2

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN 6

PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

A. Pre Arrival (Pengkajian Sebelum Pasien Datang)

1. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sebuntal RT 17, Kec. Marangkayu
2. Diagnosa Medis : Kardiomegali
3. Tanda-Tanda Vital : 180/100 mmHg
28x/i
110x/i
360C
4. Alat Bantu yang digunakan : Nasal Kanul 4 lpm
5. Modus Ventilasi Mekanik : Tidak menggunakan alat ventilasi mekanik

B. Quick Assessment (Pengkajian Segera)

1. Airway
Apakah Saluran Nafas terganggu ? Ya Tidak
Apakah pasien diam ? Ya Tidak
Apakah suara nafas bersih/jernih ? Ya Tidak
Apakah ada muntahan disekitar mulut yg berpotensi terjadi Ya Tidak
sumbatan jalan nafas ?
Apakah ada injuri pada hidung, mulut, atau tenggorokan Ya Tidak
yang berdampak pada cidera jalan nafas ?
Apakah wajah atau tenggorokan pasien kemerahan dan Ya Tidak
bengkak yang mengindikasikan adanya infeksi/peradangan ?
Apakah mulut dapat dibuka dengan aman ? Ya Tidak
Ada
sumbatan
benda asing
Apa bisa
dikeluarkan
Apakah ada cairan ? Ya Tidak
Apakah bisa
di suction :
bisa namun,
tidak
dilakukan
suction
karena px
mampu batuk
efektif
Apakah bisa
Dimiringkan :
bisa
Apakah jalan nafas bisa dibuka dengan manuver ? Ya Tidak
Head-tilt Ya Tidak
Chinlift Ya Tidak
Jawthrust Ya Tidak
Apakah jalan nafas dapat diamankan dengan Ya Tidak
oropharyngeal/nasopharyngeal airway ?
2. Breathing
Look, listen, dan feel selama 10 detik ?
Apakah pasien bernafas ? Ya Tidak
RJP
Jika bernafas bagaimana rata-rata kecepatannya dan Sama Tidak
bandingkan dengan sebelumnya ? RR 34x/i Frekuensi
rata-rata
Sebelum:

Frekuensi
rata-rata
Sesudah:

Apakah takipnea ekstrim (≥40 x/menit) ? Ya Tidak

Apakah bradipnea (≤6 x/menit) ? Ya Tidak
Apakah suara nafas gemuruh atau kasar ? Ya Tidak
Suara nafas
ronchi
Apakah kulit pucat ? Ya Tidak
Apakh Oksigen aliran tinggi perlu diberikan ? Ya Tidak
Diberikan
Nasal
Kanul 4
lpm

3. Circulation
Apakah nadi teraba dengan palpasi nadi karotis selama 10 Ya Tidak
detik ?
Jika teraba bagaimana karakternya ? Lambat cepat
Jika tidak tahu, apakah pasien takikardia (≥140 x/menit) ? Ya Tidak
atau bradikardia (≤40 x/menit) ? Ya Tidak
Apakah Tekanan Darah turun secara signifikan ? Ya Tidak

4. Drugs
Obat-obatan yang dipakai saat ini
Apakah ada alergi terhadap obat-obatan ? Ya Tidak
Apakah ada alergi terhadap makanan tertentu ? Ya Tidak
Sebutkan

5. Equipment
Apakah ada alat alat yang terpasang ? Ya Tidak
Sebutkan :
Monitor
hemodinami
k, Nasal
Kanul 4 lpm
 C. Comprehensif Assessment (Pengkajian Lengkap)
1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : nyeri dada
P : nyeri dada timbul saat aktivitas
Q : nyeri seperti tertindih beban berat
R : nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke punggung
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : nyeri hilang timbul
b. Riwayat penyakit sekarang :
px mengatakan 1 jam yg lalu saat menanam sayur dikebun tiba-tiba dada kirinya merasa
nyeri hingga menjalar ke punggung, dan disertai dengan sesak nafas. 3 hari yg lalu px juga
mengeluh batuk produktif dengan sputum berwarna putih, konsistensi encer. Selain itu px
mengatakan sejak beberapa minggu yang lalu kedua kakinya bengkak.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Px memiliki riwayat penyakit HT namun tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu, dan DM
sejak 3 tahun yg lalu, px tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dan tidak pernah
melakukan operasi
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Px mengatakan bahwa, tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan di keluarga, keluarga
px juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti penyakit jantung, HT maupun DM
Genogram (3 Generasi)

Ket.

