Kel. 4 ASKEP NY.N

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
N YANG MENGALAMI
ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)
DI LANTAI 4 RUANG FLAMBOYAN
RSUD PASAR REBO
Pembimbing:
Dr. Tutiany, S.Kp.,M.Kes
Disusun oleh kelompok 4:

Wika Amalia Putri (P17120019039)
Yolanda Sefrani (P17120019078)
Yulia Fadillah (P17120019040)
Yulianti (P17120019079)
Zahra Rizqya W (P17120019080)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
2022
KATA PENGANTAR
Syukur allhamdulilah senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
ini guna memenuhi tugas mata kuliah keperawatan kardiovaskular dengan judul :
Asuhan Keperawatan Pada Ny.N Yang Mengalami Acute Decompensated Heart
Failure (ADHF) di lantai 4 ruang flamboyant RSUD Pasar Rebo.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini tidak terlepas dari bantuan
banyak pihak yang dengan tulus memberi doa saran dan kritik sehingga makalah ini
dapat selesai tepat waktu.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna
dikarenakan terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang penulis miliki oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak
Jakarta , 15 Februari 2022
Kelompok
i
DAFTAR ISI
Table of Contents
KATA PENGANTAR.................................................................................................................i
DAFTAR ISI...............................................................................................................................ii
BAB I...........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.......................................................................................................................1
A. Latar Belakang...............................................................................................................1
B. Tujuan.............................................................................................................................2
BAB II.........................................................................................................................................4
TINJAUAN TEORI...................................................................................................................4
A. Konsep Dasar Acute Decompensated Heart Failure (ADHF).....................................4
1. Definisi ADHF.............................................................................................................4
2. Klasifikasi ADHF.........................................................................................................4
3. Etiologi ADHF.............................................................................................................5
4. PatofisiologiADHF.......................................................................................................5
5. Pathway........................................................................................................................6
6. Manifestasi KlinisADHF..............................................................................................9
7. Komplikasi ADHF.......................................................................................................9
8. Pemeriksaan Penunjang ADHF....................................................................................9
9. Penatalaksanaan Medis ADHF...................................................................................10
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Acute Decompensated Heart Failure
(ADHF).....................................................................................................................................12
1. Pengkajian Keperawatan............................................................................................12
2. Diagnosa Keperawatan...............................................................................................14
3. Intervensi Keperawatan..............................................................................................14
4. Implementasi Keperawatan........................................................................................16
5. Evaluasi Keperawatan................................................................................................16
BAB III......................................................................................................................................17
TINJAUAN KASUS.................................................................................................................17
A. Pengkajian Keperawatan.............................................................................................17
B. Diagnosa Keperawatan................................................................................................18
C. Perencanaan Keperawatan.........................................................................................20
ii PKK Keperawatan Kardiovaskular – Poltekkes Kemenkes Jakarta I

D. Implementasi keperawatan..........................................................................................23
E. Evaluasi keperawatan..................................................................................................25
BAB IV......................................................................................................................................27
PEMBAHASAN.......................................................................................................................27
A. Pengkajian Keperawatan.............................................................................................27
B. Diagnosa keperawatan.................................................................................................29
C. Perencanaan keperawatan...........................................................................................31
D. Implementasi keperawatan..........................................................................................33
E. Evaluasi keperawatan..................................................................................................35
BAB V.......................................................................................................................................38
PENUTUP.................................................................................................................................38
A. Kesimpulan...................................................................................................................38
B. Saran.............................................................................................................................39
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................40
LEMPIRAN..............................................................................................................................42
MONITOR INTAKE OUTPUT..............................................................................................92
iii PKK Keperawatan Kardiovaskular – Poltekkes Kemenkes Jakarta I

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Acute decompensated heart failure adalah perburukan dari gagal jantung kronik
akibat dari kelebihan volume, dengan implikasi jangka pendek kebutuhan terapi
Diuretik. (Levine, 2013). Jurnal Penelitian Ramli et al., 2019tentang Relationship
Between of Lactate Clearance with Major Cardiovascular Events in Patients
with Acute Decompensated Heart FailureMenyatakan bahwa Faktor resiko
terbanyak adalah hipertensi (14%), merokok (10%), dyslipidemia (8%),
diabetes mellitus (8%), dan riwayat keluarga penyakit jantung coroner (2%),
Faktor presipitasi terbanyak adalah pneumonia (15%), tidak mematuhi diet (7%),
tidak patuh minum obat (6%) dan aritmia.(1%). Selain itu sebagian besar dari pasien
ADHF juga memiliki clinical assessment seperti sesak nafas saat istirahat dan
beraktivitas, Orthopnue, Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (PND),Takikardia,
Batuk, Fatigue,Penumpukan cairan pada jaringan atau edema (Wijaya & Putri,
2013).
Prevalensi penyakit kardiovaskuler menurut WHO (2019) penyakit jantung dan

pembuluh darah menjadi salah satu penyumbang angka morbiditas dan mortalitas.
Setiap tahunnya diperkirakan 17 juta orang secara umum meninggal akibat
penyakit jantung & pembuluh darah terutama diakibatkan serangan jantung dan
stroke. Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, prevalensi
kejadian penderita gangguan Kardiovaskuer Setidaknya, 1,5% atau sekitar
2.784.064 individu di Indonesia dengan peringkat prevalensi tertinggi Provinsi
Kalimantan Utara 2,2%, DIY 2%, Gorontalo 2%. Menurut data perawatan
pasien di RSUP Fatmawati tahun 2018 terdapat 956 pasien rawat inap
dengan penyakit kardiovaskular dimana kasus gagal jantung sebanyak 4,8% atau
sejumlah 46 pasien.
1
ADHF dapat mengakibatkan perubahan pada berbagai aspek, baik fisik,
psikologis, maupun social. permasalahan fisik pada pasien gagal jantung seperti,
gangguan jantung, hipertensi, ketegangan otot, gangguan tidur, sakit kepala, mual,
telapak kaki & tangan terasa dingin (Watchie, 2010). Sedangkan
permasalahan psikologis pada pasien gagal jantung yang muncul seperti, stres,
kecemasan, ketidakberdayaan, ketakutan dan depresi (Polikardrioti, Maria,
Goudevenos, John, Lampros, 2015). Selain itu pasien gagal jantung akan
terganggu aktivitas sehari-harinya, penurunan kualitas hidup dan meningkatnya
biaya perawatan yang berdampak pada psikologis & Sosial pasien gagal jantung
(Sulastini & Fitria, 2016).
Peran perawat terhadap pasien dengan ADHF yaitu sebagai pemberi asuhan yaitu
berfokus pada pemantauan TTV dan gejala penurunan curah jantung, penyebab
yang mendasari (misalnya hipovolemia, disritmia), program dokter untuk mengatasi
penurunan curah jantung & pelaksanaan tindakan dukungan, seperti perubahan
posisi dan hidrasi. peran perawat lainnya yaitu sebagai pendidik yaitu
memberikan Pendidikan kesehatan pada pasien agar mengubah gaya hidup
&mengontrol kebiasaan buruk untuk menghindari faktor risiko. Dengan di
berikan pendidikan kesehatan diharapkan pasien semakin mengerti bagaimana
harus mengubah perilaku sehingga mereka mampu melakukan perawatan
mandirinya (Wilkinson, J. M., & Ahern, 2012).
Berdasarkan uraian di atas dapat diketahui bahwa penyakit

kardiovaskuler memiliki prevalensi dan angka kematian yang tinggi.
Maka, penulis tertarik untuk memahami lebih dalam mengenai asuhan
keperawatan pada pasien yang Mengalami Acute Decompensated Heart Failure
(ADHF)
B. Tujuan
1. Tujuan umum
2
Memberikan gambaran tentang penerapan asuhan keperawatan pada pasien yang
mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
2. Tujuan khusus
a) Mampu menggambarkan pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien
yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)yang
meliputi :
1) Pengkajian keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
Decompensated Heart Failure (ADHF)
2) Penetapan diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
3) Perencanaan keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
4) Implementasi keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
5) Evaluasi keperawatan pada pasien yang mengalami Acute
3
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

1. Definisi ADHF
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) adalah kondisi dimana
kegagalan fungsi jantung dengan awitan yang cepat maupun perburukan dari tanda
dan gejala gagal jantung sebelumnya (baik gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang
rendah, maupun pada fraksi ejeksi yang masih baik (Ponikowski et al, 2016). ADHF
adalah gagal jantung akut dengan serangan yang cepat (rapid onset) dari tanda dan
gejala akibat fungsi jantung yang abnormal menyebabkan tidak dapat memenuhi
kebutuhan metabolis metubuh. Kelainan fungsi ini bisa karena disfungsi sistolik
maupund iastolik, abnormalitas irama jantung, atau ketidakseimbangan preload dan
afterload. (Putra, 2012).
2. Klasifikasi ADHF
Klasifikasi gagal jantung menurut NYHA (New York Heart Association) dibagi
menjadi 4 kelas yaitu: Kelas 1: selama melakukan aktivitas fisik biasa pasien tidak
ada sesak nafas, kelelahan atau palpitasi. Kelas 2: selama melakukan aktivitas
fisik biasa pasien ada sesak nafas, kelelahan atau palpitasi. Kelas 3: gejala
timbul saat melakukan berbagai aktivitas tetapi dapat membaik saat beristirahat.
Kelas 4: gejala timbul meskipun sedang beristirahat (Lainscak, M., dkk., 2017).
European Society of Cardiology (ESC) mengklasifikasi gagal jantung menjadi

3 tipe yaitu: (1) HFrEF (Heart Failure reduced Ejection Fraction): gagal jantung
dengan fraksi ejeksi < 40%. (2) HFmrEF (Heart Failure mid-range Ejection
Fraction): gagal jantung dengan fraksi ejeksi 40%-49%. (3) HFpEF (Heart Failure
4
5
preserved Ejection Fraction): gagal jantung dengan fraksi ejeksi >50% (Ponikowski
et al, 2016).
3. Etiologi ADHF
Pada umumnya gagal jantung akut disebabkan oleh adanya kerusakan fungsional
jantung dimana terjadi kerusakan otot jantung, iskemik akut dan kronik, adanya
peningkatan tahanan vaskuler dengan hipertensi, atau berkembangnya
takiaritmia seperti atrial fibrilasi (AF) (Ponikowski et al, 2016).
4. PatofisiologiADHF
Patofisiologi ADHF menurut Farmakis, et al (2018): Gagal jantung terjadi dari 4
mekanisme: (1)volume berlebihan, (2) tekanan berlebihan, (3) kehilangan miokard,
dan (4) terganggunya pengisian ventrikel. Disfungsi jantung menyebabkan
penurunan curah jantung, mengaktifkan kompensasi neurohormonal,
meningkatkan aldosterone dan arginin vasopressin sehingga retensi Na dan air
dalam ginjal, terjadi edema perifer/ sistemik. Adanya gangguan LVEF, tekanan
arteri yang abnormal dan juga vasokonstriksi menyebabkan redistribusi cairan
dan kongesti. Pada keadaan iskemia miokard terjadi ketidakseimbangan suplai O2
dan kebutuhan O2 di miokard dikarenakan: (1) tekanan darah arteri diastolik ↓,
tekanan diastolik ventrikel kiri↑, sehingga suplai darah ke jaringan dan otak ↓,
terjadi metabolisme anaerob menghasilkan asidosis metabolik, dan ATP menurun,
(2) takikardia,(3) arteri koroner yang berpotensi ada bersama penyakit (CAD).
ADHF dapat menyebabkan terjadinya disfungsi ginjal, curah jantung yang
rendah menyebabkan tekanan perfusi rendah dalam arteriol aferen glomerulus, dan
obat terapi diuretik menyebabkan penurunan tekanan perfusi glomerulus,
Inhibitor RAA (Renin Angiotensin, Aldosteron) membuat dilatasi arteriol eferen
sehingga filtrasi di glomerulus output urin menurun
6
5. Pathway
Hipertensi
Preload meningkat Kontraktilitas Afterload

menurun meningkat
Disfungsi sistolik
dan atau diastolik
Kegagalan jantung
memompa darah
Gagal jantung kanan Penurunan volume darah Kegagalan jantung

yang dipompa (CO) memompa darah
Peningkatan aktivitas 1
Penurunan curah
Andrenergik simpatik jantung
Suplay O2 O2 ke otot
jantung
Vasokontriksi
Penurunan GFR Nefron sistemik
Vasokontriksi ginjal Metabolisme
anaerob
7
Urine output menurun, volume Ketidakseimbangan

plasma meningkat, tekanan
suplay O2 dengan
hidrostatik meningkat
kebutuhan
ekskresi Na+ dan Penumpukan

