Halaman Judul
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE
DI RS RADEN MATTAHER
PO.71.20.22.1.00
1. Definisi
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) atau yang disebut juga gagal jantung
dekompensasi adalah suatu kondisi perburukan dengan latar belakang gagal jantung
kronik, yang dapat terjadi secara akut, subakut maupun indolen dengan gejala yang
memburuk secara bertahap dalam beberapa hari atau minggu, fraksi ejeksi bisa normal
atau menurun, namum curah jantung umumnya normal atau tekanan darah dalam batas
normal. ( Yuniadi,Y, 2017)
Pasien gagal jantung mengeluhkan berbagai jenis gejala, salah satunya yang
tersering adalah sesak nafas (dyspnea) yang semakin berat dan biasanya tidak hanya
dikaitkan dengan peningkatan tekanan pengisian jantung, tetapi juga mempresentasikan
keterbatasan curah jantung (Yuniadi,Y, 2017). Pasien tidur dengan kepala yang dielevasi
untuk mengurangi dyspnea yang muncul secara spesifik dalam keadaan terlentang,
terlebih lagi dyspnea yang muncul dalam keadaan telentang pada sisi kiri (trepopnea),
paroxysmal nocturnal dyspnea adalah salah satu indicator yang paling dapat dipercaya
dari gagal jantung (Yuniadi,Y, 2017).
2. Etiologi
e. Infeksi
j. Insufisiensi valvular.
3. Pathofisiologi
b) Breathing
Frekuensi nafas, apakah tampak terjadi penggunaan otot bantu
pernafasan, terjadi retraksi dinding dada, terjadinya sesak nafas, saat
di palpasi teraba pengembangan pada kedua parukanan dan kiri, kaji
adanya suara nafas tambahan.
c) Circulation
Pengkajian ini mengenai volume dalam darah serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi warna kulit, nadi, dan status
hemodinamik,.
d) Disability
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran compos mentis
(E4M6V5) GCS 15, pupil isokor, muntah tidak ada, ekstremitas atas
dan bawah normal, tidak ada gangguan menelan.
e) Exsposure
Pengkajian meliputi untuk mengetahui adanya kemungkinan
cidera yang lain, dengan cara memeriksa semua tubuh pasien harus
tetap dijaga dalam kondisi hangat supaya untuk mencegah
terjadinya hipotermi.
f) Foley Chateter
Pengkajian meliputi adanya komplikasi kecurigaan ruptur
uretra jika ada tidak dianjurkan untuk pemasangan kateter, kateter
dipasang untuk memantau produksi urin yang keluar.
g) Gastric tube
10
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengurangi distensi lambung
dan mengurangi resiko muntah
h) Monitor EKG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat kondisi irama dan denyut
jantung.
h) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara Head Toe To
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan sesuai SDKI antara lain :
12
C. Intervensi
SDKI SILI SIKI
Penurunan Setelah dilakukan PERAWATAN JANTUNG (I.02075)
1. Observasi
curah jantung tindakan keperawatan
o Identifikasi tanda/gejala
(D.0008) diharapkan curah jantung primer Penurunan curah jantung
(meliputi dispenea, kelelahan, adema
membaik dengan kriteria
ortopnea paroxysmal nocturnal
hasil : dyspenea, peningkatan CPV)
o Identifikasi tanda /gejala
1. Kekuatan nadi perifer
sekunder penurunan curah jantung
meningkat (meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali ditensi vena jugularis,
2. Cardiac index meningkat
palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
3. Takikardi/Bradikardi batuk, kulit pucat)
o Monitor tekanan darah
membaik
(termasuk tekanan darah ortostatik,
4. Edema berkurang jika perlu)
5. Tekanan darah membaik o Monitor intake dan output
cairan
o Monitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor keluhan nyeri dada
(mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi
nyeri)
o Monitor EKG 12 sadapoan
o Monitor aritmia (kelainan
irama dan frekwensi)
o Monitor nilai laboratorium
jantung (mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
o Monitor fungsi alat pacu
jantung
o Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadisebelum dan sesudah
13
aktifitas
o Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadi sebelum pemberian
obat (mis. Betablocker,
ACEinhibitor, calcium channel
blocker, digoksin)
2. Terapeutik
o Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
o Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
o Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermiten, sesuai indikasi
o Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi hidup sehat
o Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stres, jika perlu
o Berikan dukungan emosional
dan spiritual
o Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi oksigen
>94%
3. Edukasi
o Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
o Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
o Anjurkan berhenti merokok
o Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
o Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
o Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
Bersihan Setelah dilakukan tindakan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