: Laki-laki : Px

: Perempuan X : meninggal dunia

: tinggal serumah
2. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Keadaan umum : Lemah
b. TD : 180/100 mm/Hg
c. N : 110 x/menit
d. S : 36°C
e. RR: 28 x/menit
Breath (B1) Pergerakan dada Simetris

Tidak simetris

Pemakaian otot bantu nafas Ada jenis: muskulo sternoabdominalis

Tidak ada

Suara nafas Vesikuler

Wheezing

Ronki

Lokasi

Batuk Produktif

Tidak produktif

Sputum Coklat

Kental

Berdarah

Encer

Saluran nafas Bersih

Benda asing/cairan/darah mukus

Alat bantu nafas Tidak ada

Ada jenis: Nasal Kanul 4 lpm

Ventilator : Tidak ada

Mode : SIMV/IPP/ASB/CPAP

VT :

FiO2 :

PEEP :
 Breath :

Lain-lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 (lemah) S3 S4

Tunggal

Gallop

Murmur

Irama jantung Reguler

Irreguler

Intensitas Kuat

Lemah

CRT <2 detik

> 2 detik

JVP Normal

Meningkat

Nilai :

CVP Ada

Tidak ada

Nilai :

Edema Ada

Tidak ada

Tempat : kedua tungkai

IV Line RL 20 TPM

Lain-lain
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif : GCS 15

E4V5M6

Reaksi pupil + terhadap cahaya

Kanan Ada, diameter 3 mm

Tidak ada

Kiri Ada, Diameter 3mm

Tidak ada

Reflek fisiologis Ada

Tidak ada

Reflek patologis Tidak ada

Hoffmann-Tromner
Babinski

Meningeal sign Ada

Tidak ada

Lain-lain

Bladder (B4) Urin Jumlah : 1.300ml/24 jam

Warna : kekuning-kuningan, bau khas urin

Kateter Ada, hari ke......

Jenis.........

Tidak ada.....

Kesulitan BAK Ya

Tidak

Lain-lain
Bowel (B5) Mukosa bibir Kering

Lembab

Lidah Kotor

Bersih

Keadaan gigi Lengkap

Gigi palsu

Nyeri telan Ya

Tidak

Abdomen Distensi

Tidak distensi

Peristaltic usus Normal

Menurun

Meningkat

Nilai : 5x/i

Mual Ya

Tidak

Muntah Ya

Tidak

Jumlah/frekuensi

Hematemesis Ya

Tidak

Jumlah/frekuensi

Melena Ya

Tidak

Jumlah/frekuensi

Terpasang NGT Ya

Tidak
 Diare Ya

Tidak

Jumlah/frekuensi

Konstipasi Ya

Tidak

Sejak

Asites Ya

Tidak

Lain-lain

Bone (B6) Turgor Baik

Jelek

Perdarahan kulit Ada

Tidak

Jenis

Icterus Ya

Tidak ada

Akral Hangat

Kering

Merah

Dingin

Pucat

Basah

Pergerakan sendi Bebas

Terbatas

Skala
 Fraktur Ada

Tidak ada

Jenis

Lokasi

Luka Ada

Tidak ada

Jenis

Lokasi

Lain-lain

PENGKAJIAN BERKELANJUTAN
Keadaan Umum
Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

TD 180/100 170/90 170/80 165/90 160/90 165/80 170/90 160/90

NADI 110 98 100 100 96 98 94 100

TTV
RR 28 28 28 28 24 24 26 26

SUHU 36 36.5 36.4 36.6 36.6 36 36 36

EYE 4 4 4 4 4 4 4 4

GCS MOTORIK 6 6 6 6 6 6 6 6

VERBAL 5 5 5 5 5 5 5 5
DATA PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN
Hari/Tanggal : Kamis, 21 Januari 2021

Input :

- Minum : 1.200 ml (Normal: 2000 ml/hr)

- Makan : 500 ml (Normal: 300 ml/hr)

- Infus : 500 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot infus : 1)

- Metabolisme : 25ml (Normal : 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL : 2.225ml

Output

-Urin : 1.300ml (Normal: 1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam

-Feses : 300 ml (Nornal: 100 ml/hari)

-Keringat : 100 ml (Normal: 100 ml/hari)

-IWL :29ml (Normal: 200 ml/kgBB/hari)

Rumus IWL : (suhu tubuh skrg – 37 °C) x 200 + (10 x BB) : 24

-Cairan NGT :0 ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)

TOTAL :1. 729 ml

Balance (input - output): 496 ml/24 jam

Monitoring cairan tiap jam:

Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

Minum 200 50 50 100

Makan 100 200

INPUT
Infus 20 20 20 20 20 20 20 20

Metabolisme

Urine 300 200

Fases 100

OUTPUT Keringat

IWL

Cairan NGT

Balance cairan Total 860-600=260 ml/8 jam

 3. DATA LABORATORIUM

Hasil Hasil Hasil Hasil

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Jenis
No. Tgl. 21/01/ Tgl. Tgl. Tgl. Nilai Normal
Pemeriksaan
2021 ….…../……/ ….…../……/ ….…../……/
2020 2020 2020
1. Trigliserida 184 mg/dL <150
2. Kolesterol 218 mg/dL <200
3. HDL 68. 75 mg/dL >34
4. LDL 118. 63 mg/dL <100
5. Kreatinin 1. 041 mg/dL 0.8-1.3
6 Na 129 mmol/L 135-147
7. K 2.7 mmol/L 3.5-5
8. Cl 103. 70 mmol/L 95-105
9. GDS 139 mg/dL <200
10. Troponin T Negatif

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1. Hasil Pemeriksaan EKG, Kesimpulan : Atrial Fibrilasi

2. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax, Kesimpulan : COR agak membesar, elongasi aorta, tulang normal. Kesan :
Kardiomegali

3. Hasil pemeriksaan Echocardiografi, Kesimpulan : LVH konsentrikdengan LV kontraktilitas menurun,

Disfungsi Diastolik grade 1, RWMA + saat resting
 Hari/ Nama Obat Kandungan/ Bentuk/ Dosis/Aturan Rute/Cara
Kekuatan
Tanggal Isi Obat Sediaan Pakai Pemberian

Kamis, Nac Acetylcystein Kapsul 600 mg 3x200 mg PO

21/01/2021
Bisoprolol Bisoprolol Fumarate Tablet 5 mg 1x2.5 mg PO
Folid Acid Asam folat Tablet 10 mg 1x5 mg PO
Nitrocaf Glyceryl Trinitrate Kapsul 10 mg 2x5 mg PO
(Nitroglycerin)
KSR KCl Tablet 600 mg 3x200 mg PO
Lasix Furosemide Ampul 40 mg 2x20 mg IV
Amlodipine Amlodipine Tablet 10 mg 1x10 mg PO

5. TERAPI

Infus : RL 500cc/8 jam

Terapi inhalasi Ventolin 2.5 mg 2x1 ampul
Diit : Lunak Jantung 3 (DD3)
 (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION)

Nama (Inisial) : Ny. S Dx. Medis : KARDIOMEGALI

No. RM : 1112xx Ruang Perawatan :
Variabel Fisiologis
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Akut
Suhu tubuh 39.0- 38.5- 36.0- 34.0- 32.0- 30.0-
≥ 41.0 ≤ 29.9
(°C) 40.9 38.9 38.4 35.9 33.9 31.9
Mean Arterial BP 130- 110- 70- 50-
(mmHg) ≥ 160 159 129 109 69 ≤ 49
Heart Rate 140- 110- 70- 55- 40-
(…x/menit) ≥ 180 179 139 109 69 54 ≤ 39
Pernapasan
(...x/menit) ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
Oksigenasi
(mmHg) ≥ 350- 200-
a. FiO2 > 0,5 a. < 200
500 499 349
menggunakan A-
aDO2
b. FiO2 < 0,5
menggunakan b. > 70 61-70 55-60 < 55
PaO2
7.6- 7.5- 7.33- 7.25- 7.15-
pH Arteri ≥ 7.7 < 7.15
7.69 7.59 7.49 7.32 7.24
Serum Sodium 160- 155- 150- 130- 120- 111-
≥ 180 ≤ 110
(mmol/ℓ) 179 159 154 149 129 119
Serum Potassium 5.5- 3.5- 2.5-
≥7 6-6.9 3-3.4 < 2.5
(mmol/ℓ) 5.9 5.4 2.9
Serum Creatinin
(mg/dL, point dua 1.5- 0.6-
≥ 3.5 2-3.4 < 0.6
kali lipat untuk 1.9 1.4
AKI)
Hematokrit 50- 46- 30- 20-
≥ 60 < 20
(%) 59.9 49.9 45.9 29.9
Leukosit 20- 15- 3-
(...x 1000/mm3) ≥ 40 39.9 19.9 14.9 1-2.9 <1
Serum HCO 
3
(mmol/ℓ, 32- 22- 18- 15-
digunakan jika ≥ 52 41-51.9 < 15
40.9 31.9 21.9 17.9
tidak ada
pemeriksaan ABG)
Glasgow
GCS = 15 - GCS Sebenarnya
Coma Scale
(GCS)
A = Total Skor
Jumlah dari skor dari setiap 12 variabel
Fisiologis Akut
:1
B = Skor
C = Penyakit Penyerta (Komorbid)
Usia(Tahun)
≤ 44 0 Post operative Non operative/
44-54 2 Riwayat elektif Post operative cito
55-64 3 Penyakit hepar : sirosis yang telah
65-74 5 terbukti dengan biopsi, perdarahan 2 5
≥ 75 6 traktus gastrointestinal bagian atas
karena hipertensi porta, gagal hepar,
ensefalopati, koma hepatikum