H2O urine asam laktat
Intoleransi Aktivitas
Mengiritasi saraf
sekitar
Sensasi nyeri
Edema sistemik-ekstremitas
Nyeri Akut
Kelebihan volume cairan
1
Gagal jantung kiri
Edema paru
Penumpukan cairan di paru-paru
Penumpukan cairan Penurunan Peningkatan

pada alveoli ekspansi paru produksi sekret
8
Difusi O2 dan CO2 Pola napas tidak Obstruksi jalan

terganggu efektif napas
Bersihan jalan
Gangguan napas tidak efektif
pertukaran gas
9
6. Manifestasi KlinisADHF
Menurut Teerlink, et al (2015) manifestasi klinis ADHF ditinjau dari 3 kondisi
yaitu:
a. Kongesti paru dan sistemik: berat badan bertambah, takipnea, distensi vena
jugularis, terdapat bunyi jantung S3 atau S4, hepatomegali/
splenomegali, asites, edema perifer/ anasarka, saturasi oksigen menurun, hasil
rongten dada ditemukan adanya kongesti, edema paru, efusi pleura, sesak saat
beraktivitas, atau saat istirahat, orthopnea, paroxymalnocturnal dyspnea,batuk,
nyeri dada.
b. Penurunan cardia coutput: hipotensi, nadi melemah, takikardi, ekstremitas
dingin, lemas, urine menurun, mual/muntah, perubahan statusmental.
c. Non spesifik : hiponatremia,anoreksia.
7. Komplikasi ADHF
Komplikasi gagal jantung akut menurut Fogoros (2019) adalah :
a. Komplikasi paru: pneumonia dan pulmonary embolus, dan jika telah

mengalami edema paru akut berulang dapat terjadi episodeakut
menyebabkan kematian sebelum mendapatkan perawatan medis.
b. Stroke: terjadi karena aliran darah dapat menjadi relatif “lamban,” dan sebagian
karena gumpalan darah yang terbentuk di jantung dapat melakukan
perjalanan ke otak dan menyebabkan kematian jaringan otak.
c. Kegagalan organ: karena suplai darah ke organ berkurang sehingga
menyebabkan kerusakan organ, seperti gagal ginjal, dan gangguan
gastrointestinal yangparah.
d. Kematian mendadak: disebabkan oleh aritmia jantung (takikardia ventrikel
atau fibrilasi ventrikel), namun, juga bisa karena otot jantung
10
yangsudahrusaktiba-tiba berhenti merespon ssinyal listrik jantung sering disebut

sebagai "disosiasielektro-mekanis."
8. Pemeriksaan Penunjang ADHF

Pemeriksaan penunjang pada pasien ADHF menurut Ponikowski,et al (2016) yaitu:
a. Rontgen toraks: menunjukkan adanya kongesti paru, efusi pleura, edema

interstitial atau alveolar (Ponikowski et al,2016).
b. Elektrokardiografi (EKG): EKG dilakukan dengan 12 lead, untuk
mengidentifikasi penyakit jantung yang mendasarinya seperti, iskemia
miokard akut, atrial fibrilasi, kardiomegali, dan gangguan irama jantung
yang lain (Ponikowski et al,2016).
c. Ekokardiografi: ekokardiografi untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri (LV),
ukuran LV, ketebalan dinding, dan fungsi katup. Dilatasi ekokardiografi LV
(dimensi akhir diastolik LV> 7,5 cm atau indeksLV>4 cm / m2) dikaitkan
dengan prognosis buruk pada pasien AHFS. (Fonarrow, 2017).
d. Katerisasi jantung: dengan menggunakan zat kontras disuntikan kedalam
ventrikel menunjukkan ukuran normal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontraktilitas, jika tekanan abnormal menjadi indikasi membedakangagal
jantung sisi kanan, sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi, juga
mengkaji potensi arteri kororner (Ponikowski et al,2016).
e. Tes laboratorium
1) Cardiac troponin: berguna untuk mendeteksi ACS sebagai penyebab AHF.
2) B-type natriuretic peptide (BNP) dan N-terminal pro-BNP (NT-proBNP), jika
meningkat menunjukkan peningkatan tekanan dinding miokard, dapat
digunakan untuk diagnosis dan manajemen ADHF. Nilai normal:
BNP100pg/mL, NT-pro BNP 300pg/mL, MR-proANP 120 pg/mL.
(Fonarow,2017).
3) Hitung darah lengkap: pada keadaan anemia penting untuk pertimbangan
manajemen segera, sertaprognosis.
11
9. Penatalaksanaan Medis ADHF

a. Tatalaksana Non-Farmakologi menurut PERKI (2015):
1) Ketaatan pasien berobat: ketaatan pasien berobat menurunkan
morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan kualitas hiduppasien.
2) Pemantauan berat badan : jika terdapat kenaikan berat badan >2kg
dalam 3 hari, maka dosis diuretik harus dinaikkan berdasarkan atas
konsultasi dokter terlebih dahulu. Pada pasien obesitas (IMT>30
kg/m2) dengan gagal jantung dipertimbangkan untuk mencegah
perburukan, mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitashidup.
3) Asupan cairan: perlu dilakukan pembatasan 1,5-2 liter/hari dihitung
sesuai kebutuhan pasien berdasarkan berat badan, perlu dipertimbangkan
terutama pada pasien dengan gejala berat hiponatremia.
4) 4)Latihan fisik: latihan aktivitas fisik dianjurkan kepada pasien gagal
jantung kronik stabil. Latihan fisik ini dapat mencegah perburukan,
mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitashidup.
b. Tatalaksana Farmakologi
Tatalaksana farmakologi pada pasien jantung adalah :
1) Terapi oksigenasi/dukungan ventilasi :pada pasien jantung dengan
dispnea harus selalu dipantau saturasi oksigen (SaO2), harus
dihindari terjadinya hiperoksia akan menyebabkan vasokontriksi dan
menurunkan aliran darah koroner ke otak (Cerlinskaite et al,2018).
2) Diuretik: diuretic meningkatkan ekskresi garam dan air, memiliki
efek vasodilatasi. Untuk meningkatkan diuresis atau mengatasi
resistensi diuretic menggunakan loop diuretic
(mis.Furosemideatautorasemide) dengan diuretic thiazide atau dosis
natriuretik. Kombinasi ini memerlukan pemantauan yang cermat
untuk menghindari hipokalaemia, disfungsi ginjal, dan
hipovolemia. (Ponikowski et al, 2016). Dosis awal furosemide
intravena harus sama dengan total harian dosisyang diminum pasien
sebelum rawat inap dan dapat ditingkatkan 2,5 kalidaripra-
rawatinapdosis. Keluaran urin harus ditingkatkan menjadi ≥40
12
ml/jam dan penurunan berat badan 1-1,5 kg/ hari harus dicapai.
Pengobatan infus furosemid dimulai dengan 10 mg/ jam dosis
dan dilanjutkan dengan5-20mg/jam sesuai dengan respon dari
pasien(Ural et al,2015).
3) Digoxin: diindikasikan pada pasien dengan AF dan kecepatan
ventrikel yang cepat (>110bpm) dand iberikan dalam bolus 0,25-
0,5mgi.v. jika tidak digunakan sebelumnya 0,0625-0,125 mg dosis
yang memadai pada pasien dengan disfungsi ginjal sedang sampai
berat (Ponikowski et al,2016).
4) Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACE Inhibitors): ACEI
terdiri dari captopril, enapril, lisinopril, ramipril, perindopril.
Obat golongan ini diberikan pada pasien gagal jantung simtomatik
dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40 %. ACEI bertujuan untuk
memperbaiki fungsi ventrikel, namun dapat menyebabkan
perburukan fungsi ginjal. Kontraindikasi pemberian ACEI pada
kondisi stenosis renal bilateral, hiperkalemia >5,0 mmol/L, kreatinin
> 2,5 mg/dl, dan stenosis aorta berat (PERKI,2015).
5) Vasodilator: pemberian vasodilator dapat mengurangi tonus vena
(untuk mengoptimalkan preload) dan nada arteri
(mengurangi afterload), dapat meningkatkan volume stroke.
Kontraindikasi pada pasien dengan tekanan sistolik <90 mmHg (atau
dengan hipotensi simptomatik)
(Ponikowski et al,2016)
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Acute Decompensated Heart

Failure (ADHF)
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan ADHF menurut Muttaqin
(2014) mencakup antara lain:
a. Identitas pasien
b. Riwayat Kesehatan
13
1) Keluhan utama: gangguan yang paling dirasakan pasien hingga

pasien memerlukan pertolongan, pada pasien dengan gangguan
sistem kardiovaskular secara umum antara lain sesak nafas, batuk,
nyeri dada, cepat lelah saat melakukan aktivitas maupun saat
istirahat.
2) Riwayat kesehatan sekarang: adanya gejala dyspnea, orthopnea,
paroxymal nocturmal dyspnea, batuk, dan edema pulmonalakut.
3) Riwayat Kesehatan masa lalu: menanyakan riwayat penyakit yang
pernah diderita, adanya alergi (makanan, obat, lingkungan,
dll),riwayat operasi, dan riwayat konsumsi obat sejak lama.
Obat-obatan meliputi obat diuretik, nitrat, penghambat beta, dan anti
hipertensi.
4) Riwayat kesehatan keluarga: penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga
5) Riwayat pekerjaan dan pola hidup: situasi tempat bekerja
dan lingkungannya, kebiasaan sosial (seperti minum alkohol atau
obat tertentu), kebiasaan merokok (sudah berapa lama, berapa
banyak per hari, dan jenisrokok).
c. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi: adanya dispnea, adanya distensi vena jugularis, kulit pucat,
edema pada kaki danasites.
2) Palpasi: menunjukkan adanya PMI bergeser ke kiri inferior,
pulsasi perifer menurun, hepatomegali, denyut jantung meningkat,
serta edema pada ekstremitas.
3) Auskultasi: adanya bunyi nafas dan bunyi jantungtambahan.
4) Perkusi: menunjukkan perkusi dada dan abdomen dulness.
d. Pengkajian data
1) Aktivitas dan istirahat: menunjukkan adanya kelelahan, insomnia,
letargi, sakit dada, dispneapada saat istirahat atau saatberaktivitas.
2) Sirkulasi: ada kelainan katup, riwayat bedah jantung, endokarditis,
anemia, syokseptik, bengkak pada kaki, asites, takikardi, disritmia,
14
dan hepatomegali.
3) Statusmental: pasien gagal jantung kongestif yang dirawat dirumah
sakit biasanya akan mengalami perubahan status mental seperti
cemas, gelisah, mudah marah, stress yang berhubungan dengan
penyakit hingga permasalahan finansial.
4) Eliminasi: menunjukkan penurunan output urine dan lebih pekat,
nokturia, diare,konstipasi.
5) Makanan dan cairan: hilangnya nafsu makan, mual muntah, dan
edema pada ekstremitas bawah.
6) Neurologi: muncul pusing, letargi, disorientasi, hingga pingsan.
7) Rasa nyaman: pada umumnya pasien akan mengalami sakit dada atau
angina akut hingga kronik.
8) Perasaan aman: akan mengalami perubahan status mental, hingga
gangguan pada kulit atau dermatitis.
9) Interaksi sosial: mengalami perubahan interaksi sosial setelah sakit
yaitu berkurangnya aktivitas sosial karena mengalami suatu penyakit
2. Diagnosa Keperawatan
Diangnosa keperawatan pada pasien dengan gagal jantung menurut Nurarif
(2015), PPNI (2017) yaitu:
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung, perubahan
kontraktilitas, perubahan preload -afterload
b. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan aliran
balik vena
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas, sekresi
yang tertahan
d. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi -perfusi
e. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhanO2
f. Risiko gangguan integritas kulit d.d kekurangan/kelebihan volume
cairan
15
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan pada pasien gagal jantung menurut PPNI (2018),
dan kriteria hasil menurut PPNI (2019) yaitu:
g. Diagnosa 1: Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung,
perubahan kontraktilitas, perubahan preload -afterload.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan
curah jantung meningkat dengan kriteria hasil: sesak, palpitasi, JVP,
suara jantungS3,S4(murmur dan gallop) menurun, nadi, tekanan darah
membaik, gambaran EKG membaik.
Intervensi: Perawatan jantung: (1) Identifikasi tanda/ gejala primer
dan sekunder penurunan curah jantung (meliputi dispnea,
kelelahan, edema, ortopnea, CVP↑, hepatomegali). (2) Monitor
tekanan darah, intake dan output cairan, saturasi oksigen, keluhan
nyeri dada, lakukan pemeriksaan EKG, nilai laboratorium jantung
(elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP. (3) Posisi pasien semi
fowler atau fowler. (4) Kolaborasi diet jantung dan pemberian
terapi oksigen serta obat antiaritmia.
h. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan aliran
balik vena.
keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil : urine
meningkat,edema dan ansietas menurun, tekanan darah dan berat
badan membaik.
Intervensi: Manajemen hipervolemia: (1) Periksa tanda dan gejala
hipervolemia. (2) Monitor status hemodinamik, intake output, tanda
hemokonsentrasi (kadar natrium, BUN, hematokrit), efek samping
diuretic. (3) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
(4) Batasi asupan cairan dan garam. (5) Kolaborasi pemberian
antidiuretik dan penggantian kehilangan kalium akibat diuretik.
i. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas, sekresi
yang tertahan.
16

bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil: batuk efektif
meningkat, dispnea, produksi sputum dan ronkhi menurun, frekuensi
nafas dan pola nafas membaik.
Intervensi: Manajemen Jalan Nafas : (1) Monitor status
nafas,bunyi nafas tambahan, karakteristik sputum. (2) Posisikan
semi fowler atau fowler. (3) Lakukan fisioterapi dada, jikaperlu. (4)
Ajarkan teknik batuk efektif. (5) Kolaborasi pemberian oksigen,
obat bronkodiltor, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
j. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan, pasien
menunjukkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil :
frekuensi nadi, tekanan darah dan frekuensi nafas membaik,
kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat, dispnea dan
lelahmenurun.
Intervensi: Manajemen Energi: (1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan. (2) Sediakan lingkungan yang nyaman
danrendah stimulus (mis. cahaya ,suara, kunjungan). (3) Fasilitasi
duduk di sisi tempat tidur, dan berjalan disekitar tempat tidur.
(4)Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap. (5) kolaborasi
dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses
keperawatan yang telah direncanakan dan dikerjakan oleh perawat
untuk membantu pasien, mencegah, mengurangi, dan
menghilangkan dampak atau respon yang ditimbulkan oleh masalah
keperawatan dan kesehatan (Zaidin, 2014).
5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Aspiani (2015) evaluasi yang didapatkan adalah:
17
1) Penurunan curah jantung dapat teratasi

