hari.
 Klasifikasi gagal jantung menurut
letaknya
1. Gagal jantung kiri adalah kegagalan
ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengosongkan dengan benar dan dapat
lebih lanjut diklasifikasikan menjadi
disfungsi sistolik dan diastolik
2. Gagal jantung kanan merupakan
kegagalan ventrikel kanan untuk
memompa secara adekuat. Penyebab
gagal jantung kanan yang paling sering
 terjadi adalah gagal jantung kiri, tapi
gagal jantung kanan dapat terjadi dengan
adanya ventrikel kiri yang benar-benar
normal dan tidak menyebabkan gagal
jantung kiri. Gagal jantung kanan dapat
juga disebabkan oleh penyakit paru dan
hipertensi arteri pulmonari primer
 Klasifikasi berdasarkan beratnya keluhan
dan kapasitas latihan menurut NYHA
1964 :
1. Derajat I : Tanpa keluhan- anda masih
bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari
tanpa disertai kelelahan ataupun sesak
napas
2. Derajat II : Ringan- aktivitas fisik
sedang menyebabkan kelelahan atau
sesak napas, tetapi jika aktivitas ini
dihentikan maka keluhan pun hilang
3. Derajat III : Sedang-aktivitas fisik
ringan menyebabkan kelelahan atau
 sesak napas, tetapi keluhan akan hilang
jika aktivitas dihentikan
4. Derajat IV : Berat-tidak dapat
melakukan aktivitas fisik sehari-hari,
bahkan pada saat istirahat pun keluhan
tetap ada dan semakin berat jika
melakukan aktivitas walaupun aktivitas
ringan.(Amin, 2015, hal. 19)
 

6. Komplikasi
7.Edema paru
8. Emboli
9. Infark paru
10. Syok kardiogenik(Manurung, 2016,
hal. 110)
 

 
 1. KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN DECOMPENSASI
CORDIS
2. Pengkajian
3. Identitas
Penyakit gagal jantung adalah kejadian yang
umum pada populasi tertentu, kebanyakan
terutama lansia dan pasien yang memiliki
riwayat hipertensi, infark miokardium atau
keduanya. (Patricia Gonce Morton, 2013, hal.
502)

1. Status kesehatan saat ini

 Keluhan Umum
Pasien yang mengalami gagal jantung akut
atau eksaserbasi akut gagal jantung kronis
tampak sakit mereka sering bernapas dengan
cepat, tampak cemas, dan duduk tegak lurus
atau membungkuk ke depan dan meletakkan
lengan mereka diatas meja atau lutut mereka.
Pasien yang mengalami gagal jantung stabil
dan kronis mungkin sangat nyaman, tetapi
dapat memiliki tanda-tanda kakeksia, pelisuta
otot dan kulit tipis. (Patricia Gonce Morton,
2013, hal. 514)

 Alasan masuk rumah sakit

Keluhan yang paling sering menjadi alasan
klien untuk meminta pertolongan kesehatan,
meliputi : dispnea, kelemahan fisik, dan
edema sistemik. (Muttaqin, 2012, hal. 206)

 Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian yang didapat dengan adanya
gejala–gejala kongesti vaskuler pulmunal
adalah dispenia, ortopnea, despesnia
nocturnal paraoksinal, batuk dan edema
pulmona akut. Pada pengkajian dispnea
(dikarakteristikan oleh pernapasan cepat,
dangkal, dan sensasi sulit dalam
mendapatkan udara yang cukup dan menekan
klien) apakah dapat mengganggu aktivitas
lainnya seperti keluhan tentang insomnia,
gelisah, atau kelemahan yang disebabkan oleh
dispnea. (Muttaqin, 2012, hal. 209)

1. Riwayat kesehatan terdahulu

 Riwayat penyakit sebelumnya
Biasanya klien menderita infark miokardium,
DM, dan hiperlipidemia (Muttaqin, 2012, hal.
210)

 Riwayat penyakit keluarga.

Penyakit jantung iskemik pada orang tua
dapat menimbulkan terkena penyakit jantung
iskemik pada turunannya. (Muttaqin, 2012,
hal. 210)

1. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
1. Kesadaran
Gagal jantung biasanya didapatkan kesadaran
yang baik atau compos mentis dan akan
berubah sesuai tingkat gangguan yang
melibatkan perfusi sistem saraf
pusat. (Muttaqin, 2012, hal. 211)

1. Tanda-tanda vital
Pasien yang mengalami disfungsi sisitolik
dapat memiliki tekanan darah yang sangat
rendah, tetapi asimtomatik (sistolik, 80-
99mmHg, diastolik, 40-49mmHg). Frekuensi
jantung dapat cepat 90x/menit atau lebih
rendah saat istirahat pasien yang mengalami
fungsi diastolik mungkin hipertensif atau
tidak. (Patricia Gonce Morton, 2013, hal. 514)

 Body system
1. Sistem pernapasan
 Inspeksi
Pasien nampak Dispnea, ortopnea, dispnea
nokturnal paroksimal, dan batuk

 Palpasi
Adanya Edema pulmonal akut

 Auskultasi
Terdengan suara Crackles atau Ronkhi basah
halus pada dasar posterior paru (Muttaqin,
2012, hal. 211)

1. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi
Adanya parut pasca pembedahan jantung,
terdapat distensi vena jugularis, dan edema

 Palpasi
Takikardi, pitting edema, hipotensi sistolik di
temukan pada gagal jantung yang lebih berat

 Perkusi
Batas jantung ada pergeseran yang
menandakan adanya hipertrofi jantung
(kardiomegali)
 

 Auskultasi
Bunyi jantung ketiga dan keempat (S3,S4)
serta crackles pada paru-paru. S4 atau gallop
atrium, mengikuti kontraksi atrium dan
terdengar paling baik (Muttaqin, 2012, hal.
212-215)

1. Sistem persyarafan
 Kesadarannya compos mentis
 Didapatkan sianosis perifer apabila
gangguan perfusi jaringan berat
 Pasien nampak meringis, menangis,
merintih, meregang dan menggeliat
(Muttaqin, 2012, hal. 215)
1. Sistem perkemihan
 Inspeksi
Mengukur volume keluaran urine, asupan
cairan, dan adanya oliguria

 Palpasi
Adanya edema ekstremitas (Muttaqin, 2012,
hal. 215)

1. Sistem pencernaan
Penting untuk memalpasi dan memperkusi
abdomen guna mengindentifakasi adanya
asites dan tepi bawah hati. Tekanan atrium
kanan yang tinggi yang berubah menjadi
tekanan vena yang tinggi menandakan gagal
jantung kanan, dan hati menjadi reservoir
untuk peningkatan volume vena dan
ukurannya meningkat (hematomegali).
(Patricia Gonce Morton, 2013, hal. 515)

1. Sistem integument
 Inspeksi
Warna kulit pucat
  capilary refill time > 2 detik, suhu akral
dingin, diaforesis, dan pitting
edema(Muttaqin, 2012, hal. 216)
1. Sistem muskoloskeletal
 Inspeksi
Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang
kurang, anorexia

 Palpasi
Kulit dingin, bisa juga terjadi demam ringan,
dan keringat yang berlebihan (Muttaqin,
2012, hal. 216)

1. Sistem reproduksi
Edema dimulai pada kaki dan tumit edema
dependen dan secara bertahap bertambah ke
atas tungkai yang pada akhirnya ke genitalia
eksterna serta tubuh bagian
bawah. (Muttaqin, 2012, hal. 213).

