Askep Ima

19
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN

PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
A. Pre Arrival (Pengkajian Sebelum Pasien Datang)
1. Identitas
Nama : Tn. W
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Loa Ipuh Tenggarong
2. Diagnosa Medis : IMA (Infark Miokard Akut)
3. Tanda-Tanda Vital : TD : 90/60, RR: 24x/menit, N: 58x/menit, S : 36.60C
4. Alat Bantu yang digunakan : Nasal Kanul 4 lpm
5. Modus Ventilasi Mekanik : Tidak ada
B. Quick Assessment (Pengkajian Segera)

1. Airway
Apakah Saluran Nafas terganggu ? Ya Tidak
Apakah pasien diam ? Ya Tidak
Apakah suara nafas bersih/jernih ? Ya Tidak
Apakah ada muntahan disekitar mulut yg berpotensi terjadi Ya Tidak
sumbatan jalan nafas ?
Apakah ada injuri pada hidung, mulut, atau tenggorokan Ya Tidak
yang berdampak pada cidera jalan nafas ?
Apakah wajah atau tenggorokan pasien kemerahan dan Ya Tidak
bengkak yang mengindikasikan adanya infeksi/peradangan ?
Apakah mulut dapat dibuka dengan aman ? Ya Tidak
Ada
sumbatan
benda asing
Apa bisa
dikeluarkan
Apakah ada cairan ? Ya Tidak
Apakah bisa di
suction
Apakah bisa
dimiringkan
Apakah jalan nafas bisa dibuka dengan manuver ? Ya Tidak
Head-tilt Ya Tidak
Chinlift Ya Tidak
Jawthrust Ya Tidak
Apakah jalan nafas dapat diamankan dengan Ya Tidak
oropharyngeal/nasopharyngeal airway ?
21
2. Breathing
Look, listen, dan feel selama 10 detik ?
Apakah pasien bernafas ? Ya Tidak
RJP
Jika bernafas bagaimana rata-rata kecepatannya dan Sama Tidak
bandingkan dengan sebelumnya ? Irama Frekuensi
reguler rata-rata
RR : Sebelum:
24x/menit
Frekuensi
rata-rata
Sesudah:
Apakah takipnea ekstrim (≥40 x/menit) ? Ya Tidak

Apakah bradipnea (≤6 x/menit) ? Ya Tidak
Apakah suara nafas gemuruh atau kasar ? Ya Tidak
Apakah kulit pucat ? Ya Tidak
Apakh Oksigen aliran tinggi perlu diberikan ? Ya Tidak
3. Circulation
Apakah nadi teraba dengan palpasi nadi karotis selama 10 Ya Tidak
detik ?
Jika teraba bagaimana karakternya ? Lambat cepat
Jika tidak tahu, apakah pasien takikardia (≥140 x/menit) ? Ya Tidak
atau bradikardia (≤40 x/menit) ? Ya Tidak
Apakah Tekanan Darah turun secara signifikan ? Ya Tidak
4. Drugs
Obat-obatan yang dipakai saat ini
Apakah ada alergi terhadap obat-obatan ? Ya Tidak
Apakah ada alergi terhadap makanan tertentu ? Ya Tidak
Sebutkan
5. Equipment
Apakah ada alat alat yang terpasang ? Ya Tidak
Sebutkan :
Bed site
monitor
Nasal Kanul
4 lpm
Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar &

Kritis/Fr/2019
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
C. Comprehensif Assessment (Pengkajian Lengkap)
1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : Nyeri dada
….…………………………………………………………………………………...
b. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan dadanya terasa nyeri sejak hari minggu pada
tengah malam disertai nyeri ulu hati. Nyeri terasa pada dada kiri tembus hingga ke bagian
lengan dan punggung. Pasien di rawat di RS Parikesit dan telah memperoleh suntikan
arixtra sebanyak 3x. Pasien lalu di transfer di ruang ICCU dengan TTV TD : 90/60mmhg,
N : 58x/menit, RR : 24x/menit T : 36.60C
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
c. Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma.
DM, maupun penyakit menular lainnya
……………………………….
Genogram (3 Generasi)
2. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Keadaan umum : Lemah
b. TD : 90/60 mm/Hg
c. N : 58 x/menit
d. S : 36.6 °C
e. RR: 24 x/menit
Breath (B1) Pergerakan dada Simetris
Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas Ada jenis: retraksi dinding dada
Tidak ada
Suara nafas Vesikuler
Wheezing
Ronki
Lokasi
Batuk Produktif
Tidak ada batuk Tidak produktif
Sputum Coklat
Tidak ada Kental
Berdarah
Encer
Saluran nafas Benda asing/cairan/darah mukus Tidak ada
Alat bantu nafas Tidak ada
Ada jenis: nasal kanul 4 lpm
Ventilator : Tidak mengguakan ventilator
Mode : SIMV/IPP/ASB/CPAP
VT :
FiO2 :
PEEP :
Breath : RR : 24x/menit, SPO2 : 96%

Lain-lain
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4
Tunggal
Gallop
Murmur
Irama jantung Reguler
Irreguler
Intensitas Kuat
Lemah
CRT ≥ 2 detik
< 2 detik
JVP Normal
Meningkat
Nilai : 5 ± 2
CVP Ada
Tidak ada
Nilai :
Edema Ada
Tidak ada
Tempat :
IV Line IVFD tangan kanan NaCL 0.9% 10 tpm
Lain-lain Tidak ada

Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15
E4V5M6
Reaksi pupil Isokor
Kanan Ada, diameter ± 3mm
Tidak ada
Kiri Ada, Diameter ± 3 mm
Tidak ada
Reflek fisiologis Ada
Tidak ada
Reflek patologis Hoffmann-Tromner Negatif
Babinski Negatif
Meningeal sign Ada
Tidak ada
Lain-lain
Bladder (B4) Urin Jumlah 340 cc
Warna kuning
Kateter Ada, hari ke 2
Jenis folley chateter
Tidak ada.....
Kesulitan BAK Ya
Tidak
Lain-lain
Bowel (B5) Mukosa bibir Kering

Lembab
Lidah Kotor
Bersih
Keadaan gigi Lengkap
Gigi palsu
Nyeri telan Ya
Tidak
Abdomen Distensi
Tidak distensi
Peristaltic usus Normal
Menurun
Meningkat
Nilai : 7x/menit
Mual Ya
Tidak
Muntah Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Hematemesis Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Melena Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Terpasang NGT Ya
Tidak
Diare Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Konstipasi Ya
Tidak
Sejak
Asites Ya
Tidak
Lain-lain Tidak Ada
Bone (B6) Turgor Baik
Jelek
Perdarahan kulit Ada
Tidak
Jenis
Icterus Ya
Tidak ada
Akral Hangat
Kering
Merah
Dingin
Pucat
Basah
Pergerakan sendi Bebas
Terbatas
Skala
Fraktur Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi
Luka Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi
Lain-lain Edema ektremitas bawah
PENGKAJIAN BERKELANJUTAN
Keadaan Umum
Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
TD 90/60 100/60 110/60 110/60 100/70 100/60 90/70 100/70
NADI 58 54 56 56 54 56 58 60
TTV
RR 24 22 21 23 22 23 21 20
SUHU 36.9 36.9 36.8 36.6 36.6 36.7 36.5 36.6
EYE 4 4 4 4 4 4 4 4
GCS MOTORIK 6 6 6 6 6 6 6 6
VERBAL 5 5 5 5 5 5 5 5
DATA PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN
Hari/Tanggal :
Input :
- Minum : 500 ml (Normal: 2000 ml/hr)
- Makan : 200 ml (Normal: 300 ml/hr)
- Infus : 240 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot infus)
- Metabolisme : 80 ml (Normal : 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : 1020 ml
Output
-Urin : 340 ml (Normal: 1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
-Feses : 150 ml (Nornal: 100 ml/hari)
-Keringat : 30 ml (Normal: 100 ml/hari)
-IWL : 250 ml (Normal: 200 ml/kgBB/hari)
Rumus IWL : (suhu tubuh skrg – 37 °C) x 200 + (10 x BB) : 24
-Cairan NGT : ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)

TOTAL : 770 ml
Balance (input - output): 1020 – 770 = + 250/8 jam Monitoring cairan tiap
jam:
Jam 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00
Minum 100 200 100 100
Makan 100 150 100