Sistem kardiovaskuler :
Dekompensasi kordis kelas IV 2 5
(berdasarkan kriteria New York
Heart Association)

Sistem respirasi : Obstruksi kronik,

restriksi kronik, hipertensi pulmonal, 2 5
hipoksia, hiperkapnia

Sistem ginjal : Gagal ginjal kronik 2 5

yang perlu dialysis

Immunocompromised : Klien
mendapat terapi yang menekan daya
tahan tubuh, kemoterapi, radiasi, 2 5
steroid jangka panjang, leukimia,
limfoma, AIDS

Total Skor
Jumlah A + B + C = 1+5+0 = 6
APACHE II
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

OBSERVASI FAST HUG

Nama (Inisial) : Ny. S Dx. Medis : KARDIOMEGALI

No. RM : 1113XX Ruang Perawatan :

Duty (pagi) Duty (siang) Duty (malam)
Feeding □ enteral □ oral □ enteral □ oral □ enteral □ oral
□ tube feeding □ tube feeding □ tube feeding
□ parenteral □ p-TPN ( ) hari □ parenteral □ p-TPN ( ) hari □ parenteral □ p-TPN ( ) hari
□ c-TPN ( ) hari □ c-TPN ( ) hari □ c-TPN ( ) hari
□ Kristaloid ( ) hari □ Kristaloid ( ) hari □ Kristaloid ( ) hari
Analgesia* NRS : ( ) / CPOT : ( ) NRS : ( ) / CPOT : ( ) NRS : ( ) / CPOT : ( )
Obat-obatan : Obat-obatan : Obat-obatan :

□ Tidak dapat terapi analgesik □ Tidak dapat terapi analgesik □ Tidak dapat terapi analgesik
Sedation* RASS Score : ( ) RASS Score : ( ) RASS Score : ( )
Obat-obatan : Obat-obatan : Obat-obatan :
□ Tidak dapat terapi sedasi □ Tidak dapat terapi sedasi □ Tidak dapat terapi sedasi
Thromboembolic □ Iya : □ Antikoagulan □ Iya : □ Antikoagulan □ Iya : □ Antikoagulan
Prophylaxis
□ Antiembolic- □ Antiembolic-stocking □ Antiembolic-
stocking stocking
□ IPC □ IPC □ IPC
□ Tidak □ Tidak □ Tidak
o o
Head elevation* □ Iya (>30 ) □ Tidak □ Iya (>30 ) □ Tidak □ Iya (>30o) □ Tidak
Ulcer prevention* □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
 41

Glucose control* Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak
Penatalaksanaan □ Terapi oral Penatalaksanaan □ Terapi oral Penatalaksanaan □ Terapi oral
□ Terapi insulin □ Terapi insulin □ Terapi insulin
GDS < 80 □ Iya □ Tidak GDS < 80 □ Iya □ Tidak GDS < 80 □ Iya □ Tidak
GDS > 180 □ Iya □ Tidak GDS > 180 □ Iya □ Tidak GDS > 180 □ Iya □ Tidak

Rekomendasi/Catatan : Rekomendasi/Catatan : Rekomendasi/Catatan :

Infus RL 500cc/8 jam dipertahankan Infus RL 500cc/8 jam dipertahankan Infus RL 500cc/8 jam dipertahankan
Terapi Obat-obatan dilanjutkan sesuai resep Terapi Obat-obatan dilanjutkan sesuai resep Terapi Obat-obatan dilanjutkan sesuai resep
dokter dokter dokter

Perawat : Perawat : Perawat :

Andriyati
Andriyati Andriyati _

Keterangan :
Daftar periksa terdiri dari 12 komponen yang dicatat oleh perawat unit perawatan intensif. Ada 6 komponen (ditandai dengan bintang) dicatat tiga kali per hari. p-
TPN : Nutrisi Parenteral Total Perifer; c-TPN : Nutrisi Parenteral Total Central; NRS : Numeric Rating Scale; CPOT : Alat observasi nyeri perawatan kritis; RASS :
Skala agitasi-sedasi richmo
0
 4
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN 2
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF :
1. Px mengeluh nyeri dada
P : nyeri dada timbul saat aktivitas
Q : nyeri seperti tertindih beban berat
R : nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke punggung
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : nyeri hilang timbul
2. Px mengatakan nyeri dada disertai dengan sesak nafas
3. Px mengatakan kakinya bengkak sudah beberapa minggu yang lalu
4. Px mengatakan badannya mudah lelah meskipun berbaring diatas tempat tidur

DATA OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan TTV
 TD : 180/100 mm/Hg
 N : 110 x/menit, nadi teraba kuat dan cepat
 S : 36°C
 RR: 28 x/menit
2. Pemeriksaan EKG, Kesimpulan : Atrial Fibrilasi
3. Pemeriksaan Foto Thorak, Kesimpulan COR agak membesar, elongasi aorta, tulang normal.
Kesan : Kardiomegali
4. Pemeriksaan Echo : LVH konsentrikdengan LV kontraktilitas menurun, Disfungsi Diastolik grade 1,
RWMA + saat resting
5. Balance cairan : 496 ml/24 jam
6. Terdapat edem grade 1
7. Px dengan keadaan umum lemah, bedrest
8. Px terpasang alat bantu oksigen Nasal Kanul 4 lpm
9. SI S2 tunggal lemah, JVP dalam batas normal, tidak terdapat bunyi suara jantung tambahan
10. Terdapat otot bantu nafas muskulo sterno abdominalis
11. Batuk produktif, konsistensi encer
12. Bunyi suara nafas ronchi, irama nafas teratur
13. Px tampak memegangi area dadanya
14. Aktivitas px dibantu oleh perawat
15. Px terpasang infus RL 20 TPM

Samarinda, 21/01/202120
Preceptee,

Andriyati
 ANALISA DATA
Nama : Ny. S Ruang :
No. Reg. : 1113xx Tanggal : 21/01/2021

No. Data Etiologi Masalah Kep.

1. DS : Perubahan kontraktilitas Penurunan Curah jantung
-px mengatakan mudah lelah meskipun jantung
tanpa beraktivitas
-px mengatakan nafas terasa sesak

DO :
- Pemeriksaan TTV
 TD : 180/100 mm/Hg
 N : 110 x/menit, nadi
teraba lemah, reguler
 S : 36°C
 RR: 28 x/menit
- Pemeriksaan EKG, Kesimpulan :
atrial fibrilasi
-Pemeriksaan Foto Thorak,
Kesimpulan COR agak membesar,
elongasi aorta, tulang normal. Kesan :
Kardiomegali
-Pemeriksaan Echo : LVH
konsentrikdengan LV kontraktilitas
menurun, Disfungsi Diastolik grade 1,
RWMA + saat resting
- S1 dan S2 tunggal namun lemah,
tidak terdapat bunyi suara jantung
tambahan
- CRT <3 detik
- JVP dalam batas normal

2. Hipersekresi Jalan Nafas Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

DS :
-px mengatakan mengalami batuk
berdahak sejak 3 hari yg lalu, namun
masih mampu untuk dibatukkan

DO :
-terdapat suara nafas tambahan :
ronchi di kedua lapang paru
-sputum produktif, konsistensi encer
-RR 28x/I, px terpasang alat bantu
oksigen Nasal Kanul 4 lpm
-SaO2 : 95%
3. DS :
Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- px mengeluh nyeri
P : nyeri dada timbul saat aktivitas
Q : nyeri seperti tertindih beban berat
R : nyeri dada sebelah kiri yang
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : nyeri hilang timbul

DO :
-px gelisah diatas tempat tidur
-px bersikap protektif terhadap nyeri
-px memegangi area dada sebelah kiri
 4
4

No. Data Etiologi Masalah Kep.

4. DS : Gangguan aliran balik vena hipervolemia
-px mengatakan kedua kakinya bengkak,
awalnya sebelah kanan namun disusul
sebelah kiri sejak beberapa minggu yang
lalu, namun px juga lupa persisnya kapan

DO :
-terdapat edem tungkai derajat 1
-CRT <3 detik
-akral teraba hangat
-RR 28x/i, dengan auskultasi bunyi
nafas : ronchi
-baance cairan : 496 ml/24 jam

5. DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

-px mengatakan badannya mudah lelah suplai dan kebutuhan oksigen
meskipun tanpa aktivitas

DO :
- px bedrest
-Keadaan umum lemah
-aktivitas px dibantu oleh perawat
--Pemeriksaan EKG, Kesimpulan : Atrial
Fibrilasi
-Pemeriksaan Foto Thorak, Kesimpulan
COR agak membesar, elongasi aorta,
tulang normal. Kesan : Kardiomegali dan
-Pemeriksaan Echo : LVH
konsentrikdengan LV kontraktilitas
menurun, Disfungsi Diastolik grade 1,
RWMA + saat resting
- S1 dan S2 tunggal lemah, tidak terdapat
bunyi suara jantung tambahan