1. Sistem endokrin
Pelepasan adrenalin (epinefrin) dan
noradrenalin (nonepinefrin) dari kelenjar
adrenal ke dalam aliran darah, nonadrenalin
juga dilepaskan oleh syaraf. Adrenalin dan
nonadrenalin adalah sistem pertahanan tubuh
yang pertama muncul setiap kali terjadi stress
mendadak. Pada gagal jantung, adrenalin dan
nonadrenalin menyebabkan jantung bekerja
lebih keras, untuk membantu meningkatkan
curah jantung dan mengatasi gangguan
pompa jantung sampai derajat
tertentu. (Kasron, 2016, hal. 188)

1. Sistem imunitas
Ketika sistem limfe tidak lagi mampu menarik
cairan yang cukup untuk mengurangi tekanan
maka akan terjadi asites. (Patricia Gonce
Morton, 2013, hal. 515)

 Pemeriksaan Penunjang
1. Electro kardiogram(EKG)
Mengetahui Hipertopi atrial atau ventrikuler, 
Penyimpangan aksis,  iskemia,  distrimia,
takikardi, fibrilasi atrial (Amin, 2015, hal. 20)

1. Uji stres
Merupakan pemeriksaan non-invasif yang
betrujuan untuk menentukan kemungkinan
iskemia atau infark yang  terjadi
sebelumnya (Amin, 2015, hal. 20)

1. Ekokardiografi
 Ekokardiografi model M (Berguna
mengeluasi volume baik dan kelainan
regional, model M paling sering dipakai
dan di tayangkan bersama EKG
 Ekokardiografi dua dimensi (CT-scan)
  Ekokardiografi doppler (Memberikan
pencitraan dan pendekatam
transesofageal terhadap jantung)(Amin,
2015, hal. 20)
1. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung kanan
dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau
insufisiensi. (Amin, 2015, hal. 20)

1. Radiografi dada
Dapat menunjukkan pembesaran jantung,
bayangan mencerminkan dialitas atau
hipertropy bilik, atau perubahan dalam
pembuluh darah abnormal dan pembesaran
jantung (kardiomegali) sangat jelas terlihat
pada mayoritas klien dengan dekompensasi
cordis (Amin, 2015, hal. 20)
 1. Elektrolit
Munkin berubah karena perpindahan cairan 
/ penurunan fungsi ginjal terapi
diuretik (Amin, 2015, hal. 20)

1. Oksimetri nadi
Satursi Oksigen mungkin rendah terutama
jika gagal jantung kongestif akut menjadi
kronis (Amin, 2015, hal. 20)

1. Analisa gas darah (AGD)

Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis
respiratori ringan (dini) atau hipoksemia
dengan peningkatan PCO2 (akhir) (Amin,
2015, hal. 20)

1. Blood ureum nitrogen (Bun) dan kreatini

Peningkata BUN Menunjukan penurunan
fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinn merupanakn indikasi gagal
ginjal. (Amin, 2015, hal. 20)
 1. Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan
hiperaktifitas tiroid sebagai prepencetusan
gagal jantung (Amin, 2015, hal. 20)

 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan berdasarkan kelas NYHA :

1. Kelas I : Non Farmakologis, meliputi diet

rendah garam, batasi cairan,
menurunkan berat badan, menghindari
alcohol dan rokok, aktivitas fisik,
manajemen stress
2. Kelas II, III : Terapi pengobatan,
meliputi :
 Diuretic : furosemid dan metolazon yang
cara kerjanya mengontrol volume cairan.
Dosis awal furosemid 20-40mg (pada
pasien yang tidak pernah mendapatkan
diuretic), metolazon 2,5-5 mg setiap hari.
 Inhibitor ACE : lisinopril, Enalapril, dan
Kaptopril. Cara kerjanya menyekat
sistem renin-angiotensin-aldosteron,
mengurangi gejala dan mortalitas.
Dosisnya lisinopril 2,5-5mg setiap hari,
enalapril 2,5-5mg dua kali sehari,
kaptopril 6,25-12,5 tiga kali sehari
 Dopamin, cara kerjanya meningkatkan
perfusi ginjal dan memperbaiki diuresis,
dosisnya 1-3µg/kg/menit
 Spironolakton cara kerjanya menyekat
efek aldosteron dan melindungi kalium.
Dosisnya 25mg setiap hari
 Hidralazin, digunakan untuk penurunan
afterload dan mengontrol tekanan darah.
Dosisnya 5-10mg IV setiap 4 jam PRN
(Patricia Gonce Morton, 2013, hal. 522-
523)
1. Kelas IV : kombinasi diuretic, digitalis,
ACE inhibitor, seumur hidup(Kasron,
2016, hal. 200)
Penatalaksanaan CHF meliputi :

1. Non Farmakologis
 CHF Kronik
 Meningkatkan oksigenasi dengan
pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi oksigen melalui istirahat atau
pembatasan aktivitas
 Diet pembatasan natrium (< 4 gr/hari)
untuk menurunan edama
 Menghentikan obat-obatan yang
memperparah seperti NSAIDs karena
efek prostagladin pada ginjal
menyebaban retensi air dan natrium
 Pembatasan cairan ( kurang lebih 1200-
1500 cc/hari).
 Olahraga secara teratur(Kasron, 2016,
hal. 200-201)
2) CHF Akut

Oksigen (ventilasi mekanik)

  Pembatasan cairan (< 1,5 liter/hari)
(Kasron, 2016, hal. 201)
1. Farmakologi
Tujuan: untuk mengurangi afterload dan
preload

 First line drugs : diurectic

Tujuan; menturangi afterload pada disfungis
sistolik dan menrurangi kongestil pulmonal
pada disfungsi diatolic.

Obatnya adalah : thiazide diuretics untuk CHF

sedang, loop diuretic, metolazon ( kombinasi
dari loop diuretic untuk meningkatkan
pengeluaran cairan), Kalium-Sparing
diuretic (Kasron, 2016, hal. 201)

