Kel. 4 ASKEP NY.N

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
N YANG MENGALAMI
ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)
DI LANTAI 4 RUANG FLAMBOYAN
RSUD PASAR REBO
Pembimbing:
Dr. Tutiany, S.Kp.,M.Kes
Disusun oleh kelompok 4:

Wika Amalia Putri (P17120019039)
Yolanda Sefrani (P17120019078)
Yulia Fadillah (P17120019040)
Yulianti (P17120019079)
Zahra Rizqya W (P17120019080)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
2022
KATA PENGANTAR
Syukur allhamdulilah senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
ini guna memenuhi tugas mata kuliah keperawatan kardiovaskular dengan judul : Asuhan
Keperawatan Pada Ny.N Yang Mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
di lantai 4 ruang flamboyant RSUD Pasar Rebo.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini tidak terlepas dari bantuan banyak
pihak yang dengan tulus memberi doa saran dan kritik sehingga makalah ini dapat selesai
tepat waktu.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna dikarenakan
terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang penulis miliki oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak
Jakarta , 15 Februari 2022
Kelompok
i
DAFTAR ISI
Table of Contents
KATA PENGANTAR .................................................................................................................. i
DAFTAR ISI ................................................................................................................................ ii
BAB I ............................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ........................................................................................................................ 1
A. Latar Belakang ................................................................................................................ 1
B. Tujuan .............................................................................................................................. 2
BAB II .......................................................................................................................................... 4
TINJAUAN TEORI .................................................................................................................... 4
A. Konsep Dasar Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)..................................... 4
1. Definisi ADHF .............................................................................................................. 4
2. Klasifikasi ADHF.......................................................................................................... 4
3. Etiologi ADHF .............................................................................................................. 5
4. PatofisiologiADHF........................................................................................................ 5
5. Pathway ......................................................................................................................... 6
6. Manifestasi KlinisADHF............................................................................................... 9
7. Komplikasi ADHF ........................................................................................................ 9
8. Pemeriksaan Penunjang ADHF ..................................................................................... 9
9. Penatalaksanaan Medis ADHF.................................................................................... 10
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Acute Decompensated Heart Failure
(ADHF) ....................................................................................................................................... 12
1. Pengkajian Keperawatan ............................................................................................. 12
2. Diagnosa Keperawatan................................................................................................ 14
3. Intervensi Keperawatan ............................................................................................... 14
4. Implementasi Keperawatan ......................................................................................... 16
5. Evaluasi Keperawatan ................................................................................................. 16
BAB III ....................................................................................................................................... 17
TINJAUAN KASUS .................................................................................................................. 17
A. Pengkajian Keperawatan ............................................................................................. 17
B. Diagnosa Keperawatan ................................................................................................. 18
C. Perencanaan Keperawatan.......................................................................................... 20
ii
D. Implementasi keperawatan .......................................................................................... 23
E. Evaluasi keperawatan ................................................................................................... 25
BAB IV ....................................................................................................................................... 27
PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 27
A. Pengkajian Keperawatan ............................................................................................. 27
B. Diagnosa keperawatan .................................................................................................. 29
C. Perencanaan keperawatan ........................................................................................... 31
D. Implementasi keperawatan .......................................................................................... 33
E. Evaluasi keperawatan ................................................................................................... 35
BAB V......................................................................................................................................... 38
PENUTUP .................................................................................................................................. 38
A. Kesimpulan .................................................................................................................... 38
B. Saran............................................................................................................................... 39
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................ 40
LEMPIRAN ............................................................................................................................... 42
MONITOR INTAKE OUTPUT .............................................................................................. 92
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Acute decompensated heart failure adalah perburukan dari gagal jantung kronik
akibat dari kelebihan volume, dengan implikasi jangka pendek kebutuhan terapi
Diuretik. (Levine, 2013). Jurnal Penelitian Ramli et al., 2019tentang Relationship
Between of Lactate Clearance with Major Cardiovascular Events in Patients
with Acute Decompensated Heart FailureMenyatakan bahwa Faktor resiko
terbanyak adalah hipertensi (14%), merokok (10%), dyslipidemia (8%), diabetes
mellitus (8%), dan riwayat keluarga penyakit jantung coroner (2%), Faktor
presipitasi terbanyak adalah pneumonia (15%), tidak mematuhi diet (7%), tidak patuh
minum obat (6%) dan aritmia.(1%). Selain itu sebagian besar dari pasien ADHF juga
memiliki clinical assessment seperti sesak nafas saat istirahat dan beraktivitas,
Orthopnue, Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (PND),Takikardia, Batuk,
Fatigue,Penumpukan cairan pada jaringan atau edema (Wijaya & Putri, 2013).
Prevalensi penyakit kardiovaskuler menurut WHO (2019) penyakit jantung dan

pembuluh darah menjadi salah satu penyumbang angka morbiditas dan mortalitas.
Setiap tahunnya diperkirakan 17 juta orang secara umum meninggal akibat
penyakit jantung & pembuluh darah terutama diakibatkan serangan jantung dan
stroke. Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, prevalensi
kejadian penderita gangguan Kardiovaskuer Setidaknya, 1,5% atau sekitar
2.784.064 individu di Indonesia dengan peringkat prevalensi tertinggi Provinsi
Kalimantan Utara 2,2%, DIY 2%, Gorontalo 2%. Menurut data perawatan pasien
di RSUP Fatmawati tahun 2018 terdapat 956 pasien rawat inap dengan
penyakit kardiovaskular dimana kasus gagal jantung sebanyak 4,8% atau sejumlah 46
pasien.
ADHF dapat mengakibatkan perubahan pada berbagai aspek, baik fisik,

psikologis, maupun social. permasalahan fisik pada pasien gagal jantung seperti,
1
2
gangguan jantung, hipertensi, ketegangan otot, gangguan tidur, sakit kepala, mual,
telapak kaki & tangan terasa dingin (Watchie, 2010). Sedangkan permasalahan
psikologis pada pasien gagal jantung yang muncul seperti, stres, kecemasan,
ketidakberdayaan, ketakutan dan depresi (Polikardrioti, Maria, Goudevenos,
John, Lampros, 2015). Selain itu pasien gagal jantung akan terganggu aktivitas
sehari-harinya, penurunan kualitas hidup dan meningkatnya biaya perawatan yang
berdampak pada psikologis & Sosial pasien gagal jantung (Sulastini & Fitria, 2016).
Peran perawat terhadap pasien dengan ADHF yaitu sebagai pemberi asuhan yaitu
berfokus pada pemantauan TTV dan gejala penurunan curah jantung, penyebab
yang mendasari (misalnya hipovolemia, disritmia), program dokter untuk mengatasi
penurunan curah jantung & pelaksanaan tindakan dukungan, seperti perubahan posisi
dan hidrasi. peran perawat lainnya yaitu sebagai pendidik yaitu memberikan
Pendidikan kesehatan pada pasien agar mengubah gaya hidup &mengontrol
kebiasaan buruk untuk menghindari faktor risiko. Dengan di berikan pendidikan
kesehatan diharapkan pasien semakin mengerti bagaimana harus mengubah
perilaku sehingga mereka mampu melakukan perawatan mandirinya (Wilkinson, J.
M., & Ahern, 2012).
Berdasarkan uraian di atas dapat diketahui bahwa penyakit kardiovaskuler

memiliki prevalensi dan angka kematian yang tinggi. Maka, penulis
tertarik untuk memahami lebih dalam mengenai asuhan keperawatan pada pasien
yang Mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Memberikan gambaran tentang penerapan asuhan keperawatan pada pasien yang
mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
2. Tujuan khusus
3
a) Mampu menggambarkan pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien

yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)yang
meliputi :
1) Pengkajian keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
Decompensated Heart Failure (ADHF)
2) Penetapan diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
3) Perencanaan keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
4) Implementasi keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
5) Evaluasi keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

1. Definisi ADHF
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) adalah kondisi dimana kegagalan
fungsi jantung dengan awitan yang cepat maupun perburukan dari tanda dan gejala
gagal jantung sebelumnya (baik gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang rendah,
maupun pada fraksi ejeksi yang masih baik (Ponikowski et al, 2016). ADHF adalah
gagal jantung akut dengan serangan yang cepat (rapid onset) dari tanda dan gejala
akibat fungsi jantung yang abnormal menyebabkan tidak dapat memenuhi kebutuhan
metabolis metubuh. Kelainan fungsi ini bisa karena disfungsi sistolik maupund
iastolik, abnormalitas irama jantung, atau ketidakseimbangan preload dan afterload.
(Putra, 2012).
2. Klasifikasi ADHF
Klasifikasi gagal jantung menurut NYHA (New York Heart Association) dibagi
menjadi 4 kelas yaitu: Kelas 1: selama melakukan aktivitas fisik biasa pasien tidak
ada sesak nafas, kelelahan atau palpitasi. Kelas 2: selama melakukan aktivitas fisik
biasa pasien ada sesak nafas, kelelahan atau palpitasi. Kelas 3: gejala timbul saat
melakukan berbagai aktivitas tetapi dapat membaik saat beristirahat. Kelas 4: gejala
timbul meskipun sedang beristirahat (Lainscak, M., dkk., 2017).
European Society of Cardiology (ESC) mengklasifikasi gagal jantung menjadi

3 tipe yaitu: (1) HFrEF (Heart Failure reduced Ejection Fraction): gagal jantung
dengan fraksi ejeksi < 40%. (2) HFmrEF (Heart Failure mid-range Ejection Fraction):
gagal jantung dengan fraksi ejeksi 40%-49%. (3) HFpEF (Heart Failure preserved
Ejection Fraction): gagal jantung dengan fraksi ejeksi >50% (Ponikowski et al, 2016).
4
5
3. Etiologi ADHF
Pada umumnya gagal jantung akut disebabkan oleh adanya kerusakan fungsional
jantung dimana terjadi kerusakan otot jantung, iskemik akut dan kronik, adanya
peningkatan tahanan vaskuler dengan hipertensi, atau berkembangnya takiaritmia
seperti atrial fibrilasi (AF) (Ponikowski et al, 2016).
4. PatofisiologiADHF
Patofisiologi ADHF menurut Farmakis, et al (2018): Gagal jantung terjadi dari 4
mekanisme: (1)volume berlebihan, (2) tekanan berlebihan, (3) kehilangan miokard,
dan (4) terganggunya pengisian ventrikel. Disfungsi jantung menyebabkan penurunan
curah jantung, mengaktifkan kompensasi neurohormonal, meningkatkan aldosterone
dan arginin vasopressin sehingga retensi Na dan air dalam ginjal, terjadi edema
perifer/ sistemik. Adanya gangguan LVEF, tekanan arteri yang abnormal dan juga
vasokonstriksi menyebabkan redistribusi cairan dan kongesti. Pada keadaan
iskemia miokard terjadi ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan O2 di miokard
dikarenakan: (1) tekanan darah arteri diastolik ↓, tekanan diastolik ventrikel kiri↑,
sehingga suplai darah ke jaringan dan otak ↓, terjadi metabolisme anaerob
menghasilkan asidosis metabolik, dan ATP menurun, (2) takikardia,(3) arteri koroner
yang berpotensi ada bersama penyakit (CAD). ADHF dapat menyebabkan terjadinya
disfungsi ginjal, curah jantung yang rendah menyebabkan tekanan perfusi rendah
dalam arteriol aferen glomerulus, dan obat terapi diuretik menyebabkan penurunan
tekanan perfusi glomerulus, Inhibitor RAA (Renin Angiotensin, Aldosteron)
membuat dilatasi arteriol eferen sehingga filtrasi di glomerulus output urin menurun
6
5. Pathway
Hipertensi
Preload meningkat Kontraktilitas Afterload

menurun meningkat
Disfungsi sistolik
dan atau diastolik
Kegagalan jantung
memompa darah
Gagal jantung kanan Penurunan volume darah Kegagalan jantung

yang dipompa (CO) memompa darah
Peningkatan aktivitas 1
Penurunan curah
Andrenergik simpatik jantung
Suplay O2 O2 ke otot
jantung
Vasokontriksi
Penurunan GFR Nefron sistemik
Vasokontriksi ginjal Metabolisme
anaerob
Urine output menurun, volume

plasma meningkat, tekanan
hidrostatik meningkat
7
Ketidakseimbangan
suplay O2 dengan
kebutuhan
ekskresi Na+ dan Penumpukan

H2O urine asam laktat
Intoleransi Aktivitas
Mengiritasi saraf
sekitar
Sensasi nyeri
Edema sistemik-ekstremitas
Nyeri Akut
Kelebihan volume cairan
1
Gagal jantung kiri
Edema paru
Penumpukan cairan di paru-paru
Penumpukan cairan Penurunan Peningkatan

pada alveoli ekspansi paru produksi sekret
Difusi O2 dan CO2 Pola napas tidak Obstruksi jalan

terganggu efektif napas
8
Bersihan jalan
Gangguan napas tidak efektif
pertukaran gas
9
6. Manifestasi KlinisADHF
Menurut Teerlink, et al (2015) manifestasi klinis ADHF ditinjau dari 3 kondisi yaitu:
a. Kongesti paru dan sistemik: berat badan bertambah, takipnea, distensi vena
jugularis, terdapat bunyi jantung S3 atau S4, hepatomegali/ splenomegali,
asites, edema perifer/ anasarka, saturasi oksigen menurun, hasil rongten dada
ditemukan adanya kongesti, edema paru, efusi pleura, sesak saat beraktivitas, atau
saat istirahat, orthopnea, paroxymalnocturnal dyspnea,batuk, nyeri dada.
b. Penurunan cardia coutput: hipotensi, nadi melemah, takikardi, ekstremitas dingin,
lemas, urine menurun, mual/muntah, perubahan statusmental.
c. Non spesifik : hiponatremia,anoreksia.
7. Komplikasi ADHF
Komplikasi gagal jantung akut menurut Fogoros (2019) adalah :
a. Komplikasi paru: pneumonia dan pulmonary embolus, dan jika telah

mengalami edema paru akut berulang dapat terjadi episodeakut
menyebabkan kematian sebelum mendapatkan perawatan medis.
b. Stroke: terjadi karena aliran darah dapat menjadi relatif “lamban,” dan sebagian
karena gumpalan darah yang terbentuk di jantung dapat melakukan
perjalanan ke otak dan menyebabkan kematian jaringan otak.
c. Kegagalan organ: karena suplai darah ke organ berkurang sehingga menyebabkan
kerusakan organ, seperti gagal ginjal, dan gangguan gastrointestinal yangparah.
d. Kematian mendadak: disebabkan oleh aritmia jantung (takikardia ventrikel
atau fibrilasi ventrikel), namun, juga bisa karena otot jantung yangsudahrusaktiba-
tiba berhenti merespon ssinyal listrik jantung sering disebut sebagai
"disosiasielektro-mekanis."
8. Pemeriksaan Penunjang ADHF

Pemeriksaan penunjang pada pasien ADHF menurut Ponikowski,et al (2016) yaitu:
10
a. Rontgen toraks: menunjukkan adanya kongesti paru, efusi pleura, edema

interstitial atau alveolar (Ponikowski et al,2016).
b. Elektrokardiografi (EKG): EKG dilakukan dengan 12 lead, untuk
mengidentifikasi penyakit jantung yang mendasarinya seperti, iskemia
miokard akut, atrial fibrilasi, kardiomegali, dan gangguan irama jantung yang
lain (Ponikowski et al,2016).
c. Ekokardiografi: ekokardiografi untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri (LV),
ukuran LV, ketebalan dinding, dan fungsi katup. Dilatasi ekokardiografi LV
(dimensi akhir diastolik LV> 7,5 cm atau indeksLV>4 cm / m2) dikaitkan dengan
prognosis buruk pada pasien AHFS. (Fonarrow, 2017).
d. Katerisasi jantung: dengan menggunakan zat kontras disuntikan kedalam
ventrikel menunjukkan ukuran normal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontraktilitas, jika tekanan abnormal menjadi indikasi membedakangagal jantung
sisi kanan, sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi
arteri kororner (Ponikowski et al,2016).
e. Tes laboratorium
1) Cardiac troponin: berguna untuk mendeteksi ACS sebagai penyebab AHF.
2) B-type natriuretic peptide (BNP) dan N-terminal pro-BNP (NT-proBNP), jika
meningkat menunjukkan peningkatan tekanan dinding miokard, dapat
digunakan untuk diagnosis dan manajemen ADHF. Nilai normal:
BNP100pg/mL, NT-pro BNP 300pg/mL, MR-proANP 120 pg/mL.
(Fonarow,2017).
3) Hitung darah lengkap: pada keadaan anemia penting untuk pertimbangan
manajemen segera, sertaprognosis.
9. Penatalaksanaan Medis ADHF

a. Tatalaksana Non-Farmakologi menurut PERKI (2015):
1) Ketaatan pasien berobat: ketaatan pasien berobat menurunkan
morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan kualitas hiduppasien.
2) Pemantauan berat badan : jika terdapat kenaikan berat badan >2kg
dalam 3 hari, maka dosis diuretik harus dinaikkan berdasarkan atas
11
konsultasi dokter terlebih dahulu. Pada pasien obesitas (IMT>30 kg/m2)

dengan gagal jantung dipertimbangkan untuk mencegah perburukan,
mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitashidup.
3) Asupan cairan: perlu dilakukan pembatasan 1,5-2 liter/hari dihitung
sesuai kebutuhan pasien berdasarkan berat badan, perlu dipertimbangkan
terutama pada pasien dengan gejala berat hiponatremia.
4) 4)Latihan fisik: latihan aktivitas fisik dianjurkan kepada pasien gagal
jantung kronik stabil. Latihan fisik ini dapat mencegah perburukan,
mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitashidup.
b. Tatalaksana Farmakologi
Tatalaksana farmakologi pada pasien jantung adalah :
1) Terapi oksigenasi/dukungan ventilasi :pada pasien jantung dengan
dispnea harus selalu dipantau saturasi oksigen (SaO2), harus dihindari
terjadinya hiperoksia akan menyebabkan vasokontriksi dan
menurunkan aliran darah koroner ke otak (Cerlinskaite et al,2018).
2) Diuretik: diuretic meningkatkan ekskresi garam dan air, memiliki efek
vasodilatasi. Untuk meningkatkan diuresis atau mengatasi resistensi
diuretic menggunakan loop diuretic (mis.Furosemideatautorasemide)
dengan diuretic thiazide atau dosis natriuretik. Kombinasi ini
memerlukan pemantauan yang cermat untuk menghindari
hipokalaemia, disfungsi ginjal, dan hipovolemia. (Ponikowski et
al, 2016). Dosis awal furosemide intravena harus sama dengan total
harian dosisyang diminum pasien sebelum rawat inap dan dapat
ditingkatkan 2,5 kalidaripra-rawatinapdosis. Keluaran urin harus
ditingkatkan menjadi ≥40 ml/jam dan penurunan berat badan 1-1,5
kg/ hari harus dicapai. Pengobatan infus furosemid dimulai dengan
10 mg/ jam dosis dan dilanjutkan dengan5-20mg/jam sesuai dengan
respon dari pasien(Ural et al,2015).
3) Digoxin: diindikasikan pada pasien dengan AF dan kecepatan
ventrikel yang cepat (>110bpm) dand iberikan dalam bolus 0,25-
0,5mgi.v. jika tidak digunakan sebelumnya 0,0625-0,125 mg dosis
12
yang memadai pada pasien dengan disfungsi ginjal sedang sampai

berat (Ponikowski et al,2016).
4) Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACE Inhibitors): ACEI
terdiri dari captopril, enapril, lisinopril, ramipril, perindopril. Obat
golongan ini diberikan pada pasien gagal jantung simtomatik dan
fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40 %. ACEI bertujuan untuk memperbaiki
fungsi ventrikel, namun dapat menyebabkan perburukan fungsi
ginjal. Kontraindikasi pemberian ACEI pada kondisi stenosis renal
bilateral, hiperkalemia >5,0 mmol/L, kreatinin > 2,5 mg/dl, dan
stenosis aorta berat (PERKI,2015).
5) Vasodilator: pemberian vasodilator dapat mengurangi tonus vena
(untuk mengoptimalkan preload) dan nada arteri (mengurangi
afterload), dapat meningkatkan volume stroke. Kontraindikasi pada
pasien dengan tekanan sistolik <90 mmHg (atau dengan hipotensi
simptomatik)
(Ponikowski et al,2016)
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Acute Decompensated Heart

Failure (ADHF)
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan ADHF menurut Muttaqin
(2014) mencakup antara lain:
a. Identitas pasien
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama: gangguan yang paling dirasakan pasien hingga pasien
memerlukan pertolongan, pada pasien dengan gangguan sistem
kardiovaskular secara umum antara lain sesak nafas, batuk, nyeri dada,
cepat lelah saat melakukan aktivitas maupun saat istirahat.
2) Riwayat kesehatan sekarang: adanya gejala dyspnea, orthopnea,
paroxymal nocturmal dyspnea, batuk, dan edema pulmonalakut.
13
3) Riwayat Kesehatan masa lalu: menanyakan riwayat penyakit yang

pernah diderita, adanya alergi (makanan, obat, lingkungan,
dll),riwayat operasi, dan riwayat konsumsi obat sejak lama. Obat-
obatan meliputi obat diuretik, nitrat, penghambat beta, dan anti
hipertensi.
4) Riwayat kesehatan keluarga: penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga
5) Riwayat pekerjaan dan pola hidup: situasi tempat bekerja dan
lingkungannya, kebiasaan sosial (seperti minum alkohol atau obat
tertentu), kebiasaan merokok (sudah berapa lama, berapa banyak
per hari, dan jenisrokok).
c. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi: adanya dispnea, adanya distensi vena jugularis, kulit pucat,
edema pada kaki danasites.
2) Palpasi: menunjukkan adanya PMI bergeser ke kiri inferior,
pulsasi perifer menurun, hepatomegali, denyut jantung meningkat,
serta edema pada ekstremitas.
3) Auskultasi: adanya bunyi nafas dan bunyi jantungtambahan.
4) Perkusi: menunjukkan perkusi dada dan abdomen dulness.
d. Pengkajian data
1) Aktivitas dan istirahat: menunjukkan adanya kelelahan, insomnia,
letargi, sakit dada, dispneapada saat istirahat atau saatberaktivitas.
2) Sirkulasi: ada kelainan katup, riwayat bedah jantung, endokarditis,
anemia, syokseptik, bengkak pada kaki, asites, takikardi, disritmia,
dan hepatomegali.
3) Statusmental: pasien gagal jantung kongestif yang dirawat dirumah
sakit biasanya akan mengalami perubahan status mental seperti cemas,
gelisah, mudah marah, stress yang berhubungan dengan penyakit
hingga permasalahan finansial.
4) Eliminasi: menunjukkan penurunan output urine dan lebih pekat,
nokturia, diare,konstipasi.
14
5) Makanan dan cairan: hilangnya nafsu makan, mual muntah, dan edema
pada ekstremitas bawah.
6) Neurologi: muncul pusing, letargi, disorientasi, hingga pingsan.
7) Rasa nyaman: pada umumnya pasien akan mengalami sakit dada atau
angina akut hingga kronik.
8) Perasaan aman: akan mengalami perubahan status mental, hingga
gangguan pada kulit atau dermatitis.
9) Interaksi sosial: mengalami perubahan interaksi sosial setelah sakit
yaitu berkurangnya aktivitas sosial karena mengalami suatu penyakit
2. Diagnosa Keperawatan
Diangnosa keperawatan pada pasien dengan gagal jantung menurut Nurarif
(2015), PPNI (2017) yaitu:
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung, perubahan
kontraktilitas, perubahan preload -afterload
b. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan aliran balik
vena
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas, sekresi
yang tertahan
d. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi -perfusi
e. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhanO2
f. Risiko gangguan integritas kulit d.d kekurangan/kelebihan volume
cairan
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan pada pasien gagal jantung menurut PPNI (2018), dan
kriteria hasil menurut PPNI (2019) yaitu:
g. Diagnosa 1: Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung,
perubahan kontraktilitas, perubahan preload -afterload.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan
curah jantung meningkat dengan kriteria hasil: sesak, palpitasi, JVP,
15
suara jantungS3,S4(murmur dan gallop) menurun, nadi, tekanan darah

membaik, gambaran EKG membaik.
Intervensi: Perawatan jantung: (1) Identifikasi tanda/ gejala primer dan
sekunder penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea, CVP↑, hepatomegali). (2) Monitor tekanan darah,
intake dan output cairan, saturasi oksigen, keluhan nyeri dada, lakukan
pemeriksaan EKG, nilai laboratorium jantung (elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP. (3) Posisi pasien semi fowler atau
fowler. (4) Kolaborasi diet jantung dan pemberian terapi oksigen serta
obat antiaritmia.
h. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan aliran balik
vena.
keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil : urine
meningkat,edema dan ansietas menurun, tekanan darah dan berat badan
membaik.
Intervensi: Manajemen hipervolemia: (1) Periksa tanda dan gejala
hipervolemia. (2) Monitor status hemodinamik, intake output, tanda
hemokonsentrasi (kadar natrium, BUN, hematokrit), efek samping
diuretic. (3) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
(4) Batasi asupan cairan dan garam. (5) Kolaborasi pemberian
antidiuretik dan penggantian kehilangan kalium akibat diuretik.
i. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas, sekresi
yang tertahan.
bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil: batuk efektif
meningkat, dispnea, produksi sputum dan ronkhi menurun, frekuensi
nafas dan pola nafas membaik.
Intervensi: Manajemen Jalan Nafas : (1) Monitor status nafas,bunyi
nafas tambahan, karakteristik sputum. (2) Posisikan semi fowler atau
fowler. (3) Lakukan fisioterapi dada, jikaperlu. (4) Ajarkan teknik batuk
16
efektif. (5) Kolaborasi pemberian oksigen, obat bronkodiltor,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
j. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan, pasien menunjukkan
toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil : frekuensi nadi,
tekanan darah dan frekuensi nafas membaik, kemudahan melakukan
aktivitas sehari-hari meningkat, dispnea dan lelahmenurun.
Intervensi: Manajemen Energi: (1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan. (2) Sediakan lingkungan yang nyaman
danrendah stimulus (mis. cahaya ,suara, kunjungan). (3) Fasilitasi
duduk di sisi tempat tidur, dan berjalan disekitar tempat tidur.
(4)Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap. (5) kolaborasi
dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan
yang telah direncanakan dan dikerjakan oleh perawat untuk
membantu pasien, mencegah, mengurangi, dan menghilangkan
dampak atau respon yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan
kesehatan (Zaidin, 2014).
5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Aspiani (2015) evaluasi yang didapatkan adalah:
1) Penurunan curah jantung dapat teratasi
2) Peningkatan aktivitas sehingga toleransi akivitas dapat teratasi
3) Bersihan jalan nafas dapat teratasi
4) Hipervolemi dapat teratasi
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini kelompok akan menguraikan laporan mengenai pelaksanaan Asuhan
Keperawatan pada Ny.N yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure
(ADHF) di ruang Flamboyan lantai 4 RSUD Pasar Rebo. Asuhan keperawatan ini
dilakukan selama dua hari, pada tanggal 24-25 Januari 2022 yang disusun sesuai
dengan lima tahap proses keperawatan meliputi pengkajian keperawatan,
perumusan masalah keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
Pasien bernama Ny.N berusia 56 th, berjenis kelamin Perempuan dan
beragama islam, status perkawinan menikah. Pasien tinggal di JL. Pinang . Pasien
bekerja sebagai IRT, Pendidikan terakhir SMA.Pasien datang ke IGD tanggal
22/01/2022 kemudian di pindah ke ruang Flamboyan lantai 4 pada tanggal
23/4/2021 kamar 418 bed 8 , nomor register 2012- 445066 dengan diagnosa
medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF). Hasil anamnesa pada tanggal
24 Januari 2022 pasien mengeluh sesak nafas ketika bergerak dan terbangun pada
malam hari karena sesak nafas dengan frekuensi nafas 24 x/mnt, Tampak edema
pada kedua ektremitas bawah dengan piting edema derajat 1 (2mm) balance cairan
+590 ml/24 jam, Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak tahun 2014.
Hasil pemeriksaan fisik : kesadaran compos mentis, GCS 15 (E:4, V:5,
M:6), TD : 100/70 mmHg (low) S : 36,2 C RR: 24x/mnt (Takipnea) N : 83 x/mnt.
Oksigenasi : tidak ada batuk klien mengeluh sesak RR 24x/m (takipnea) fatique, taktik
fremitus kanan dan kiri normal, perkusi resonace pada ics ke 1-3 dan dullnes pada ics
4-6 bagian kiri, suara napas vesikuler disemua lapang paru tidak ada bunyi napas
tambahan, menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm. Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan
jantung membesar , aorta dan mediastinum superior tidak melebar, trakhea digaris
tengah, kedua hilus tidak menebal, corakan bronkhovaskuler baik, tidak tampak
17
18
infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak
nampak kelainan tulang.
Sirkulasi : TD: 100/70 mmHg, S: 36,2 C, N: 83 x/mnt,RR: 24X/mnt, irama

jantung reguler, , Perkusi pada batas jantung sonor pada ics 1-3 , Dullnes pada ics
4-6, CRT 3 detik , edema (+) , Piting edem derajat I pada kedua ekstremitas
bawah, JVP 6 cmH2O, Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) : hipokinetik
segmen lain, fungsi sistolik LV menurun disfungsi diastolic LV grade 3 (restriktik
abnormal) MR mild, TR trivial, Fungisi sistolik RV menurun Ejection Fraction (EF)
24%, hasil perekaman EKG (22/01/2022)Irama : teratur HR : 78x/menit, Axis : normo
axis Gel p : postif PR interval : teratur Gel QRS : sempit Interpretasi : sinus ritem
dengan Right Bundle branch blok (terdapat s yang dalam di V5 dan V6)
Sistem hematologi: pucat (+). pemeriksaan laboratorium tanggal 22/01/2022

adalah Darah lengkap: Hemoglobin 10,7 g/dL (N: 13,2 –17,3 g/dL), Hematokrit 29 %
( N: 40,0 –52,0 %), Kimia darah: SGOT: 17 U/L (<=40 U/L) SGPT: 20 U/mL
(<=40 U/L) Hasil pemeriksaan PCR (22/01/2022) : Hasil negatif . klien tidak
memiliki masalah pada eliminasi BAB dan BAK pada aktivitas dan istirahat tidak ada
keluhan kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah 5555, risiko jatuh sedang dengan
skor skala morse 45. Klien terpasang IUVD ditangan kanan.
Penatalaksanaan medis yang sudah diberikan adalah pasien terpasang infus dan
mendapat cairan intravena RA 500 ml/8 jam, . Terapi Obat Via IV: Lasix 2x1 mg
Terapi Obat Oral : Spirinolacton 1x25 mg, ISDN 3x5 mg, tanapress 1x5 mg,V block
2x25 mg clopidogreal 1x75 mg nitrokaf 2x2,5 mgTerapi obat Sublingual : ISDN 5 mg
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian, kelompok menemukan lima diagnosa
keperawatan pada pasien, yaitu penurunan curah jantung, pola napas tidak
efektif, hypervolemia, intoleransi aktivitas dan risiko jatuh.
19
Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas (D.0008) dibuktikan dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan
Lelah Klien mengatakan sesak saat beraktivitas Klien sering terbangun malam karena
sesak Data objektif : Hasil pemeriksaan TTV : TD: 100/70 mmHg, N:83x/menit, S:
36,2oC, RR: 24x/menit Terdapat edema pada ekstremitas bawah Putting edema derajat
1 (2mm) Warna kulit pucat Ejection Fraction (EF) 24% Kekuatan nadi perifer lemah
irama nadi regular hasil erekaman EKG Irama : teratur HR : 78x/menit Axis : normo
dengan Right Bundle branch blok (terdapat s yang dalam di V5 dan V6)
Diagnosa kedua : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) dibuktikan dengan :
Data Subjektif :Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan jika malam hari sering
terbangun karna sesak Pasien mengatakan jika posisi duduk sesak berkurang Data
Objektif : Hasil emeriksaan TTV : TD: 100/70mmHg, N: 83x/menit, S : 36,2oC, RR :
24x/menitTerdapat otot bantu nafas Pasien mendapatkan terapi oksigen nasal kanul 3
lpm Saturasi 97% Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan jantung membesar, tidak
tampak infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip,
tidak nampak kelainan tulang Hasil perekaman EKG Irama : teratur HR : 78x/menit
Axis : normo axis Gel p : postif di lead II PR nterval : teratur Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle branch blok terdapat s yang dalam di
V5 dan V6)
Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

(D.0022) dibuktikan dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan sesak Klien
mengatakan sesak jika beraktivitas Data objektif : Terdapat pitting edema derajat I
dengan kedalaman 2mm di ektremitas bawah kanan dan kiri Balance cairan +590
ml/24 jam Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht (29%) Hasil Rontgen thorax (22-01-
2022) : kesan jantung membesar, tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung
diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang.
20
Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) dibuktikan dengan : Data subjektif :
Klien mengatakan merasa lemas Klien mengatakan sesak saat beraktivitas Data
objektif : Klien terlihat lemah Aktivitas klien hanya ditempat tidur Hasil pemeriksaan
TTV: TD: 100/70 mmHg, N: 83x/menit, S: 36,2oC, RR: 24x/menit Kedua ekstremitas
bawah terdapat edema dengan derajat 1 (2mm) Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan
jantung membesar, tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma reguler,
sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang Echocardiografi
transthoracal (23-01-2022) : hipokinetik segmen lain, fungsi sistolik LV menurun
disfungsi diastolic LV grade 3 (restriktik abnormal) MR mild, TR trivial, Fungisi
sistolik RV menurun Ejection Fraction (EF) 24% Hasil perekaman EKG Irama : teratur
HR : 78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif di lead II PR nterval : teratur Gel QRS
: sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle branch blok terdapat s yang
dalam di V5 dan V6)
Diagnosa kelima : Risiko jatuh dibutikan dengan kekuatan otot menurun : anemia
(D.0143) Data subjektif : Klien mengatakan lemas dan berkunang-kunang jika ingin
berjalan ke kamar mandi. Data objektif : Klien tampak lemas dan lemah Klien
terpasang selang infus pada tangan kanan Skala morse scale skor 45 risiko sedang
Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht (29%)
C. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan perumusan Diagnosa keperawatan yang telah ditentukan, selanjutnya
kelompok Menyusun rencana Tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
tersebut antara lain

kontraktilitas (D.0008) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan curah jantung meningkat dengan kriteria hasil : Curah jantung (L.02008)
Kekuatan nadi perifer meningkat Ejection fraction (EF) meningkat (40-60%) Takikardi
menurun (60-100x/m) Gambaran EKG aritmia menurun Edema menurun Dispnea
21
menurun (14-20x/m) Pucat/sianosis menurun Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

menurun Tekanan darah membaik (120/80 mmHg) Pengisian kapiler membaik. Rencana
Tindakan keperawatan yang akan kelompok lakukan adalah : Perawatan jantung
(I.02075) Observasi :Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
(dispnea, kelelahan, edema, PND, ortopnea) Monitor tekanan darah Monitor keluhan
nyeri dada Monitor aritmia Monitor tekanan darah dan heart rate sebelum dan sesudah
aktivitas Periksa tekanan darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta blocker, Ace
inhibitor, dll) Terapeutik Posisikan pasien semi fowler Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk memodifikasi gaya hidup sehat Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen (>94%) Edukasi Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur berat badan setiap hari Kolaborasi Kolaborasi pemberian antiaritmia
Diagnosa kedua : : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) Setelah dilakukan indakan
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria hasil : Pola
napas (L.01004) Dispnea menurun Penggunaan otot bantu nafas menurun Frekuensi
nafas membaik (RR: 14-20x/menit) Pernapasan cuping hidung menurun. Rencana
Tindakan keperawatan yang akan kelompok lakukan adalah Dukungan Ventilasi
(I.01002) Observasi : Monitor Tanda-tanda vital Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m, menggunakan otot bantu nafas,
saturasi 97% Terapeutik Pertahankan kepatenan jalan nafas Memberikan Posisi semi
fowler-fowler Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal kanul 3 Lpm) Edukasi :
Mengajarkan melakukan Teknik nafas dalam.

(D.0022) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
keseimbangan cairan meningka meningkat dengan kriteria hasil : Status cairan
(L.03028) Kekuatan nadi meningkat Orthopnea menurun Dispnea menurun (14-20x/m)
Edema perifer menurun Perasaan lemah menurun Tekanan darah membaik (120/90
mmhg) Tekanan nadi membaik Hemoglobin membaik (12-18 g/dl) Hematokrit membaik
(40-50%) Rencana Tindakan keperawatan yang akan kelompok lakukan adalah
22
Manajemen hypervolemia (I.03114) Observasi : Periksa tanda dan gejala hypervolemia

Identifikasi penyebab hypervolemia Monitor intake dan output cairan Monitor kecepatan
infus secara cepat Terapeutik:Batasi asupan cairan dan garam Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40ᵒ Edukasi: Ajarkan cara membatasi asupan cairan Kolaborasi: Pemberian
diuretic

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil :
Toleransi aktivitas (L.05047) Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
Keluhan Lelah menurun Dispnea saat aktivitas menurun Dispnea setelah aktivitas
menurun Perasaan lemah menurun Tekanan darah membaik Frekuensi napas membaik.
Rencana Tindakan keperawatan yang akan kelompok lakukan adalah Manajemen
Energi (I.05178) Observasi : Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privacy) Edukasi
Anjurkan tirah baring jika tidak pergi ke kamar mandi Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap.
(D.0143) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
keseimbangan meningkat jatuh menurun dengan kriteria hasil: Keseimbangan (L.05039)
Kemampuan duduk tanpa sandaran meningkat Kemampuan bangkit dari posisi duduk
meningkat Keseimbangan saat berdiri meningkat Keseimbangan saat berjalan meningkat
Perasaan bergoncang menurun. Rencana Tindakan keperawatan yang akan kelompok
lakukan adalah Pemasangan alat pengaman (I.14530) Observasi: Identifikasi
kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta
Riwayat perilaku sebelumnya) Terapeutik: Pasang alat pengaman (mis pengekang, pagar
tempat tidur, pintu dengan kunci ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi
yang membahayakan, sesuai kebutuhan Damping selama kegiatan diluar ruangan rawat
Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan misalnya (tangga tempat tidur,
23
peyangga jika perlu) Berikan alat untuk memanggil perawat Respon panggilan dengan
segera
D. Implementasi keperawatan
Setelah Menyusun rencana Tindakan kelompok lalu mengimplementasikannya mulai
tanggal 24/01/2022 sampai dengan 25/01/2022, implemetasi yang telah dilakukan
kelompok adalah sebagai berikut :

kontraktilitas (D.0008) implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi yang
dibuat kelompok yaitu : Perawatan jantung (I.02075) mengidentifikasi tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema, PND, ortopnea) memonitor
tekanan darah setiap pergantian shif memonitor keluhan nyeri dada memonitor aritmia
memonitor tekanan darah dan heart rate sebelum dan sesudah aktivitas Periksa tekanan
darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta blocker (v block 2x25 mg via oral),
Ace inhibitor (tanapress 1x5 mg via oral), dll) memposisikan pasien semi fowler
memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat memberikan
oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 3 lpm (>94%) menganjurkan aktivitas
fisik secara bertahap Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan setiap hari pada
jam yang sama 07.00 berkolaborasi pemberian antiaritmia
Diagnosa kedua : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
: posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) implementasi yang dilakukan
sudah sesuai dengan intervensi yang dibuat kelompok yaitu : Dukungan Ventilasi
(I.01002) memonitor Tanda-tanda vital mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas memonitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m), mengobservasi pengunaan
menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97% mempertahankan kepatenan jalan nafas
Memberikan Posisi semi fowler-fowler Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal
kanul 3 Lpm) Edukasi : Mengajarkan melakukan Teknik nafas dalam.
24

(D.0022) implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi yang dibuat
kelompok yaitu : Manajemen hypervolemia (I.03114) memeriksa tanda dan gejala
hypervolemia mengidentifikasi penyebab hypervolemia memonitor intake dan output
cairan memonitor kecepatan infus secara cepat membatasi asupan cairan dan garam
meninggikan kepala tempat tidur 30-40ᵒ mengajarkan cara membatasi asupan cairan
berkolaborasi Pemberian diuretic.

