A.

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Pada Penyakit Acute
Dekompensated Heart Failure (ADHF)
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) atau yang disebut juga gagal jantung
dekompensasi adalah suatu kondisi perburukan dengan latar belakang gagal jantung
kronik, yang dapat terjadi secara akut, subakut maupun indolen dengan gejala yang
memburuk secara bertahap dalam beberapa hari atau minggu, fraksi ejeksi bisa normal
atau menurun, namum curah jantung umumnya normal atau tekanan darah dalam batas
normal. (Yuniadi,Y, 2017)
Pasien gagal jantung mengeluhkan berbagai jenis gejala, salah satunya yang tersering
adalah sesak nafas (dyspnea) yang semakin berat dan biasanya tidak hanya dikaitkan
dengan peningkatan tekanan pengisian jantung, tetapi juga mempresentasikan
keterbatasan curah jantung (Yuniadi,Y, 2017).
Pasien tidur dengan kepala yang dielevasi untuk mengurangi dyspnea yang muncul
secara spesifik dalam keadaan terlentang, terlebih lagi dyspnea yang muncul dalam
keadaan telentang pada sisi kiri (trepopnea), paroxysmal nocturnal dyspnea adalah
salah satu indicator yang paling dapat dipercaya dari gagal jantung (Yuniadi,Y, 2017).
2. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Pada Penyakit Acute
Dekompensated Heart Failure (ADHF)
a. Nyeri dada
Gejala penyakit jantung koroner sebenarnya bervariasi namun yang paling banyak
dan paling kentara adalah nyeri dada. Nyeri dada sering digambarkan dengan rasa
yang penuh atau tertindih di dada. Nyeri dada ini dapat menjalar ke lengan kiri dan
rahang kiri. Nyeri dada tersebut dapat disertai dengan gejala seperti mual, keringat
dingin, pusing, dan bahkan muntah.
b. Berdebar-debar (palpitasi)
Keluhan lain yaitu debaran jantung tidak seperti biasanya. Debaran jantung lebih
keras dari biasa atai irama jantung yang tidak teratur (aritmia), kadar rasa debar-
debar juga diikuti keluhan lain seperti keringat dingin, sakit dada, sesak nafas.
c. Sesak Nafas
 Berhubungan dengan kesulitan bernafas yang disadari dan dirasakan diperlukan
usaha tambahan untuk mengatasi kekurangan udara bila jantung tidak dapat
memompa sebagimana mestinya cairan cendurung berkumpul di jaringan dan paru
sehingga dapat menyebabkan kesulitan bernafas waktu berbaring.