 Second Line drugs; ACE inhibitor

Tujuan; Membantu meningkatakn COP dan
menurunkan kerja jantung. Obatnya adalah
 Digoxin :meninkatkan kontraktilitas.
Obat ini tida digunakan untuk kegagalan
diastolic yang mana dibuntuhkan
pengembangan vertikel untuk relaksasI,
Dosisnya 0,125-0,25 mg PO setiap hari
 Hidralazin : menuruhkan afterload pada
disfungsi sistolik. Dosisnya 5-10mg IV
setiap 4 jam PRN
 Isobarbide dinitrat : mengurangi preload
dan afterload untuk disfungsi sistolik.
Hindari vasodilator pada disfungsi
sistolik. Dosisnya 10mg setiap 6 jam
(tunda dosis tengah malam)
 Calsium channel blocker : untuk
kegagalan diastolic, meningkatkan
relaksasi dan pengisian dan pengisian
vertikal (jangan dipakai pada CHF
kronik.)
 Beta blocker; sering dikontraindikasikan
kakrena menekan respon
moikrad.digunakan pada disfungsi
 diastolic untuk mengurangi HR,
mencegah iskemia miocard, menurunkan
TD, hipertrofi ventrikel kiri(Kasron,
2016, hal. 201-202)
1. Pendidikan Kesehatan
 Informasikan pada klien, keuarga dan
pemberi perawatan tentang penyakit dan
penanganannya
 Informasi difokuskan pada; monitoring
BB setiap hari dan intake natrium
 Diet yang susuai untuk lansia CHF.
Pemberian makanan tambahan yang
banyak mengandung kalium seperti;
pisang, jeruk dan lain-lain
 Teknik konsevasi energi dan latihan
aktivitas yang dapat ditoleransi dengan
bantuan terapis.(Kasron, 2016, hal. 203)
 

 
 2. Diagnosis keperawatan
3. Penurunan curah jantung (PPNI,
2016, pp. 34-35)
Definisi: Ketidak adekuatan jantung mompa
darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Penyebab : perubahan irama jantung,
perubahan frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas, perubahan preload, perubahan
afterload
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Perubahan irama
jantung (palpitasi), Perubahan
preload (lelah), perubahan
afterload (dispnea), perubahan
kontratilitas (paroxymal nocturnal dyspnea
(PND), ortopnea, batuk)
Objektif : Perubahan irama
jantung (brakikardia/takikardia, gambran
EKG aritmia atau gangguan
konduksi), Perubahan preload (edema,
distensi vena jugularis, central venous
pressure (CVP), hepatomegali), perubahan
afterload (tekanan darah
meningkat/menurun, nadi perifer teraba
lemah, cappillary refill time>3 detik, oliguria,
waena kulit pucat dan atau
sianosis), perubahan
kontraktilitas (terdengar suara jantung S3
dan atau S4, ejection function (EF) menurun)
Gejala dan tanda Minor
Subjektif : perubahan preload (tidak
ada), perubahan afterload (tidak ada),
perubahan kontraktilitas (tidak ada),
perilaku/emosional (cemas dan gelisah)
Objektif : perubahan preload (murmur
jantung, berat badan bertambah, pulmonary
artery wedge pressure (PAWP)
menurun), perubahan
afterload (pulmonary vascular resistence
(PVR) meningkat/menurun, systemic vascular
resitance (SVR)
meningkat/menurun), Perubahan
kontraktilitas (cardiac index CI menurun,
left ventricular stroke work index (LVSWI)
menurun, Stroke volume index (SVI)
menurun), Perilaku Emosional (tidak
tersedia)
Kondisi klinis terkait : Gagal jantung
kongestif,  Sindrom coroner akut,  Stenosis
mitral, Regurgitas mitral,  Stenosis aorta,
Regurgitas aorta, Stenosis trikuspidal,
Regurgitasi triskupidal, Stenosis pulmonal,
Regurgitasi pulmonal, Aritmia, Penyakit
jantung bawaan
 

 
 

1. Bersihan jalan tidak efektif (PPNI,

2016, p. 18)
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan
secret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Penyebab : Spasme jalan napas,
Hipersekresi jalan napas, Disfungsi
neuromuskuler, Benda asing dalam jalan
napas, Adanya jalan napas buatan, Sekresi
yang bertahan, Hiperlasia dinding jalan
napas, Proses infeksi, Respon alergi, Efek
agen farmakologis
Situasional : Merokok aktif, Merokok pasif,
Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : Batuk tidak efektif, Tidak mampu
batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing dan
atau ronkhi kering, mekonium di jalan napas
(pada noanatus)
Gejala dan tanda minor
Subjekitf : Dispnea, sulit bicara, ortopnea
Objektif : Gelisah, Sianosis, Bunyi napas
menurun, Frekuensi napas berubah, Pola
napas berubah
Kondisi klinis yang terkait : gullian barre
syndrome, sklerolis multipel, myasthenia
gravis, prosedur diagonostik, depresi sistem
saraf pusat, cedera kepala, stroke,
kuadriplegia, sindrome aspirasi mekonium,
infeksi saluran nafas
1. Pola nafas tidak efektif (PPNI, 2016,
pp. 26-27)
Definsi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab : Depresi pusat pernapasan,
Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat
bernapas, kelemahan otot pernapasan),
Deformitas dinding dada, Deformitas tulang
dada, Gangguan neoromuskular, Gangguan
neorologis (mis. Elektroensefalogram [EEG]
positif cedera kepala, gangguan kejang),
Imaturitas neurologis, Penurunan energy,
Obesitas, Posisi tubuh yang mnghambat 
ekspansi paru. Syndrome hipoventilsi,
Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan C5
ke atas), Cedera pada medulla spinalis), Efek
agen farmakologis, Kecemasan.
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Dispnea
Objektif : Penggunaan otot bantu
pernapasan, Fase ekspirasi memanjang, Pola
napas abnormal (mis, takipnea, brapdipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif : Ortopnea
Objektif : Pernapasan pursed-lip, Pernpasan
cuping hidung, Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat, Ventilasi semenit
menurun, Kapasitas vital menurun, Tekanan
ekspirasi menurun, Tekanan inspirasi
menurun, Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait : Depresi sistem
saraf pusat, Cedera kepala, Trauma thoraks,
Gullian barre syndrome, Multiple sclerosis,
Myasthenia gravis, Stroke, Kuadriplegia,
Intoksikasi alcohol
1. Defisit nutrisi (PPNI, 2016, p. 56)
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolism
Penyebab : Ketidakmampuan menelan
makanan, Ketidakmampuan mencerna
makanan, Ketidakmampuan mengabsorsi
nutrient, Peningkatan kebutuhan metabolism,
Factor ekonomi (mis, finansial tidak
mencukupi), Factor psikologis (mis, stress,
keenganan untuk makan)
Gejala dan tanda mayor
Subjketif : (tidak tersedia)
Objektif : Berat badan turn 10% dibawah
rentang ideal
Gejala dan tanda minor
Subjekitf : Cepat kenyang stelah makan,
Kram/nyeri abdomen, Nafsu makan menurun
Objektif : Bising usus hiperaktif, Otot
pengunyah lemah, Otot penelan lemah,
Membrane mukosa pucat, Sariawan, Serum
albumin turun, Rambut rontok berlebihan,
Diare
Kondisi klinis
terkait : Stroke, Parkinson, Mobius
syndrome, Cerebral palsy, Cleft lip, Cleft
palate, Amyotropic lateral
sclerosis, Kerusakan neuromuscular, Luka
bakar, Kangker, Infeksi, AIDS, Penyakit
crohn’s, Enterokolistik , Fibrosis kistik
1. Hypervolemia (PPNI, 2016, p. 62)
Definisi : Peningkatan volume cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intraseluler
Penyebab: Gangguan mekanisme regulasi,
Kelebihan asupan cairan, Kelebihan asupan
natrium, Gangguan aliran balik vena, Efek
agen farmakologis (mis, kortikosteroid,
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
trytilinescarbamazepine)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Ortopnea, Dyspnea, Paroxysmal
nocturnal dyspnea (PND)
Objektif : Edema anasarka dan/atau edema
perifer, Berat badan meningkat dalam waktu
singkat, Jugular venous pressure (JVP)
dan/atau cetal venous pressure (CVP)
meningkat, refleks hepatojugular positif
Gejala dan tanda minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : Distensi vena jagularis, Terdengar
suara nafas tambahan, Hepatomegaly, Kadar
Hb/Ht turun, Oligura, Intake lebih banyak
dari output ( balans cairan positif), Kongesti
paru.
Kondisi terkait  : Penyakit ginjal, gagal
ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik,
Hipoalbuminemia, Gagal jantung kongestif,
Kelainan hormone, Penyakit hati (missal,
sirosis, asites, kangkaer hati), Penyakit vena
perifer (mis. Varises vena, thrombus vena,
plibitis).
1. Intoleransi Aktivitas (PPNI, 2016, hal.
128)
Definisi : ketidakcakupan energi untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab : Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen, Tirah baring,
Kelemahan, Imobilitas, Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Mengeluh lelah
Objektif : Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor
Subjektif : Dispnea saat/setelah aktivitas,
merasa tidak nyaman setelah beraktivitas,
Merasa lemah,
Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istirahat, Gambaran EKG
menunjukkan aritmia saat/setalah aktivitas,
Gambaran EKG menunjukkan iskemia,
Sianosis
Kondisi Klinis Terkait : Anemia, Gagal
jantung kongestif, Penyakit jantung koroner,
Penyakit katup jantung, Aritmia, Penyakit
paru obstruktif kronis (PPOK), Gangguan
metabolik, Gangguan muskuloskeletal
1. Nyeri (PPNI, 2016, p. 172)
Definsi : Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan keruskan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset
medadak atau lambat dan berintesitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan
Penyebab : Agen pencedera fisiologis (mis,
inflamasi, iskemia, neoplasma), Agen
pencedera kimiawi (mis, terbakar, bahan
kimia iritan), Agen pendera fisik ( mis, abses,
amputasi, terbakar terpotong, mengankat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
 