INPUT
Infus 30 30 30 30 30 30 30 30
Metabolisme 10 10 10 10 10 10 10 10
Urine 340
Fases 150
OUTPUT Keringat
IWL 31.2 31.2 31.2 31.2 31.2 31.2 31.2 31.2
Cairan NGT
Balance cairan Total 140 221.2 71.2 271.2 271.2 171.2 71.2 511.2
3. DATA LABORATORIUM
Hasil Hasil Hasil
Hasil
PemeriksaanT PemeriksaanT PemeriksaanT
Jenis PemeriksaanTgl.
No. gl. gl. gl. Nilai Normal
Pemeriksaan ….…../……/
14 / 08 / 2021 ….…../……/ ….…../……/
2021
2021 2021
1 Leukosit 10.18 4.50 – 14.50
2 Eritrosit 4.81 4.00 – 5.20
3 HB 13.6 12.0 – 16.0
4 HT 40.5 34 – 45
5 PLT 250.000 150.000 – 450.000
6 CKMB 94 < 24
7 Troponin 1.72 1.5 mg/dl
8 Kalium 127 136 – 146 mmol/L
9 Natrium 5.7 3.5 – 5.1 mmol/L
10 Ureum Darah 62 16.6 – 48.5 mg/dL
11 Creatinin 0.97 0.67 – 1.50 mg/dL
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

 Pemeriksaan EKG :
- Hasil EKG menunjukkan : Sinus Bradikardia, AV Blok derajat 1
( ST Elevasi : Lead II, III, dan AVF)
31
5. TERAPI
Hari/ Nama Obat Kandungan/ Bentuk/ Kekuatan Dosis/Aturan Rute/Cara
Tanggal Isi Obat Sediaan Pakai Pemberian

Senin APTOR Acatrosel Tablet 100 mg 1 x 100 mg Oral
14/08/2021
CPG Clopidogrel Bisulfat Tablet 75 mg 1 x 75 mg Oral
Atorvastatin Atorvastatin Calsium Tablet 20 mg 1 x 20 mg Oral
Aspilet As. Asetilsalisilat Tablet 80 mg 1 x 80 mg Oral
Brilinta Ticagrelor Tablet 90 mg 2 x 90 mg Oral
Sucralfat Sucralfate Suspensi 500 mg/5 ml 3x Oral

Kritis/Fr/2019
31

FORMAT SKOR APACHE II
(ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION)
Nama (Inisial) : Tn. W Dx. Medis : IMA

No. RM : 03.75.81.xx Ruang Perawatan : ICCU
Variabel Fisiologis
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Akut
Suhu tubuh 39.0- 38.5- 36.0- 34.0- 32.0- 30.0-
≥ 41.0 ≤ 29.9
(°C) 40.9 38.9 38.4 35.9 33.9 31.9
Mean Arterial BP 130- 110- 70- 50-
≥ 160 ≤ 49
(mmHg) 159 129 109 69
Heart Rate 140- 110- 70- 55- 40-
(…x/menit) ≥ 180 179 139 109 69 54 ≤ 39
Pernapasan
≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
(...x/menit)
Oksigenasi
(mmHg) ≥ 350- 200-
FiO 2> 0,5
a. < 200
a. 500 499 349
menggunakan A-
aDO2
b. FiO2< 0,5
menggunakan b. > 70 61-70 55-60 < 55
PaO2
7.6- 7.5- 7.33- 7.25- 7.15-
pH Arteri ≥ 7.7 7.69 7.59 7.49 7.32 7.24 < 7.15
Serum Sodium 160- 155- 150- 130- 120- 111-
(mmol/ℓ) ≥ 180 179 159 154 149 129 119 ≤ 110
Serum Potassium 5.5- 3.5- 2.5-
(mmol/ℓ) ≥7 6-6.9 5.9 5.4 3-3.4 2.9 < 2.5
Serum Creatinin
(mg/dL, point dua 1.5- 0.6-
≥ 3.5 2-3.4 < 0.6
kali lipat untuk 1.9 1.4
AKI)
Hematokrit 50- 46- 30- 20-
≥ 60 < 20
(%) 59.9 49.9 45.9 29.9
Leukosit 20- 15- 3-
(...x 1000/mm3) ≥ 40 39.9 19.9 14.9 1-2.9 <1
Serum HCO 
3
(mmol/ℓ, 32- 22- 18- 15-
digunakan jika ≥ 52 41-51.9 < 15
40.9 31.9 21.9 17.9
tidak ada
pemeriksaan ABG)
Glasgow
GCS = 15 - GCS Sebenarnya 15 – 15 = 0
Coma Scale
(GCS)
A = Total Skor
Jumlah dari skor dari setiap 12 variabel
Fisiologis Akut
B = Skor
C = Penyakit Penyerta (Komorbid)
Usia(Tahun)
32
≤ 44 0 Post operative Non operative/

44-54 2 Riwayat elektif Post operative cito
55-64 3
65-74 5 Penyakit hepar : sirosis yang telah
≥ 75 6 terbukti dengan biopsi, perdarahan 2 5
traktus gastrointestinal bagian atas
karena hipertensi porta, gagal hepar,
ensefalopati, koma hepatikum
Sistem kardiovaskuler :
Dekompensasi kordis kelas IV 2 5
(berdasarkan kriteria New York
Heart Association)
Sistem respirasi : Obstruksi kronik,

restriksi kronik, hipertensi pulmonal, 2 5
hipoksia, hiperkapnia
Sistem ginjal : Gagal ginjal kronik 2 5

yang perlu dialysis
Immunocompromised : Klien
mendapat terapi yang menekan daya
tahan tubuh, kemoterapi, radiasi, 2 5
steroid jangka panjang, leukimia,
limfoma, AIDS
Total Skor
Jumlah A + B + C = 5 + 2 + 0 = 7
APACHE II
Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
OBSERVASI FAST HUG

Nama (Inisial) : Tn. W Dx. Medis : IMA
No. RM : 03.75.81.xx Ruang Perawatan : ICCU

Duty (pagi) Duty (siang) Duty (malam)
Feeding □ enteral □ oral □ enteral □ oral □ enteral □ oral
□ tube feeding □ tube feeding □ tube feeding
□ parenteral □ p-TPN ( ) hari □ parenteral □ p-TPN ( ) hari □ parenteral □ p-TPN ( ) hari
□ c-TPN ( ) hari □ c-TPN ( ) hari □ c-TPN ( ) hari
□ Kristaloid ( ) hari □ Kristaloid ( ) hari □ Kristaloid ( ) hari
Analgesia* NRS : ( 5 ) / CPOT : ( ) NRS : ( ) / CPOT : ( ) NRS : ( ) / CPOT : ( )
Obat-obatan : Obat-obatan : Obat-obatan :
□ Tidak dapat terapi analgesik □ Tidak dapat terapi analgesik □ Tidak dapat terapi analgesik
Sedation* RASS Score : ( ) RASS Score : ( ) RASS Score : ( )
Obat-obatan : Obat-obatan : Obat-obatan :
□ Tidak dapat terapi sedasi □ Tidak dapat terapi sedasi □ Tidak dapat terapi sedasi
Thromboembolic □ Iya : □ Antikoagulan □ Iya : □ Antikoagulan □ Iya : □ Antikoagulan
Prophylaxis
□ Antiembolic-stocking □ Antiembolic-stocking □ Antiembolic-stocking
□ IPC □ IPC □ IPC
□ Tidak □ Tidak □ Tidak
o
Head elevation* □ Iya (>30 )o
□ Tidak □ Iya (>30 ) □ Tidak □ Iya (>30o) □ Tidak
Ulcer prevention* □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
34
Glucose control* Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak
Penatalaksanaan □ Terapi oral Penatalaksanaan □ Terapi oral Penatalaksanaan □ Terapi oral
□ Terapi insulin □ Terapi insulin □ Terapi insulin
GDS < 80 □ Iya □ Tidak GDS < 80 □ Iya □ Tidak GDS < 80 □ Iya □ Tidak
GDS > 180 □ Iya □ Tidak GDS > 180 □ Iya □ Tidak GDS > 180 □ Iya □ Tidak
Rekomendasi/Catatan : Rekomendasi/Catatan : Rekomendasi/Catatan :

- Pertahankan posisi
- Pantau nyeri
- Pantau balance cairan
Perawat : Perawat : Perawat :
Tamrin
_
Keterangan :
Daftar periksa terdiri dari 12 komponen yang dicatat oleh perawat unit perawatan intensif. Ada 6 komponen (ditandai dengan bintang) dicatat tiga kali per hari.
p-TPN : Nutrisi Parenteral Total Perifer; c-TPN : Nutrisi Parenteral Total Central; NRS : Numeric Rating Scale; CPOT : Alat observasi nyeri perawatan kritis;
RASS : Skala agitasi-sedasi richmond.
Kritis/Fr/2019 Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Kalimantan Timur
35
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
:
 Pasien mengatakan nyeri timbul ketika istirahat dan bertambah parah jika
beraktivitas. Nyeri seperti ditekan, nyeri pada dada sebelah kiri menjalar ke
lengan dan punggung, skala nyeri 5 dan terus menerus.
 Pasien mengatakan merasa lemah, lelah dan sering berkeringat
 Pasien mengakan sesak jika aktivitas berlebihan dan sesak berkurang jika berbaring
 Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
DATA OBJEKTIF :
 Pasien meringis dan memegang dada nya
 Pasien terlihat sesak
 TD : 90/60, N : 58x/menit, RR : 24x/menit, SPO2 : 96%
 Terdapat retraksi dinding dada dan suara nafas tambahan wheezing
 Terpasang nasal kanul 4 lpm
 CKMB : 94 (<24)
 Nadi teraba lemah
 Hasil EKG terjadi perubahan irama jantung
 Suara jantung murmur
Tenggarong, 14 / Agustus/ 2021

Preceptee,
Masriansyah
36
ANALISA DATA
Nama : Tn. W Ruang : ICCU
No. Reg. : 03.75.81.xx Tanggal : 14/03/2021
No. Data Etiologi Masalah Kep.

1. DS : Hambatan Upaya Nafas Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
 Pasien mengatakan ia merasa sesak
nafas terutama jika beraktivitas
DO :
 RR : 24x/menit
 Dyspnea
 Terdapat retraksi dinding dada
 Terdapat suara nafas tambahan
wheezing
 SPO2 : 96%
37
No. Data Etiologi Masalah Kep.

2. DS : Perubahan Irama Jantung Risiko Penurunan Curah Jantung
 Pasien mengatakan merasa sesak nafas (D.0011)
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian
dada seperti ditekan menjalar ke
lengan dan punggung
DO :
 Pasien meringis
 Hasil EKG : Perubahan irama jantung
(AV blok derajat 1)
 N : 58x/menit
 Bradikardi
 Nadi teraba lemah
 TD : 90/60 mmhg
 CRT < 2 dtk

Kalimantan Timur
3. DS : Agen Pencidera Biologis Nyeri Akut (D.0077)
 Pasien mengatakan merasa nyeri dada
P : nyeri dirasakan saat istirahat dan
bertambah parah saat beraktivitas
Q : nyeri seperti ditekan
R : Nyeri dada pada sebelah kiri
menjalar ke lengan dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
DO :
 Pasien terlihat meringis
 Pasien memegangi dada kirinya
 RR : 24x/menit
Prioritas Masalah :
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
2. Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)
3. Nyeri Jantung (D.007)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Reg. : 03.75.81.xx Tanggal : 14/08/2021
No. Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Dx. Kep. Hasil
1 Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan Manajemen Respirasi
(D.0005) tindakan keperawatan 1.1 Monitor pola nafas secara
selama 1x8 jam komprehensif
diharapkan pola nafas 1.2 Monitor suara nafas tambahan
membaik dengan kriteria 1.3 Beri posisi fowler atau
hasil : semifowler
a. Dyspnea menurun 1.4 Beri terapi oksigen
12345 1.5 Monitor saturasi oksigen
b. Penggunaan otot 1.6 Kolaborasi terapi farmakologi,
bantu nafas menurun bila perlu
12345
c. Frekuensi nafas
menurun
12345
Dx. Kep. Hasil
2 Risiko Penurunan Curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung
Jantung (D.0011) tindakan keperawatan 2.1 Identifikasi tanda gejala primer
selama 1x8 jam penurunan curah jantung
diharapkan curah 2.2 Identifikasi tanda gejala
jantung meningkat sekunder penurunan curah
dengan kriteria hasil : jantung
a. Tekanan darah 2.3 Monitor tekanan darah
membaik 2.4 Monitor intake dan output
12345 cairan
b. CRT membaik 2.5 Monitor saturasi O2
12345 2.6 Monitor keluhan nyeri dada
c. Gambaran EKG 2.7 Monitor EKG 12 sandapan
aritmia cukup 2.8 Posisikan fowler/semi fowler
menurun 2.9 Berikan diit jantung yang
12345 sesuai
d. Lelah menurun 2.10 Berikan oksigen untuk
12345 mempertahankan saturasi O2 >
94%
2.11 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2.12 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress jika perlu
41

Dx. Kep. Hasil
3 Nyeri Akut (D.0077) Setelah diberikan Manajemen Nyeri :
tindakan asuhan 3.1 Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 1x8 karakteristik, durasi, frekuensi,
jam diharapkan tingkat kualitas, dan intensitas nyeri
nyeri menurun dengan 3.2 Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : 3.3 Identifikasi respon nyeri non
a. Pola nafas membaik verbal
12345 3.4 Berikan teknik non farmakologi
b. Keluhan nyeri untuk mengurangi nyeri
menurun 3.5 Fasilitasi istirahat dan tidur
12345 3.6 Ajarkan teknik non farmakologi
c. Meringis menurun untuk mengurangi nyeri
12345 3.7 Kolaborasi pemberian analgetik
d. Gelisah menurun
12345
Yang Membuat Intervensi,

Preceptee
Masriansyah
P07220420108

Kalimantan Timur
41
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Reg. : 03.75.81.xx Tanggal : 14/08/2021
Hari/ Tanggal/
No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD
Jam
1 Senin 14 September 1.1 Memonitor pernafasan pasien S: Masriansyah
2020 - Pasien mengatakan
merasa sesak nafas
O:
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 96%
- Terdapat retraksi
dinding dada
- Irama reguler
1.2 Memonitor suara nafas tambahan O: Masriansyah

- Terdapat suara nafas
tambahan wheezing
Masriansyah
1.4 Memonitor saturasi oksigen O:
- Pasien terpasang nasal
kanul 4 lpm dengan
SPO2 96%
1.3 Memberikan pasien posisi semi fowler O : Masriansyah

- Pasien terlihat lebih
nyaman dan rileks
dengan posisi semi
fowler
Masriansyah
2.7 Memonitor EKG O:
- Sinus bradikardi ST
elevasi (AV Blok derajat
1) Masriansyah
2.3 Memonitor tekanan darah O:
TD : 90/60 mmhg
Masriansyah
2.1 Mengidentifikasi tanda gejala primer S:
penurunan curah jantung - Pasien mengatakan
merasa lemah dan lelah
O:
- Tidak terdapat edema
Masriansyah
2.2 Mengidentifikasi tanda gejala S:
sekunder penurunan curah jantung - Pasien mengatakan tidak
ada batuk
O:
- Tidak ada distensi vena
- Tidak ada ronchi
Masriansyah
2.8 Memberikan posisi fowler O:
- Pasien kooperatif
- Pasien terlihat lebih rilex
42
3.1 Mengkaji nyeri secara komprehensif S: Masriansyah
3.2 Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien mengatakan
3.3 Mengidentifikasi respon nyeri non dadanya terasa nyeri
verbal - P : nyeri saat istirahat
dan bertambah jika
beraktivitas
- Q : nyeri seperti ditekan
- R : nyeri pada dada
sebelah kiri menjalar ke
lengan dan punggung
- S : skala 5
- T : nyeri terus menerus
O:
- Pasien meringis
- Pasien memegangi
dadanya
- Akral teraba dingin
3.6 Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: Masriansyah

dalam - Pasien mengatakan
masih terasa nyeri
O:
- Pasien mampu
melakukan teknik nafas
dalam
3.4 Kolaborasi pemberian ISDN S: Masriansyah

- Pasien mengatakan
nyerinya sedikit
berkurang
O:
43
EVALUASI KEPERAWATAN
No. Reg. : 03.75.81.xx Tanggal : 14/08/2021
No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

(Tgl/ Jam)
1. Sabtu 14 Maret S: Masriansyah
2021 Pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O:
- RR : 21x/menit
- Irama reguler
- SPO2 : 98%
- Retraksi dada berkurang
- Terdapat wheezing
A:
Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1.1 Monitor pola nafas pasien
1.2 Monitor suara nafas tambahan
1.5 Monitor saturasi oksigen
2. S: Masriansyah
Sabtu 14 Maret
2021 Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- EKG : Sinus bradikardi AV Blok derajat 1
- TD : 100/60 mmhg
- N : 62x/menit
- RR : 20x/menit
- CRT : < 2 detik
A:
Masalah risiko penurunan curah jantung belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2.3 Monitor tekann darah
2.6 Monitor keluhan nyeri dada
2.4 Monitor EKG 12 sandapan
3 Sabtu 14 Maret S : Pasien mengatakan nyeri nya sudah Masriansyah

2021 berkurang Skala 4
O:
- Nadi 62x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi :
1.1 Identifikasi nyeri secara komprehensif
1.3 Identifikasi respon nyeri non verbal
1.7 Kolaborasi pemberian analgetik
45

Askep Ima

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Ima

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

19

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. Pre Arrival (Pengkajian Sebelum Pasien Datang)

B. Quick Assessment (Pengkajian Segera)

Apakah takipnea ekstrim (≥40 x/menit) ? Ya Tidak

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar &

Pemakaian otot bantu nafas Ada jenis: retraksi dinding dada

Suara nafas Vesikuler

Tidak ada batuk Tidak produktif

Tidak ada Kental

Saluran nafas Benda asing/cairan/darah mukus Tidak ada

Alat bantu nafas Tidak ada

Ada jenis: nasal kanul 4 lpm

Ventilator : Tidak mengguakan ventilator

Breath : RR : 24x/menit, SPO2 : 96%

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4

Irama jantung Reguler

IV Line IVFD tangan kanan NaCL 0.9% 10 tpm

Lain-lain Tidak ada

Reaksi pupil Isokor

Kanan Ada, diameter ± 3mm

Kiri Ada, Diameter ± 3 mm

Reflek fisiologis Ada

Reflek patologis Hoffmann-Tromner Negatif

Meningeal sign Ada

Bladder (B4) Urin Jumlah 340 cc

Kateter Ada, hari ke 2

Jenis folley chateter

Bowel (B5) Mukosa bibir Kering

Keadaan gigi Lengkap

Peristaltic usus Normal

Lain-lain Tidak Ada

Bone (B6) Turgor Baik

Perdarahan kulit Ada

Pergerakan sendi Bebas

Lain-lain Edema ektremitas bawah

Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

TD 90/60 100/60 110/60 110/60 100/70 100/60 90/70 100/70

SUHU 36.9 36.9 36.8 36.6 36.6 36.7 36.5 36.6

- Minum : 500 ml (Normal: 2000 ml/hr)

- Makan : 200 ml (Normal: 300 ml/hr)

- Metabolisme : 80 ml (Normal : 5 ml/kgBB/hari)

-Urin : 340 ml (Normal: 1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam

-Feses : 150 ml (Nornal: 100 ml/hari)

-Keringat : 30 ml (Normal: 100 ml/hari)

-IWL : 250 ml (Normal: 200 ml/kgBB/hari)

Rumus IWL : (suhu tubuh skrg – 37 °C) x 200 + (10 x BB) : 24

-Cairan NGT : ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)

Jam 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00

Minum 100 200 100 100

Makan 100 150 100

IWL 31.2 31.2 31.2 31.2 31.2 31.2 31.2 31.2

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal Isi Obat Sediaan Pakai Pemberian

Atorvastatin Atorvastatin Calsium Tablet 20 mg 1 x 20 mg Oral

Aspilet As. Asetilsalisilat Tablet 80 mg 1 x 80 mg Oral

Brilinta Ticagrelor Tablet 90 mg 2 x 90 mg Oral

Sucralfat Sucralfate Suspensi 500 mg/5 ml 3x Oral

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar &

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN

Nama (Inisial) : Tn. W Dx. Medis : IMA

≤ 44 0 Post operative Non operative/