2) Peningkatan aktivitas sehingga toleransi akivitas dapat teratasi
3) Bersihan jalan nafas dapat teratasi
4) Hipervolemi dapat teratasi
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini kelompok akan menguraikan laporan mengenai pelaksanaan Asuhan
Keperawatan pada Ny.N yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure
(ADHF) di ruang Flamboyan lantai 4 RSUD Pasar Rebo. Asuhan keperawatan ini
dilakukan selama dua hari, pada tanggal 24-25 Januari 2022 yang disusun sesuai
dengan lima tahap proses keperawatan meliputi pengkajian keperawatan,
perumusan masalah keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
Pasien bernama Ny.N berusia 56 th, berjenis kelamin Perempuan
dan beragama islam, status perkawinan menikah. Pasien tinggal di JL. Pinang .
Pasien bekerja sebagai IRT, Pendidikan terakhir SMA.Pasien datang ke IGD
tanggal 22/01/2022 kemudian di pindah ke ruang Flamboyan lantai 4
pada tanggal 23/4/2021 kamar 418 bed 8 , nomor register 2012- 445066
dengan diagnosa medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF). Hasil
anamnesa pada tanggal 24 Januari 2022 pasien mengeluh sesak nafas ketika
bergerak dan terbangun pada malam hari karena sesak nafas dengan frekuensi
nafas 24 x/mnt, Tampak edema pada kedua ektremitas bawah dengan piting edema
derajat 1 (2mm) balance cairan +590 ml/24 jam, Pasien memiliki riwayat penyakit
Hipertensi sejak tahun 2014. Hasil pemeriksaan fisik : kesadaran
compos mentis, GCS 15 (E:4, V:5, M:6), TD : 100/70 mmHg (low) S : 36,2 C RR:
24x/mnt (Takipnea) N : 83 x/mnt. Oksigenasi : tidak ada batuk klien mengeluh
sesak RR 24x/m (takipnea) fatique, taktik fremitus kanan dan kiri normal, perkusi
resonace pada ics ke 1-3 dan dullnes pada ics 4-6 bagian kiri, suara napas vesikuler
disemua lapang paru tidak ada bunyi napas tambahan, menggunakan O2 nasal kanul
3 lpm. Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan jantung membesar , aorta dan
mediastinum superior tidak melebar, trakhea digaris tengah, kedua hilus tidak
18
19
menebal, corakan bronkhovaskuler baik, tidak tampak infiltrat dikedua paru ,

lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan
tulang.
Sirkulasi : TD: 100/70 mmHg, S: 36,2 C, N: 83 x/mnt,RR: 24X/mnt, irama

jantung reguler, , Perkusi pada batas jantung sonor pada ics 1-3 , Dullnes pada
ics 4-6, CRT 3 detik , edema (+) , Piting edem derajat I pada kedua
ekstremitas bawah, JVP 6 cmH2O, Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) :
hipokinetik segmen lain, fungsi sistolik LV menurun disfungsi diastolic LV grade 3
(restriktik abnormal) MR mild, TR trivial, Fungisi sistolik RV menurun Ejection
Fraction (EF) 24%, hasil perekaman EKG (22/01/2022)Irama : teratur HR :
78x/menit, Axis : normo axis Gel p : postif PR interval : teratur Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle branch blok (terdapat s yang dalam di
V5 dan V6)
Sistem hematologi: pucat (+). pemeriksaan laboratorium tanggal 22/01/2022

adalah Darah lengkap: Hemoglobin 10,7 g/dL (N: 13,2 –17,3 g/dL), Hematokrit 29
% ( N: 40,0 –52,0 %), Kimia darah: SGOT: 17 U/L (<=40 U/L) SGPT: 20
U/mL (<=40 U/L) Hasil pemeriksaan PCR (22/01/2022) : Hasil negatif . klien tidak
memiliki masalah pada eliminasi BAB dan BAK pada aktivitas dan istirahat tidak
ada keluhan kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah 5555, risiko jatuh sedang
dengan skor skala morse 45. Klien terpasang IUVD ditangan kanan.
Penatalaksanaan medis yang sudah diberikan adalah pasien terpasang infus dan
mendapat cairan intravena RA 500 ml/8 jam, . Terapi Obat Via IV: Lasix 2x1
mg Terapi Obat Oral : Spirinolacton 1x25 mg, ISDN 3x5 mg, tanapress 1x5 mg,V
block 2x25 mg clopidogreal 1x75 mg nitrokaf 2x2,5 mgTerapi obat Sublingual :
ISDN 5 mg
20
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian, kelompok menemukan lima diagnosa
keperawatan pada pasien, yaitu penurunan curah jantung, pola napas tidak
efektif, hypervolemia, intoleransi aktivitas dan risiko jatuh.
Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas (D.0008) dibuktikan dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan
Lelah Klien mengatakan sesak saat beraktivitas Klien sering terbangun malam
karena sesak Data objektif : Hasil pemeriksaan TTV : TD: 100/70 mmHg,
N:83x/menit, S: 36,2oC, RR: 24x/menit Terdapat edema pada ekstremitas bawah
Putting edema derajat 1 (2mm) Warna kulit pucat Ejection Fraction (EF) 24%
Kekuatan nadi perifer lemah irama nadi regular hasil erekaman EKG Irama : teratur
HR : 78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif PR interval : teratur Gel QRS :
sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle branch blok (terdapat s yang
dalam di V5 dan V6)
Diagnosa kedua : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) dibuktikan dengan :
Data Subjektif :Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan jika malam hari sering
terbangun karna sesak Pasien mengatakan jika posisi duduk sesak berkurang Data
Objektif : Hasil emeriksaan TTV : TD: 100/70mmHg, N: 83x/menit, S : 36,2 oC, RR :
24x/menitTerdapat otot bantu nafas Pasien mendapatkan terapi oksigen nasal kanul 3
lpm Saturasi 97% Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan jantung membesar,
tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus
lancip, tidak nampak kelainan tulang Hasil perekaman EKG Irama : teratur HR :
78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif di lead II PR nterval : teratur Gel QRS :
sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle branch blok terdapat s yang
dalam di V5 dan V6)
Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

(D.0022) dibuktikan dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan sesak Klien
21
mengatakan sesak jika beraktivitas Data objektif : Terdapat pitting edema derajat I
dengan kedalaman 2mm di ektremitas bawah kanan dan kiri Balance cairan +590
ml/24 jam Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht (29%) Hasil Rontgen thorax (22-01-
2022) : kesan jantung membesar, tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung
diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang.
Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) dibuktikan dengan : Data subjektif :
Klien mengatakan merasa lemas Klien mengatakan sesak saat beraktivitas Data
objektif : Klien terlihat lemah Aktivitas klien hanya ditempat tidur Hasil pemeriksaan
TTV: TD: 100/70 mmHg, N: 83x/menit, S: 36,2 oC, RR: 24x/menit Kedua
ekstremitas bawah terdapat edema dengan derajat 1 (2mm) Rontgen thorax (22-01-
2022) : kesan jantung membesar, tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung
diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang
Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) : hipokinetik segmen lain, fungsi sistolik
LV menurun disfungsi diastolic LV grade 3 (restriktik abnormal) MR mild, TR
trivial, Fungisi sistolik RV menurun Ejection Fraction (EF) 24% Hasil perekaman
EKG Irama : teratur HR : 78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif di lead II PR
nterval : teratur Gel QRS : sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle
branch blok terdapat s yang dalam di V5 dan V6)
Diagnosa kelima : Risiko jatuh dibutikan dengan kekuatan otot menurun : anemia
(D.0143) Data subjektif : Klien mengatakan lemas dan berkunang-kunang jika ingin
berjalan ke kamar mandi. Data objektif : Klien tampak lemas dan lemah Klien
terpasang selang infus pada tangan kanan Skala morse scale skor 45 risiko sedang
Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht (29%)
C. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan perumusan Diagnosa keperawatan yang telah ditentukan, selanjutnya
kelompok Menyusun rencana Tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
tersebut antara lain
22

kontraktilitas (D.0008) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan curah jantung meningkat dengan kriteria hasil : Curah jantung (L.02008)
Kekuatan nadi perifer meningkat Ejection fraction (EF) meningkat (40-60%) Takikardi
menurun (60-100x/m) Gambaran EKG aritmia menurun Edema menurun Dispnea
menurun (14-20x/m) Pucat/sianosis menurun Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
menurun Tekanan darah membaik (120/80 mmHg) Pengisian kapiler membaik.
Rencana Tindakan keperawatan yang akan kelompok lakukan adalah : Perawatan
jantung (I.02075) Observasi :Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah
jantung (dispnea, kelelahan, edema, PND, ortopnea) Monitor tekanan darah Monitor
keluhan nyeri dada Monitor aritmia Monitor tekanan darah dan heart rate sebelum dan
sesudah aktivitas Periksa tekanan darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta
blocker, Ace inhibitor, dll) Terapeutik Posisikan pasien semi fowler Fasilitasi pasien
dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen (>94%) Edukasi Anjurkan aktivitas fisik secara
bertahap Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan setiap hari Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia
Diagnosa kedua : : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) Setelah dilakukan
indakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria
hasil : Pola napas (L.01004) Dispnea menurun Penggunaan otot bantu nafas menurun
Frekuensi nafas membaik (RR: 14-20x/menit) Pernapasan cuping hidung menurun.
Rencana Tindakan keperawatan yang akan kelompok lakukan adalah Dukungan
Ventilasi (I.01002) Observasi : Monitor Tanda-tanda vital Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu napas Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m, menggunakan
otot bantu nafas, saturasi 97% Terapeutik Pertahankan kepatenan jalan nafas
Memberikan Posisi semi fowler-fowler Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(nasal kanul 3 Lpm) Edukasi : Mengajarkan melakukan Teknik nafas dalam.
23

(D.0022) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
keseimbangan cairan meningka meningkat dengan kriteria hasil : Status cairan
(L.03028) Kekuatan nadi meningkat Orthopnea menurun Dispnea menurun (14-20x/m)
Edema perifer menurun Perasaan lemah menurun Tekanan darah membaik (120/90
mmhg) Tekanan nadi membaik Hemoglobin membaik (12-18 g/dl) Hematokrit
membaik (40-50%) Rencana Tindakan keperawatan yang akan kelompok lakukan
adalah Manajemen hypervolemia (I.03114) Observasi : Periksa tanda dan gejala
hypervolemia Identifikasi penyebab hypervolemia Monitor intake dan output cairan
Monitor kecepatan infus secara cepat Terapeutik:Batasi asupan cairan dan garam
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40ᵒ Edukasi: Ajarkan cara membatasi asupan cairan
Kolaborasi: Pemberian diuretic

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil :
Toleransi aktivitas (L.05047) Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
Keluhan Lelah menurun Dispnea saat aktivitas menurun Dispnea setelah aktivitas
menurun Perasaan lemah menurun Tekanan darah membaik Frekuensi napas membaik.
Rencana Tindakan keperawatan yang akan kelompok lakukan adalah Manajemen
Energi (I.05178) Observasi : Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privacy) Edukasi
Anjurkan tirah baring jika tidak pergi ke kamar mandi Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap.
(D.0143) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
keseimbangan meningkat jatuh menurun dengan kriteria hasil: Keseimbangan
(L.05039) Kemampuan duduk tanpa sandaran meningkat Kemampuan bangkit dari
posisi duduk meningkat Keseimbangan saat berdiri meningkat Keseimbangan saat
24
berjalan meningkat Perasaan bergoncang menurun. Rencana Tindakan keperawatan

yang akan kelompok lakukan adalah Pemasangan alat pengaman (I.14530) Observasi:
Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif
serta Riwayat perilaku sebelumnya) Terapeutik: Pasang alat pengaman (mis pengekang,
pagar tempat tidur, pintu dengan kunci ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses
pada situasi yang membahayakan, sesuai kebutuhan Damping selama kegiatan diluar
ruangan rawat Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan misalnya (tangga
tempat tidur, peyangga jika perlu) Berikan alat untuk memanggil perawat Respon
panggilan dengan segera
D. Implementasi keperawatan
Setelah Menyusun rencana Tindakan kelompok lalu mengimplementasikannya mulai
tanggal 24/01/2022 sampai dengan 25/01/2022, implemetasi yang telah dilakukan
kelompok adalah sebagai berikut :

kontraktilitas (D.0008) implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi
yang dibuat kelompok yaitu : Perawatan jantung (I.02075) mengidentifikasi tanda dan
gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema, PND, ortopnea)
memonitor tekanan darah setiap pergantian shif memonitor keluhan nyeri dada
memonitor aritmia memonitor tekanan darah dan heart rate sebelum dan sesudah
aktivitas Periksa tekanan darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta blocker (v
block 2x25 mg via oral), Ace inhibitor (tanapress 1x5 mg via oral), dll) memposisikan
pasien semi fowler memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup
sehat memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 3 lpm (>94%)
menganjurkan aktivitas fisik secara bertahap Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan setiap hari pada jam yang sama 07.00 berkolaborasi pemberian antiaritmia
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) implementasi yang
dilakukan sudah sesuai dengan intervensi yang dibuat kelompok yaitu : Dukungan
25
Ventilasi (I.01002) memonitor Tanda-tanda vital mengidentifikasi adanya kelelahan

otot bantu napas memonitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m), mengobservasi
pengunaan menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97% mempertahankan kepatenan
jalan nafas Memberikan Posisi semi fowler-fowler Memberikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (nasal kanul 3 Lpm) Edukasi : Mengajarkan melakukan Teknik nafas dalam.