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Mengeluh nyeri
Objektif : Tampak meringis, Bersikap
protektif (mis, waspada, posisi menghindari
nyeri), Gelisah, Frekuensi nadi
meningkat, Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : Tekanan darah meningkat, Pola
napas berubah, Nafsu makan berubah, Proses
berpikir terganggu, Menarik diri, Berfokus
pada diri sendiri, Diaphoresis
Kondisi klinis terkait : Kondisi
pembedahan, Cedar traumatis, Infeksi,
Syndrome koroner akut, Glaucoma
1. Ansietas (PPNI, 2016, pp. 180-181)
Definisi :Kondisi emosi pengalaman
subjektif individu terhadap objek yang tidak
jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya
yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman
Penyebab : Krisis situasional, Kebutuhan
tidak terpenuhi, Krisis maturasional,
Ancaman terhadap konsep diri, Ancaman
terhadap kematian, Kekhawatiran mengalami
kegagalan, Disfungsi sistem keluarga,
Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan,
Factor keturunan (tempramen mudah
teragitas sejak lahir), Peyalahgunaan zat,
Terpapar bahaya lingkungan (mis, toksin,
polutan, dan lain-lain), Kurang terpapar
informasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Merasa bingung, Merasa
khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi, Sulit berkonsentrasi,
Objektif : Tampak gelisah, Tampak tegang,
Sulit tidur,
Gejala dan tanda minor
Subjektif : Mengeluh pusing, Anoreksia,
Palpitasi, Merasa tidak berdaya,
Objektif : Frekuensi  napsas meningkat,
Frekuensi nadi meningkat, Tekanan darah
meningkat, Diaphoresis, Tremor, Muka
tampak pucat, Suara bergetar, Kontak mata
buruk, Sering berkemih, Beroreitasi pada
masa lalu
Kondisi klinis terkait : Penyakit kronis
progresif (mis, kanker, penyakit
autoimun), Penyakit
akut, Hospitalisasi, Rencana operasi, Kondisi
diagnosis penyakit belum jelas, Penyakit
neurologs Tahap tumbuh kembang
 
 

3. Intervensi
4. Penurunan curah jantung
5.Tujuan
 Menunjukkan curah jantung yang
memuaskan, dibuktikan oleh efektivitas
pompa jantumh, Status
sirkulasi, perfusi jaringan (oergan
abdomen, jantung, serebral, selular, dan
pulmonal); dan status tanda-tanda vital
 Menunjukan Status
sirkulasi, dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan
ekstream, berat, sedang, ringan atau
tidak mengalami gangguan): Tekanan
darah sistolik, diastolic dan rerata
tentang tekanan darah (TD), Frekuensi
nadi karotis kanan dan kiri kuat.
Frekuensi nandi kanan dan kiri [perifer]
kuat [mis ; brachialis, radialis, femoralis,
pedis]. Tekanan vena sentral dan tekanan
baji pulmonal PaO  dan PaCO
2 2
 Menunjukan Status
sirkulasi, dibuktikan oleh indicator
gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5:
gangguan ekstream, berat, sedang, ringan
atau tidak mengalami gangguan) :
Klaudikasio intermiten, distensi vena
leher, edema perifer, asietas, bruit
pembuluh darah besar, angina, gangguan
kognitif, ulkus ekstremitas bawah
2. Kriteria hasil
 Mempunyai indeks jantung dan fraksi
ejeksi dalam batas normal
 Mempunyai haluaran urine, berat jenis
urine, bload nitrogen (BUN) dn kretinin
plasma dalam batas normal
 Mempunyai warna kulit yang normal
 Menunjukkan peningkatan toleransi
terhadap aktifitas fisik (mis., tidak
mengalami dyspnea, nyeri dada, atau
sinkope)
  Menggambarkan diet, obat, aktivitas, dan
batasan yang diperlukan (mis, untuk
penyakit jantung)
 Mengidentifikasi tanda dan gejala
perburukan kondisi yng dapat dilaporkan
3. Aktivitas keperawatan
Pengkajian

1. Kaji dan dokumentasikan tekana darah,

adanya sianosis, status pernapasan, dan
status mental
2. Pantau tanda kelebihan cairan
(misalnya edema dependen, kenaikan
berat badan)
3. Kaji toleransi aktivitas pasien dengan
memperhatikan adanya awitan nafas
pendek, nyeri, palpitasi atau limbung
4. Evaluasi respon pasien terhadap terapi
oksigen
5.Kaji kerusakan kognitif
6. Regulasi hemodinamik (NIC)
 Pantau fungsi pacemaker, jika perlu
 Pantau denyut perifer, pengisian ulang
kapiler, dan suhu serta warna ekstremitas
 Pantau asupan dan haluran, haluran
urine, dan berat badan pasien, jika perlu
 Pantau resistensi vascular sistemetik dan
paru, jika perlu
 Auskultasi suara paru terhadap bunyi
crackle atau suara napas tambahan lainya
 Pantau dan dokmentasikan frekuensi
jantung, irama, dan nadi
4. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
5.Jelaskan tujuan pemberian oksigen per
kanula nasal atau sungkup
6. Instruksikan mengenai pemeliharaan
keakuratan asupan haluaran
7.Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi,
dan efek samping obat
8. Ajarkan untuk melaporkan dan
menggambarkan awitan palpitasi dan
 nyeri, factor pencetus, daerah, kualitas
dan intensitas
9. Instruksikan pasien dan keluarga
dalam perencanaan utuk perawatan
diruma, meliputi pembatasan diet, dan
pengunaan alat terapeutik
10. Berikan informasi tentang teknik
penurunan stes, seperti biofeed-back,
relaksi otot progresif, meditasi dan
latihan fisik
11. Ajarkan kebutuhan untuk menimbang
berat badan setip hari
 