3. Patofisiologi Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Pada Penyakit Acute

Dekompensated Heart Failure (ADHF)
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraksi
jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal.
Konsep curah jantung yaitu CO = HR X SV. Curah jantung atau cardiac output adalah
fungsi frekuensi jantung atau heart rate X volume sekuncup atau stroke volume
(Smeltzer, 2016).
Menurut Muttaqin (2019) bila cadangan jantung untuk berespons terhadap stress tidak
adekuat dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, maka jantung gagal untuk
melakukan tugasnya sebagai pompa, akibatnya terjadilah gagal jantung.
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan oleh aterosklerosis koroner, hipertensi arterial
dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan
disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi
hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark Miokardium biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik/ pulmonal (peningkatan
afterload) meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap
sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
Hipertrofi otot jantung menyebabkan jantung tidak dapat berfungsi secara normal, dan
akhirnya terjadi gagal jantung.
Peradangan dan penyakit miokarium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara
terpisah. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah
ventrikel berpasangan sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
Gagal jantung dapat dimulai dari sisi kiri atau kanan jantung. Sebagai contoh,
hipertensi sitemik yang kronis akan menyebabkan ventrikel kiri mengalami hipertrofi
dan melemah. Hipertensi paru yang berlangsung lama akan menyebabkan ventrikel
kanan mengalami hipertofi dan melemah. Letak suatu infark miokardium akan
menentukan sisi jantung yang pertama kali terkena setelah terjadi serangan jantung.
Ventrikel kiri yang melemah akan menyebabkan darah kembali ke atrium, lalu ke
sirkulasi paru, ventrikel kanan dan atrium kanan, maka jelaslah bahwa gagal jantung
kiri akhirnya akan menyebabkan gagal jantung kanan. Pada kenyataanya, penyebab
utama gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri.
Karena tidak dipompa secara optimum keluar dari sisi kanan jantung, maka darah mulai
terkumpul di sistem vena perifer. Hasil akhirnya adalah semakin berkurangnya volume
darah dalam sirkulasi dan menurunnya tekanan darah serta perburukan siklus gagal
jantung.
Menurut Muttaqin (2019) keluhan utama pada klien dengan gangguan system
kardiovaskular secara umum antara lain sesak nafas,nafas pendek, batuk, nyeri dada,
pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, odema ekstremitas, dan sebagainya. Dispnea
kardiak terjadi secara khas pada pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan
tekanan akhir diastolic dari ventrikel kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis.
Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkatan curah darah ventrikel kiri pada
waktu melakukan kegiatan fisik.
4. Pathway Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Pada Penyakit Gagal Jantung
(ADHF)

Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria

Penurunan aliran darah ke jantung

Kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemik pada jaringan miokard

Nekrosi

Suplay dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Suplay oksigen ke miokard menurun

Metabolisme anaerob Penurunan Curah

Jantung

Timbunan asam
laktat meningkat

Gangguan Pertukaran
Gas
5. Pemeriksaan penunjang Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Pada Penyakit Acute
Dekompensated Heart Failure (ADHF)
1) EKG (elektrokardiogram):
untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung EKG Hipertrofi atrial
atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat.
Disritmia mis: takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6
minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime
ventricular.
2) Echokardiogram:
menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta
menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk
menegakkan diagnosis gagal jantung.
3) Foto rontgen dada:
untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paru-paru
atau penyakit paru lainnya.
4) Tes darah BNP:
untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal
jantung akan meningkat.
5) Sonogram:
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur
katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
6) Skan jantung:
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
7) Kateterisasi jantung
Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung
sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi
arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran
bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas

6. Penatalaksanaan medis Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Pada Penyakit Acute

Dekompensated Heart Failure (ADHF)
 Penatalaksanaan gagagl jantung dengan sasaran:
1) Untuk menurunkan kerja jantung
2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3) Untuk menurunkan retensi garam dan air
a. Tirah baring: tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga
cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume
intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring
b. Oksigen: pemenuhan oksigen akan mengurangi demam miokard dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh
c. Diet: pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal.
Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau
mengurangi edema
d. Revaskularisasi koroner
e. Transplantasi jantung
f. Kardoimioplasti
7. Komplikasi
1) Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah
2) Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata
3) Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian keperawatan penyakit Acute Dekompensated Heart Failure (ADHF)
1. Identitas Pasien dan identitas penanggung jawab
2. Keluhan Utama:
Tanyakan sejak kapan pasien merasakan keluhan seperti yang ada pada keluhan
utama dan tindakan apa saja yang dilakukan pasien untuk menanggulanginya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Apakah pasien dulu pernah menderita penyakit seperti ini atau penyakit
lainnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Apakah ada keluarga yang pernah menderita penyakit lainnya.
5. Pola aktivitas sehari-hari
a. Pernapasan
a) Gejala Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit
kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b) Tanda :
- Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
- Batuk Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
- Sputum Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal)
- Bunyi napas; Mungkin tidak terdengar.
- Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
- Warna kulit; Pucat dan sianosis

b. Sirkulasi
a) Gejala Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik, bengkak
pada kaki, telapak kaki, abdomen.
 b) Tanda TD; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi;
mungkin sempit, Irama Jantung; Disritmia, Frekuensi jantung;
Takikardia , Nadi apical: PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi
secara inferior ke kiri, Bunyi jantung; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4
dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan
diastolic, Warna : kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku;
pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar;
pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas; krekels, ronkhi, Edema ;
mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada ekstremitas.