(D.0022) implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi yang dibuat
kelompok yaitu : Manajemen hypervolemia (I.03114) memeriksa tanda dan gejala
hypervolemia mengidentifikasi penyebab hypervolemia memonitor intake dan output
cairan memonitor kecepatan infus secara cepat membatasi asupan cairan dan garam
meninggikan kepala tempat tidur 30-40ᵒ mengajarkan cara membatasi asupan cairan
berkolaborasi Pemberian diuretic.

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) implementasi yang dilakukan sudah
sesuai dengan intervensi yang dibuat kelompok yaitu : Manajemen Energi (I.05178)
mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan memonitor
lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privacy) menganjurkan tirah baring jika tidak
pergi ke kamar mandi menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
kelompok yaitu : Pemasangan alat pengaman (I.14530) mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku
sebelumnya) memasang alat pengaman (mis pengekang, pagar tempat tidur, pintu
dengan kunci ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang
membahayakan, sesuai kebutuhan mendamping selama kegiatan diluar ruangan rawat
memberikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan misalnya (tangga tempat
26
tidur, peyangga jika perlu) memberikan alat untuk memanggil perawat merespon
panggilan dengan segera.
E. Evaluasi keperawatan
Setelah mengimplementasikan rencana tindakan, kelompok melakukan evaluasi pada
tanggal 24-25 Januari 2022 sebagai berikut :

kontraktilitas (D.0008) data subjektif : pasien mengatakan masih lemas, tidur malam
nyenyak karena tidak terbangun data objektif : TD 104/78 N 90x/menit S 36,1 0C RR
22x/menit EF 24% dyspnea RR 22x/menit terpasang Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat
kelelahan dan edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT <2 detik,
kulit klien terlihat pucat, nadi radialis adekuat Analisa : masalah keperawatan
penurunan curah jantung belum teratasi Planing : lanjutkan intervensi
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) : data subjektif : klien
mengatakan masih sedikit sesak data objektif : TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR
22x/menit,Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3 lpm. Tidak ada penggunaan otot bantu
napas dan pernapasan cuping hidung Analisa: masalah pola napas belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi

(D.0022) data subjektif klien mengatakan mendapatkan pembatasan cairan 2L/hari
klien mengatakan sudah tidak lemas data objektif : klien terlihat menghabiskan ½ botol
aqua besar (500 ml) kekuatan nadi perifer adekuat TD 104/78 mmhg N 90x/menit S
27
36,10C RR 22x/menit, Analisa: masalah hipervolemia belum teratasi Planing: intervensi

dilanjutkan

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) data subjektif : klien mengatakan sesak
masih ada namun sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara bertahap data objektif
: sesak klien tampak berkurang, melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
meningkat, hasil TTV (TD: 104/78 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,1oC, RR: 22x/menit),
klien tampak lemas, terpasang o2 nasal kanul 3lpm Analisa : masalah belum teratasi
Planing : intervensi dilanjutkan
(D.0143) data subjektif : klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri -klien menfatakan
sudah bisa ke kamar mandi sendiri -Klien mnegtakan sudah tidak ada perasaan kunang-
kunang saat berdiri data objektif : klien tampak tenang dan nyaman Klien terlihat
mampu duduk sendiri Analisa: masalah keperawatan resiko jatuhsudah teratasi Planing :
hentikan intervens
28
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini kelompok akan membahas mengenai analisa dari setiap tahap proses
keperawatan antara kondisi pasien dengan teori berupa perbandingan yang
ditemukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.N yang mengalami
Acute Decompensated Failure (ADHF) di RSUP Fatmawati selama tiga hari dari
tanggal 24 –25 Januari 2022. Uraian pada pembahasan ini disesuaikan bedasarkan
tahapan proses keperawatan yang meliputi pengkajian keperawatan, perumusan
diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan
evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada klien merupakan salah satu aspek penting dalam proses
keperawatan (Muttaqin, 2014)
Hasil Anamnesa pada tanggal 24 Januari 2022 Hasil Anamnesa pada tanggal 24 April
2022 : Pasien mengeluh sesak nafas ketika bergerak dan terbangun pada malam hari
karena sesak nafas dengan frekuensi nafas 24 x/mnt (Takipnea), Tampak edema
pada kedua ektremitas bawah dengan piting edema derajat 1 (2mm) , balance cairan
+590 ml/24 jam, Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak tahun 2014.
29
Hasil pemeriksaan fisik : kesadaran compos mentis, GCS 15 (E:4, V:5,

M:6), TD : 100/70 mmHg (low) S : 36,2 C RR: 24x/mnt (Takipnea) N : 83 x/mnt.
Oksigenasi : tidak ada batuk klien mengeluh sesak RR 24x/m (takipnea) fatique, taktik
fremitus kanan dan kiri normal, perkusi resonace pada ics ke 1-3 dan dullnes pada ics 4-
6 bagian kiri, suara napas vesikuler disemua lapang paru tidak ada bunyi napas
tambahan, menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm. Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan
jantung membesar , aorta dan mediastinum superior tidak melebar, trakhea digaris
tengah, kedua hilus tidak menebal, corakan bronkhovaskuler baik, tidak tampak infiltrat
dikedua paru , lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak
kelainan tulang.
Sirkulasi : TD: 100/70 mmHg, S: 36,2 C, N: 83 x/mnt,RR: 24X/mnt, irama

jantung reguler, , Perkusi pada batas jantung sonor pada ics 1-3 , Dullnes pada
ics 4-6, CRT 3 detik , edema (+) , Piting edem derajat I pada kedua
ekstremitas bawah, JVP 6 cmH2O, Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) :
Fraction (EF) 24%, hasil perekaman EKG (22/01/2022)Irama : teratur HR :
78x/menit, Axis : normo axis Gel p : postif PR interval : teratur Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle branch blok (terdapat s yang dalam di
V5 dan V6) . Data tersebut termasuk manifestasi klinis yang disebutkan oleh
Teerlink, et al (2015) yaitu : edema perifer, asites, edema paru batu nyeri dada,
anoreksia, hiponatremia sesak saat beraktivitas atau saat istirahat, orthopnea,
paroxymalnoctural dyspnea, penurunan cardiac output hipotensi, nadi lemah,
ekstermitas dingin, lemas,
Analisa: Pada kasus Ny.N terdapat 8 manifestasi klinis yang sesuai dengan teori
dimana dapat mengetahui tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan ADHF.
pasien mengatakan sesak saat melakukan aktivitas ringan, terkadang terbangun
pada malam hari karena sesak napas, sesak RR 24x/m (takipnea) Piting edem
derajat I pada kedua ekstremitas bawah, JVP 6 cmH2O TD : 100/70 mmHg
30
(low) S : 36,2 C RR: 24x/mnt (Takipnea) N : 83 x/mnt. Oksigenasi : tidak ada

batuk klien mengeluh sesak RR 24x/m (takipnea) fatique, taktik fremitus kanan dan
kiri normal, perkusi resonace pada ics ke 1-3 dan dullnes pada ics 4-6 bagian kiri,
suara napas vesikuler disemua lapang paru
Faktor pendukung: pasien dan keluarga koperatif sehingga penulis

mudah dalam melakukan pengkajian mengenai masalah yang terdapat
pada pasien. Faktor penghambatnya: tidak dilakukan pemeriksaan
laboratorium ulang sehingga tidak dapat membandingkan hasil awal pasien
masuk RS
Solusi : penegakan diagnosa menggunakan hasil pemeriksaan penunjang awal
untuk menentukan masalah keperawatan
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminyabaik yang
berlangsung actual maupun potensial (PPNI, 2017). Menurut (PPNI, 2017)
terdapat kemungkinan diagnosa keperawatan pada pasien ADHF yaitu :
Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung, perubahan kontraktilitas,
perubahan preload -afterload, Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi,
gangguan aliran balik vena, Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan
ventilasi -perfusie.Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
O2, Risiko gangguan integritas kulit b.d kekurangan/kelebihan volume caira,
intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen. Penulis merumuskan 5 diagnosa keperawatan, terdapat 4 diagnosa
yang sesuai dengan teori yaitu: penurunan curah jantung, pola napas tidak
efektif, Hipervolemi, intoleransi aktivitas. Berikut 5 diagnosayang penulis angkat
:
Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung definisi menurut PPNI (2017) :

ketidakeadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism
31
tubuh etiologi : perubahan irama jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan

kontraktilitas, perubahan preload dan perubahan afterload (D.0008) dibuktikan
dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan Lelah Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas Klien sering terbangun malam karena sesak Data objektif : Hasil
pemeriksaan TTV : TD: 100/70 mmHg, N:83x/menit, S: 36,2oC, RR: 24x/menit
Terdapat edema pada ekstremitas bawah Putting edema derajat 1 (2mm) Warna kulit
pucat Ejection Fraction (EF) 24% Kekuatan nadi perifer lemah irama nadi regular
hasil erekaman EKG Irama : teratur HR : 78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif
PR interval : teratur Gel QRS : sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle
branch blok (terdapat s yang dalam di V5 dan V6)
Diagnosa kedua : Pola napas tidak efektif Etiologi : hambatan upaya napas : posisi
tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) definisi menurut PPNI (2017) :
inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
dibuktikan dengan : Data Subjektif :Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan
jika malam hari sering terbangun karna sesak Pasien mengatakan jika posisi duduk
sesak berkurang Data Objektif : Hasil emeriksaan TTV : TD: 100/70mmHg, N:
83x/menit, S : 36,2oC, RR : 24x/menitTerdapat otot bantu nafas Pasien mendapatkan
terapi oksigen nasal kanul 3 lpm Saturasi 97% Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) :
kesan jantung membesar, tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma
reguler, sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang Hasil perekaman
EKG Irama : teratur HR : 78x/menit Axis : normo axis Gel p : postif di lead II PR
nterval : teratur Gel QRS : sempit Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle
branch blok terdapat s yang dalam di V5 dan V6)

(D.0022) definisi menurut PPNI (2017) : peningkatan volume cairan intravascular,
intertisel, dan atau intraseluler
dibuktikan dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan sesak Klien mengatakan
sesak jika beraktivitas Data objektif : Terdapat pitting edema derajat I dengan
kedalaman 2mm di ektremitas bawah kanan dan kiri Balance cairan +590 ml/24 jam
32
Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht (29%) Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan
jantung membesar, tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma reguler,
sinus kostofrenikus lancip, tidak nampak kelainan tulang.

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) definisi menurut PPNI (2017) :
ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
dibuktikan dengan : Data subjektif : Klien mengatakan merasa lemas Klien
mengatakan sesak saat beraktivitas Data objektif : Klien terlihat lemah Aktivitas
klien hanya ditempat tidur Hasil pemeriksaan TTV: TD: 100/70 mmHg, N:
83x/menit, S: 36,2oC, RR: 24x/menit Kedua ekstremitas bawah terdapat edema
dengan derajat 1 (2mm) Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan jantung membesar,
tidak tampak infiltrat dikedua paru , lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus
lancip, tidak nampak kelainan tulang Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) :
Fraction (EF) 24% Hasil perekaman EKG Irama : teratur HR : 78x/menit Axis :
normo axis Gel p : postif di lead II PR nterval : teratur Gel QRS : sempit Interpretasi
: sinus ritem dengan Right Bundle branch blok terdapat s yang dalam di V5 dan V6)
(D.0143) definisi menurut PPNI (2017) : berisiki mengalami kerusakan fisik dan
gangguan Kesehatan akibat terjatuh
Data subjektif : Klien mengatakan lemas dan berkunang-kunang jika ingin berjalan
ke kamar mandi. Data objektif : Klien tampak lemas dan lemah Klien terpasang
selang infus pada tangan kanan Skala morse scale skor 45 risiko sedang Kadar Hb
menurun (10,7 g/dL) Ht (29%)
C. Perencanaan keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat
yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
33
(outcomes) yang diharapkan. PPNI, 2018. Perencanaan yang telah penulis buat
sudah sesuai dengan kondisi yang ada pada pasien dan prioritas masalah, 5
diagnosa utama untuk dilakukan intervensi keperawatan yaitu: penurunan curah
jantung, pola napas tidak efektif, Hipervolemi, intoleransi aktivitas dan risiko
jatuh.
Diagnosa pertama, penurunan curah jantung ditandai dengan perubahan

kontraktilitas. Analisa: penulis menegakan diagnosa ini menjadi diagnosa aktual
karena mencakup 80% gejala dan tanda mayor dan minor (PPNI, 2017). Jantung
berfungsi untuk menyuplai oksigen ke seluruh tubuh termasuk ke sirkulasi
paru, sehingga apabila ada masalah penurunan curah jantung akan
menyebabkan suplai oksigen di paru juga menurun, maka terjadi masalah dalam
pemenuhan kebutuhan oksigenasi (Potter & Perry, 2015) dan disesuaikan dengan
prinsip CAB Apabila penurunan curah jantung tidak segera diatasi akan
menyebabkan sirkulasi O2 di tubuh menjadi tidak adekuat dan jika tubuh kekurangan
O2 akan terjadi kerusakan sel otak secara permanen, dan apabila berlangsung
lama akan terjadi kematian. Rencana Keperawatan pada diagnosa pertama
dengan tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan curah jantung meningkat . Analisa : pada diagnosa penurunan curah
jantung bedasarkan teori intervensi keperawatan intervensi yang tidak dimasukkan
pada kasus Ny.N adalah monitor fungsialat pacu jantung karena pasien
tidak menggunakan alat pacu jantung karena hasil irama jantung Ny.N regular
sehingga tidak dilakukan pemasangan alat pacu jantung
Diagnosa Kedua, pola napas tidakk efektif berhubungan dengan hambatan

upaya napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru Analisa : penulis
menegakan diagnosa ini menjadi diagnosa aktual karena mencakup 80%
gejala dan tanda mayor dan minor (PPNI, 2017). Masalah oksigenasi dijadikan
prioritas kedua karena menggunakan prinsip CAB . pada masalah gangguan pola
napas tidakk efektif ini akan mengakibatkan kekurangan oksigen karena
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, ini merupakan tanda gejala dari penyakit gagal
34
jantung yang menyebabkan tidak adekuatnya sirkulasi oksigen di tubuh.

Rencana keperawatan pada diagnosa keduadengan tujuan setelah diberi asuhan
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola napas pasien meningkat. Analisa:
pada diagnosa gangguan pertukaran gas bedasarkan teori intervensi keperawatan
yang tidak dimasukkan pada kasus Ny.N adalah monitor batuk efektif dan monitor
adanya sputum, karena darihasil pemeriksaan fisik tidak ada batuk dan sputum pada
jalan napas.
Diagnosa Ketiga, Hipervolemi berhubungan dengan gangguan balik vena.

Analisa:penulis menegakan diagnosa ini menjadi diagnosa aktual karena
mencakup 80% gejala dan tanda mayor dan minor(PPNI,2017). Masalah
hipervolemi dikarenakan meningkatkan bendungan darah di paru –paru.
Bendungan ini akan menimbulkan transudasi cairan ke jaringan dan
alveolus paru sehingga terjadilah edema paru. edema ini tentunya akan
menimbulkan gangguan pertukaran gas di paru –paru (McBride & White, 2012).
Analisa: pada diagnosa Hipervolemi bedasarkan teori intervensi keperawatan
yang tidak dimasukkan pada kasus Ny.N adalah timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama karena pasien bed rest dan pasien mengatakan
sesak dapat timbul ketika aktivitas.
Diagnosa Keempat. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen. Analisa:penulis menegakan diagnosa ini
menjadi diagnosa aktual karena mencakup 80% gejala dan tanda mayor
dan minor (PPNI, 2017). Apabila Intoleransi aktivitas tidak diatasi akan terjadi
luka tekan (decubitus) dan kekakuan pada oto dan sendi. Rencana keperawatan pada
diagnosa kelimadengan tujuan setelah diberi asuhan keperawatan selama 2x24
jam diharapkan Toleransi aktivitas pasien meningkat. Analisa : pada diagnosa
intoleransi aktivitas intervensi yang diberikan kepada Ny.N sesuai dengan intevensi
diteori.
35
Diagnosa kelima : Risiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun :

anemia Analisa :Penulis menegakkan diagnosa ini menjadi diagnosa risiko
karena pada pasien terdapat faktor risiko yang dapat mempengaruhi atau
memperburuk kondisi kesehatan pasien (PPNI, 2017). Rencana keperawatan pada
diagnosa kelima dengan tujuan setelah diberi asuhan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan risiko jatuh menurun. Analisa :pada diagnosa resiko jatuh intervensi yang
diberikan kepada Ny.N sesuai dengan intevensi diteori
D. Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah
direncanakan dan dikerjakan oleh perawat untuk membantu pasien,mencegah,
mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respon yang ditimbulkan oleh
masalah keperawatan dan kesehatan (Zaidin, 2014).
Implementasi yang kelompok lakukan sudah sesuai dengan rencana yang telah
dibuat, kelompok melakukan implementasi pada tanggal 24-25 Januari 2022 saat
dinas pagi, untuk dinas siang dan malam dioperkan kepada perawat ruangan :

kontraktilitas (D.0008) implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi
yang dibuat kelompok yaitu : Perawatan jantung (I.02075) mengidentifikasi tanda dan
gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema, PND, ortopnea)
memonitor tekanan darah setiap pergantian shif memonitor keluhan nyeri dada
memonitor aritmia memonitor tekanan darah dan heart rate sebelum dan sesudah
aktivitas Periksa tekanan darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta blocker (v
block 2x25 mg via oral), Ace inhibitor (tanapress 1x5 mg via oral), dll) memposisikan
pasien semi fowler memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup
sehat memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 3 lpm (>94%)
menganjurkan aktivitas fisik secara bertahap Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan setiap hari pada jam yang sama 07.00 berkolaborasi pemberian antiaritmia
36
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) implementasi yang
dilakukan sudah sesuai dengan intervensi yang dibuat kelompok yaitu : Dukungan
Ventilasi (I.01002) memonitor Tanda-tanda vital mengidentifikasi adanya kelelahan
otot bantu napas memonitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m), mengobservasi
pengunaan menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97% mempertahankan kepatenan
jalan nafas Memberikan Posisi semi fowler-fowler Memberikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (nasal kanul 3 Lpm) Edukasi : Mengajarkan melakukan Teknik nafas dalam.

kelompok yaitu : Manajemen hypervolemia (I.03114) memeriksa tanda dan gejala
hypervolemia mengidentifikasi penyebab hypervolemia memonitor intake dan output
cairan memonitor kecepatan infus secara cepat membatasi asupan cairan dan garam
meninggikan kepala tempat tidur 30-40ᵒ mengajarkan cara membatasi asupan cairan
berkolaborasi Pemberian diuretic.

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) implementasi yang dilakukan sudah
sesuai dengan intervensi yang dibuat kelompok yaitu : Manajemen Energi (I.05178)
mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan memonitor
lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privacy) menganjurkan tirah baring jika tidak
pergi ke kamar mandi menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
kelompok yaitu : Pemasangan alat pengaman (I.14530) mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku
sebelumnya) memasang alat pengaman (mis pengekang, pagar tempat tidur, pintu
37
dengan kunci ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang
membahayakan, sesuai kebutuhan mendamping selama kegiatan diluar ruangan rawat
memberikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan misalnya (tangga tempat
tidur, peyangga jika perlu) memberikan alat untuk memanggil perawat merespon
panggilan dengan segera
E. Evaluasi keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari dari tanggal 24-25
Januari 2022, penulis melakukan evaluasi keperawatan terakhir yaitu pada tanggal
25 Januari 2022 yaitu :
kontraktilitas (D.0008) data subjektif : pasien mengatakan masih lemas, tidur malam
nyenyak karena tidak terbangun data objektif : TD 104/78 N 90x/menit S 36,1 0C RR
22x/menit EF 24% dyspnea RR 22x/menit terpasang Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat
kelelahan dan edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT <2 detik,
kulit klien terlihat pucat, nadi radialis adekuat Analisa : masalah keperawatan
penurunan curah jantung belum teratasi Planing : lanjutkan intervensi
napas : posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005) : data subjektif : klien
mengatakan masih sedikit sesak data objektif : TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR
22x/menit,Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3 lpm. Tidak ada penggunaan otot bantu
napas dan pernapasan cuping hidung Analisa: masalah pola napas belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi

(D.0022) data subjektif klien mengatakan mendapatkan pembatasan cairan 2L/hari
klien mengatakan sudah tidak lemas data objektif : klien terlihat menghabiskan ½ botol
aqua besar (500 ml) kekuatan nadi perifer adekuat TD 104/78 mmhg N 90x/menit S
38
36,10C RR 22x/menit, Analisa: masalah hipervolemia belum teratasi Planing: intervensi

dilanjutkan

antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056) data subjektif : klien mengatakan sesak
masih ada namun sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara bertahap data objektif
: sesak klien tampak berkurang, melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
meningkat, hasil TTV (TD: 104/78 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,1oC, RR: 22x/menit),
klien tampak lemas, terpasang o2 nasal kanul 3lpm Analisa : masalah belum teratasi
Planing : intervensi dilanjutkan
(D.0143) data subjektif : klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri -klien menfatakan
sudah bisa ke kamar mandi sendiri -Klien mnegtakan sudah tidak ada perasaan kunang-
kunang saat berdiri data objektif : klien tampak tenang dan nyaman Klien terlihat
mampu duduk sendiri Analisa: masalah keperawatan resiko jatuhsudah teratasi Planing :
hentikan intervens
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. N yang mengalami Acute
Decompensated Heart Failure (ADHF) di ruang flamboyan RSUD Pasar Rebo
maka dalam bab ini penulis menyimpulkan proses keperawatan yang telah
dilakukan meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan, dan
memberikan beberapa saran kepada pihak-pihak terkait.
1. Pengkajian keperawatan diperoleh melalui metode anamnesa, observasi,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik, serta rekam medis pasien.
Pengkajian yang telah dilakukan penulis sudah sesuai dengan konsep pada
pengkajian keperawatan dan hanya beberapa pemeriksaan diagnostik yang
tidak dilakukan.
2. Diagnosa keperawatan yang disusun penulis berdasarkan hasil pengkajian
pada Ny. N terdapat 5 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tanggal
24 Januari 2022. Diagnosa yang penulis buat sudah sesuai dengan acuan
teori penyusunan diagnosa dalam Standard Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI, 2017).
3. Perencanaan keperawatan yang disusun penulis menggunakan acuan
Standard Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018) dengan seluruh
diagnosa yang diharapkan dapat terselesaikan dalam 2x24 jam pelaksanaan
serta memenuhi tujuan dan kriteria hasil yang telah dirancang. Seluruh
rencana tindakan yang disusun telah disesuaikan dengan kondisi kebutuhan
pasien.
4. Implementasi keperawatan dilakukan selama 2x24 jam yaitu dari tanggal
24-25 Januari 2022 yang telah sesuai dengan perencanaan keperawatan yang
telah disusun dengan berdasarkan intervensi sesuai dengan standar
intervensi keperawatan indonesia.
39
40
5. Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada tanggal 24-25 Januari 2022, dari
kelima diagnosa yang telah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam
ada beberapa kriteria hasil yang tercapai tetapi belum memenuhi kriteria
untuk dapat menyimpulkan bahwa masalah telah teratasi dan dari kondisi
pasien tidak memungkinkan untuk teratasinya masalah dalam waktu dua
hari.
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa/I keperawatan
Kelompok berharap agar mahasiswa/i keperawatan dapat lebih
mendalami kasus pada lahan praktik mengenai teori dan asuhan
keperawatan pada penyakit ADHF dengan lebih banyak membaca
referensi terbaru. Meningkatkan komunikasi terapeutik & kerjasama
yang baik dan profesional dengan pasien dan keluarga, membina
kerjasama dan komunikasi yang baik & profresional dengan perawat
ruangan, dan tenaga kesehatan lainnya, serta memberikan asuhan
keperawatan yang baik dan professional dalam memenuhi kebutuhan
pasien secara fisiologis, biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual.
2. Bagi institusi pendidikan
Penulis berharap bahwa institusi pendidikan dapat menyediakan buku
keperawatan medikal bedah kardiovaskuler, buku asuhan keperawatan
kardiovaskuler, dan link ebook yang dapat diakses dengan tahun dan
penerbit terbaru sebagai bahan referensi dalam pembuatan makalah ini,
guna membantu dan memperlancar penyelesaian tugas seminar mahasiswa.
3. Bagi wahana praktik
Penulis memberikan saran kepada rumah sakit agar dapat meningkatkan
kualitas prasarana untuk pemeriksaan penunjang seperti alat
elektrokardiografi agar gambar EKG dapat terlihat jelas sesuai dengan
kondisi pasien serta untuk pemeriksaan laboratorium dilakukan ulang
untuk mengetahui perbandingan dari pasien awal masuk sampai dengan
keadaan sekarang.
41
DAFTAR PUSTAKA
AHA. (2019). Heart Disease and Stroke Statistics. Washington, DC : American
College of Cardiology.
American Heart Association. (2015). Heart Disease and Stroke Update : A
Report from American Heart AssociationCirculation.
Black, J.M., & Hawks, J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah
ManajemenKlinisuntukHasilyangDiharapkan.Edisike8buku1.Philadelphi
a:Elsevier Saunders.
Brunner & Suddarth. (2013). BukuAjar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi ke
8.Vol 2. Jakarta EGC
Department of Cardiology General Hospital Celje.Muttaqin, Arif. (2014).
Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan .
Jakarta : Salemba Medika.Nurarif, A. H., &Kusuma, H. (2015). Aplikasi
Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-
Noc. Edisi Revisi Jilid 3. Yogyakarta: MediAction.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular. (2015). Pedoman Tatalaksana
Gagal Jantung. Edisi ke 1. Jakarta : PERKI.PERKI (2019). Indonesian
Journal of Cardiology. Vol 40. No 4. Jakarta :PERKI.
Ponikowski Piotr, Adriaan A Voors, Stefan D Anker, Héctor Bueno, John
G F Cleland, Andrew J S Coats, Volkmar Falk, José Ramón
González-Juanatey, Veli-Pekka Harjola, Ewa A Jankowska, Mariell
Jessup, Cecilia Linde, Petros Nihoyannopoulos, John T Parissis,
Burkert Pieske, Jillian P Riley, Giuseppe M C Rosano, Luis M
Ruilope, Frank Ruschitzka, Frans H Rutten,PetervanderMeer,
ESCScientificDocumentGroup.(2016).
ESC Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure: The
Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed
with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA)
of the ESC. European Heart Journal. vol. 37, pp.2129–2200.
42
Potter, Pactricia A. & Anne, G. Perry. (2015). Fundamental Keperawatan Buku

1Edisi ke 7. Jakarta: Salemba Medika.Putra, S. (2012). Asuhan
Keperawatan pada Pasien ADHF. Jakarta : ECG. Rahmah, Nukmatur.
(2013).
Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi (Edisi Baru).Jakarta: Arruz Media.Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2018). Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI 2018.Rohmah,
Nikmatur & Saiful Walid. (2012). Proses Keperawatan Teori &
Aplikasi.Yogyakarta: AR-RUZZ MEDIA.Saman, A.A., Kusuma, H.
(2017). Gambaran Kebutuhanan Spiritualitas Pasien Gagal Jantung
diistalasi Elang RSUP KARIADI Semarang. Jurnal Program Studi
Ilmu Keperawatan.Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2013).
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi ke 8. Jakarta : EGC.Tim Pokja
SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.Tim Pokja
SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.Tim Pokja
SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
LEMPIRAN
I. INFORMASI UMUM Tanggal : 24 Januari 2022 Waktu: 11.15

WIB
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N RM : 2012 445066

Umur : 56 Tahun Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Pendidikan : SMP
terakhir
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pinang No.18 RT 08 RW 16

Diagnosa : Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
Medis
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A Umur : 64 Tahun

Pendidika : SMA
n terakhir
Pekerjaan : Wirasusaha
Hubungan : Suami
No Tlp : 0812-9368- 4826
Alamat : Jl. Pinang No.18 RT 08 RW 16
C. Riwayat Kesehatan
43
44
Keluhan utama : klien mengeluh lemas dan sesak
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak ± 2 jam SMRS.
Sesak disertai dada terasa seperti tertindih, menjalar ke
punggug belakang. Klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak 2014. Pasien rutin mengkonsumsi obat
ISDN, V bloc, CPG, dan Tanapress
Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Alergi
 Obat : tidak ada
 Makanan : tidak ada
 Lainnya : alergi debu
Riwayat operasi
Klien tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat penyakit keturunan :

 Diabetes Hipertensi  Asma Jantung  Kanker Lainnya : tidak ada
Konsumsi obat/ suplemen saat ini

Klien mengkonsumsi obat jantung yaitu ISDN, Vbloc, CPG, dan Tanapress
II. Pengkajian Kardiovaskular Terfokus

1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : Tidak √  Ya  Produktif  Non Produktif
45
Warna  Bersih  Putih

 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak : Tidak √ Ya Fatique  Tidak √ Ya
Inspeksi :
Nafas : RR 24x/mnt Irama: √ Normal Bradypnea √ takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris : Tidak √ Ya
Retraksi dada : √Tidak  Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus :Kanan Kiri Normal
Normal
Perkusi :
 Resonance Letak ICS 1-3
Hiperresonanc Letak tidak ada
e
 Flat Letak tidak ada
 Dullnes Letak ICS kiri4-6
 Tympany Letak tidak ada
Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial Tidak ada  Krakles Tidak ada
 Bronchovesikuler Tidak ada  Whezze Tidak ada
 Vesicukuler Semua lapang paru  Ronchi Tidak ada
 FrictionRub Tidak ada
b. Lab
46
Nilai Nilai normal H/L

pH Tidak ada 7,35 – 7,45
PO2 Tidak ada 35,00 – 45,00 mm Hg
PCO2 Tidak ada 75,00 – 100,00 mmHg
HCO3 Tidak ada 21,00 – 25,00
mEq/liter
Total CO2 Tidak ada 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 Tidak ada 95 – 100%
BE (Base excess / Tidak ada 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan jantung membesar , aorta dan
mediastinum superior tidak melebar, trakhea digaris tengah, kedua hilus
tidak menebal, corakan bronkhovaskuler baik, tidak tampak infiltrat
dikedua paru , lengkung diafragma reguler, sinus kostofrenikus lancip,
tidak nampak kelainan tulang
Echocardiografi transthoracal (23-01-2022) : hipokinetik segmen lain,

fungsi sistolik LV menurun disfungsi diastolic LV grade 3 (restriktik
abnormal) MR mild, TR trivial, Fungisi sistolik RV menurun Ejection
Fraction (EF) 24%
2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 100/70 mmHg Nadi : 83x/mnt Irama : √ Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal √ Pucat Kekuatan :  Kuat √ Lemah
 Absent
Membran :  Normal √ Pucat Sianosis :  Ya √ Tidak
mukosa/ bibir
47
Kulit pucat : √ Ya  Tidak

Kapillary refill : >3 detik Akral :  Ya √ Tidak
dingin
CVP : Tidak dilakukan JVP : 6 cmH2O
pemeriksaan
Bunyi jantung : √ S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
b. Lab
Enzim jantung
Creatinin Kinaze total Tidak ada Tidak ada
CK – MB Tidak ada Tidak ada
Serum Lipid
Lipid Tidak ada Tidak ada
Kholesterol Tidak ada Tidak ada
Triglycerida Tidak ada Tidak ada
Plasma High-density Tidak ada Tidak ada
lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density Tidak ada Tidak ada
lipoprotein (LDLs)
Serum markers
Troponins <0,01 0,00 – 0,02
Myoglobin Tidak ada < 90 mcg/l
Hematologi
Red Blood Cell (RBC) Tidak ada Tidak ada
Hemoglobin (Hgb) L 10,7 12 – 18 g/dL
Hematocrit (Hct) L 29 40% – 50%
48
White Blood Cell Tidak ada Tidak ada

(WBC)
Prothrombin time (PT) Tidak ada Tidak ada
c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
PR interval : teratur
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan Right Bundle branch blok (terdapat s yang
dalam di V5 dan V6)
3. Nutrisi
a. Fisik
49
TB : 143cm BB : 54Kg IMT : 26,4

Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : _________cc/hr
makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan
menelan
Diet : Porsi makan besar 3x/hr ??
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Klien mengatakan makan sehari hari dengan nasi, lauk-pauk
dan sayuran
Jenis makan ringan/selingan

Klien mengatakan suka mengkonsumsi biskuit
Konsumsi suplemen: √ Ya  Tidak

Nama : Sangobion
Kebiasaan:
 merokok : - btg/hr/minggu
 alkohol : - gls/hr/minggu
 soda : - gls/hr/minggu
 kopi : - gls/hr/minggu
√ teh : 1 gls/minggu
√ konsumsi gula : ½ sdk/hr
√ konsumsi garam : ½ sdk/hr
Diet saat ini : Porsi makan besar 3x/hr

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
√Padat Klien dapat diet dengan nasi, lauk pauk, sayuran dan buah
Jenis makan ringan/selingan

50
Buah, kue , pudding

Abdomen : Supel, BU(+)
Inspeksi : √ Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi
Auskultasi : Bowel Sound

RUQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
LUQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
RLQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
LLQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi √ Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi √ Lunak  Padat  Tegang
Quadran 1-4
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
b. Lab
Hemoglobin (Hgb) 10,7 12 – 18 g/dL L
Hematocrit (Hct) 29 40% – 50% L
Serum Albumin Tidak ada 3.5 – 5.5 g/dL
Bilirubin total Tidak ada 0.1 – 1.0 mg/dL
Bilirubin direk Tidak ada 0.1 – 0.3 mg/dL
Bilirubin inderik Tidak ada 0.2 – 0.8 mg/dL
Calcium Tidak ada
Potasium Tidak ada
51
SGOT 17 0 – 35
SGPT 20 0 – 35
Ammonia Tidak ada
Transferin Tidak ada 240 -480 mg/dL
c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

Tidak ada
52
4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 5x/hr Saat sakit : 3x/hr
Jumlah Sebelum sakit : 800cc Saat sakit : 600cc
Warna √ Kuning  Merah
Penggunaan : Spironolactone
obat dieuretik
BAB : Keluhan
 Belum BAB ______hari
 Konstipasi ________hari
 Diare ____________hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : 1x/hr Saat sakit : 1x/hr
Warna √ Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan : Tidak ada
obat pencahar
b. Lab
Kreatinin serum Tidak ada ___________________
Blood urea nitrogen Tidak ada ___________________
(BUN)
pH urine Tidak ada ___________________
Ketone Tidak ada ___________________
Protein Tidak ada ___________________
53
Crystal Tidak ada ___________________

Sodium Tidak ada ___________________
Calsium Tidak ada ___________________
Chloride Tidak ada ___________________
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces)

Tidak ada
5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL √ Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan √ Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang
berjalan lain
 Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala √ Fleksi √ Ektensi √ Rotasi
rentang gerak Bahu √ Elevasi √ Depresi
Ekstermitas atas kanan

√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Ekstermitas bawah kanan
Ekstermitas bawah kiri
54

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
√ Lengan atas 5555 5555
√ Lengan bawah 5555 5555
√ Tangan
Keluhan Tidur √ Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________
dan Istirahat Kualitas tidur : √ Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 21.00 sampai jam 04.00 total : 7 jam
Siang : dari jam 12.30 sampai jam 12.40 total : 10-15 menit
Kegiatan √ Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________
b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Tidak ada
6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 36,20C
Luka √ Tidak  Ya
 Panjang ________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :
Risiko jatuh √ Ya  Tidak skor 45 (risiko sedang)

55
Tingkat risiko jatuh skala morse:

Skor 0-24 = risiko rendah
Skor 25-50 = risiko sedang
Skor > 51 = risiko tinggi
Tindakan IUVD tangan kanan

invasif
b. Lab
Hematologi
Eosinofil 4 1–3 H
Neutrofil Tidak ada
Limfosit 33 25 - 40
Monosit 9 2–8 H
LED Tidak ada
c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)
Pemeriksaan PCR (22-01-2022) : hasil negatif
7. Sensori
a. Fisik
Nyeri : klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dada
P :
_______________________________________________________
Q:
_______________________________________________________
R:
_______________________________________________________
S:
_______________________________________________________
T:
_______________________________________________________
56
8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake Output
Minum : 1500 L/hr Urine : 600 ml/hr
Intravena : 1500 ml/hr Drain : tidak ada___ __ ml/hr
IWL : 33,75 x 24 (810) ml/hr
Diare : tidak ada___ __ ml/hr
Muntah : tidak ada ml/hr
Perdarahan : tidak ada ml/hr
Total : 3000 ml/hr Total : 600 ml/hr

Balance : intake 1500 ml/hr (oral) 1500 ml/hr (parenteral ) = 3000 ml/24 jam
output 600 ml/hr (urin) 810 ml/hr IWL = 1410 ml/24 jam
2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam = +590 ml/24 jam
Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit
Distensi √Tidak  Ya
vena
jugularis
57
Edema  Tidak √ Ya  Sacral  Anasarca

Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL (+1) +2 +3 +4 LL (+1) +2 +3 +4
Other : piting edema derajat 1
b. Lab
Natrium 144 135 – 147
Kalium 3.8 3.5 – 5.0
Kalsium Tidak ada
Magnesium Tidak ada
Phostpat Tidak ada
c. Obat-obatan
No Nama Dosis Rute

1 ISDN 3x5 mg Oral
2 Tanapress 1x5mg Oral
3 Spironolactone 1x25mg Sublingual
4 V block 2x25 mg Oral
5 Clopidogrel 1x75 mg Oral
58
6 nitrokaf 2x2,5 mg Oral

7 lasix 2x1 mg Intravena
8 RA 500 Ml/8 Jam Intravena
59
3. Analisa Data
N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1 Data subjektif : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas antara suplai
- Klien mengatakan sesak saat oksigen dan
beraktivitas kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan memiliki Riwayat & penurunan curah
penyakit hipertensi dari tahun 2014 jantung
Data objektif :
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas klien hanya ditempat tidur
- Hasil pemeriksaan TTV: TD: 100/70
mmHg, N: 83x/menit, S: 36,2oC, RR:
24x/menit
- Kedua ekstremitas bawah terdapat
edema dengan derajat 1 (2mm)
- Rontgen thorax (22-01-2022) : kesan
jantung membesar, tidak tampak
infiltrat dikedua paru , lengkung
diafragma reguler, sinus
kostofrenikus lancip, tidak nampak
kelainan tulang
- Echocardiografi transthoracal (23-01-
2022) : hipokinetik segmen lain,
fungsi sistolik LV menurun disfungsi
diastolic LV grade 3 (restriktik
abnormal) MR mild, TR trivial,
Fungisi sistolik RV menurun Ejection
Fraction (EF) 24%
60
- Hasil perekaman EKG

Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan
Right Bundle branch blok
(terdapat s yang dalam di V5
dan V6)
2 Data Subjektif : Penurunan Penurunan curah

- Klien mengatakan Lelah kontraktilitas jantung
- Klien mengatakan sesak saat miokrd : Ejection
beraktivitas Fraction 24%
- Klien sering terbangun malam karena
sesak
Data objektif :
- Hasil pemeriksaan TTV : TD: 100/70
mmHg, N:83x/menit, S: 36,2oC, RR:
24x/menit
- Terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah
- Putting edema derajat 1 (2mm)
- Warna kulit pucat
- Ejection Fraction (EF) 24%
- Kekuatan nadi perifer lemah
- irama nadi regular
61
- hasil perekaman EKG