5.Aktivitas kolaboratif
6. Konsultasikan dengan dokter
menyangkut parameter pemberian atau
pengehentian obat tekanan darah
7.Berikan dan titrasikan antiaritma,
inotropic, nitrogliserin dan vasodilatoe
untuk mempertahanakan kontraklitas,
 preload dan after load sesuai dengan
program medis atau protocol
8. Berikan antikoagulan untuk mencegah
pembentukan thrombus perifer, sesuai
dengan program atau protocol
9. Tingkatkan penuruanan afterload
(mis., debgan pompa balon intraorta)
sesuai dengan program medis atau
protocol
10. Lakukan perujukan keperawat praktisi
lanjutan untuk tindak lanjut, jika
diperlukan
11. Pertimbangkan perujukan kepetugas
social, manajer kasus, atau layanan
kesehatan komunitas dan layanan
kesehatan dirumah
12. Lakuka perujukan kepetugas social
untuk mengevaluasi kemampuan
membayar obat yang diresepkan
13. Lakukan perujukan kepusat
rehabilitas jantung jika diperlukan
 14. Aktifitas lain
 Ubah posisi pasien keposisi datar atau
Trendelenburg ketika tekanan darah
pasien berada pada rentang lebih rendah
dibandingkan dengan yang biasanya
 Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat
atau lama, pasang akses intravena untuk
pemberian cairan intra vena atau obat
untuk meningkatkan tekanan darah
 Hubungkan efek nilai laboratorium,
oksigen, obat, aktivitas, ansietas,
dan/atau nyeri pada disritma
 Jangan mengukur suhu dari rectum
 Ubah posisi pasien setiap dua jam atau
perahankan aktivitas lain yang sesuai
atau dibutuhkan untuk menurunkan
statis sirkulasi perifer
 Regulasi hemodinamik (NIC)
Minimalkan atau hilangkan stesor lingkungan
Pasang kateter urine, jika diperlukan.
(Wilkinson J. M., 2016, pp. 63-66)

1. Bersih jalan tidak efektif

2. Tujuan
 Menunjukkan bersihan jalan napas
yang efektif, yang dibuktikan oleh
pencegahan aspirasi; status
pernapasan: kepatenan jalan napas;
dan status pernapasan: ventilasi tidak
terganggu
 Menunjukan Status pernapasan:
kepatenan jalan napas, yang
dibuktikan oleh indicator gangguan
sebagai berikut (sebutkan 1-5:
gangguan ekstream, berat, sedang,
ringan atau tidak ada gangguan):
Frekuensi dan irama pernapasan, kedalaman
inspirasi, kemampuan untuk membersihkan
sekresi
 