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) implementasi yang dilakukan sudah sesuai
dengan intervensi yang dibuat kelompok yaitu : Manajemen Energi (I.05178)
mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan memonitor
lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privacy) menganjurkan tirah baring jika tidak
pergi ke kamar mandi menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
kelompok yaitu : Pemasangan alat pengaman (I.14530) mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku
sebelumnya) memasang alat pengaman (mis pengekang, pagar tempat tidur, pintu dengan
kunci ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan,
sesuai kebutuhan mendamping selama kegiatan diluar ruangan rawat memberikan tempat
tidur yang rendah dan alat-alat bantuan misalnya (tangga tempat tidur, peyangga jika
perlu) memberikan alat untuk memanggil perawat merespon panggilan dengan segera.
25
E. Evaluasi keperawatan
Setelah mengimplementasikan rencana tindakan, kelompok melakukan evaluasi pada
tanggal 24-25 Januari 2022 sebagai berikut :

kontraktilitas (D.0008) data subjektif : pasien mengatakan masih lemas, tidur malam
nyenyak karena tidak terbangun data objektif : TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR
22x/menit EF 24% dyspnea RR 22x/menit terpasang Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat
kelelahan dan edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT <2 detik, kulit
klien terlihat pucat, nadi radialis adekuat Analisa : masalah keperawatan penurunan curah
jantung belum teratasi Planing : lanjutkan intervensi
: posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) : data subjektif : klien
mengatakan masih sedikit sesak data objektif : TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR
22x/menit,Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3 lpm. Tidak ada penggunaan otot bantu
napas dan pernapasan cuping hidung Analisa: masalah pola napas belum teratasi Planing:
lanjutkan intervensi

(D.0022) data subjektif klien mengatakan mendapatkan pembatasan cairan 2L/hari klien
mengatakan sudah tidak lemas data objektif : klien terlihat menghabiskan ½ botol aqua
besar (500 ml) kekuatan nadi perifer adekuat TD 104/78 mmhg N 90x/menit S 36,10C
RR 22x/menit, Analisa: masalah hipervolemia belum teratasi Planing: intervensi
dilanjutkan

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) data subjektif : klien mengatakan sesak
masih ada namun sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara bertahap data objektif
: sesak klien tampak berkurang, melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
26
meningkat, hasil TTV (TD: 104/78 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,1oC, RR: 22x/menit),
klien tampak lemas, terpasang o2 nasal kanul 3lpm Analisa : masalah belum teratasi
Planing : intervensi dilanjutkan
(D.0143) data subjektif : klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri -klien menfatakan
sudah bisa ke kamar mandi sendiri -Klien mnegtakan sudah tidak ada perasaan kunang-
kunang saat berdiri data objektif : klien tampak tenang dan nyaman Klien terlihat
mampu duduk sendiri Analisa: masalah keperawatan resiko jatuhsudah teratasi Planing :
hentikan intervens
27
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini kelompok akan membahas mengenai analisa dari setiap tahap proses
keperawatan antara kondisi pasien dengan teori berupa perbandingan yang
ditemukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.N yang mengalami
Acute Decompensated Failure (ADHF) di RSUP Fatmawati selama tiga hari dari tanggal
24 –25 Januari 2022. Uraian pada pembahasan ini disesuaikan bedasarkan tahapan proses
keperawatan yang meliputi pengkajian keperawatan, perumusan diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi
keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada klien merupakan salah satu aspek penting dalam proses keperawatan
(Muttaqin, 2014)
Hasil Anamnesa pada tanggal 24 Januari 2022 Hasil Anamnesa pada tanggal 24 April
2022 : Pasien mengeluh sesak nafas ketika bergerak dan terbangun pada malam hari
karena sesak nafas dengan frekuensi nafas 24 x/mnt (Takipnea), Tampak edema
pada kedua ektremitas bawah dengan piting edema derajat 1 (2mm) , balance cairan
+590 ml/24 jam, Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak tahun 2014. Hasil
pemeriksaan fisik : kesadaran compos mentis, GCS 15 (E:4, V:5, M:6), TD :
100/70 mmHg (low) S : 36,2 C RR: 24x/mnt (Takipnea) N : 83 x/mnt. Oksigenasi
: tidak ada batuk klien mengeluh sesak RR 24x/m (takipnea) fatique, taktik fremitus
kanan dan kiri normal, perkusi resonace pada ics ke 1-3 dan dullnes pada ics 4-6 bagian
kiri, suara napas vesikuler disemua lapang paru tidak ada bunyi napas tambahan,
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm. Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan jantung
membesar , aorta dan mediastinum superior tidak melebar, trakhea digaris tengah, kedua
28
hilus tidak menebal, corakan bronkhovaskuler baik, tidak tampak infiltrat dikedua paru ,
lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang.
Sirkulasi : TD: 100/70 mmHg, S: 36,2 C, N: 83 x/mnt,RR: 24X/mnt, irama

jantung reguler, , Perkusi pada batas jantung sonor pada ics 1-3 , Dullnes pada ics
4-6, CRT 3 detik , edema (+) , Piting edem derajat I pada kedua ekstremitas
bawah, JVP 6 cmH2O, Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) : hipokinetik
segmen lain, fungsi sistolik LV menurun disfungsi diastolic LV grade 3 (restriktik
abnormal) MR mild, TR trivial, Fungisi sistolik RV menurun Ejection Fraction (EF)
24%, hasil perekaman EKG (22/01/2022)Irama : teratur HR : 78x/menit, Axis : normo
dengan Right Bundle branch blok (terdapat s yang dalam di V5 dan V6) . Data tersebut
termasuk manifestasi klinis yang disebutkan oleh Teerlink, et al (2015) yaitu : edema
perifer, asites, edema paru batu nyeri dada, anoreksia, hiponatremia sesak saat
beraktivitas atau saat istirahat, orthopnea, paroxymalnoctural dyspnea, penurunan
cardiac output hipotensi, nadi lemah, ekstermitas dingin, lemas,
Analisa: Pada kasus Ny.N terdapat 8 manifestasi klinis yang sesuai dengan teori
dimana dapat mengetahui tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan ADHF.
pasien mengatakan sesak saat melakukan aktivitas ringan, terkadang terbangun
pada malam hari karena sesak napas, sesak RR 24x/m (takipnea) Piting edem
derajat I pada kedua ekstremitas bawah, JVP 6 cmH2O TD : 100/70 mmHg (low)
S : 36,2 C RR: 24x/mnt (Takipnea) N : 83 x/mnt. Oksigenasi : tidak ada batuk
klien mengeluh sesak RR 24x/m (takipnea) fatique, taktik fremitus kanan dan kiri
normal, perkusi resonace pada ics ke 1-3 dan dullnes pada ics 4-6 bagian kiri, suara
napas vesikuler disemua lapang paru
Faktor pendukung: pasien dan keluarga koperatif sehingga penulis mudah

dalam melakukan pengkajian mengenai masalah yang terdapat pada pasien.
Faktor penghambatnya: tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang
sehingga tidak dapat membandingkan hasil awal pasien masuk RS
29
Solusi : penegakan diagnosa menggunakan hasil pemeriksaan penunjang awal untuk

menentukan masalah keperawatan
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminyabaik yang
berlangsung actual maupun potensial (PPNI, 2017). Menurut (PPNI, 2017) terdapat
kemungkinan diagnosa keperawatan pada pasien ADHF yaitu : Penurunan curah
jantung b.d perubahan irama jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload
-afterload, Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan aliran balik
vena, Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi -perfusie.Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, Risiko gangguan integritas
kulit b.d kekurangan/kelebihan volume caira, intoleransi aktivitas b.d
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Penulis
merumuskan 5 diagnosa keperawatan, terdapat 4 diagnosa yang sesuai dengan
teori yaitu: penurunan curah jantung, pola napas tidak efektif, Hipervolemi,
intoleransi aktivitas. Berikut 5 diagnosayang penulis angkat :
Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung definisi menurut PPNI (2017) :

ketidakeadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism
tubuh etiologi : perubahan irama jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas, perubahan preload dan perubahan afterload (D.0008) dibuktikan
dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan Lelah Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas Klien sering terbangun malam karena sesak Data objektif : Hasil
pemeriksaan TTV : TD: 100/70 mmHg, N:83x/menit, S: 36,2oC, RR: 24x/menit
Terdapat edema pada ekstremitas bawah Putting edema derajat 1 (2mm) Warna kulit
pucat Ejection Fraction (EF) 24% Kekuatan nadi perifer lemah irama nadi regular hasil
erekaman EKG Irama : teratur HR : 78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif PR
interval : teratur Gel QRS : sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle
branch blok (terdapat s yang dalam di V5 dan V6)
30
Diagnosa kedua : Pola napas tidak efektif Etiologi : hambatan upaya napas : posisi
tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) definisi menurut PPNI (2017) :
inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
dibuktikan dengan : Data Subjektif :Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan
jika malam hari sering terbangun karna sesak Pasien mengatakan jika posisi duduk
sesak berkurang Data Objektif : Hasil emeriksaan TTV : TD: 100/70mmHg, N:
83x/menit, S : 36,2oC, RR : 24x/menitTerdapat otot bantu nafas Pasien mendapatkan
terapi oksigen nasal kanul 3 lpm Saturasi 97% Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) :
kesan jantung membesar, tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma
reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang Hasil perekaman
EKG Irama : teratur HR : 78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif di lead II PR
nterval : teratur Gel QRS : sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle
branch blok terdapat s yang dalam di V5 dan V6)

(D.0022) definisi menurut PPNI (2017) : peningkatan volume cairan intravascular,
intertisel, dan atau intraseluler
dibuktikan dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan sesak Klien mengatakan
sesak jika beraktivitas Data objektif : Terdapat pitting edema derajat I dengan
kedalaman 2mm di ektremitas bawah kanan dan kiri Balance cairan +590 ml/24 jam
Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht (29%) Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan
jantung membesar, tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma reguler,
sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang.

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) definisi menurut PPNI (2017) :
ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
dibuktikan dengan : Data subjektif : Klien mengatakan merasa lemas Klien
mengatakan sesak saat beraktivitas Data objektif : Klien terlihat lemah Aktivitas klien
hanya ditempat tidur Hasil pemeriksaan TTV: TD: 100/70 mmHg, N: 83x/menit, S:
36,2oC, RR: 24x/menit Kedua ekstremitas bawah terdapat edema dengan derajat 1
31
(2mm) Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan jantung membesar, tidak tampak infiltrat
dikedua paru , lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak
kelainan tulang Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) : hipokinetik segmen lain,
fungsi sistolik LV menurun disfungsi diastolic LV grade 3 (restriktik abnormal) MR
mild, TR trivial, Fungisi sistolik RV menurun Ejection Fraction (EF) 24% Hasil
perekaman EKG Irama : teratur HR : 78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif di
lead II PR nterval : teratur Gel QRS : sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right
Bundle branch blok terdapat s yang dalam di V5 dan V6)
(D.0143) definisi menurut PPNI (2017) : berisiki mengalami kerusakan fisik dan
gangguan Kesehatan akibat terjatuh
Data subjektif : Klien mengatakan lemas dan berkunang-kunang jika ingin berjalan ke
kamar mandi. Data objektif : Klien tampak lemas dan lemah Klien terpasang selang
infus pada tangan kanan Skala morse scale skor 45 risiko sedang Kadar Hb menurun
(10,7 g/dL) Ht (29%)
C. Perencanaan keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcomes) yang diharapkan. PPNI, 2018. Perencanaan yang telah penulis buat
sudah sesuai dengan kondisi yang ada pada pasien dan prioritas masalah, 5 diagnosa
utama untuk dilakukan intervensi keperawatan yaitu: penurunan curah jantung,
pola napas tidak efektif, Hipervolemi, intoleransi aktivitas dan risiko jatuh.
Diagnosa pertama, penurunan curah jantung ditandai dengan perubahan

kontraktilitas. Analisa: penulis menegakan diagnosa ini menjadi diagnosa aktual
karena mencakup 80% gejala dan tanda mayor dan minor (PPNI, 2017). Jantung
berfungsi untuk menyuplai oksigen ke seluruh tubuh termasuk ke sirkulasi
paru, sehingga apabila ada masalah penurunan curah jantung akan
menyebabkan suplai oksigen di paru juga menurun, maka terjadi masalah dalam
32
pemenuhan kebutuhan oksigenasi (Potter & Perry, 2015) dan disesuaikan dengan
prinsip CAB Apabila penurunan curah jantung tidak segera diatasi akan menyebabkan
sirkulasi O2 di tubuh menjadi tidak adekuat dan jika tubuh kekurangan O2 akan terjadi
kerusakan sel otak secara permanen, dan apabila berlangsung lama akan terjadi
kematian. Rencana Keperawatan pada diagnosa pertama dengan tujuan: Setelah
diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan curah jantung
meningkat . Analisa : pada diagnosa penurunan curah jantung bedasarkan teori
intervensi keperawatan intervensi yang tidak dimasukkan pada kasus Ny.N adalah
monitor fungsialat pacu jantung karena pasien tidak menggunakan alat pacu
jantung karena hasil irama jantung Ny.N regular sehingga tidak dilakukan
pemasangan alat pacu jantung
Diagnosa Kedua, pola napas tidakk efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru Analisa : penulis menegakan
diagnosa ini menjadi diagnosa aktual karena mencakup 80% gejala dan
tanda mayor dan minor (PPNI, 2017). Masalah oksigenasi dijadikan prioritas kedua
karena menggunakan prinsip CAB . pada masalah gangguan pola napas tidakk efektif
ini akan mengakibatkan kekurangan oksigen karena ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi, ini merupakan tanda gejala dari penyakit gagal jantung yang menyebabkan
tidak adekuatnya sirkulasi oksigen di tubuh. Rencana keperawatan pada
diagnosa keduadengan tujuan setelah diberi asuhan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan pola napas pasien meningkat. Analisa: pada diagnosa gangguan
pertukaran gas bedasarkan teori intervensi keperawatan yang tidak dimasukkan pada
kasus Ny.N adalah monitor batuk efektif dan monitor adanya sputum, karena darihasil
pemeriksaan fisik tidak ada batuk dan sputum pada jalan napas.
Diagnosa Ketiga, Hipervolemi berhubungan dengan gangguan balik vena.

Analisa:penulis menegakan diagnosa ini menjadi diagnosa aktual karena mencakup
80% gejala dan tanda mayor dan minor(PPNI,2017). Masalah hipervolemi
dikarenakan meningkatkan bendungan darah di paru –paru. Bendungan ini
akan menimbulkan transudasi cairan ke jaringan dan alveolus paru
33
sehingga terjadilah edema paru. edema ini tentunya akan menimbulkan gangguan
pertukaran gas di paru –paru (McBride & White, 2012). Analisa: pada diagnosa
Hipervolemi bedasarkan teori intervensi keperawatan yang tidak dimasukkan pada
kasus Ny.N adalah timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama karena
pasien bed rest dan pasien mengatakan sesak dapat timbul ketika aktivitas.
Diagnosa Keempat. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen. Analisa:penulis menegakan diagnosa ini
menjadi diagnosa aktual karena mencakup 80% gejala dan tanda mayor dan
minor (PPNI, 2017). Apabila Intoleransi aktivitas tidak diatasi akan terjadi luka
tekan (decubitus) dan kekakuan pada oto dan sendi. Rencana keperawatan pada
diagnosa kelimadengan tujuan setelah diberi asuhan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan Toleransi aktivitas pasien meningkat. Analisa : pada diagnosa
intoleransi aktivitas intervensi yang diberikan kepada Ny.N sesuai dengan intevensi
diteori.
Diagnosa kelima : Risiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun :

anemia Analisa :Penulis menegakkan diagnosa ini menjadi diagnosa risiko karena
pada pasien terdapat faktor risiko yang dapat mempengaruhi atau memperburuk
kondisi kesehatan pasien (PPNI, 2017). Rencana keperawatan pada diagnosa kelima
dengan tujuan setelah diberi asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan risiko
jatuh menurun. Analisa :pada diagnosa resiko jatuh intervensi yang diberikan kepada
Ny.N sesuai dengan intevensi diteori
D. Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah
direncanakan dan dikerjakan oleh perawat untuk membantu pasien,mencegah,
mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respon yang ditimbulkan oleh
masalah keperawatan dan kesehatan (Zaidin, 2014).
34
Implementasi yang kelompok lakukan sudah sesuai dengan rencana yang telah
dibuat, kelompok melakukan implementasi pada tanggal 24-25 Januari 2022 saat
dinas pagi, untuk dinas siang dan malam dioperkan kepada perawat ruangan :

kontraktilitas (D.0008) implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi yang
dibuat kelompok yaitu : Perawatan jantung (I.02075) mengidentifikasi tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema, PND, ortopnea) memonitor
tekanan darah setiap pergantian shif memonitor keluhan nyeri dada memonitor aritmia
memonitor tekanan darah dan heart rate sebelum dan sesudah aktivitas Periksa tekanan
darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta blocker (v block 2x25 mg via oral),
Ace inhibitor (tanapress 1x5 mg via oral), dll) memposisikan pasien semi fowler
memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat memberikan
oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 3 lpm (>94%) menganjurkan aktivitas
fisik secara bertahap Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan setiap hari pada
jam yang sama 07.00 berkolaborasi pemberian antiaritmia
: posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) implementasi yang dilakukan
sudah sesuai dengan intervensi yang dibuat kelompok yaitu : Dukungan Ventilasi
(I.01002) memonitor Tanda-tanda vital mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas memonitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m), mengobservasi pengunaan
menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97% mempertahankan kepatenan jalan nafas
Memberikan Posisi semi fowler-fowler Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal
kanul 3 Lpm) Edukasi : Mengajarkan melakukan Teknik nafas dalam.

kelompok yaitu : Manajemen hypervolemia (I.03114) memeriksa tanda dan gejala
hypervolemia mengidentifikasi penyebab hypervolemia memonitor intake dan output
cairan memonitor kecepatan infus secara cepat membatasi asupan cairan dan garam
35
meninggikan kepala tempat tidur 30-40ᵒ mengajarkan cara membatasi asupan cairan
berkolaborasi Pemberian diuretic.

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) implementasi yang dilakukan sudah sesuai
dengan intervensi yang dibuat kelompok yaitu : Manajemen Energi (I.05178)
mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan memonitor
lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privacy) menganjurkan tirah baring jika tidak
pergi ke kamar mandi menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
kelompok yaitu : Pemasangan alat pengaman (I.14530) mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku
sebelumnya) memasang alat pengaman (mis pengekang, pagar tempat tidur, pintu dengan
kunci ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan,
sesuai kebutuhan mendamping selama kegiatan diluar ruangan rawat memberikan tempat
tidur yang rendah dan alat-alat bantuan misalnya (tangga tempat tidur, peyangga jika
perlu) memberikan alat untuk memanggil perawat merespon panggilan dengan segera
E. Evaluasi keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari dari tanggal 24-25 Januari
2022, penulis melakukan evaluasi keperawatan terakhir yaitu pada tanggal 25 Januari
2022 yaitu :
kontraktilitas (D.0008) data subjektif : pasien mengatakan masih lemas, tidur malam
nyenyak karena tidak terbangun data objektif : TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR
22x/menit EF 24% dyspnea RR 22x/menit terpasang Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat
kelelahan dan edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT <2 detik, kulit
36
klien terlihat pucat, nadi radialis adekuat Analisa : masalah keperawatan penurunan curah
jantung belum teratasi Planing : lanjutkan intervensi
: posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) : data subjektif : klien
mengatakan masih sedikit sesak data objektif : TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR
22x/menit,Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3 lpm. Tidak ada penggunaan otot bantu
napas dan pernapasan cuping hidung Analisa: masalah pola napas belum teratasi Planing:
lanjutkan intervensi

(D.0022) data subjektif klien mengatakan mendapatkan pembatasan cairan 2L/hari klien
mengatakan sudah tidak lemas data objektif : klien terlihat menghabiskan ½ botol aqua
besar (500 ml) kekuatan nadi perifer adekuat TD 104/78 mmhg N 90x/menit S 36,10C
RR 22x/menit, Analisa: masalah hipervolemia belum teratasi Planing: intervensi
dilanjutkan

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) data subjektif : klien mengatakan sesak
masih ada namun sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara bertahap data objektif
: sesak klien tampak berkurang, melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
meningkat, hasil TTV (TD: 104/78 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,1oC, RR: 22x/menit),
klien tampak lemas, terpasang o2 nasal kanul 3lpm Analisa : masalah belum teratasi
Planing : intervensi dilanjutkan
(D.0143) data subjektif : klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri -klien menfatakan
sudah bisa ke kamar mandi sendiri -Klien mnegtakan sudah tidak ada perasaan kunang-
kunang saat berdiri data objektif : klien tampak tenang dan nyaman Klien terlihat
37
mampu duduk sendiri Analisa: masalah keperawatan resiko jatuhsudah teratasi Planing :
hentikan intervens
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. N yang mengalami Acute
Decompensated Heart Failure (ADHF) di ruang flamboyan RSUD Pasar Rebo
maka dalam bab ini penulis menyimpulkan proses keperawatan yang telah
dilakukan meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan, dan
memberikan beberapa saran kepada pihak-pihak terkait.
1. Pengkajian keperawatan diperoleh melalui metode anamnesa, observasi,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik, serta rekam medis pasien.
Pengkajian yang telah dilakukan penulis sudah sesuai dengan konsep pada
pengkajian keperawatan dan hanya beberapa pemeriksaan diagnostik yang
tidak dilakukan.
2. Diagnosa keperawatan yang disusun penulis berdasarkan hasil pengkajian
pada Ny. N terdapat 5 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tanggal
24 Januari 2022. Diagnosa yang penulis buat sudah sesuai dengan acuan teori
penyusunan diagnosa dalam Standard Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI, 2017).
3. Perencanaan keperawatan yang disusun penulis menggunakan acuan
Standard Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018) dengan seluruh
diagnosa yang diharapkan dapat terselesaikan dalam 2x24 jam pelaksanaan
serta memenuhi tujuan dan kriteria hasil yang telah dirancang. Seluruh
rencana tindakan yang disusun telah disesuaikan dengan kondisi kebutuhan
pasien.
4. Implementasi keperawatan dilakukan selama 2x24 jam yaitu dari tanggal 24-
25 Januari 2022 yang telah sesuai dengan perencanaan keperawatan yang
telah disusun dengan berdasarkan intervensi sesuai dengan standar intervensi
keperawatan indonesia.
38
39
5. Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada tanggal 24-25 Januari 2022, dari
kelima diagnosa yang telah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam
ada beberapa kriteria hasil yang tercapai tetapi belum memenuhi kriteria
untuk dapat menyimpulkan bahwa masalah telah teratasi dan dari kondisi
pasien tidak memungkinkan untuk teratasinya masalah dalam waktu dua hari.
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa/I keperawatan
Kelompok berharap agar mahasiswa/i keperawatan dapat lebih mendalami
kasus pada lahan praktik mengenai teori dan asuhan keperawatan pada
penyakit ADHF dengan lebih banyak membaca referensi terbaru.
Meningkatkan komunikasi terapeutik & kerjasama yang baik dan
profesional dengan pasien dan keluarga, membina kerjasama dan
komunikasi yang baik & profresional dengan perawat ruangan, dan tenaga
kesehatan lainnya, serta memberikan asuhan keperawatan yang baik dan
professional dalam memenuhi kebutuhan pasien secara fisiologis,
biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual.
2. Bagi institusi pendidikan
Penulis berharap bahwa institusi pendidikan dapat menyediakan buku
keperawatan medikal bedah kardiovaskuler, buku asuhan keperawatan
kardiovaskuler, dan link ebook yang dapat diakses dengan tahun dan
penerbit terbaru sebagai bahan referensi dalam pembuatan makalah ini,
guna membantu dan memperlancar penyelesaian tugas seminar mahasiswa.
3. Bagi wahana praktik
Penulis memberikan saran kepada rumah sakit agar dapat meningkatkan
kualitas prasarana untuk pemeriksaan penunjang seperti alat
elektrokardiografi agar gambar EKG dapat terlihat jelas sesuai dengan
kondisi pasien serta untuk pemeriksaan laboratorium dilakukan ulang untuk
mengetahui perbandingan dari pasien awal masuk sampai dengan keadaan
sekarang.
40
DAFTAR PUSTAKA
AHA. (2019). Heart Disease and Stroke Statistics. Washington, DC : American
College of Cardiology.
American Heart Association. (2015). Heart Disease and Stroke Update : A
Report from American Heart AssociationCirculation.
Black, J.M., & Hawks, J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah
ManajemenKlinisuntukHasilyangDiharapkan.Edisike8buku1.Philadelphi
a:Elsevier Saunders.
Brunner & Suddarth. (2013). BukuAjar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi ke
8.Vol 2. Jakarta EGC
Department of Cardiology General Hospital Celje.Muttaqin, Arif. (2014).
Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan .
Jakarta : Salemba Medika.Nurarif, A. H., &Kusuma, H. (2015). Aplikasi
Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-
Noc. Edisi Revisi Jilid 3. Yogyakarta: MediAction.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular. (2015). Pedoman Tatalaksana
Gagal Jantung. Edisi ke 1. Jakarta : PERKI.PERKI (2019). Indonesian
Journal of Cardiology. Vol 40. No 4. Jakarta :PERKI.
Ponikowski Piotr, Adriaan A Voors, Stefan D Anker, Héctor Bueno, John
G F Cleland, Andrew J S Coats, Volkmar Falk, José Ramón
González-Juanatey, Veli-Pekka Harjola, Ewa A Jankowska, Mariell
Jessup, Cecilia Linde, Petros Nihoyannopoulos, John T Parissis,
Burkert Pieske, Jillian P Riley, Giuseppe M C Rosano, Luis M
Ruilope, Frank Ruschitzka, Frans H Rutten,PetervanderMeer,
ESCScientificDocumentGroup.(2016).
ESC Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure: The
Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed
with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA)
of the ESC. European Heart Journal. vol. 37, pp.2129–2200.
41
Potter, Pactricia A. & Anne, G. Perry. (2015). Fundamental Keperawatan Buku

1Edisi ke 7. Jakarta: Salemba Medika.Putra, S. (2012). Asuhan
Keperawatan pada Pasien ADHF. Jakarta : ECG. Rahmah, Nukmatur.
(2013).
Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi (Edisi Baru).Jakarta: Arruz Media.Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2018). Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI 2018.Rohmah,
Nikmatur & Saiful Walid. (2012). Proses Keperawatan Teori &
Aplikasi.Yogyakarta: AR-RUZZ MEDIA.Saman, A.A., Kusuma, H.
(2017). Gambaran Kebutuhanan Spiritualitas Pasien Gagal Jantung
diistalasi Elang RSUP KARIADI Semarang. Jurnal Program Studi
Ilmu Keperawatan.Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2013).
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi ke 8. Jakarta : EGC.Tim Pokja
SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.Tim Pokja
SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.Tim Pokja
SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
LEMPIRAN
I. INFORMASI UMUM Tanggal : 24 Januari 2022 Waktu: 11.15

WIB
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N RM : 2012 445066

Umur : 56 Tahun Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Pendidikan : SMP
terakhir
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pinang No.18 RT 08 RW 16

Diagnosa : Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
Medis
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A Umur : 64 Tahun

Pendidika : SMA
n terakhir
Pekerjaan : Wirasusaha
Hubungan : Suami
No Tlp : 0812-9368- 4826
Alamat : Jl. Pinang No.18 RT 08 RW 16
C. Riwayat Kesehatan
42
43
Keluhan utama : klien mengeluh lemas dan sesak
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak ± 2 jam SMRS.
Sesak disertai dada terasa seperti tertindih, menjalar ke
punggug belakang. Klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak 2014. Pasien rutin mengkonsumsi obat
ISDN, V bloc, CPG, dan Tanapress
Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Alergi
 Obat : tidak ada
 Makanan : tidak ada
 Lainnya : alergi debu
Riwayat operasi
Klien tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat penyakit keturunan :

 Diabetes Hipertensi  Asma Jantung  Kanker Lainnya : tidak ada
Konsumsi obat/ suplemen saat ini

Klien mengkonsumsi obat jantung yaitu ISDN, Vbloc, CPG, dan Tanapress
II. Pengkajian Kardiovaskular Terfokus

1. Oksigenasi
a. Fisik
44
Batuk : Tidak √  Ya  Produktif  Non Produktif

Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak : Tidak √ Ya Fatique  Tidak √ Ya
Inspeksi :
Nafas : RR 24x/mnt Irama: √ Normal Bradypnea √ takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris : Tidak √ Ya
Retraksi dada : √Tidak  Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus :Kanan Kiri Normal
Normal
Perkusi :
 Resonance Letak ICS 1-3
Hiperresonance Letak tidak ada
 Flat Letak tidak ada
 Dullnes Letak ICS kiri4-6
 Tympany Letak tidak ada
Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial Tidak ada  Krakles Tidak ada
 Bronchovesikuler Tidak ada  Whezze Tidak ada
 Vesicukuler Semua lapang paru  Ronchi Tidak ada
 FrictionRub Tidak ada
b. Lab
45
Nilai Nilai normal H/L

pH Tidak ada 7,35 – 7,45
PO2 Tidak ada 35,00 – 45,00 mm Hg
PCO2 Tidak ada 75,00 – 100,00 mmHg
HCO3 Tidak ada 21,00 – 25,00
mEq/liter
Total CO2 Tidak ada 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 Tidak ada 95 – 100%
BE (Base excess / Tidak ada 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan jantung membesar , aorta dan
mediastinum superior tidak melebar, trakhea digaris tengah, kedua hilus
tidak menebal, corakan bronkhovaskuler baik, tidak tampak infiltrat dikedua
paru , lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak
kelainan tulang
Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) : hipokinetik segmen lain,

fungsi sistolik LV menurun disfungsi diastolic LV grade 3 (restriktik
abnormal) MR mild, TR trivial, Fungisi sistolik RV menurun Ejection
Fraction (EF) 24%
2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 100/70 mmHg Nadi : 83x/mnt Irama : √ Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal √ Pucat Kekuatan :  Kuat √ Lemah
 Absent
46
Membran :  Normal √ Pucat Sianosis :  Ya √ Tidak

mukosa/ bibir Kulit pucat : √ Ya  Tidak
Kapillary refill : >3 detik Akral :  Ya √ Tidak
dingin
CVP : Tidak dilakukan JVP : 6 cmH2O
pemeriksaan
Bunyi jantung : √ S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
b. Lab
Enzim jantung
Creatinin Kinaze total Tidak ada Tidak ada
CK – MB Tidak ada Tidak ada
Serum Lipid
Lipid Tidak ada Tidak ada
Kholesterol Tidak ada Tidak ada
Triglycerida Tidak ada Tidak ada
Plasma High-density Tidak ada Tidak ada
lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density Tidak ada Tidak ada
lipoprotein (LDLs)
Serum markers
Troponins <0,01 0,00 – 0,02
Myoglobin Tidak ada < 90 mcg/l
Hematologi
Red Blood Cell (RBC) Tidak ada Tidak ada
Hemoglobin (Hgb) L 10,7 12 – 18 g/dL
Hematocrit (Hct) L 29 40% – 50%
47
White Blood Cell Tidak ada Tidak ada

(WBC)
Prothrombin time (PT) Tidak ada Tidak ada
c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
PR interval : teratur
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle branch blok (terdapat s yang
dalam di V5 dan V6)
3. Nutrisi
a. Fisik
48
TB : 143cm BB : 54Kg IMT : 26,4

Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : _________cc/hr
makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet : Porsi makan besar 3x/hr ??
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Klien mengatakan makan sehari hari dengan nasi, lauk-pauk dan
sayuran
Jenis makan ringan/selingan

Klien mengatakan suka mengkonsumsi biskuit
Konsumsi suplemen: √ Ya  Tidak

Nama : Sangobion
Kebiasaan:
 merokok : - btg/hr/minggu
 alkohol : - gls/hr/minggu
 soda : - gls/hr/minggu
 kopi : - gls/hr/minggu
√ teh : 1 gls/minggu
√ konsumsi gula : ½ sdk/hr
√ konsumsi garam : ½ sdk/hr
Diet saat ini : Porsi makan besar 3x/hr

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
√Padat Klien dapat diet dengan nasi, lauk pauk, sayuran dan buah
Jenis makan ringan/selingan

Buah, kue , pudding
49
Abdomen : Supel, BU(+)

Inspeksi : √ Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi
Auskultasi : Bowel Sound

RUQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
LUQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
RLQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
LLQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi √ Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi √ Lunak  Padat  Tegang
Quadran 1-4
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
b. Lab
Hemoglobin (Hgb) 10,7 12 – 18 g/dL L
Hematocrit (Hct) 29 40% – 50% L
Serum Albumin Tidak ada 3.5 – 5.5 g/dL
Bilirubin total Tidak ada 0.1 – 1.0 mg/dL
Bilirubin direk Tidak ada 0.1 – 0.3 mg/dL
Bilirubin inderik Tidak ada 0.2 – 0.8 mg/dL
Calcium Tidak ada
Potasium Tidak ada
SGOT 17 0 – 35
50
SGPT 20 0 – 35
Ammonia Tidak ada
Transferin Tidak ada 240 -480 mg/dL
c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

Tidak ada
51
4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 5x/hr Saat sakit : 3x/hr
Jumlah Sebelum sakit : 800cc Saat sakit : 600cc
Warna √ Kuning  Merah
Penggunaan : Spironolactone
obat dieuretik
BAB : Keluhan
 Belum BAB ______hari
 Konstipasi ________hari
 Diare ____________hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : 1x/hr Saat sakit : 1x/hr
Warna √ Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan : Tidak ada
obat pencahar
b. Lab
Kreatinin serum Tidak ada ___________________
Blood urea nitrogen Tidak ada ___________________
(BUN)
pH urine Tidak ada ___________________
Ketone Tidak ada ___________________
Protein Tidak ada ___________________
52
Crystal Tidak ada ___________________

Sodium Tidak ada ___________________
Calsium Tidak ada ___________________
Chloride Tidak ada ___________________
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces)

Tidak ada
5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL √ Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan √ Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala √ Fleksi √ Ektensi √ Rotasi
rentang gerak Bahu √ Elevasi √ Depresi
Ekstermitas atas kanan

√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Ekstermitas bawah kanan
Ekstermitas bawah kiri
53
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

√ Lengan atas 5555 5555
√ Lengan bawah 5555 5555
√ Tangan
Keluhan Tidur √ Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________
dan Istirahat Kualitas tidur : √ Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 21.00 sampai jam 04.00 total : 7 jam
Siang : dari jam 12.30 sampai jam 12.40 total : 10-15 menit
Kegiatan √ Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________
b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Tidak ada
6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 36,20C
Luka √ Tidak  Ya
 Panjang ________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :
Risiko jatuh √ Ya  Tidak skor 45 (risiko sedang)

54
Tingkat risiko jatuh skala morse:

Skor 0-24 = risiko rendah
Skor 25-50 = risiko sedang
Skor > 51 = risiko tinggi
Tindakan IUVD tangan kanan

invasif
b. Lab
Hematologi
Eosinofil 4 1–3 H
Neutrofil Tidak ada
Limfosit 33 25 - 40
Monosit 9 2–8 H
LED Tidak ada
c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)
Pemeriksaan PCR (22-01-2022) : hasil negatif
7. Sensori
a. Fisik
Nyeri : klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dada
P :
_______________________________________________________
Q:
_______________________________________________________
R:
_______________________________________________________
S:
_______________________________________________________
T:
_______________________________________________________
55
8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake Output
Minum : 1500 L/hr Urine : 600 ml/hr
Intravena : 1500 ml/hr Drain : tidak ada___ __ ml/hr
IWL : 33,75 x 24 (810) ml/hr
Diare : tidak ada___ __ ml/hr
Muntah : tidak ada ml/hr
Perdarahan : tidak ada ml/hr
Total : 3000 ml/hr Total : 600 ml/hr

Balance : intake 1500 ml/hr (oral) 1500 ml/hr (parenteral ) = 3000 ml/24 jam
output 600 ml/hr (urin) 810 ml/hr IWL = 1410 ml/24 jam
2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam = +590 ml/24 jam
Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit
Distensi √Tidak  Ya
vena
jugularis
56
Edema  Tidak √ Ya  Sacral  Anasarca

Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL (+1) +2 +3 +4 LL (+1) +2 +3 +4
Other : piting edema derajat 1
b. Lab
Natrium 144 135 – 147
Kalium 3.8 3.5 – 5.0
Kalsium Tidak ada
Magnesium Tidak ada
Phostpat Tidak ada
c. Obat-obatan
No Nama Dosis Rute

1 ISDN 3x5 mg Oral
2 Tanapress 1x5mg Oral
3 Spironolactone 1x25mg Sublingual
4 V block 2x25 mg Oral
57
5 Clopidogrel 1x75 mg Oral

6 nitrokaf 2x2,5 mg Oral
7 lasix 2x1 mg Intravena
8 RA 500 Ml/8 Jam Intravena
58
3. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Data subjektif : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan merasa lemas antara suplai
- Klien mengatakan sesak saat oksigen dan
beraktivitas kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan memiliki Riwayat & penurunan curah
penyakit hipertensi dari tahun 2014 jantung
Data objektif :
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas klien hanya ditempat tidur
- Hasil pemeriksaan TTV: TD: 100/70
mmHg, N: 83x/menit, S: 36,2oC, RR:
24x/menit
- Kedua ekstremitas bawah terdapat
edema dengan derajat 1 (2mm)
- Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan
jantung membesar, tidak tampak
infiltrat dikedua paru , lengkung
diafragma reguler, sinus
kostofrenikus lancip, tidak nampak
kelainan tulang
- Echocardiografi transthoracal (23-01-
2022) : hipokinetik segmen lain,
fungsi sistolik LV menurun disfungsi
diastolic LV grade 3 (restriktik
abnormal) MR mild, TR trivial,
Fungisi sistolik RV menurun Ejection
Fraction (EF) 24%
59
- Hasil perekaman EKG

Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan
Right Bundle branch blok
(terdapat s yang dalam di V5
dan V6)
2 Data Subjektif : Penurunan Penurunan curah

- Klien mengatakan Lelah kontraktilitas jantung
- Klien mengatakan sesak saat miokrd : Ejection
beraktivitas Fraction 24%
- Klien sering terbangun malam karena
sesak
Data objektif :
- Hasil pemeriksaan TTV : TD: 100/70
mmHg, N:83x/menit, S: 36,2oC, RR:
24x/menit
- Terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah
- Putting edema derajat 1 (2mm)
- Warna kulit pucat
- Ejection Fraction (EF) 24%
- Kekuatan nadi perifer lemah
- irama nadi regular
60
- hasil perekaman EKG

(22 Januari 2022)
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif di lead II
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan Right
Bundle branch blok (terdapat s yang
dalam di V5 dan V6)
3 Data Subjektif : Hambatan upaya nafas : Pola nafas

- Pasien mengatakan sesak posisi tubuh yang tidak efektf
- Pasien mengatakan jika malam hari menghambat ekspansi
sering terbangun karna sesak paru
- Pasien mengatakan jika posisi duduk
sesak berkurang
Data Objektif :
- Hasil pemeriksaan TTV : TD:
100/70mmHg, N: 83x/menit, S :
36,2oC, RR : 24x/menit
- Terdapat otot bantu nafas
61
- Pasien mendapatkan terapi oksigen

nasal kanul 3 lpm
- Saturasi 97%
- Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) :
kesan jantung membesar, tidak
tampak infiltrat dikedua paru ,
lengkung diafragma reguler, sinus
kelainan tulang
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan
Right Bundle branch blok
(terdapat s yang dalam di V5
dan V6)
4 Data Subjektif : Gangguan aliran balik Hipervolemia

vena
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan sesak jika
beraktivitas
Data objektif :
62
- Terdapat pitting edema derajat I

dengan kedalaman 2mm di
ektremitas bawah kanan dan kiri
- Balance cairan +590 ml/24 jam
- Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht
(29%)
- Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) :
kesan jantung membesar, tidak
tampak infiltrat dikedua paru ,
lengkung diafragma reguler, sinus
kelainan tulang
-
5 Data subjektif : Kekuatan otot Risiko Jatuh
- Klien mengatakan lemas dan menurun: anemia
berkunang-kunang jika ingin berjalan
ke kamar mandi.
Data objektif :
- Klien tampak lemas dan lemah
- Klien terpasang selang infus pada
tangan kanan
- Skala morse scale skor 45 risiko
sedang
- Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht
(29%)
63
4. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Ny.N berdasarkan
SDKI Tahun 2018, antara lain:
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
ditemukan teratasi
1 Penurunan curah jantung Yulianti

berhubungan dengan
Penurunan kontraktilitas
miokrd : Ejection Fraction 24% 24/01/2022
(D.0008) dibuktikan dengan :

Data Subjektif :
- Klien mengatakan Lelah
- Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas
- Klien sering terbangun
malam karena sesak
Data objektif :
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 100/70 mmHg,
N:83x/menit, S: 36,2oC, RR:
24x/menit
- Terdapat edema pada kedua
ekstremitas bawah
- Putting edema derajat 1
(2mm)
- Warna kulit pucat
- Ejection Fraction (EF) 24%
- Kekuatan nadi perifer lemah
- irama nadi regular
64
- hasil perekaman EKG

(22 Januari 2022)
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif di lead II
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem
dengan Right Bundle branch
blok (terdapat s yang dalam
di V5 dan V6)
2 Pola napas tidak efektif Wika amalia

berhubungan dengan hambatan p
upaya napas : posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru 24/01/2022
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakan jika
malam hari sering terbangun
karna sesak
- Pasien mengatakan jika posisi
duduk sesak berkurang
Data Objektif :
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 100/70mmHg, N:
65
83x/menit, S : 36,2oC, RR :
24x/menit
- Terdapat otot bantu nafas
- Pasien mendapatkan terapi
oksigen nasal kanul 3 lpm
- Saturasi 97%
- Hasil Rontgen thorax (22-
01-2022) : kesan jantung
membesar, tidak tampak
infiltrat dikedua paru ,
lengkung diafragma reguler,
sinus kostofrenikus lancip,
tidak nampak kelainan
tulang
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
Gel QRS : sempit
di V5 dan V6)
3 Hipervolemia berhubungan Yolanda s

dengan gangguan aliran balik
24/01/2022
vena (D.0022) dibuktikan
dengan :
66
Data Subjektif :

- Klien mengatakan sesak jika
beraktivitas
Data objektif :
- Terdapat pitting edema
derajat I dengan kedalaman
2mm di ektremitas bawah
kanan dan kiri
- Balance cairan +590 ml/24
jam
- Kadar Hb menurun (10,7
g/dL) Ht (29%)
- Hasil Rontgen thorax (22-
01-2022) : kesan jantung
tulang
4 Intoleransi aktivitas Zahra R

berhubungan dengan
24/01/2022
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Data subjektif :
67
- Klien mengatakan merasa

lemas
- Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas
Data objektif :
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas klien hanya
ditempat tidur
- Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 100/70 mmHg, N:
83x/menit, S: 36,2oC, RR:
24x/menit
- Kedua ekstremitas bawah
terdapat edema dengan
derajat 1 (2mm)
- Rontgen thorax (22-01-
2022) : kesan jantung
tulang
- Echocardiografi
transthoracal (23-01-2022) :
hipokinetik segmen lain,
fungsi sistolik LV menurun
disfungsi diastolic LV grade
3 (restriktik abnormal) MR
mild, TR trivial, Fungisi
68
sistolik RV menurun
Ejection Fraction (EF) 24%
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
Gel QRS : sempit
di V5 dan V6)
5 Risiko jatuh dibutikan dengan 24/01/2011 25/01/2022 Yulia fadillah

kekuatan otot menurun : anemia
(D.0143)
Data subjektif :
- Klien mengatakan lemas
dan berkunang-kunang
jika ingin berjalan ke
kamar mandi.
Data objektif :
- Klien tampak lemas dan
lemah
- Klien terpasang selang
infus pada tangan kanan
- Skala morse scale skor
45 risiko sedang
69
- Kadar Hb menurun (10,7

g/dL) Ht (29%)
70
5. Perencanaan Keperawatan (Kriteria SIKI dan SLKI)
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Penurunan curah Setelah dilakukan Tindakan Perawatan jantung (I.02075)
jantung berhubungan keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
dengan perubahan diharapkan curah jantung 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea,
kontraktilitas meningkat dengan kriteria hasil kelelahan, edema, PND, ortopnea)
(D.0008) : 2. Monitor tekanan darah setiap pergantian shif
Curah jantung (L.02008) 3. Monitor intake output cairan setiap 24 jam
1. Kekuatan nadi perifer 4. Monitor keluhan nyeri dada
meningkat 5. Monitor aritmia dengan melakukan EKG setiap pagi
2. Ejection fraction (EF) 6. Monitor tekanan darah dan heart rate sebelum dan sesudah aktivitas
meningkat (40-60%) 7. Periksa tekanan darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta blocker
3. Gambaran EKG aritmia (V block 2x25 mg via oral), Ace inhibitor (Tanapress 1x5 mg via oral)
menurun Terapeutik
4. Edema menurun 1. Posisikan pasien semi fowler
5. Dispnea menurun (14- 2. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat (hindari
20x/m) merokok, minuman yang mengandng cafein, mengurangi konsumsi garam)
6. Pucat/sianosis menurun 3. Berikan oksigen 3 lpm untuk mempertahankan saturasi oksigen (>94%)
71
7. Paroxysmal nocturnal Edukasi

dyspnea (PND) menurun 1. Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
8. Tekanan darah membaik 2. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan setiap hari pada jam
(120/80 mmHg) yang sama mis. Setiap jam 07.00 WIB
9. Pengisian kapiler Kolaborasi
membaik <2 detik 1. Kolaborasi pemberian antiaritmia:
No Nama Dosis Rute
1 ISDN 3x5 mg Oral
2 Tanapress 1x5mg Oral
4 V block 2x25 mg Oral
5 Clopidogrel 1x75 mg Oral
6 Nitrokaf 2x2,5 mg Oral
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Tindakan Dukungan Ventilasi (I.01002)
2 berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
hambatan upaya napas diharapkan pola nafas 1. Monitor Tanda-tanda vital
: posisi tubuh yang membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
menghambat ekspansi Pola napas (L.01004) 3. Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m, menggunakan otot bantu
paru (D.0005) 1. Dispnea menurun nafas, saturasi 97%
2. Penggunaan otot bantu Terapeutik
nafas menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
72
3. Frekuensi nafas 2. Memberikan Posisi semi fowler-fowler

membaik (RR: 14- 3. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal kanul 3 Lpm)
20x/menit) Edukasi :
4. Pernapasan cuping 1. Mengajarkan melakukan Teknik nafas dalam
hidung menurun
Hipervolemia Setelah dilakukan Tindakan Manajemen hypervolemia (I.03114)
3 berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
gangguan aliran balik diharapkan keseimbangan 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia ()
vena (D.0022) cairan meningka meningkat 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
dengan kriteria hasil : 3. Monitor intake dan output cairan
Status cairan (L.03028) 4. Monitor kecepatan infus secara cepat
1. Kekuatan nadi Terapeutik:
meningkat 1. Batasi asupan cairan dan garam
2. Orthopnea menurun 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40ᵒ
3. Dispnea menurun (14- Edukasi:
20x/m) 1. Ajarkan cara membatasi asupan cairan
4. Edema perifer Kolaborasi:
menurun 1. Pemberian diuretic
5. Perasaan lemah
menurun
73
6. Tekanan darah
membaik (120/90
mmhg)
7. Tekanan nadi membaik
8. Hemoglobin membaik
(12-18 g/dl)
9. Hematokrit membaik
(40-50%)
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Energi (I.05178)
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
ketidakseimbangan diharapkan toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
antara suplai dan meningkat dengan kriteria 2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen hasil : Terapeutik
(D.0056 Toleransi aktivitas (L.05047) 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privacy)
1. Kemudahan melakukan Edukasi
aktivitas sehari-hari 1. Anjurkan tirah baring jika tidak pergi ke kamar mandi
meningkat 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
2. Keluhan Lelah menurun
3. Dispnea saat aktivitas
menurun
74
4. Dispnea setelah aktivitas

menurun
5. Perasaan lemah menurun
6. Tekanan darah membaik
7. Frekuensi napas membaik
5 Risiko Jatuh Setelah dilakukan Tindakan Pemasangan alat pengaman (I.14530)

dibuktikan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
kekuatan otot menurun diharapkan keseimbangan 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi
: anemia meningkat jatuh menurun fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku sebelumnya)
(D.0143) dengan kriteria hasil: Terapeutik:
Keseimbangan (L.05039) 1. Pasang alat pengaman (mis pengekang, pagar tempat tidur, pintu dengan
kunci ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang
1. Kemampuan duduk membahayakan, sesuai kebutuhan
tanpa sandaran 2. Damping selama kegiatan diluar ruangan rawat
meningkat 3. Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan misalnya (tangga
2. Kemampuan bangkit tempat tidur, peyangga jika perlu)
dari posisi duduk 4. Berikan alat untuk memanggil perawat
meningkat 5. Respon panggilan dengan segera
75
3. Keseimbangan saat
berdiri meningkat
4. Keseimbangan saat
berjalan meningkat
5. Perasaan bergoncang
menurun
76
3. Implementasi keperawatan
Tanda
No Waktu Implementasi
Tangan
Senin,
24
Januari
1,2,3 2022 Wika
Memonitor tanda-tanda vital setiap pegantian shif
R: pasien mengeluh lemas dan sesak

H: TTV 90/60 mmHg N:78x/m S: 36,50C RR:
1 13.00 Yulia
23x/menit
Mengidentifikasi tanda dan gejala primer

penurunan curah jantung
R: pasien mengatakan masih lemas dan sesak, tidur
malam masih terbangun karena sesak
5 13.15
H: dyspnea RR 23x/menit terpasang Oksiegn 3
Wika
Lpm, klien terlihat kelelahan dan edema pada
kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT >3
detik, kulit klien terlihat pucat, nadi radialis
adekuat
Memasang hand rille Zahra n pada tempat tidur

dan memastikan tempat tidur tetap keadaan
13.15 Yulianti
terkunci
R: klien mengatakan lebih aman dan tidak takut
terjatuh saat akan tidur berubah posisi
77
Tanda
Tangan
Wika,
4 13.15
Memasang hand rill pada tempat tidur dan Yulia
menganjurkan pada pasien untuk menekan bel jika
memerlukan bantuan untuk berpindah tempat.
R : klien mengerti Zahra nama yang dijelaskan Yulianti
untuk mempermudah dirinya berpindah tempat
4 13.30 Zahra naman Zahra
4 13.30 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang Yulia

mengakibatkan kelelahan
R/: klien tampak sesak sehingga merasa kelelahan
Zahra melakukan aktivitas Zahra
4 13.30 Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan saat

melakukan aktivitas Wika
R/: klien mengatakan sesak saat melakukan
aktivitas
4 13.30 Menganjurkan tirah baring

R/: sesak klien tampak berkurang klien beristirahat
4 13.30 Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah Wika

stimulus (cahaya dan privasi)
78
Tanda
Tangan
4 R/ : terpasang gorden dan lampu dimatikan (klien
lebih nyaman dengan cahaya redup) Yolanda
4 Menganjurkan aktivitas secara bertahap Wika

R : klien mengatakan akan melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai kemampuan
Selasa,
25
Januari
2022
2 08.30 Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan saat Yolanda

melakukan aktivitas
R/ : klien mengatakan sesak masih ada namun
sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara
bertahap
2 08.30 Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah

stimulus (cahaya dan privasi) Wika
R/: terpasang gorden dan lampu dimatikan
79
Tanda
Tangan
Wika,
3 09.00 Memonitor intake dan output klien Yolanda,
intake 1500 ml/hr (oral) 500 ml/hr (parenteral ) = Zahra
2000 ml/24 jam output 600 ml/hr (urin) 810 ml/hr
IWL = 1410 ml/24 jam Yulia,
2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam = +590 ml/24 Yulianti
jam
Yulia
1 09.30 Melakukan pemeriksaan TTV
R/H:
Yulia
- Pasien mengatakan lemah dan sesak
- TTV 100/70mmHg, N: 83x/menit, S :
36,2oC, RR : 24x/menit
Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu pola

3 13.30 Yulianti
nafas, frekuensi
R/H:
- Pasien mengatakan merasa sesak

- RR 24x/menit, pola nafas cepat dan
dangkal, pernapasan cupping hidung
Melakukan pemberian oksigen

2 16.00 Yulia
80
Tanda
Tangan
R/H:
- Oksigen terpasang nasal kanul 3 lpm.
2 18.30 Membatasi asupan cairan klien

R : klien mengatakan mendapatkan pembatasan
cairan 2l/hari Yulianti
H: klien mengatakan minum set botol aqua besar
(500 ml)
1 18.35 Memberikan obat oral ISDN 3x5 mg, Tanapres Yulia,

1x5 mg, spironolactone 1x25 mg dan Zahra via Yulianti
bolus
R: obat siang sudah diberikan
2 09.45 Edukasi klien untuk mengurangi konsumsi garam Yulia,

dan membatasi cairan
R : klien mengatakan akan mengikuti anjuran
2 10.00 Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m,

menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97% Yulianti.
R/H:

81
Tanda
Tangan
- Klien tampak menggunakan otot bantu
nafas
- Klien terpasang nasal kanul 3 lpm Yolanda
- RR 24x/menit, saturasi 97%
2 13.30 Yulia
Memberikan Posisi semi fowler-fowler
R/H:
- Klien mengatakan lebih nyaman

- Klien mengatakan sesak berkurang
2 13.35 Melakukan pemeriksaan TTV
R/H:
Zahra
- Klien mengatakan masih merasa lemas dan
sesak
- TD 104/80 N:93 S:360C RR 24x/menit
2 14.00 Monitor respirasi dan oksigen Zahra
R/H:
- Klien mengatakan merasa sedikit sesak

- RR 24x/m, saturasi 97%
82
Tanda
Tangan
Mengajarkan Teknik nafas dalam Yulianti
1,2 14.10
R/H:
- Klien mengatakan akan melakukannya jika sesak

terasa Kembali
- klien tampak paham
Yolanda
1 14.15 Pertahankan kepatenan jalan nafas
R/H:
- Klien tampak bernafas dengan baik

- Nasal kanul tampak masih terpasang
Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 23x/m,

14.20 Yulia
menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97%)
1,3
R/H:
- Klien mengatakan masih sedikit sesak

- RR 23x/menit, saturasi 97%
- Klien tampak tidak memakai pemberian
oksigen yang diberikan
5 14.30 mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu Yulia

napas
R/H:
- Klien mengatakan masih sulit bernafas

83
Tanda
Tangan
- RR 23x/menit
- Pada klien tampak tidak bernafas cepat dan Yolanda
dangkal
- Pada klien tampak sudah tidak ada
pernafasan cupping hidung
yuli
1,2 14.30 Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal
kanul 3 Lpm)
R/H:
- Klien terlihat bernafas lebih mudah

- Klien tampak sedikit lebih nyaman
12345 14.50 Memberikan Posisi semi fowler-fowler wika
R/H:
- Klien mengatakan sesak berkurang

- RR 22x/menit
memeriksa tekanan darah dan heart rate sebelum

1 14.55 Yulianti
pemberian obat (beta blocker (V block 2x25 mg
via oral), Ace inhibitor (Tanapress 1x5 mg via
oral)
84
Tanda
Tangan
1 15.00 R: klien mengatakan masih merasa lemas dan Yulianti
sesak
H: TD 104/80mmHg N:93 x/menit
1,2 15.10 Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk Yolanda

memodifikasi gaya hidup sehat dengan
memberikan Edukasi untuk mengurangi konsumsi
garam dan membatasi cairan
R : klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang
sudah di ajarkan
5 16.00 Mengidentifikasi resiko jatuh Yulia

H: pasien keadaan lemas, terpasang infus pada
tangan kanan, skala morse scale 45 (risiko sedang)
5 17.00 Memasang hand rill pada tempat tidur dan Yulia

menganjurkan pada pasien untuk menekan bel jika
memerlukan bantuan untuk berpindah tempat.
R : klien mengerti yang dijelaskan untuk
mempermudah dirinya berpindah tempat aman
85
Tanda
Tangan
12345 17.30 Memonitor tekanan darah setiap pergantian shif Yulianti
R: Klien mengeluh masih lemas
H: TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR 22x/menit
1 19.30 yulianti
Mengidentifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
R: pasien mengatakan masih lemas, tidur malam
nyenyak karena tidak terbangun
H: dyspnea RR 22x/menit terpasang Oksiegn 3
Lpm, klien terlihat kelelahan dan edema pada
kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT <2
detik, kulit klien terlihat pucat, nadi radialis
adekuat
86
4. Evaluasi
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
...................
....Senin,
24 januari
2022
1 14:30 S: yulianti
pasien mengatakan masih lemas dan sesak, tidur
malam masih terbangun karena sesak
O:
TTV 90/60 mmHg N:78x/m S: 36,50C
EF 24% dyspnea RR 23x/menit terpasang
Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat kelelahan dan
edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1
(2mm), CRT >3 detik, kulit klien terlihat pucat,
nadi radialis adekuat
A: masalah keperawatan penurunan curah jantung
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Wika
2 14:30 S:
- klien mengatakan masih sesak setelah dan

saat beraktivitas
- klien mengatakan akan melakukan Teknik
nafas dalam
87
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
O:
- TTV 90/60 mmHg N:78x/m S: 36,50C

RR: 24x/menit,
- Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3
lpm.
- Penggunaan otot bantu napas pernapasan
cuping hidung
A: masalah pola napas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 14.30 S: Yolanda
- klien mengatakan masih terasa lelah dan

sesak setelah dan saat aktivitas
O:
- Klien terlihat masih lemah
- Kekuatan nadi perifer adekuat
- TD 90/60 mmHG, N: 78x/m, RR : 23X/m
- HB 10,3 g/dl HT 29%
- Intake 1500 ml/hr (oral) 1500 ml/hr
(parenteral ) = 3000 ml/24 jam output
600 ml/hr (urin) 810 ml/hr IWL = 1410
ml/24 jam
2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam = +590
ml/24 jam
88
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
- Terlihat ekstermitas bawah edema derajat
1 (2 mm)
A: masalah keperawatan hypervolemia belum

teratasi
4. 14:30 S : klien mengatakan sesak saat melakukan zahra

aktivitas, klien mengeluh lelah
O : klien tampak sesak saat melakukan aktivitas,
aktivitas sehari-hari dibantu oleh oranglain, hasil
TTV (TD: 90/60 mmHg, N: 78x/menit, S:
36,5oC, RR: 23x/menit), terpasang o2 nasal kanul
3lpm, klien tampak lemas
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
5 14.30 S: klien mengatakan merasa lebih aman saat yulia

dipasang kembali hand rill pada tempat tidurnya
Klien mengatakan masih terasa berkunang-
kunang saat mencoba berdiri
O : klien tampak tenang dan nyaman
Klien terlihat mampu duduk sendiri
89
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
A: masalah keperawatan resiko jatuh belum
teratasi
Selasa, 25
Januari
2022
S:
1 19:15 pasien mengatakan masih lemas, tidur malam Zahra
nyenyak karena tidak terbangun
O:
TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR 22x/menit
EF 24% dyspnea RR 22x/menit terpasang
Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat kelelahan dan
edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1
(2mm), CRT <2 detik, kulit klien terlihat pucat,
nadi radialis adekuat
A: masalah keperawatan penurunan curah jantung
belum teratasi
2 15:00 S: Yulia
- klien mengatakan masih sedikit sesak

90
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
O:
- TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR

22x/menit,
- Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3
lpm.
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas
dan pernapasan cuping hidung
A: masalah pola napas belum teratasi
3 20:00 Wika,
S:
- klien mengatakan mendapatkan
pembatasan cairan 2L/hari
- klien mengatakan sudah tidak lemas
O:
- klien terlihat menghabiskan ½ botol aqua
besar (500 ml)
- kekuatan nadi perifer adekuat
- TD 104/78 mmhg N 90x/menit S 36,10C
RR 22x/menit,
A: masalah hipervolemia belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
91
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
4 20:00 Yulianti
S : klien mengatakan sesak masih ada namun
sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara
bertahap
O : sesak klien tampak berkurang, melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri meningkat,
hasil TTV (TD: 104/78 mmHg, N: 90x/menit, S:
36,1oC, RR: 22x/menit), klien tampak lemas,
terpasang o2 nasal kanul 3lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
5 20.00
S: klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
Yulia
-klien menfatakan sudah bisa ke kamar mandi
sendiri
-Klien mnegtakan sudah tidak ada perasaan
kunang-kunang saat berdiri
O : klien tampak tenang dan nyaman
Klien terlihat mampu duduk sendiri
A: masalah keperawatan resiko jatuhsudah
teratasi
P : hentikan intervensi
92
MONITOR INTAKE OUTPUT
Nama Klien / Umur : Ny.N / 56 tahun No. Register : 2012 445066
Ruangan / No.Kamar : Flamboyan / 418
WAKTU INTAKE OUTPUT
Senin, 24 Oral : 1500ml Urine : 600ml

Januari 2022
Parenteral : 1500ml IWL : 1410 ML/24 JAM
Balance Cairan Senin, 24 Januari 2022

IWL = 1410 ml/24 jam
=I–O
2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam =
+590 ml/24 jam

Kel. 4 ASKEP NY.N

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kel. 4 ASKEP NY.N

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Disusun oleh kelompok 4:

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I

Jakarta , 15 Februari 2022

Prevalensi penyakit kardiovaskuler menurut WHO (2019) penyakit jantung dan

ADHF dapat mengakibatkan perubahan pada berbagai aspek, baik fisik,

Berdasarkan uraian di atas dapat diketahui bahwa penyakit kardiovaskuler

a) Mampu menggambarkan pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien

A. Konsep Dasar Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

European Society of Cardiology (ESC) mengklasifikasi gagal jantung menjadi

Preload meningkat Kontraktilitas Afterload

Gagal jantung kanan Penurunan volume darah Kegagalan jantung

Urine output menurun, volume

ekskresi Na+ dan Penumpukan

Gagal jantung kiri

Penumpukan cairan di paru-paru

Penumpukan cairan Penurunan Peningkatan

Difusi O2 dan CO2 Pola napas tidak Obstruksi jalan

a. Komplikasi paru: pneumonia dan pulmonary embolus, dan jika telah

8. Pemeriksaan Penunjang ADHF

a. Rontgen toraks: menunjukkan adanya kongesti paru, efusi pleura, edema

9. Penatalaksanaan Medis ADHF

konsultasi dokter terlebih dahulu. Pada pasien obesitas (IMT>30 kg/m2)

yang memadai pada pasien dengan disfungsi ginjal sedang sampai

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Acute Decompensated Heart

3) Riwayat Kesehatan masa lalu: menanyakan riwayat penyakit yang

suara jantungS3,S4(murmur dan gallop) menurun, nadi, tekanan darah

efektif. (5) Kolaborasi pemberian oksigen, obat bronkodiltor,

Sirkulasi : TD: 100/70 mmHg, S: 36,2 C, N: 83 x/mnt,RR: 24X/mnt, irama

Sistem hematologi: pucat (+). pemeriksaan laboratorium tanggal 22/01/2022

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

menurun (14-20x/m) Pucat/sianosis menurun Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Manajemen hypervolemia (I.03114) Observasi : Periksa tanda dan gejala hypervolemia

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Sirkulasi : TD: 100/70 mmHg, S: 36,2 C, N: 83 x/mnt,RR: 24X/mnt, irama

Faktor pendukung: pasien dan keluarga koperatif sehingga penulis mudah

Solusi : penegakan diagnosa menggunakan hasil pemeriksaan penunjang awal untuk

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung definisi menurut PPNI (2017) :

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa pertama, penurunan curah jantung ditandai dengan perubahan

Diagnosa Ketiga, Hipervolemi berhubungan dengan gangguan balik vena.

Diagnosa Keempat. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan

Diagnosa kelima : Risiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun :

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Potter, Pactricia A. & Anne, G. Perry. (2015). Fundamental Keperawatan Buku

I. INFORMASI UMUM Tanggal : 24 Januari 2022 Waktu: 11.15

Nama : Ny. N RM : 2012 445066

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Pinang No.18 RT 08 RW 16