6. Pengkajian Fisik
a) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
1) Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan
melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal
atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan,
ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik;
2) Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit
(umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang
dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan
kurang dari 50 kali per menit.
3) Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan
kombinasi dari keduanya.
4) Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan
ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1
pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal
perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1
sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya adalah
1:6. Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau
irreguler,
• cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat
dan kadang diselingi apnea.
 • kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot
yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan
diselingi periode apnea.
5) Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada
pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini
biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.
b) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang
dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas,
pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat
diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan
pada paru, seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila
terdapat getaran sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien
berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan
oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau
oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.
c) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang
ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi
ada dua jenis yaitu:
a. Suara perkusi normal
1. Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya
bergaung dan bersuara rendah.
2. Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
3. Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat
musical.
b. Suara perkusi abnormal
1. Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan
timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
 2. Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
d) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup
mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas
normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke
alveoli dan bersifat bersih.
a. Jenis suara napas normal adalah:
1. Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan
oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras,
nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih
panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase
tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk
suprasternal.
2. Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di
daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
3. Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi
lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
b. Jenis suara napas tambahan adalah:
1. Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara
melalui jalan napas yang menyempit.
2. Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
3. Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara
kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah
pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
4. Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
 • Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah
yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.
• Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,
kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien
batuk.

2. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan Pertukaran Gas
▪ Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida
pada membran alveolus-kapiler
▪ Penyebab
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membran alveolus-kapiler
▪ Gejala dan tanda mayor
- Subjektif
1. Dispnea
- Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. bunyi napas tambahan
▪ Gejala dan tanda minor
- Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
- Objektif
 1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/iregular, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun
2. Penurunan Curah Jantung
▪ Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
▪ Penyebab
1) Perubahan irama jantung.
2) Perubahan frekuensi jantung.
3) Perubahan kontraktilitas.
4) Perubahan preload.
5) Perubahan afterload.
▪ Gejala dan tanda mayor
- Subjektif:
1. Perubahan irama jantung
1) Palpitasi
2. Perubahan preload
1) Lelah
3. Perubahan afterload
1) Dispnea
4. Perubahan kontraktilitas
1) Paroxysmal noctural dyspnea (PND)
2) Ortopnea
3) Batuk
- Objektif
1. Perubahan irama jantung
 1) Bradikardial / Takikardia.
2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi.
2. Perubahan preload
1) Edema,
2) Distensi vena jugularis,
3) Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun,
4) Hepatomegali.
3. Perubahan afterload
1) Tekanan darah meningkat / menurun.
2) Nadi perifer teraba lemah.
3) Capillary refill time > 3 detik
4) Oliguria.
5) Warna kulit pucat dan / atau sianosis.
4. Perubahan kontraktilitas
1) Terdengar suara jantung S3 dan /atau S4.
2) Ejection fraction (EF) menurun
▪ Gejala dan tanda minor
- Subjektif
1. Perubahan preload
(tidak tersedia)
2. Perubahan afterload
(tidak tersedia)
3. Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah
- Objektif
1. Perubahan preload
1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
 3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
1) Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat/menurun
2) Systemic vaskular resitance (SVR) meningkat/menurun
3. Perubahan kontraktilitas
1) Cardiac index (CI) menurun
2) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI) menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)
 3. Rencana Keperawatan