2. Kriteria hasil
 Batuk efektif
 Mengeluarkan sekret secara efektif
 Mempunyai jalan napas yang paten
 Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki
suara napas yang jernih
 Mempunyai irama dan frekuensi
pernapasan dalam rentang normal
 Mempunyai fungsi paru dalam batas
normal
 Mampu mendeskripsikan rencana untuk
perawatan dirumah
3. Aktivias keperawatan
 Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut
ini
 Keefektifan pemberian oksigen dan
terapi lain
 Keefektifan obat yang diprogramkan
 Hasil oksimetri nadi
 Kecendrungan pada gas darah arteri , jika
tersedia
 Frekuensi, kedalaman, dan upaya
pernapasan
 Factor yang berhubungan, seperti nyeri,
batuk tidak efektif, mucus kental, dan
keletihan
 Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior untuk mengetahui penurunan
atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara
napas tambahan
 Pengisapan jalan napas (NIC)
 Tentukan kebutuhan pengisapan oral
atau trakea
 Pantau status oksigen pasien (tingkat Sa
dan Sv ) dan status hemodinamik
(tingkat MAP [mean arterial pressure]
dan irama jantung) segera sebelum,
selama, da setlah pengisapan
 Catat jenis dan jumlah secret yang
dikumpulkan (wilkinson, 2016, pp. 25-
28)
4. Penyuluhan untuk pasien dan kelurga
 Jelaskan penggunaan yang benar
peralatan pendukung (mis, oksigen,
mesin pengisapan, spirometer, inhaler,
dan intermitlent positive pressure
breathing [IPPB])
 Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang larangan merokok di
dalam ruang perawatan, beri penyuluhan
tentang pentingnya berhenti merokok
 Instruksikan kepada pasien tentang
batuk dan teknik napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran secret
 Ajarkan pasien untuk
membebat/mengganjal luka insisi pada
saat batuk
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang
makna perubahan sputum, seperti warna,
karakter, jumlah, dan bau
 Pengisapan jalan napas (NIC) :
instruksikan kepada pasien dan/atau
kelurga tentang cara pengisapan  jalan
napas, jika perlu
5.Aktivitas kolaboratif
 Rundingkan dengan ahli terapi
pernapasan, jika perlu
 Konsultasikan dengan dokter tentang
kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
pendukung
 Berikan udara/oksigen yang telah
dihumidifikasi (dilembabkan) sesuai
dengan kebijakan institusi
 Lakaukan atau bantu dalam terapi
aerosol, nebulizer ultrasonic, dan
perawatan paru lainya sesuai dengan
kebijakan dan protocol institusi
 Beri tahu dokter tentang hasil gas darah
yang abnormal (Wilkinson J. M., 2016,
pp. 24-27)
1. Pola nafas
2. Tujuan
 Menunjukkan pola pernapasan efektif,
yang dibuktikan oleh status pernapasan
yang tidak terganggu : ventilasi dan
status pernapasan : kepatenan jalan
napas; dan tidak ada penyimpangan
tanda-tanda vital dari rentang normal
 Menunjukkan status pernapasan:
ventilasi tidak terganggu, yang
dibuktika oleh indicator sebagai berikut
(sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat,
sedang, ringan, tidak ada gangguan)
 Menunjukkan tidak adanya
gangguan Status pernapasan:
ventilasi, yang dibuktikan oleh
indicator berikut (sebutkan 1-5:
gangguan ekstream, berat, sedang,
 ringan, tidak ada gangguan) :
Penggunaan otot aksesoris, Suara napas
tambahan, Ortopnea
2. Kriteria hasil
 Menunjukkan perapasan optimal pada
saat terpasang ventilator mekanis
 Mempunyai kecepatan dan irama dan
pernapasan dalam batas normal
 Mempunyai fungsi paru dalam batas
normal untuk pasien
 Meminta bantuan pernapasan sat
dibutuhkan
 Mampu menjelaskan rencana untuk
perawatan dirumah
 Mengidentifikasi factor (missal, alergen)
yang memicu ketidakefektifan pola nafas,
dan tindkan yang dapat dilakukan utuk
menghindarinya
3. Aktivitas keperawatan
Pengkajian
 Pantau adanya pucat dan sianosis
 Pantau efek obat pada status pernapasan
 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
disangkar iga
 Kaji kebutuhan insersi jalan napas
 Observasi dan dokumentasikan ekspansi
dada bilateral pada pasien yang
terpasang ventilator
 Pemantauan pernapasan (NIC)
 Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan
upaya perapasan
 Perhatikan pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot-otot
aksesoris, serta retraksi otot
supraklavikular dan interkosa
 Pantau pernapasan yang berbunyi, seprti
melengking atau mendengkur
 Pantau pola pernapasan: bradipnea;
takipnea; hiperventilasi; pernapasan
kussmual; pernapasan Cheyne-stokes;
 dan pernapasan apneastik, penapasan
biot, dan pola ataksik
4. Penyuluhan untuk pasien/keuarga
 Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang teknik relaksasi utuk
memperbaiki pola pernapasan; uraikan
teknik
 Diskusikan perencanaan untuk
perawatan dirumah, meliputi
pengobatan, peralatan pendukung , tanda
dan gejala komplikasi yang dapat
dilaporkan sumber-sumber komunitas
 Diskusikan cara menghindari alergen,
sebagai contoh
 Memeriksa rumah untuk adanya jamur di
dinding rumah
 Tidak menggunakan karpet dilantai
 Menggunakan filter elektronik pada alat
perapian dan AC
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Informasikan kepada pasien dan
keluarga bahwa tidak boleh merokok
didalam ruangan
 Instruksikan kepada pasien dan keluarga
bahwa mereka harus memberi tahu
perawat pada saat terjadi
ketidakefektifan pola pernapasan
5.Aktivitas kolaboratif
 Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan
untuk memastikan keadekuatan
ventrilator mekanis
 Laporkan perubahan sensori, bunyi
napas, pola pernapasan, nilai GDA,
sputum, dan sebagainya, jika perlu atau
sesuai protocol
 Berikan obat(mis, bronkodiltor) sesuai
dengan program atau protocol
 Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan
udara atau oksigen yang dilembabkan
sesuai program atau protoko institusi
 Berikan obat nyeri untuk
mengoptimalkan pola pernapasan,
uraikan jadwal
6. Aktivitas lain
 Hubungkan dan dokumentasikan semua
data hasil pengkajian (missal, sensori,
suara napas, pola pernapaan, nilai GDA,
sputum, dan efek obat pada pasien)
 Bantu pasien untuk menggunakan
spirometer instensif, jika perlu
 Tenangkan pasien selama periode gawat
napas
 Anjurkan napas dalam melalui abdomen
selama periode gawat napas
 Untuk membantu memperlambat
frekuensi pernapasan, bimbing pasien
menggunakan teknik pernapasan bibir
mencucu dan pernapsan terkontrol
 Lakukan pengisapan sesuai dengan
kebutuhan untuk membersihkan secret
  Minta pasien untuk mengubah posisi,
batuk dan napas dalam
 Informasikan kepada pasien sebelum
memulai prosedur, untuk menurukan
ansietas dan meningkatkan perasaan
kendali
 Pertahankan oksige aliran rendah dengan
kanul nasal, masker atau sungkup.
Uraikan kecepatan aliran
 Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan, uraikan
posisi
 Sinkronisasikan antara pola pernapasan
klien dan kecepatan ventiasi (Wilkinson
J. M., 2016, pp. 60-63)
 

1. Kelebihan cairan
2. Tujuan
 Kelebihan volue cairan dapat dikurangi,
yang dibuktikan oleh keseimbangan
 cairan, keparahan overload cairan
minimal, dan indicator fungsi ginjal yang
adekuat
 Keseimbangan cairan tidak akan
terganggu (kelebihan) yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut (sebutkan
1-5: gangguan ekstream, berat, sedang,
ringan atau tidak ada gangguan) :
Keseimbanagan asupan dan haluaran
dalam 24 jam, Berat badan stabil, Berat
jenis urine dalam batas normal
 Keseimbangan cairan tidak akan
terganggu (kelebihan) yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut (sebutkan
1-5: gangguan ekstream, berat, sedang,
ringan atau tidak ada gangguan) : Suara
napas tambahan, Asietas distensi vena
leher, dan edema perifer
2. Kriteria hasil
 Menyatakan secara verbal pemahaman
tentang pembatasan cairan dan diet
  Menyatakan secara verbal pemahaman
tentang obat yang diprogramkan
 Mempertahankan tanda tanda vital
dalam batas normal untuk pasien
 Tidak mengalami pendek napas
 Hematokrit dalam batas normal
3. Aktifitas keperawatan
Pengkajian

 Tentukan lokasi dan derajat edema

perifer, sakal dan periobitobital pada
skala 1+ sampai 4+
 Kaji komplikasi pulmonal atau
kardiovaskuler yang diindikasi dengan
peningkatan tanda gawat panas,
peningkatan tanda frekuensi nadi,
peningkatan tekanan darah, bunyi
jantung tidak normal, atau suara napas
tidak normal
 Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang
edema terhadap gangguan sirkulasi dan
integritas kulit
 Kaji efek pengobatan (mis, steroid,
diuretic dan litium) pada edema
 Pantau secara terlatur lingkaran
abdomen atau ekstremitas
4. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Ajarkan pasien tentang penyebab dan
cara mengatasi edema; pembatasan diet;
dan penggunaa, dosis, dan efek samping
obat yangdiprogramka
 Manajemen caiaran (NIC): anjurkan
pasien untuk puasa, sesuai dengan
kebutuhan
5.Aktivitas kolaboratif
 Lakukan dialysis, jika diindikasikan
 Konsultasikan dengan penyedia layanan
kesehatan priemer mengenai
penggunaan stoking antiemboli atau
balutan ace
  Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
memberikan diet dengan kandungan
protein yang adekuat dan pembatasan
natrium
 Manajemen cairan (NIC) :
Konsultasikan kedokter jika tanda dan gejala
kelebihan volume cairan meneap atau
memburuk berikan diuretic, jika perlu

6. Aktivitas lain
 Ubah posisi setiap_____
 Tinggikn ekstreminitas untuk
meningkatan aliran balik vena
 Pertahan kan dan alokasikan pembtasan
cairan pasien
 Manajemen cairan (NIC) : distribusikan
asupan cairan selama 24 jam, jika perlu
(Wilkinson J. M., 2016, pp. 180-182)
1. Defisit nutsrisi
A. Tujuan
 Memperlihatkan Status nutrisi, yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
(sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat,
sedang, ringan atau tidak ada
penyimpangan dari rentang normal) :
Asupan gizi, Asupan makanan, Asupan
cairan, Energy
2. Kriteria hasil
 Mempertahankan berat badan
______Kg atau bertambah _______
Kg pada______(sebutkan tanggalnya)
 Menjelaskan komponen diet bergizi
adekuat
 Mungkapkan tekad untuk mematuhi diet
adekuat
 Menoleransi diet yang dianjurkan
 Mempertahankan massa tubuh dan berat
badan dalam batas normal
 Memiliki nilai laboratorium (mis,
transferrin, albumin, dan elektrolit)
 Melaporkan tingkat energy yang adekuat
 2. Aktivitas keperawatan
pengkajian