keperawatan diharapkan jalan 1. Observasi
jalan nafas
o Identifikasi kemampuan
tidak efektif nafas efektif dengan kriteria batuk
hasil: o Monitor adanya retensi
(D.0001)
1. Produksi sputum menurun sputum
o Monitor tanda dan gejala
14
2. Mengi/wheezing berkurang infeksi saluran napas
3. Dispnea menurun o Monitor input dan output
cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
4. Frekuensi nafas membaik 2. Terapeutik
5. Pola nafas membaik o Atur posisi semi-Fowler atau
Fowler
o Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
o Buang sekret pada tempat
sputum
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
o Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
o Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
o Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
1. Observasi
o Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
o Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma
cervical)
o Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
o Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
o Lakukan hiperoksigenasi
15
sebelum
o Penghisapan endotrakeal
o Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
o Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
o Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
pertukaran keperawatan diharapkan Observasi:
Monitor pola nafas, monitor saturasi
gas (D.0003) pertukaran gas membaik dengan
oksigen
kriteria hasil : Monitor frekuensi, irama, kedalaman
1. Tingkat kesadaran meingkat dan upaya napas
2. Dispnea menurun Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
3. Bunyi nafas tambahan
Atur Interval pemantauan respirasi
berkurang sesuai kondisi pasien
4. Pusing berkurang Edukasi
5. PCO2 membaik
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
6. PO2 membaik Informasikan hasil pemantauan, jika
7. Takikardi membaik perlu
8. pH arteri membaik Terapi Oksigen
Observasi:
9. pola nafas membaik
Monitor kecepatan aliran oksigen
10. sianosis membaik Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik:
Bersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
Ajarkan keluarga cara menggunakan
O2 di rumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Hypervolemi Setelah dilakukan tindakan Manajemen hypervolemia
16
a (D.0022) keperawatan diharapkan 1. Observasi
keseimbangan cairan membaik o Periksa tanda dan gejala
hypervolemia
dengan kriteria hasil : o Identifikasi penyebab
1. Haluaran urin meningkat hypervolemia
2. Membran mukosa baik o Monitor status hemodinamik,
tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
3. Asupan makan membaik PCWP, CO jika tersedia
4. Edema berkurang o Monitor intaje dan output
5. Terkanan darah dalam batas
cairan
o Monitor tanda
normal hemokonsentrasi ( kadar Natrium,
6. Tugor kulit membaik BUN, hematocrit, berat jenis urine)
o Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma
o Monitor kecepatan infus
secara ketat
o Monitor efek samping
diuretik
2. Therapeutik
o Timbang berat bada setiap
hari pada waktu yang sama
o Batasi asupan cairan dan
garam
o Tinggikan kepala tempat tidur
30-40 derajat
3. Edukasi
o Anjurkan melapor jika haluaran
urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
o Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
o Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
o Ajarkan cara membatasi cairan
1. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian diuritik
o Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretic
o Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therapy
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
keperawatan diharapkan toleransi Observasi:
aktivitas
Identifikasi gangguan fungsi tubuh
(D.0056) aktivitas membaik dengan kriteria yang mengakibatkan kelelahan
hasil : Monitor pola dan jam tidur
1. Saturasi oksigen membaik
Monitor kelelahan fisik dan
emosional
17
2. Kemudahan melakukan Edukasi
aktivitas sehari-hari Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara
3. Perasaan lemah menurun bertahap
4. Sianosis menurun Terapeutik:
5. Warna kulit membaik
Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
6. Frekensi nafas membaik Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
18
DAFTAR PUSTAKA
Isrofah, Indriono, A., & Mushafiyah, I. (2020). Tidur dan saturasi oksigen
pada pasien congestiv e hearth faillure. Jurnal Ilmiah Permas,
10(4), 557–568.
http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/PSKM/article/download/864/558/
Muzaki, A., & Ani, Y. (2020). Penerapan Posisi Semi Fowler Terhadap
Ketidakefektifan Pola Nafas Pada Pasien Congestive Hearth
Failure (CHF). Nursing Science Journal, 1(1), 19–24.
19
Wijayati, S., Ningrum, D. H., & Putrono, P. (2019). Pengaruh Posisi Tidur
Semi Fowler 450 Terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen Pada
Pasien Gagal Jantung Kongestif Di RSUD Loekmono Hadi Kudus.
Medica Hospitalia :
67
20