No Kriteria hasil Intervensi Rasional

Dx
1. SLKI L.01003 Intervensi Utama: Intervensi Utama:
Pertukaran Gas 1. Pemantauan Respirasi 1. Pemantauan Respirasi
Setelah dilakukan Observasi Observasi
intervensi keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk memonitor frekuensi,
selama … x 24 jam, kedalaman dan upaya napas irama, kedalaman dan upaya
maka Pertukaran Gas 2. Monitor pola napas (seperti napas
Meningkat dengan bradypnea, takipnea, hiperventilasi, 2. Untuk memonitor pola napas
kriteria hasil: kussmaul, Cheyne-stokes, biot, (seperti bradypnea, takipnea,
1. Tingkat kesadaran ataksik) hiperventilasi, kussmaul,
meningkat 3. Monitor kemampuan batuk efektif Cheyne-stokes, biot, ataksik)
2. Dispnea menurun 4. Monitor adanya produksi sputum 3. Untuk memonitor
3. Bunyi napas 5. Monitor adanya sumbatan jalan kemampuan batuk efektif
tambahan menurun napas 4. Untuk memonitor adanya
4. Pusing menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru produksi sputum
5. Penglihatan kabur 7. Auskultasi bunyi napas 5. Untuk memonitor adanya
menurun 8. Monitor saturasi oksigen sumbatan jalan napas
6. Diaforesis 9. Monitor nilai analisa gas darah 6. Untuk mempalpasi
menurun 10. Monitor hasil x-ray thoraks kesimetrisan ekspansi paru
7. Gelisah menurun Terapeutik 7. Untuk mengauskultasi bunyi
8. Napas cuping 11. Atur interval pemantauan respirasi napas
hidung menurun sesuai kondisi pasien 8. Untuk memonitor saturasi
9. PCO2 membaik 12. Dokumentasikan hasil pemantauan oksigen
10. PO2 membaik Edukasi 9. Untuk memonitor nilai
11. Takikardia 13. Jelaskan tujuan dan prosedur analisa gas darah
membaik pemantauan 10. Untuk memonitor hasil x-ray
12. pH arteri membaik 14. Informasikan hasil pemantauan, thoraks
13. Sianosis membaik jika perlu. Terapeutik
14. Pola napas 11. Untuk mengatur interval
membaik 2. Terapi Oksigen pemantauan respirasi sesuai
15. Warna kulit Observasi: kondisi pasien
membaik 1. Monitor kecepatan aliran oksigen 12. Untuk mendokumentasikan
2. Monitor posisi alat terapi oksigen hasil pemantauan
3. Monitor aliran oksigen secara Edukasi
periodik dan pastikan fraksi yang 13. Untuk menjelaskan tujuan
diberikan cukup dan prosedur pemantauan
4. Monitor efektifitas terapi oksigen 14. Untuk menginformasikan
(mis. Oksimetri, Analisa gas hasil pemantauan, jika perlu.
darah), jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan 2. Terapi Oksigen
oksigen saat makan Observasi:
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi 1. Untuk memonitor kecepatan
7. Monitor monitor tanda dan gejala aliran oksigen
toksikasi oksigen dan atelektasis 2. Untuk memonitor posisi alat
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
terapi oksigen 3. Untuk memonitor aliran
9. Monitor integritas mukosa hidung oksigen secara periodik dan
akibat pemasangan oksigen pastikan fraksi yang diberikan
Terapeutik cukup
10. Bersihkan sekret pada mulut, 4. Untuk memonitor efektifitas
hidung, dan trakea, jika perlu terapi oksigen (mis.
11. Pertahankan kepatenan jalan napas Oksimetri, Analisa gas
12. Siapkan dan atur peralatan darah), jika perlu
pemberian oksigen 5. Untuk memonitor
13. Berikan oksigen tambahan, jika kemampuan melepaskan
perlu oksigen saat makan
14. Tetap berikan oksigen saat pasien 6. Untuk memonitor tanda-tanda
di transportasi hipoventilasi
 15. Gunakan perangkat oksigen yang 7. Untuk memonitor monitor
sesuai dengan tingkat mobilitas tanda dan gejala toksikasi
pasien oksigen dan atelektasis
Edukasi 8. Untuk memonitor tingkat
16. Ajarkan pasien dan keluarga cara kecemasan akibat terapi
menggunakan oksigen dirumah oksigen
Kolaborasi 9. Untuk memonitor integritas
17. Kolaborasi penentuan dosis mukosa hidung akibat
oksigen pemasangan oksigen
18. Kolaborasi penggunaan oksigen Terapeutik
saat aktivitas dan/atau tidur 10. Untuk membersihkan sekret
pada mulut, hidung, dan
Intervensi Pendukung trakea, jika perlu
Dukungan Ventilasi 11. Untuk mempertahankan
Observasi kepatenan jalan napas
1. Identifikasi adanya kelelahan otot 12. Untuk menyiapkan dan atur
bantu napas peralatan pemberian oksigen
2. Identifikasi efek perubahan posisi 13. Untuk memberikan oksigen
terhadap status pernapasan tambahan, jika perlu
3. Monitor status respirasi dan 14. Untuk menetap berikan
oksigenasi (misal: frekuensi dan oksigen saat pasien di
kedalaman napas, penggunaan otot transportasi
bantu napas, bunyi napas tambahan, 15. Untuk menggunakan
saturasi oksigen) perangkat oksigen yang
Terapeutik sesuai dengan tingkat
4. Pertahankan kepatenan jalan napas mobilitas pasien
5. Berikan posisi semi-fowler dan Edukasi
fowler 16. Untuk mengajarkan pasien
6. Fasilitasi mengubah posisi dan keluarga cara
senyaman mungkin menggunakan oksigen
dirumah
 7. Berikan oksigenasi sesuai Kolaborasi
kebutuhan (misal: nasal kanul, 17. Untuk mengkolaborasi
masker wajah, masker rebreathing penentuan dosis oksigen
atau non-rebreathing) 18. Untuk mengkolaborasi
8. Gunakan bag-valve mask, jika perlu penggunaan oksigen saat
Edukasi aktivitas dan/atau tidur
9. Ajarkan melakukan Teknik
relaksasi napas dalam Intervensi Pendukung
10. Ajarkan mengubah posisi secara Dukungan Ventilasi
mandiri Observasi
11. Ajarkan Teknik batuk efektif 1. Untuk mengidentifikasi
Kolaborasi adanya kelelahan otot bantu
12. Kolaborasi pemberian napas
bronkodilator, jika perlu 2. Untuk mengidentifikasi efek
perubahan posisi terhadap
status pernapasan
3. Untuk memonitor status
respirasi dan oksigenasi
(misal: frekuensi dan
kedalaman napas,
penggunaan otot bantu
napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
4. Untuk mempertahankan
kepatenan jalan napas
5. Untuk memberikan posisi
semi-fowler dan fowler
6. Untuk memfasilitasi
mengubah posisi senyaman
mungkin
 7. Untuk memberikan
oksigenasi sesuai kebutuhan
(misal: nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing
atau non-rebreathing)
8. Untuk menggunakan bag-
valve mask, jika perlu
Edukasi
9. Untuk mengajarkan
melakukan Teknik relaksasi
napas dalam
10. Untuk mengajarkan
mengubah posisi secara
mandiri
11. Untuk mengajarkan Teknik
batuk efektif
Kolaborasi
12. Untuk berkolaborasi
pemberian bronkodilator,
jika perlu
2. SLKI L.02008 Intervensi Utama: Intervensi Utama:

Curah Jantung
Perawatan Jantung Perawatan Jantung
Observasi: Observasi:
Setelah dilakukan
1. Identifikasi tanda/gejala primer 1. Untuk mengidentifikasi
intervensi keperawatan
penurunan curah jantung (meliputi: tanda/gejala primer penurunan
selama … x 24 jam,
dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, curah jantung
maka Curah Jantung
PND, peningkatan CVP). 2. Untuk mengidentifikasi
Meningkat dengan
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder tanda/gejala sekunder penurunan
kriteria hasil:
penurunan curah jantung (meliputi: curah jantung
1. Kekuatan
peningkatan berat badan, hepatomegaly, 3. Untuk memonitor tekanan darah
 distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi (termasuk tekanan darah
nadi perifer
basah, oliguria, batuk, kulit pucat) ortostatik, jika perlu)
meningkat
3. Monitor tekanan darah (termasuk 4. Untuk memonitor intake dan
2. Ejection fraction
tekanan darah ortostatik, jika perlu) output cairan
(EF)meningkat
4. Monitor intake dan output cairan 5. Untuk memonitor berat badan
3. Cardiac index (CI)
5. Monitor berat badan setiap hari pada setiap hari pada waktu yang sama
meningkat
waktu yang sama 6. Untuk memonitor saturasi
4. Palpitasi
6. Monitor saturasi oksigen oksigen
menurun
7. Monitor keluhan nyeri dada (mis: 7. Untuk mengetahui keluhan nyeri
5. Bradikardia intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dada
menurun presipitasi yang mengurangi nyeri) 8. Untuk memonitor EKG 12
6. Takikardia 8. Monitor EKG 12 sadapan sadapan
menurun 9. Monitor aritmia (kelainan irama dan 9. Untuk memonitor aritmia
7. Gambaran EKG frekuensi) (kelainan irama dan frekuensi)
aritmiamenurun 10. Monitor nilai laboratorium jantung (mis: 10. Untuk memonitor nilai
8. Edema elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro- laboratorium jantung
menurun BNP) 11. Untuk memonitor fungsi alat
9. Distensi vena 11. Monitor fungsi alat pacu jantung pacu jantung
jugularis menurun 12. Periksa tekanan darah dan frekuensi 12. Untuk memeriksa tekanan darah
10. Dispnea nadi sebelum dan sesudah aktivitas dan frekuensi nadi sebelum dan
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi sesudah aktivitas
menurun
nadi sebelum pemberian obat (mis: beta 13. Untuk memeriksa tekanan darah
11. Oliguria
blocker, ACE Inhibitor, calcium channel dan frekuensi nadi sebelum
menurun blocker, digoksin) pemberian obat
Terapeutik: Terapeutik:
12. Pucat/sianosis
14. Posisikan pasien semi-fowler atau 14. Untuk memberikan posisikan
menurun
fowler dengan kaki ke bawah atau posisi pasien semi-fowler atau fowler
13. Paroxysmal
nyaman dengan kaki ke bawah atau posisi
nocturnal
15. Berikan diet jantung yang sesuai (mis: nyaman
dyspnea (PND)
batasi asupan kafein, natrium, 15. Untuk memberikan diet jantung
menurun
kolesterol, dan makanan tinggi lemak) yang sesuai
14. Suara jantung S3 16. Gunakan stocking elastis atau 16. Untuk menggunakan stocking
menurun pneumatik intermitten, sesuai indikasi elastis atau pneumatik
15. Suara jantung S4 17. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk intermitten, sesuai indikasi
menurun modifikasi gaya hidup sehat 17. Agar dapat memfasilitasi pasien
16. Tekanan 18. Berikan terapi relaksasi untuk dan keluarga untuk modifikasi
darah mengurangi stress, jika perlu gaya hidup sehat
membaik 19. Berikan dukungan emosional dan 18. Untuk memberikan terapi
17. Pengisian spiritual relaksasi untuk mengurangi
kapiler 20. Berikan oksigen untuk mempertahankan stress, jika perlu
membaik saturasi oksigen > 94% 19. Untuk memberikan dukungan
Edukasi: emosional dan spiritual
21. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai 20. Untuk memberikan oksigen
toleransi untuk mempertahankan saturasi
22. Anjurkan beraktivitas fisik secara oksigen > 94%
bertahap Edukasi:
23. Anjurkan berhenti merokok 21. Untuk menganjurkan beraktivitas
24. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur fisik sesuai toleransi
berat badan harian 22. Untuk menganjurkan beraktivitas
25. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur fisik secara bertahap
intake dan output cairan harian 23. Untuk menganjurkan berhenti
Kolaborasi: merokok
26. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika 24. Untuk mengajarkan pasien dan
perlu keluarga mengukur berat badan
27. Rujuk ke program rehabilitasi jantung harian
25. Untuk mengajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi:
26. Untuk mengkolaborasi
pemberian antiaritmia, jika perlu
27. Untuk merujuk ke program
 rehabilitasi jantung

Perawatan Jantung Akut Perawatan Jantung Akut

Observasi: Observasi:
1. Identifikasi karakteristik nyeri dada 1. Untuk mengidentifikasi
(meliputi faktor pemicu dan Pereda, karakteristik nyeri dada
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, 2. Untuk memonitor aritmia
dan frekuensi) (kelainan irama dan frekuensi)
2. Monitor aritmia (kelainan irama dan 3. Untuk memonitor EKG 12
frekuensi) sadapan untuk perubahan ST dan
3. Monitor EKG 12 sadapan untuk T
perubahan ST dan T 4. Untuk memonitor elektrolit yang
4. Monitor elektrolit yang dapat dapat meningkatkan risiko
meningkatkan risiko aritmia (mis: aritmia
kalium, magnesium serum) 5. Untuk memonitor enzim jantung
5. Monitor enzim jantung (mis: CK, CK- (mis: CK, CK-MB, Troponin T,
MB, Troponin T, Troponin I) Troponin I)
6. Monitor saturasi oksigen 6. Untuk memonitor saturasi
7. Identifikasi stratifikasi pada sindrom oksigen
koroner akut (mis: skor TIMI, Killip, 7. Untuk mengidentifikasi
Crusade) stratifikasi pada sindrom koroner
Terapeutik: akut (mis: skor TIMI, Killip,
8. Pertahankan tirah baring minimal 12 Crusade)
jam Terapeutik:
9. Pasang akses intravena 8. Pertahankan tirah baring minimal
10. Puasakan hingga bebas nyeri 12 jam
11. Berikan terapi relaksasi untuk 9. Untuk memasangkan akses
mengurangi ansietas dan stress intravena
12. Sediakan lingkungan yang kondusif 10. Agar pasien terbebaskan dari
untuk beristirahat dan pemulihan nyeri
13. Siapkan menjalani intervensi koroner 11. Untuk memberikan terapi
perkutan, jika perlu relaksasi untuk mengurangi
14. Berikan dukungan emosional dan ansietas dan stress
spiritual 12. Untuk menyediakan lingkungan
Edukasi: yang kondusif untuk beristirahat
15. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada dan pemulihan
16. Anjurkan menghindari manuver 13. Untuk menyiapkan menjalani
Valsava (mis: mengedan saat BAB atau intervensi koroner perkutan, jika
batuk) perlu
17. Jelaskan Tindakan yang dijalani pasien 14. Untuk memberikan dukungan
18. Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan emosional dan spiritual
dan ketakutan Edukasi:
Kolaborasi: 15. Untuk menganjurkan segera
19. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika melaporkan nyeri dada
perlu 16. Untuk menganjurkan
20. Kolaborasi pemberian antianginal (mis: menghindari manuver Valsava
nitrogliserin, beta blocker, calcium 17. Untuk menjelaskan Tindakan
channel blocker) yang dijalani pasien
21. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu 18. Untuk mengajarkan Teknik
22. Kolaborasi pemberian inotropic, jika menurunkan kecemasan dan
perlu ketakutan
23. Kolaborasi pemberian obat untuk Kolaborasi:
mencegah manuver Valsava (mis: 19. Untuk berkolaborasi pemberian
pelunak tinja, antiemetik) antiplatelet, jika perlu
24. Kolaborasi pencegahan trombus dengan 20. Untuk berkolaborasi pemberian
antikoagulan, jika perlu antianginal
25. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika 21. Untuk berkolaborasi pemberian
 perlu morfin, jika perlu
22. Untuk berkolaborasi pemberian
inotropic, jika perlu
23. Untuk berkolaborasi pemberian
obat untuk mencegah manuver
Valsava
24. Untuk berkolaborasi pencegahan
trombus dengan antikoagulan,
jika perlu
25. Untuk berkolaborasi pemeriksaan
x-ray dada, jika perlu

Intervensi Pendukung:
Edukasi Rehabilitasi Jantung
Observasi:
1. Untuk mengidentifikasi kesiapan
Intervensi Pendukung: dan kemampuan menerima
Edukasi Rehabilitasi Jantung informasi
Observasi: Terapeutik:
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
2. Untuk menyediakan materi dan
menerima informasi
media pendidikan kesehatan
Terapeutik:
3. Untuk menjadwalkan pendidikan
2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
kesehatan
4. Untuk memberikan kesempatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
untuk bertanya
kesepakatan
Edukasi:
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi: 5. Untuk memberi informasikan

5. Informasikan pasien dan keluarga pasien dan keluarga mengenai

 mengenai akses layanan darurat yang akses layanan darurat yang
tersedia di komunitas, jika perlu tersedia di komunitas, jika perlu
6. Anjurkan mempertahankan jadwal 6. Untuk menganjurkan
ambulasi, sesuai toleransi mempertahankan jadwal
7. Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti ambulasi, sesuai toleransi
seluruh rangkaian program rehabilitasi 7. Untuk menganjurkan pasien dan
8. Ajarkan memonitor toleransi aktivitas keluarga mengikuti seluruh
9. Ajarkan pasien dan keluarga modifikasi rangkaian program rehabilitasi
faktor risiko jantung (mis. penghentian 8. Untuk mengajarkan memonitor
merokok, diet, dan olahraga), jika perlu toleransi aktivitas
10. Ajarkan cara mengetasi nyeri dada (mis. 9. Untuk mengajarkan pasien dan
minum nitrogliserin sublingual setiap 5 keluarga modifikasi faktor risiko
menit tiga kali dan panggil pertolongan jantung
darurat jika nyeri dada tidak berkurang) 10. Untuk mengajarkan cara
11. Ajarkan teknik latihan (mis. pemanasan, mengetasi nyeri dada
daya tahan tubuh, dan pendinginan), jika 11. Untuk mengajarkan teknik latihan
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Rina Eka Wijaya.S(2018). Studi Kasus Penatalaksanaan Diet Pada Penyakit Jantung Koroner Di
Ruang Rawat Inap Rsu Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2018. Diakses
melalui
http://www.repository.poltekkeskdi.ac.id/751/1/KARYA%20TULIS%20ILMIAH.pdf
pada tanggal 19 April 2023

Fikriani, Riza.2018. Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: CV Budi Utama. Diakses melalui

https://books.google.co.id/books?id=Rm9nDwAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=askep
%20+gangguan+kardiovaskuler&hl=id&newbks=1&newbks_redir=0&source=gb_mobil
e_se%20arch&sa=X&ved=2ahUKEwjq97vy2bv6AhW0xHMBHagpCqIQ6AF6BAgHE
AM#v=on%20epage&q&f=false pada tanggal 19 April 2023
Anggraeni Yanti, Hasian Leniwita.2020. Modul Keperawatan Medikal Bedah I.Jakarta:
Universitas Kristen Indonesi. Diakses melalui
http://repository.uki.ac.id/2744/1/MODULKEPERAWATANMEDIKALBEDAHIBuku1
.pdf pada tanggal 19 April 2023
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia
Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009. Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta:EGC.