 Tentukan motivasi pasien untuk

mengubah kabiasaan makan
 Tentukan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
 Pantau nilai laboratorium, khususnya
transfermin, albumin dan elektrolit
 Manajemen nutris (NIC) :
 Ketahui makanan kesukaan pasien
 Pantau kandungan nutrisi dan kalori
pada catatan asupan
 Timbang pasien pada interval yang tepat

4. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Ajarkan metode untuk perancanaan
makanan
 Ajarkan pasien/keluarga tentang
makanan yang bergizi dan tidak mahal
 Manajemen nutrisi (NIC):
 berikan informasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
4. Aktivitas kolaboratif
 diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein yang
mengalami ketidakadekuatan asupa
protein atau kehilangan protein (mis,
pasien anoreksia nervosa, penyakit
glomerulae atau dialysis peritoneal)
 diskusikan dengan dokter kebutuhan
stimulasi nfasu makan, makanan
pelengkap, pemberian makan, melalui
selang, atau nutrisi parenteral total agar
asupan kalori yang adekuat dapat
dipertahankan
 rujuk ke dokter untuk mnentukan
penyebab gangguan nutrisi
 rujuk ke program gizi di komunitas yang
tepay, jika pasien tidak dapat membeli
atau menyiapkan makanan yang adekuat
 manajemen nutrisi (NIC) : tentukan,
dengan melakukan kolaborasi bersama
ahli gizi, jika diperlukan, jumlah kalori
dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi [khususnya
untuk pasien dengan ebutuhan energy
tinggi, seperti pasien pasca bedah dan
luka bakar, trauma, demam, dan luka]
4. Aktivitas lain
 berikan perencanaan makan dengan
pasien yang masuk dalam jadwal makan,
lingkungan makan, kesukaan dan
ketidaksukaan pasien, serta suhu
makanan
 dukung anggota keluarga untuk
membawa makanan kesukaan pasien dari
rumah
 bantu pasien menulis tujuan mingguan
yang realitis untuk latihan fisik dan
asupan makanan
 anjurkan pasien untuk menapilkan
tujuan makanan dan laihan fisik dilokasi
yang terlihat jelas dan kaji ulang setiap
hari
 tawrkan makanan porsi bsar disiang hari
ketika nafsu makan tinggi
 ciptakan lingkungan yang menyenangkan
untuk makan (mis, pindahkan barang-
barang dan cairan yang tidak sedap
dipandang)
 hindari prosedur invasive sebelum
makan
 suapi pasien, jika perlu
 manajemen nutrisi (NIC) :
 berikan pasien minuman dan kudapan
bergizi, tinggi protein, tinggi kalori yag
siap dikonsumsi, bila memungkinkan
 ajarkan pasien tentang cara membuat
catatan harian makanan, jika perlu
(Wilkinson J. M., 2016, pp. 282-286)
1. Intoleran aktivitas
2. Tujuan
 Menoleransi aktivitas yang biasa
dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi
aktivitas, ketahanan, penghematan
energi, tingkat kelolahan, energi
psikomotorik, istirahat, dan perawatan
diri: AKS (dan AKSI)
 Menunjukkann toleransi aktivitas, yang
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut
(sebutkan 1-5: gangguan ektrem, berat,
sedang, ringan, atau tidak mengalami
gangguan) : Saturasi oksigen saat
beraktivitas, Frekuensi pernafasan saat
beraktivitas, Kemampuan untuk bicara
saat beraktivitas fisik
 Mendemonstrasikan penghematan
energi, yang dibuktikan oleh indikator
sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak
pernah, jarang, kadang-kadang, sering,
atau slalu ditampilkan) : Menyadari
keterbatasan energy, Menyeimbangkan
 aktivitas dan istirahat, Mengatur jadwal
aktivitas untuk menghemat energi
 