Prioritas Masalah :
1. Penurunan curah jantung bd Perubahan kontraktilitas jantung (D.0008)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd hipersekresi jalan nafas (D.0001)
3. Nyeri akut bd Agen pencedera fisiologis (D.0077)
4. Hipervolemia bd gangguan aliran balik vena (D.0022)
5. Intoleransi aktivitas bd ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Ruang :
No. Reg. : 1113xx Tanggal : 21/01/2021

No. Tujuan dan

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Dx. Kep. Kriteria
Hasil
D. 0008 Penurunan curah jantung bd Setelah dilakukan Perawatan Jantung (I.11353)
Perubahan kontraktilitas jantung
asuhan keperawatan 1.1 Identifikasi adanya tanda dan
selama 1x8 jam gejala penurunan curah
diharapkan masalah jantung
penurunan curah
1.2 Monitor tekanan darah
jantung dapat teratasi
dengan kriteria hasil : 1.3 Periksa nadi sebelum dan
Curah Jantung sesudah aktivitas
(L.02008)
1.4 Monitor EKG
1. Gambaran EKG
1.5 Anjurkan diit jantung
aritmia
1.6 Anjurkan aktivitas fisik
12345
sesuai toleransi
2. Suara S3 dan S4
1.7 Kolaborasi pemberian obat
12345 jantung, bila perlu

3. Lelah

12345

4. Pucat

12345

Ket.

1 : meningkat

2 : cukup meningkat

3 : sedang

4 : cukup menurun

5 : menurun
D. 0001 Bersihan jalan nafas tidak
efektif bd hipersekresi jalan
nafas
Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
2.1 Monitor pola nafas
asuhan keperawatan
2.2 Monitor bunyi nafas
selama 1x8 jam tambahan
2.3 Monitor sputum
diharapkan masalah
2.4 Pertahankan kepatenan jalan
bersihan jalan nafas nafas
2.5 Posisikan semi fowler-
dapat teratasi dengan
fowler
kriteria hasil : 2.6 Berikan minum hangat
2.7 Lakukan suction
Bersihan Jalan
2.8 Lakukan fisioterapi dada
Nafas (L.01001) 2.9 Latih batuk efektif
2.10 Kolaborasi pemberian
1. Produksi sputum obat bronkodilator

12345

2. Ronci

12345

Ket.

1 : meningkat

2 : cukup meningkat

3 : sedang

4 : cukup menurun

5 : menurun

3. Batuk efektif

12345

Ket.

1 : menurun

2 : cukup menurun

3 : sedang

4 : cukup meningkat

5 : meningkat

D.0077 Nyeri akut bd Agen pencedera Setelah Dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
fisiologis Asuhan Keperawatan
Selama 1 X 8 Jam 3.1 Identifikasi lokasi,
Diharapkan Tingkat karakteristik, durasi,
Nyeri Menurun kualitas, intensitas nyeri.
Dengan Kriteria Hasil 3.2 Identifikasi skala nyeri
: 3.3 Identifikasi respon nyeri
Tingkat Nyeri non verbal
(L.08066) 3.4 Berikan teknik non
farmakologis untuk
a. Keluhan Nyeri mengurangi nyeri
1 2 3 4 3.5 Kontrol lingkungan yang
5 memperberat nyeri
b. Bersikap 3.6 Fasilitasi istirahat dan
 Protektif tidur
1 2 3 4 3.7 Jelaskan penyebab,
5 periode dan pemicu nyeri
c. Gelisah 3.8 Ajarkan teknik no
1 2 3 4 farmakologis untuk
5 mengurangi rasa nyeri
3.9 Kolaborasi pemberian
Keterangan: analagetik, jika perlu
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun

Manajemen Hipervolemia
D.0022 Hipervolemia bd gangguan Tujuan: Setelah
(I.03114)
aliran balik vena dilakukan tindakan
4.1 Periksa tanda dan gejala
keperawatan 1x8 jam
hypervolemia
diharapkan input dan
output cairan 4.2 Identifikasi penyebab
seimbang dengan hypervolemia
Kriteria Hasil: 4.3 Monitro status hemodinamik
Keseimbangan 4.4 Monitor intake dan output
Cairan (L.05020) cairan
1. Keluaran
4.5 Batasi asupan garam dan
cairan
cairan
1 2 3 4 5
4.6 Monitor derajat edema
2. Kelembaban 4.7 Tingkatkan kepala 30o-40o
mukosa
4.8 Kolaborasi pemberian
1 2 3 4 5
antidiuretik
Keterangan:
1. Menurun
2. Cukup Menurun
3. Sedang
4. Cukup Meningkat
5. Meningkat

3. Edem
1 2 3 4 5

Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun

4. Turgor kulit
1 2 3 4 5
Ket.
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik
 Intoleransi aktivitas bd
D.0056 ketidakseimbangan antara suplai Tujuan: Setelah
dan kebutuhan oksigen dilakukan tindakan
Manajemen Energi (I.05178)
keperawatan 1x8 jam 5.1 Identifikasi gangguan
diharapkan intoleransi fungsi tubuh yang
aktivitas meningkat mengakibatkan kelelahan
dengan kriteria hasil : 5.2 Monitor pola dan jam
Toleransi Aktivitas tidur
(L.05047) 5.3 Monitor lokasi dan
1. Perasaan ketidak nyamanan selama
Lelah melakukan aktivitas
1 2 3 4 5 5.4 Sediakan peralatan sesuai
kebutuhan didekat pasien
2. Perasaan 5.5 Lakukan latihan rentang
Lemah gerak pasive atau aktif
5.6 Fasilitasi duduk disisi
1 2 3 4 5
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
3. Frekuensi berjalan
nafas 5.7 Anjurkan tirah baring
1 2 3 4 5 5.8 Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
Ket. 5.9 Kolaborasi dengan ahli
1 : Memburuk gizi tentang cara
2 : Cukup Memburuk meningkatkan asupan
3 : Sedang makanan
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang :
No. Reg. : 1113xx Tanggal : 21/01/2021

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

1. Kamis, 21 Januari 1.1 mengidentifikasi adanya S:
2021 tanda dan gejala penurunan -px mengatakan mudah lelah
(Shift Pagi) curah jantung pada px meskipun tanpa aktivitas
08.00 1.2, 4.3 melakukan monitoring O:
status hemodinamik - Pemeriksaan TTV
2.1 mengkaji status respirasi  TD : 180/100
meliputi pola nafas, frekuensi mm/Hg
nafas  N : 110 x/menit,
5.1 mengidentifikasi adanya nadi teraba lemah
kelelahan atau kelemahan pada  S : 36°C
px  RR: 28 x/menit
1.4 mengidentifikasi hasil -Irama nafas reguller
pemeriksaan EKG pada px -px terpasang Nasal Kanul 4
lpm
-SaO2 95%

08.10 3.1 mengidentifikasi adanya

lokasi, karakteristik, durasi dan -kesimpulan EKG : Atrial
kualitas nyeri fibrilasi
3.2 mengkaji skala nyeri
5.4 menganjurkan px untuk
tirah baring S:
3.4 melatih px teknik - px mengeluh nyeri
nonfarmakologi untuk P : nyeri dada timbul saat
mengurangi nyeri dengan aktivitas
relaksasi yaitu mendengarkan Q : nyeri seperti tertindih beban
murotal Al-Qur’an berat
R : nyeri dada sebelah kiri yang
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : nyeri hilang timbul
-px mengatakan tidak biasa
dengan tirah baring
O:
-px menggunakan headset
dengan mendengar murotal Al
—Qur’an sebagai bentuk dan
relaksasi untuk mengurangi
nyeri

08.15
4.1 mengkaji adanya tanda dan O:
gejala hipervolemia -edem tungkai karena
4.2 mengidentifikasi penyebab KARDIOMEGALI
hipervolemia -edem derajat 1 pada tungkai
4.4 memonitoring input dan -turgor kulit baik
output cairan -mukosa lembab
4.6 mengkaji derajat edema -CRT <3 detik
2.9 melatih px batuk efektif -urin meningkat 200cc
2.5. 4.7 mengatur posisi px semi -balance cairan : 496 ml.24 jam
fowler -px batuk efektif adekuat
3.6 menganjurkan px untuk
istirahat dan tidur
10.00 2.10 melakukan kolaborasi S :
pemberian bronkodilator -Px mengatakan bahwa,
dengan melakukan nebulizer setelah dinebu dahak terasa
lebih encer dan mudah keluar

S:
11.00 1.5 menganjurkan px untuk -px mengatakan memang tidak
mengikuti anjuran diit jantung mudah untuk patuh terhadap
4.5 menganjurkan px untuk diit jantung tapi harus diikuti
membatasi asupan garam dan demi kesehatan
cairan berlebih O:
1.7 melakukan kolaborasi -px makan siang setenagh porsi
pemberian obat jantung -px meminum obat sesuai
3.9 melakukan tindakan anjuran dokter
kolaborasi pemberian obat
12.00 untuk mengurangi nyeri pada
px
4.8 melakukan kolaborasi
pemberian obat antidiuretik
12.05 S:
5.4 mendekatkan barang px -px mengucapkan terimakasih
sesuai kebutuhan agar mudah kepada perawat yang telah
dijangkau mendekatkan barang
kebutuhannya seperti botol
minum dan aromaterapi

13.00 O:
-TTV :
1.2, 4.3 melakukan monitoring TD : 160/90 mmHg
status hemodinamik N : 98x/i
2.1 mengkaji status respirasi RR : 26x/i
O
meliputi pola nafas, frekuensi T : 36
nafas SaO2 : 96%

S:
13.10
-px mengatakan nyeri
3.2 mengkaji skala nyeri berkurang skala 3 (ringan) dan
3.6 menganjurkan px untuk hilang timbul
-px mengatakan suasana siang
istirahat dan tidur
ini memang cocok untuk tidur
O:
-px tidur dengan posisi semi
fowler sesuai anjuran
perawat
 5
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN 0
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang :
No. Reg. : 1113xx Tanggal : 21/01/2021

No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

(Tgl/ Jam)
D. 0008 14.00 S
-Px mengatakan badannya mudah lelah sekalipun tanpa aktivitas

O
-Px bedrest dengan keadaan umum lemah
-Px dengan wajah pucat
-Pemeriksaan EKG, Kesimpulan : Atrial Fibrilasi
-Pemeriksaan Foto Thorak, Kesimpulan COR agak membesar,
elongasi aorta, Kesan : Kardiomegali
-Pemeriksaan Echo : LVH konsentrikdengan LV kontraktilitas
menurun, Disfungsi Diastolik grade 1, RWMA + saat resting
-S1 dan S2 tunggal namun terdengar lemah, tidak terdapat bunyi
suara jantung tambahan
-px mematuhi program diit jantung dari ahli gizi
-px meminum obat sesuai anjuran
A
Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
1.1 monitor EKG
1.2 kolaborasi pemberian obat jantung

S
Px mengatakan sekret banyak keluar setelah dinebu
D.0001 14.00 Px mengatakan ia mampu untuk batuk efektif supaya sekret keluar
O
-RR : 26x/i, terdapat otot bantu nafas tambahan muskulo sterno
abdominalis
-SaO2 : 96%
-px terpasang alat bantu oksigen : Nasal Kanul 4 lpm
-sekret produktif, warna jernih, konsistensi encer
-auskultasi bunyi nafas ronchi di kedua lapang paru
-px mampu dilatih batuk efektif
A
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi
2.1 monitor bunyi suara nafas
2.2 anjurkan latihan batuk efektif
2.3 kolaborasi pemberian bronkodilator

S
- px mengeluh nyeri sedikit berkurang
D.0077 14.00
P : nyeri dada timbul saat aktivitas
Q : nyeri seperti tertindih beban berat
R : nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke punggung
S : skala nyeri 3 (ringan)
T : nyeri hilang timbul
 5
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN 1
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
O
-px tampak gelisah
-px bersikap protektif
-px memegangi area dada kirinya yang nyeri
-px mampu dilatih teknik relaksasi nyeri dengan mendengarkan
murotal Al-Qur’an melalui android
- Pemeriksaan TTV
 TD : 160/90 mm/Hg
 N : 98 x/menit, nadi teraba kuat dan cepat
 S : 36°C
 RR: 26 x/menit

A
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P
Lanjutkan intervensi
3.1 monitor skala nyeri
3.2 latih teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
3.3 kolaborasi pemberian obat analgetik

D.0022 14.00 S
-px mengatakan mengikuti anjuran diit dari RS

O
-Balance cairran 496 ml/24 jam
-derajat edema : 1 pada kedua tungkai
- Pemeriksaan TTV
 TD : 160/90 mm/Hg
 N : 98 x/menit, nadi teraba kuat dan cepat
 S : 36°C
 RR: 26 x/menit
-posisi px semi fowler pada saat tidur

A
Masalah hipervoemia teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
4.1 monitor derajat edema
4.2 monitor input output cairan

D.0056 14.00 S:
-px mengatakan badannya terasa lemah meskipun tanpa aktivitas

O:
-px bedrest, dengan keadaan umum lemah
-px tampak pucat
-aktivitas px seperti seka dan berganti pakaian dibantu oleh perawat
-Pemeriksaan TTV
 TD : 160/90 mm/Hg
 N : 98 x/menit, nadi teraba kuat dan cepat
 S : 36°C
 RR: 26 x/menit
A
Masalah toleransi aktivitas teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
5.1 monitor pola dan jam tidur
5.2 anjurkan aktivitas secara bertahap
52