(22 Januari 2022)
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif di lead II
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan Right
Bundle branch blok (terdapat s yang
dalam di V5 dan V6)
3 Data Subjektif : Hambatan upaya nafas : Pola nafas

- Pasien mengatakan sesak posisi tubuh yang tidak efektf
- Pasien mengatakan jika malam hari menghambat ekspansi
sering terbangun karna sesak paru
- Pasien mengatakan jika posisi duduk
sesak berkurang
Data Objektif :
- Hasil pemeriksaan TTV : TD:
100/70mmHg, N: 83x/menit, S :
36,2oC, RR : 24x/menit
- Terdapat otot bantu nafas
- Pasien mendapatkan terapi oksigen
62
nasal kanul 3 lpm

- Saturasi 97%
- Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) :
kesan jantung membesar, tidak
tampak infiltrat dikedua paru ,
lengkung diafragma reguler, sinus
kelainan tulang
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem dengan
Right Bundle branch blok
(terdapat s yang dalam di V5
dan V6)
4 Data Subjektif : Gangguan aliran balik Hipervolemia

vena
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan sesak jika
beraktivitas
Data objektif :
- Terdapat pitting edema derajat I
dengan kedalaman 2mm di
63
ektremitas bawah kanan dan kiri

- Balance cairan +590 ml/24 jam
- Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht
(29%)
- Hasil Rontgen thorax (22-01-2022) :
kesan jantung membesar, tidak
tampak infiltrat dikedua paru ,
lengkung diafragma reguler, sinus
kelainan tulang
-
5 Data subjektif : Kekuatan otot Risiko Jatuh
- Klien mengatakan lemas dan menurun: anemia
berkunang-kunang jika ingin berjalan
ke kamar mandi.
Data objektif :
- Klien tampak lemas dan lemah
- Klien terpasang selang infus pada
tangan kanan
- Skala morse scale skor 45 risiko
sedang
- Kadar Hb menurun (10,7 g/dL) Ht
(29%)
4. Diagnosa Keperawatan
64
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Ny.N berdasarkan
SDKI Tahun 2018, antara lain:
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
ditemukan teratasi
1 Penurunan curah jantung Yulianti

berhubungan dengan
Penurunan kontraktilitas
miokrd : Ejection Fraction 24% 24/01/2022
(D.0008) dibuktikan dengan :

Data Subjektif :
- Klien mengatakan Lelah
- Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas
- Klien sering terbangun
malam karena sesak
Data objektif :
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 100/70 mmHg,
N:83x/menit, S: 36,2oC, RR:
24x/menit
- Terdapat edema pada kedua
ekstremitas bawah
- Putting edema derajat 1
(2mm)
- Warna kulit pucat
- Ejection Fraction (EF) 24%
- Kekuatan nadi perifer lemah
- irama nadi regular
- hasil perekaman EKG
(22 Januari 2022)
65
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif di lead II
Gel QRS : sempit
Interpretasi : sinus ritem
dengan Right Bundle branch
blok (terdapat s yang dalam
di V5 dan V6)
2 Pola napas tidak efektif Wika amalia

berhubungan dengan hambatan p
upaya napas : posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru 24/01/2022
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakan jika
malam hari sering terbangun
karna sesak
- Pasien mengatakan jika posisi
duduk sesak berkurang
Data Objektif :
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 100/70mmHg, N:
83x/menit, S : 36,2oC, RR :
24x/menit
- Terdapat otot bantu nafas
- Pasien mendapatkan terapi
66
oksigen nasal kanul 3 lpm

- Saturasi 97%
- Hasil Rontgen thorax (22-
01-2022) : kesan jantung
membesar, tidak tampak
infiltrat dikedua paru ,
lengkung diafragma reguler,
sinus kostofrenikus lancip,
tidak nampak kelainan
tulang
Irama : teratur
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
Gel QRS : sempit
di V5 dan V6)
3 Hipervolemia berhubungan Yolanda s

dengan gangguan aliran balik
24/01/2022
vena (D.0022) dibuktikan
dengan :
Data Subjektif :

- Klien mengatakan sesak jika
67
beraktivitas
Data objektif :
- Terdapat pitting edema
derajat I dengan kedalaman
2mm di ektremitas bawah
kanan dan kiri
- Balance cairan +590 ml/24
jam
- Kadar Hb menurun (10,7
g/dL) Ht (29%)
- Hasil Rontgen thorax (22-
01-2022) : kesan jantung
tulang
4 Intoleransi aktivitas Zahra R

berhubungan dengan
24/01/2022
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Data subjektif :
- Klien mengatakan merasa
lemas
- Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas
68
Data objektif :
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas klien hanya
ditempat tidur
- Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 100/70 mmHg, N:
83x/menit, S: 36,2oC, RR:
24x/menit
- Kedua ekstremitas bawah
terdapat edema dengan
derajat 1 (2mm)
- Rontgen thorax (22-01-
2022) : kesan jantung
tulang
- Echocardiografi
transthoracal (23-01-2022) :
hipokinetik segmen lain,
fungsi sistolik LV menurun
disfungsi diastolic LV grade
3 (restriktik abnormal) MR
mild, TR trivial, Fungisi
sistolik RV menurun
Ejection Fraction (EF) 24%
Irama : teratur
69
HR : 78x/menit
Axis : normo axis
Gel p : postif
Gel QRS : sempit
di V5 dan V6)
5 Risiko jatuh dibutikan dengan 24/01/2011 25/01/2022 Yulia fadillah

kekuatan otot menurun : anemia
(D.0143)
Data subjektif :
- Klien mengatakan lemas
dan berkunang-kunang
jika ingin berjalan ke
kamar mandi.
Data objektif :
- Klien tampak lemas dan
lemah
- Klien terpasang selang
infus pada tangan kanan
- Skala morse scale skor
45 risiko sedang
- Kadar Hb menurun (10,7
g/dL) Ht (29%)
70
5. Perencanaan Keperawatan (Kriteria SIKI dan SLKI)
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Penurunan curah Setelah dilakukan Tindakan Perawatan jantung (I.02075)
jantung berhubungan keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
dengan perubahan diharapkan curah jantung 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea,
kontraktilitas meningkat dengan kriteria hasil kelelahan, edema, PND, ortopnea)
(D.0008) : 2. Monitor tekanan darah setiap pergantian shif
Curah jantung (L.02008) 3. Monitor intake output cairan setiap 24 jam
1. Kekuatan nadi perifer 4. Monitor keluhan nyeri dada
meningkat 5. Monitor aritmia dengan melakukan EKG setiap pagi
2. Ejection fraction (EF) 6. Monitor tekanan darah dan heart rate sebelum dan sesudah aktivitas
meningkat (40-60%) 7. Periksa tekanan darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta blocker
3. Gambaran EKG aritmia (V block 2x25 mg via oral), Ace inhibitor (Tanapress 1x5 mg via oral)
menurun Terapeutik
4. Edema menurun 1. Posisikan pasien semi fowler
5. Dispnea menurun (14- 2. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat (hindari
20x/m) merokok, minuman yang mengandng cafein, mengurangi konsumsi garam)
6. Pucat/sianosis menurun 3. Berikan oksigen 3 lpm untuk mempertahankan saturasi oksigen (>94%)
7. Paroxysmal nocturnal
71
dyspnea (PND) menurun Edukasi

8. Tekanan darah membaik 1. Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
(120/80 mmHg) 2. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan setiap hari pada jam
9. Pengisian kapiler yang sama mis. Setiap jam 07.00 WIB
membaik <2 detik Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia:
No Nama Dosis Rute
1 ISDN 3x5 mg Oral
2 Tanapress 1x5mg Oral
4 V block 2x25 mg Oral
5 Clopidogrel 1x75 mg Oral
6 Nitrokaf 2x2,5 mg Oral
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Tindakan Dukungan Ventilasi (I.01002)
2 berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
hambatan upaya diharapkan pola nafas 1. Monitor Tanda-tanda vital
napas : posisi tubuh membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
yang menghambat Pola napas (L.01004) 3. Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m, menggunakan otot bantu
ekspansi paru 1. Dispnea menurun nafas, saturasi 97%
(D.0005) 2. Penggunaan otot bantu Terapeutik
nafas menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Frekuensi nafas
72
membaik (RR: 2. Memberikan Posisi semi fowler-fowler

14-20x/menit) 3. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal kanul 3 Lpm)
4. Pernapasan cuping Edukasi :
hidung menurun 1. Mengajarkan melakukan Teknik nafas dalam
Hipervolemia Setelah dilakukan Tindakan Manajemen hypervolemia (I.03114)
3 berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
gangguan aliran balik diharapkan keseimbangan 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia ()
vena (D.0022) cairan meningka meningkat 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
dengan kriteria hasil : 3. Monitor intake dan output cairan
Status cairan (L.03028) 4. Monitor kecepatan infus secara cepat
1. Kekuatan nadi Terapeutik:
meningkat 1. Batasi asupan cairan dan garam
2. Orthopnea menurun 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40ᵒ
3. Dispnea menurun (14- Edukasi:
20x/m) 1. Ajarkan cara membatasi asupan cairan
4. Edema perifer Kolaborasi:
menurun 1. Pemberian diuretic
5. Perasaan lemah
menurun
6. Tekanan darah
membaik (120/90
73
mmhg)
7. Tekanan nadi membaik
8. Hemoglobin membaik
(12-18 g/dl)
9. Hematokrit membaik
(40-50%)
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Energi (I.05178)
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
ketidakseimbangan diharapkan toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
antara suplai dan meningkat dengan kriteria 2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen hasil : Terapeutik
(D.0056 Toleransi aktivitas (L.05047) 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privacy)
1. Kemudahan melakukan Edukasi
aktivitas sehari-hari 1. Anjurkan tirah baring jika tidak pergi ke kamar mandi
meningkat 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
2. Keluhan Lelah menurun
3. Dispnea saat aktivitas
menurun
4. Dispnea setelah aktivitas
menurun
74
5. Perasaan lemah menurun

6. Tekanan darah membaik
7. Frekuensi napas membaik
5 Risiko Jatuh Setelah dilakukan Tindakan Pemasangan alat pengaman (I.14530)

dibuktikan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
kekuatan otot menurun diharapkan keseimbangan 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi
: anemia meningkat jatuh menurun fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku sebelumnya)
(D.0143) dengan kriteria hasil: Terapeutik:
Keseimbangan (L.05039) 1. Pasang alat pengaman (mis pengekang, pagar tempat tidur, pintu dengan
kunci ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang
1. Kemampuan duduk membahayakan, sesuai kebutuhan
tanpa sandaran 2. Damping selama kegiatan diluar ruangan rawat
meningkat 3. Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan misalnya (tangga
2. Kemampuan bangkit tempat tidur, peyangga jika perlu)
dari posisi duduk 4. Berikan alat untuk memanggil perawat
meningkat 5. Respon panggilan dengan segera
3. Keseimbangan saat
berdiri meningkat
4. Keseimbangan saat
berjalan meningkat
75
5. Perasaan bergoncang
menurun
76
3. Implementasi keperawatan
Tanda
No Waktu Implementasi
Tangan
Senin,
24
Januari
1,2,3 2022 Wika
Memonitor tanda-tanda vital setiap pegantian shif
R: pasien mengeluh lemas dan sesak

H: TTV 90/60 mmHg N:78x/m S: 36,50C RR:
1 13.00 Yulia
23x/menit
Mengidentifikasi tanda dan gejala primer

penurunan curah jantung
R: pasien mengatakan masih lemas dan sesak, tidur
malam masih terbangun karena sesak
5 13.15
H: dyspnea RR 23x/menit terpasang Oksiegn 3
Wika
Lpm, klien terlihat kelelahan dan edema pada
kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT >3
detik, kulit klien terlihat pucat, nadi radialis
adekuat
Memasang hand rille Zahran pada tempat tidur dan

memastikan tempat tidur tetap keadaan terkunci
13.15 Yulianti
R: klien mengatakan lebih aman dan tidak takut
terjatuh saat akan tidur berubah posisi
77
Tanda
Tangan
Wika,
4 13.15 Memasang hand rill pada tempat tidur dan

menganjurkan pada pasien untuk menekan bel jika Yulia
memerlukan bantuan untuk berpindah tempat.
R : klien mengerti Zahranama yang dijelaskan
untuk mempermudah dirinya berpindah tempat Yulianti
Zahranaman
4 13.30 Zahra
Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

4 13.30 mengakibatkan kelelahan Yulia
R/: klien tampak sesak sehingga merasa kelelahan
Zahra melakukan aktivitas
Zahra
Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan saat
4 13.30 melakukan aktivitas
R/: klien mengatakan sesak saat melakukan Wika
aktivitas
Menganjurkan tirah baring

4 13.30 R/: sesak klien tampak berkurang klien beristirahat
Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah

4 13.30 stimulus (cahaya dan privasi) Wika
R/ : terpasang gorden dan lampu dimatikan (klien
lebih nyaman dengan cahaya redup)
78
Tanda
Tangan
4
Menganjurkan aktivitas secara bertahap Yolanda
R : klien mengatakan akan melakukan aktivitas
4 secara bertahap sesuai kemampuan Wika
Selasa,
25
Januari
2022
Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan saat

melakukan aktivitas
2 08.30 R/ : klien mengatakan sesak masih ada namun Yolanda
sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara
bertahap
Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah

stimulus (cahaya dan privasi)
2 08.30 R/: terpasang gorden dan lampu dimatikan
Wika
Memonitor intake dan output klien Wika,

79
Tanda
Tangan
intake 1500 ml/hr (oral) 500 ml/hr (parenteral ) = Yolanda,
3 09.00 2000 ml/24 jam output 600 ml/hr (urin) 810 ml/hr Zahra
IWL = 1410 ml/24 jam
2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam = +590 ml/24 Yulia,
jam Yulianti
Melakukan pemeriksaan TTV Yulia
R/H:
1 09.30
- Pasien mengatakan lemah dan sesak Yulia
- TTV 100/70mmHg, N: 83x/menit, S :
36,2oC, RR : 24x/menit
Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu pola

nafas, frekuensi
Yulianti
3 13.30 R/H:
- Pasien mengatakan merasa sesak

- RR 24x/menit, pola nafas cepat dan
dangkal, pernapasan cupping hidung
Melakukan pemberian oksigen
R/H: Yulia
2 16.00
- Oksigen terpasang nasal kanul 3 lpm.
80
Tanda
Tangan
Membatasi asupan cairan klien

R : klien mengatakan mendapatkan pembatasan
cairan 2l/hari
2 18.30
H: klien mengatakan minum set botol aqua besar
Yulianti
(500 ml)
Memberikan obat oral ISDN 3x5 mg, Tanapres

1x5 mg, spironolactone 1x25 mg dan Zahra via
Yulia,
bolus
1 18.35 Yulianti
R: obat siang sudah diberikan
Edukasi klien untuk mengurangi konsumsi garam

dan membatasi cairan
Yulia,
R : klien mengatakan akan mengikuti anjuran
2 09.45
Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m,

menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97%
2 10.00 R/H: Yulianti.

- Klien tampak menggunakan otot bantu
nafas
- Klien terpasang nasal kanul 3 lpm
- RR 24x/menit, saturasi 97%
81
Tanda
Tangan
Yolanda
Memberikan Posisi semi fowler-fowler
R/H:
- Klien mengatakan lebih nyaman Yulia

2 13.30 - Klien mengatakan sesak berkurang
Melakukan pemeriksaan TTV
R/H:
- Klien mengatakan masih merasa lemas dan

sesak
2 13.35
- TD 104/80 N:93 S:360C RR 24x/menit
Zahra
Monitor respirasi dan oksigen
R/H:
- Klien mengatakan merasa sedikit sesak Zahra

2 14.00 - RR 24x/m, saturasi 97%
Mengajarkan Teknik nafas dalam
R/H:
Yulianti
- Klien mengatakan akan melakukannya jika sesak
82
Tanda
Tangan
terasa Kembali
1,2 14.10
- klien tampak paham
Pertahankan kepatenan jalan nafas
R/H:
Yolanda
- Klien tampak bernafas dengan baik
1 14.15 - Nasal kanul tampak masih terpasang
Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 23x/m,

menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97%)
R/H:
Yulia
- Klien mengatakan masih sedikit sesak
14.20
- RR 23x/menit, saturasi 97%
1,3
- Klien tampak tidak memakai pemberian
oksigen yang diberikan
mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu

napas
R/H:
Yulia
5 14.30 - Klien mengatakan masih sulit bernafas
- RR 23x/menit
- Pada klien tampak tidak bernafas cepat dan
dangkal
- Pada klien tampak sudah tidak ada
83
Tanda
Tangan
pernafasan cupping hidung Yolanda
Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal

kanul 3 Lpm)
R/H: yuli
- Klien terlihat bernafas lebih mudah

1,2 14.30
- Klien tampak sedikit lebih nyaman
Memberikan Posisi semi fowler-fowler
R/H:
- Klien mengatakan sesak berkurang

wika
- RR 22x/menit
1234 14.50
5
memeriksa tekanan darah dan heart rate sebelum

pemberian obat (beta blocker (V block 2x25 mg
via oral), Ace inhibitor (Tanapress 1x5 mg via
oral)
Yulianti
14.55 R: klien mengatakan masih merasa lemas dan
1 sesak
H: TD 104/80mmHg N:93 x/menit
Yulianti
84
Tanda
Tangan
15.00
1 Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup sehat dengan
memberikan Edukasi untuk mengurangi konsumsi
garam dan membatasi cairan Yolanda
15.10 R : klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang
1,2 sudah di ajarkan
Mengidentifikasi resiko jatuh

H: pasien keadaan lemas, terpasang infus pada
tangan kanan, skala morse scale 45 (risiko sedang)
Yulia
16.00
5
Memasang hand rill pada tempat tidur dan
menganjurkan pada pasien untuk menekan bel jika
memerlukan bantuan untuk berpindah tempat.
R : klien mengerti yang dijelaskan untuk Yulia
17.00 mempermudah dirinya berpindah tempat aman
5
Memonitor tekanan darah setiap pergantian shif

R: Klien mengeluh masih lemas
H: TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR 22x/menit

Yulianti
85
Tanda
Tangan
17.30
1234 Mengidentifikasi tanda dan gejala primer
5 penurunan curah jantung
R: pasien mengatakan masih lemas, tidur malam
nyenyak karena tidak terbangun yulianti
19.30 H: dyspnea RR 22x/menit terpasang Oksiegn 3
Lpm, klien terlihat kelelahan dan edema pada
1 kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT <2
detik, kulit klien terlihat pucat, nadi radialis
adekuat
4. Evaluasi
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
...................
....Senin,
24 januari
2022
1 14:30 S: yulianti
pasien mengatakan masih lemas dan sesak, tidur
malam masih terbangun karena sesak
O:
TTV 90/60 mmHg N:78x/m S: 36,50C
86
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
EF 24% dyspnea RR 23x/menit terpasang
Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat kelelahan dan
edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1
(2mm), CRT >3 detik, kulit klien terlihat pucat,
nadi radialis adekuat
A: masalah keperawatan penurunan curah jantung
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Wika
2 14:30 S:
- klien mengatakan masih sesak setelah dan

saat beraktivitas
- klien mengatakan akan melakukan Teknik
nafas dalam
O:
- TTV 90/60 mmHg N:78x/m S: 36,50C

RR: 24x/menit,
- Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3
lpm.
- Penggunaan otot bantu napas pernapasan
cuping hidung
A: masalah pola napas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 14.30 Yolanda
S:
- klien mengatakan masih terasa lelah dan
87
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
sesak setelah dan saat aktivitas
O:
- Klien terlihat masih lemah
- Kekuatan nadi perifer adekuat
- TD 90/60 mmHG, N: 78x/m, RR : 23X/m
- HB 10,3 g/dl HT 29%
- Intake 1500 ml/hr (oral) 1500 ml/hr
(parenteral ) = 3000 ml/24 jam output
600 ml/hr (urin) 810 ml/hr IWL = 1410
ml/24 jam
2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam = +590
ml/24 jam
- Terlihat ekstermitas bawah edema derajat
1 (2 mm)
A: masalah keperawatan hypervolemia belum

teratasi
S : klien mengatakan sesak saat melakukan

4. 14:30 aktivitas, klien mengeluh lelah zahra
O : klien tampak sesak saat melakukan aktivitas,
aktivitas sehari-hari dibantu oleh oranglain, hasil
TTV (TD: 90/60 mmHg, N: 78x/menit, S:
36,5oC, RR: 23x/menit), terpasang o2 nasal kanul
88
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
3lpm, klien tampak lemas
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan merasa lebih aman saat

5 14.30 dipasang kembali hand rill pada tempat tidurnya yulia
Klien mengatakan masih terasa berkunang-
kunang saat mencoba berdiri
O : klien tampak tenang dan nyaman
Klien terlihat mampu duduk sendiri
A: masalah keperawatan resiko jatuh belum
teratasi
Selasa, 25
Januari
2022 S:
pasien mengatakan masih lemas, tidur malam
nyenyak karena tidak terbangun
1 19:15 O: Zahra
TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR 22x/menit
89
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
EF 24% dyspnea RR 22x/menit terpasang
Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat kelelahan dan
edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1
(2mm), CRT <2 detik, kulit klien terlihat pucat,
nadi radialis adekuat
A: masalah keperawatan penurunan curah jantung
belum teratasi
S:
- klien mengatakan masih sedikit sesak

2 15:00 Yulia
O:
- TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR

22x/menit,
- Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3
lpm.
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas
dan pernapasan cuping hidung
A: masalah pola napas belum teratasi
S:
- klien mengatakan mendapatkan
3 20:00 pembatasan cairan 2L/hari Wika,
- klien mengatakan sudah tidak lemas
90
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
O:
- klien terlihat menghabiskan ½ botol aqua
besar (500 ml)
- kekuatan nadi perifer adekuat
- TD 104/78 mmhg N 90x/menit S 36,10C
RR 22x/menit,
A: masalah hipervolemia belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan sesak masih ada namun

sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara
bertahap
4 20:00 Yulianti
O : sesak klien tampak berkurang, melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri meningkat,
hasil TTV (TD: 104/78 mmHg, N: 90x/menit, S:
36,1oC, RR: 22x/menit), klien tampak lemas,
terpasang o2 nasal kanul 3lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri

-klien menfatakan sudah bisa ke kamar mandi
sendiri
5 20.00
-Klien mnegtakan sudah tidak ada perasaan
91
Tanda
No Waktu Evaluasi
Tangan
kunang-kunang saat berdiri Yulia
O : klien tampak tenang dan nyaman
Klien terlihat mampu duduk sendiri
A: masalah keperawatan resiko jatuhsudah
teratasi
P : hentikan intervensi
MONITOR INTAKE OUTPUT
Nama Klien / Umur : Ny.N / 56 tahun No. Register : 2012 445066
Ruangan / No.Kamar : Flamboyan / 418
WAKTU INTAKE OUTPUT
Senin, 24 Oral : 1500ml Urine : 600ml

Januari 2022
Parenteral : 1500ml IWL : 1410 ML/24 JAM
92
Balance Cairan Senin, 24 Januari 2022

IWL = 1410 ml/24 jam
=I–O
2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam =
+590 ml/24 jam

Kel. 4 ASKEP NY.N

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kel. 4 ASKEP NY.N

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Disusun oleh kelompok 4:

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I

Jakarta , 15 Februari 2022

ii PKK Keperawatan Kardiovaskular – Poltekkes Kemenkes Jakarta I

iii PKK Keperawatan Kardiovaskular – Poltekkes Kemenkes Jakarta I

Prevalensi penyakit kardiovaskuler menurut WHO (2019) penyakit jantung dan

Berdasarkan uraian di atas dapat diketahui bahwa penyakit

A. Konsep Dasar Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

European Society of Cardiology (ESC) mengklasifikasi gagal jantung menjadi

Preload meningkat Kontraktilitas Afterload

Gagal jantung kanan Penurunan volume darah Kegagalan jantung

Urine output menurun, volume Ketidakseimbangan

ekskresi Na+ dan Penumpukan

Gagal jantung kiri

Penumpukan cairan di paru-paru

Penumpukan cairan Penurunan Peningkatan

Difusi O2 dan CO2 Pola napas tidak Obstruksi jalan

a. Komplikasi paru: pneumonia dan pulmonary embolus, dan jika telah

yangsudahrusaktiba-tiba berhenti merespon ssinyal listrik jantung sering disebut

8. Pemeriksaan Penunjang ADHF

a. Rontgen toraks: menunjukkan adanya kongesti paru, efusi pleura, edema

9. Penatalaksanaan Medis ADHF

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Acute Decompensated Heart

1) Keluhan utama: gangguan yang paling dirasakan pasien hingga

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan

1) Penurunan curah jantung dapat teratasi

menebal, corakan bronkhovaskuler baik, tidak tampak infiltrat dikedua paru ,

Sirkulasi : TD: 100/70 mmHg, S: 36,2 C, N: 83 x/mnt,RR: 24X/mnt, irama

Sistem hematologi: pucat (+). pemeriksaan laboratorium tanggal 22/01/2022

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

berjalan meningkat Perasaan bergoncang menurun. Rencana Tindakan keperawatan

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Ventilasi (I.01002) memonitor Tanda-tanda vital mengidentifikasi adanya kelelahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

36,10C RR 22x/menit, Analisa: masalah hipervolemia belum teratasi Planing: intervensi

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Hasil pemeriksaan fisik : kesadaran compos mentis, GCS 15 (E:4, V:5,

Sirkulasi : TD: 100/70 mmHg, S: 36,2 C, N: 83 x/mnt,RR: 24X/mnt, irama

(low) S : 36,2 C RR: 24x/mnt (Takipnea) N : 83 x/mnt. Oksigenasi : tidak ada

Faktor pendukung: pasien dan keluarga koperatif sehingga penulis

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung definisi menurut PPNI (2017) :

tubuh etiologi : perubahan irama jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa pertama, penurunan curah jantung ditandai dengan perubahan

Diagnosa Kedua, pola napas tidakk efektif berhubungan dengan hambatan

jantung yang menyebabkan tidak adekuatnya sirkulasi oksigen di tubuh.

Diagnosa Ketiga, Hipervolemi berhubungan dengan gangguan balik vena.

Diagnosa Keempat. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan

Diagnosa kelima : Risiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun :

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

Diagnosa keempat : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Diagnosa ketiga : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena

36,10C RR 22x/menit, Analisa: masalah hipervolemia belum teratasi Planing: intervensi