2. Kriteria hasil
 Menidentifikasi aktivitas atau situasi
yang menimbulkan kecemasan yang
dapat mengkibatkan inteleran aktivitas
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang
dibutuhkan dengan peningkatan normal
denyut jantung, frekuensi pernapasan,
dan tekanan darah serta memantau pola
dalam batas normal
 Pada (tanggal target) akan mencapai
tingkat aktivitas (uraikan tingkat yang
diharapkan dari daftar pada saran
pengguna)
 Mengungkapkan secara verbal
pemahaman tentang kebutuhan oksigen,
obat, dann/atau peralatan yang dapat
 meningkatkan toleransi terhadap
aktivitas
 Menampilkn kehidupan (AKS) dengan
beberapa bantuan (missal, eleminasi
dengan bantuan ambulansi untuk ke
kamar mandi)
 Menampilkan manajemen peliharaan
rumah dengan beberapa bantuan (missal,
membutuhkan bantuan untuk kebersian
setiap minggunya)
3. Aktivitas keperawatan
 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulansi dan melakukan AKS dn AKSI
 Kaji respon emosi, sosisl dan spiritual
terhadap aktivitas
 Ealuasi motivasi dan keinginan pasien
untuk meningkatkan aktiviyas
4. Aktivitas kolaborativ
 Berikan pengobatan nyeri sebelum
aktifitas, apabila nyeri merupakan salah
satu factor penyebab
 Kolaborasikan dengan ahli terapi
akupasi, fisik (misalnya, untuk latihan
ketahanan) atau reaksi untuk
merencanakan dan memantau program
aktivitas
 Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa,
rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah
 Rujuk pasien ke pelayanan kesehatan
rumah untuk mendapatkan pelayanan
bantuan perawat rumah
 Rujuk pasien ke ahli gizi untuk
perencanaan diet guna meningkatkan
asupan makanan yang kaya energy
 Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi
jantung jika keletihan berhubungan
dengan penyakit jantung
5.Aktivitas lain
 Hindari menjadwalkan pelaksanaan
aktivitas perawatan selama periode
istirahat
 Bantu pasien untuk mengubah posisi
secara berkala, bersandar, duduk berdiri,
dn ambulasi,
 Pantau tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelahh aktivitas, hentikan
aktivitas jika tanda vital tidak rentang
normal bagi pasien atau jika ada tanda-
tanda bahwa aktivitas tidak dapat
ditoleransi (missal, nyeri dada, pucat,
vertigo, dispsnea)
 Rencanakan aktivitas bersama pasien
dan keluarga yang meninkatkan
kemandirian dan kesehatan (Wilkinson J.
M., 2016, pp. 15-18)
1. Nyeri Akut
A. Tujuan
 Memperlihatkan Aktivitas Nyeri , yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
 (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang,
kadang-kadang, sering, selalu) :
Mengenali awitan nyeri, Menggunakan
tindaka pencegahan, Melaporkan nyeri
dapat dikendalikan
 Menunjukkan Tingkat nyeri, yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
(sebutkan 1-5: sangat berat, berat,
sedang, ringan atau tidak ada) : Ekspresi
nyeri pada wajah, Gelisah atau
ketegangan otot, Durasi episode nyeri,
Merintih dan menangis, Gelisah
2. Kriteria hasil
 Memperlihatkan teknik relaksasi secara
individu yng efektif untuk mencapai
kenyamanan
 Mempertahankan tingkat nyeri pada __
atau kurang (dengan skala 0-10)
 Melaporkan kesejahtraan fisik dan
psikologi
 Mengenali factor penyebab dan
menggunakan tindakan untuk
memodifiksi factor tersebut
 Melaporkan nyeri kepada penyedia
layanan kesehatan
 Menggunakan tindakan meredakan nyeri
dengan analgesic dan non analgesic
secara tepat
 Tidak megalami gangguan dalam
frekuensi pernafasan, frekuensi jantung,
atau tekanan darah
 Mempertahankan selera makan yang
baik
 Melaporkan pla tidur yang baik
 Melaporkan kemampuan untuk
meperthankan performa peran dan
hubungan interpesonal
2. Aktivitas perawat
 Gunakan laporan dari pasien sendiri
sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri atau
ketidak nyamanan pada skala 0 sampai
10 (0 = tidak ada nyeri atau ketidak
nyamanan, 10 = nyeri berat)
 Gunakan bagan alir nyeri untuk
memantau peredaran nyeri oleh
analgesic dan kemungkinan efek
sampingnya
 Kaji dampak agama budaya ,
kepercayaan dan lingkungan tehadap
nyeri dan respon pasien
 Dalam mengakaji nyeri pasien, gunakan
kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien
 Manajemen nyeri (NIC) :
 Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan factor
presipitasinya.
 Obsevasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan, khuusnya pada
mereka yag tidak mampu berkomunikasi
efektif. (Wilkinson, 2016, hal. 298-299)
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Sertakan dalam instruksi pemulangan
pasien obat khusus yang harus diminum,
frekuensi pemberian, kemungkinan efek
samping, kemungkinan interaksi obat,
kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi
obat tersebut (mis, pembatasan aktivitas
fisik, pembatasan diet), dan nama orang
yang harus dihubungi bila mengalami
seri membandel.
 Instruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada perawat jika
peredaan nyeri tidak dapat dicapai
 Informasikan kepada pasien tentang
prosedur yang dapat meningkatkan nyeri
dan tawarkan strategi koping yang
disarankan
  Perbaiki kesalahan persepsi tentang
analgesic narkotik dan opioid (mis, resko
ketergantungan atau overdosis)
 Manajemen nyeri (NIC): Berikan
informasi tentang nyeri, seperti penyeab
nyeri, berapa lama akan berlangsung,
dan antisipasi ketidaknyamanan, akibat
prosedur
 Manajemen nyeri (NIC)
Gunakan penggunaan teknik nonfarmakologis
(mis, umpan balik biologis, transcutaneous
electrical nerve stimulation [TENS], hypnosis,
relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi music,
distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, 
acupressure, kompres hangat atau dingin dan
masase) sebelum, setelah dan jika
memungkinkan, selama aktivitas yang
menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi
atau meningkatkan; dan bersama penggunaan
tindakan peredaran nyeri yang lain
 

5.Aktivitas kolaborasi
 Kelola nyeri pascabedah awal dengan
pemberian opat yang terjadwal (mis,
setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
 Manajemen nyeri (NIC)
 Gunakan tindakan pengendlian nyeri
sebelum nyeri menjadi lebih berat
 Laporkan kepada dokter jika tindakan
tidak berhsil aau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna
dari pengalaman nyeri pasien di masa
lalu (Wilkinson, 2016, hal. 298-299)
1. Ansietas
A. Tujuan
 Ansietas berkurang, dibuktika oleh bukti
tingkat ansietasnya hanya ringan sampai
sedang, dan selalu menunjukkan
pengendalian diri terhadap ansietas,
 konsentrasi, koping, dan tingkat
hiperaktiv
 Menunjukkan pengendalian diri terhadap
ansietas, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak
pernah, jarang, kadang-kadang, sering
atau selalu) : Merencanakan strategi
koping untuk situasi penuh tekanan,
Mempertahankan performa peran,
Memantau distorsi persepsi sensori,
Memantau manifestasi perilaku ansietas,
Menggunakan teknik relaksasi untuk
meredakan ansietas
2. kriteria hasil
 meneruskan aktivitas yang dibutuhkan
meskipun mengalami kecemasan
 menunjukkan kemampuan untuk
berfokus pada pengetahuan dan
keterampilan yang baru
 mengomunukasikan kebutuan dan
prasaan negatif secara tepat
  memiliki tanda-tanda vital dalam batas
normal
2. Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan

1. Pengkajian
 Kaji dan dokumentasikan tingkat
ansietas pasien, termasuk reaksi fisik
 Kaji untuk factor budaya (mis. Konflik
nilai) yang menjadi penyebab ansietas
 Gali bersama pasien tentag teknik yang
berhasil dan tidak berhasil menurunkan
ansietas di masa lalu
 Reduksi ansietas (NIC): menentukan
kemampuan pengambambilan keputusan
pasien
1. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Buat rencana penyuluhan dengan tujuan
yang realistis, termasuk kebutuhan untuk
pengulangan, dukungan, dan pujian
 terhadap tugas-tugas yang telah
dipelajari
 Berikan informasi mengenai sumber
komunitas yang tersedia, seperti teman
tetangga, kelompok swabantu, tempat
ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat
rekreasi
 Informasikan tentang gejala ansietas
 Ajarkan anggota keluarga bagaimana
membedakan antara serangan panic dan
gejala penyakit fiisik
 Penurunan ansietas NIC
Sediakan informasi factual menyangkut
diagnosis, terapi, dan prognosis

Instruksikan pasien tentang penggunaan

teknik relaksasi

Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi

yang biasanya dialami selama prosedur
 1. Aktivitas kolaboratif
 Penurunan ansietas (NIC): berikan obat
untuk menrunkan ansietas, jika perlu
(Wilkinson, 2016, pp. 31-32)
 

 
 

DAFTAR PUSTAKA
 
Hardhi, A. (2015). Aplikasi NANDA NIC-
NOC. Jogyakarta: AR-RUZZ MEDIA.
 

Kasron. (2016). Buku Ajar Keperawatan

Sistem Kardivaskuler. Jakarta: Trans Info
Media.
 

Manurung, N. (2016). Aplikasi Asuhan

Keperawatan Sistem
Kardiovaskular . Jakarta: Trans Info Media.
 

Morton, P. G. (2013). Keperawatan
Kritis. Jakarta: Kedokteran EGC.
 
Muttaqin, A. (2012). Asuhan Keperawatan
Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta:
Salemba Medika.
 

PPNI, T. p. (2016). Standart Diagosa

Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
 

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosis
Keperawatan. Jakarta: EGC.
 
Share this: