FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU

MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

NAMA MAHASISWA: Mariana Wulandari

NIM : 20176523053

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk                 : 21 september 2020 Pukul 04.00 WIB
Tanggal pengkajian          : 21 september 2020 Pukul 10.00 WIB
1. Identitas Pasien
N a m a                                    : Tn. A
U m u r                                    : 50 Tahun
Jenis Kelamin                          : Laki-laki
Agama                                     : Islam
Pekerjaan                                 : Swasta
Alamat                                     : Surakarta
Diagnosa Medis                      : CVA Haemoragik
No. Register                            : 010...
Identitas Penanggung Jawab
N a m a                                    : Ny. T
U m u r                                    : 50 Tahun
Alamat                                     : Surakarta
Hubungan                                : Istri dari klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan
ISK. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam
kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada
kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15
WIB. Kemudian dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD
RS X Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk
ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di
ICU klien soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V,
FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate
160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya
+/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak
turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di
basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam,
Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

A. PENGKAJIAN PRIMER
1.  Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh
ke dalam dan tidak terpasang OPA.
2. Breathing
RR :  38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak
terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487.
Suara dasar vesikuler.
3. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit
tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
4. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2
mm.
5. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
b. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis,
reflek pupil +/-.
c. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

d. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
e. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET

f. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
g. Thoraks
1. Jantung
Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi        : Pekak
Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
2. Paru-paru
Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi         : Tidak dikaji
Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal
paru kanan
h. Abdomen
Inspeksi              : Datar
Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit
Perkusi               : Timpani
Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen
i. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
j. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
3. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/06/10 DC Kuning √ - 200 cc
22/06/10 DC Kuning √ - -
23/06/10 DC Kuning √ - -
Pemeriksaan lab urin : Tidak ada
b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21/06/10 1x Kuning lunak
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

kecoklatan
22/06/10 - - -
23/06/10 1x Kuning Lunak
kecoklatan
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada
4. Tingkat Kesadaran
   GCS

Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

21/06/10 1 2 ET -
22/06/10 1 1 ET -
23/06/10 1 1 ET -

5. Status Kesadaran

Tgl CM Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma

21/06/10 - - - - √ -
22/06/10 - - - - √ -
23/06/10 - - - - - √

6. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
23/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

7. Status Nutrisi dan Cairan

a. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
21/06/10 1 Spooling - - - -
22/06/10 2 Spooling - - - -
23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisi perhari               : F x A

                                                  ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

                                                  ( 60 x 30 kkal ) x 0,9

                                                  1620 kkal/hari         
Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
                        Jadi sonde/hari: 1420 kkal             @ shift : 473.3 kkal

b. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
21/06/10 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Enteral : 500 cc Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc
22/06/10 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc
IWL : 600
Feses : -
Muntah : -
Enteral : 600 cc Drainase : -
Total : 2400 cc Total : 600

23/06/10 Parenteral : 500 cc Urine : - 100 cc

        

IWL : 600
Feses : 200
Muntah : -
Enteral : 200 cc Drainase : -
Total : 700 cc Total : 800

8. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1

Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
Na 136 - 145 mmol/ L 139 132
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu 10 - 15 dtk
protrombin
PPT control 12.8
Waktu 23.4 - 36.8 dtk
tromboplastin
APPT kontrol 27.5
Ph 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %
b) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior

c) Hasil Rontgen
Kesan :
-       Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo
tidak menunjukkan adanya infiltrate

d) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada

e) Lain-lain.
 Tidak ada
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

9. Therapy
Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Cefriaxon 2 gr/24 jam √
Ranitidin 1 amp/12 jam √
Nexium 40 mg/12 jam √ √ √
Alinamin F 1 amp/12 jam √
Brainact 1 amp/12 jam √
Dexamethason 1 amp/8 jam √ √ √
Ecotrixon 2 gr/24 jam √ √
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc √ √
NaCl) √
RL/ 24 jam 20 tpm √
Aminovel/24 jam 20 tpm √
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √ √
Asering/ 24 jam 20 tpm √ √
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm √ √
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam √ √
Lasik 20 mg/jam √
Koreksi bicnat √
Methylprednison 40mg/12 jam √ √ √
Nebulizer/8 jam
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

ANALISA DATA
Nama   : Tn. A                                                           No CM : 0101...
Usia     : 50 tahun                                                        DM       : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/10 DS :  - Bersihan jalan napas Akumulasi secret di

10.20 DO : tidak efektif jalan napas
WIB KU soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru
kanan
2 21/06/10 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
10.25 DO: efektif pernapasan (infark
WIB RR 38x/menit, terdapat serebri pada batang
retraksi intercosta, napas otak etcause
cepat dan dangkal, terpasang intracerebral
ventilator dengan mode P haemoragie)
SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%
3 21/06/10 DS : - Gangguan Kegagalan proses
10.30 DO: pertukaran gas difusi pada alveoli
WIB RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

4 21/06/10 DS : - Gangguan perfusi Perdarahan

10.35 DO: jaringan serebral intraserebal
WIB Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil +/-

5 21/06/10 DS : - Resiko tinggi Prosedur invasif dan

10.40 DO: infeksi bedrest total
WIB Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5⁰C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik
-/-

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama   : Tn. A                                                         No CM : 0101...

Usia     : 50 tahun                                                        DM       : CVA Haemoragik
N DX. KEPERAWATAN
TTD
O
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi Dody
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1.      Adanya sekret di ET dan mulut
2.      Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan Dody
(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
1.      Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
2.      Terdapat retraksi intercosta
3.      Napas cepat dan dangkal
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi Dody
pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1.      Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
2.      Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya Dody

perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1.      Penurunan kesadaran : Soporocoma
2.      GCS E1M2VET
3.      Pupil miosis
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan Dody
bedrest total
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU MAHASISWA SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama   : Tn. A                                                                                                                     No CM               : 0101...

Usia     : 50 tahun                                                                                                                    Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
Dx. KEPERAWATAN HASIL
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 3x 24 jam 1.      Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di
akumulasi secret di jalan napas diharapkan jalan napas klien jalan napas (ET dan mulut)
dapat efektif adekuat dengan 2.      Auskultasi suara napas klien
kriteria hasil : 3.      Monitor status pernapasan klien
         Sekret di ET dan mulut 4.      Monitor adanya suara gargling
berkurang atau tidak ada 5.      Lakukan positioning miring kanan dan kiri
         RR dalam batas normal(16- 6.      Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
24x/menit) 7.      Lakukan suction sesuai indikasi
         Suara ronkhi berkurang atau Kolaborasi :
hilang 8.      Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
berhubungan dengan depresi keperawatan selama 3x 24 jam 1.      Monitor keadaan umum dan vital sign klien
pusat pernapasan (infark serebri diharapkan pola napas klien 2.      Pantau status pernapasan klien
pada batang otak etcause dapat efektif dengan kriteria 3.      Pantau adanya retraksi otot intercosta
intracerebral haemoragie) hasil : 4.      Pertahankan head of bed (30-45⁰)
         Napas adekuat spontan (16- 5.      Monitor saturasi oksigen klien
24x/menit) Kolaborasi :
         KU dan VS stabil 6.      Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi
         Retraksi otot intercosta setting ventilator dengan status pernapasan klien
berkurang
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU MAHASISWA SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

         Weaning off ventilator

3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
berhubungan dengan kegagalan keperawatan selama 3x 24 jam 1.      Monitor keadaan umum dan vital sign klien
proses difusi pada alveoli diharapkan pertukaran gas klien2.      Observasi status pernapasan klien
dapat adekuat dengan kriteria 3.      Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
hasil : 4.      Pertahankan head of bed (30-45⁰)
         KU dan VS stabil Kolaborasi :
         Napas adekuat spontan (16- 5.      Pantau hasil BGA sesuai indikasi
24x/menit) 6.      Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi
         BGA dalam batas normal yang adekuat
4 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
serebral berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1.      Monitor status neurologi
adanya perdarahan intraserebral diharapkan perfusi jaringan 2.      Pantau tanda-tanda vital tiap jam
serebral klien dapat adekuat 3.      Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
dengan kriteria hasil : 4.      Pantau adanya peningkatan TIK
         Kesadaran membaik 5.      Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
         Reflek pupil +/+ Kolaborasi:
         Pupil isokon 6.      Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
7.      Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
5 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 3x 24 jam 1.      Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
prosedur invasif dan bedrest total diharapkan tidak terjadi infeksi 2.      Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
pada klien dengan kriteria hasil 3.
:       Pantau adanya tanda-tanda infeksi
         KU dan VS stabil 4.      Lakukan personal dan oral care setiap hari
         Suhu normal (36.5-37.5) 5.      Lakukan early mobilization
         Leukosit normal 6.      Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU MAHASISWA SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

7.      Berikan antibiotic sesuai indikasi

8.      Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama   : Tn. A                                                                                                                  No CM               : 0101...

Usia     : 50 tahun                                                                                                                    Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
21/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 20/06/10: S:- Dody
07.00 Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU pukul O:
WIB 04.00 WIB pindahan dari RS. Kasih Ibu         Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma
dengan CVA. Saat datang KU lemah, dengan vital sign : TD 140/88, HR 126x/menit,
keadaan soporocoma, napas tidak adekuat SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
sehingga pasang ET dan ventilator dengan         GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil
mode SIM V VT 450, FiO2 60%, PEEP +5, terhadap cahaya +/-
rawat jalan napas(+), NGT dialirkan warna         Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR
keruh, spooling(+) kalau perlu sonde. Terapi 34, 70%, PEEP + 5
Brainact 1 amp/12 jam, Ranitidin 1mp/12         Sekret di mulut dan ET berkurang
jam dan alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan         Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR
infuse RL 20 tpm. 34x/menit
        Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2
Implementasi yang dilakukan hari ini: 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi
        Memonitor keadaan umum, status Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
neurologis klien dan vital sign klien/jam         Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan

        Memonitor status pernapasan klien         Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

        Mengobservasi adanya akumulasi secret di

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU MAHASISWA SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

mulut dan ET, suara gargling serta A :

mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
        Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 2 : Masalah belum teratasi
        Mempertahankan head of bed 30⁰ Dx. 3 : Masalah belum teratasi
        Melakukan oral care dengan antiseptik Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
        Kolaborasi Memberikan terapi sesuai P :
program: Cefriaxon 2 gr, inj. Ranitidin 1 Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
amp, nexium 40 mg, alinamin F 1 amp, dengan tetap memantau KU dan vital sign serta
brainact 1 amp, dexamethason 1 amp/8 jam, status pernapasan klien serta kolaborasi untuk
methylprednison rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang
        Menganalisa hasil BGA dan usulkan untuk extra pamol
        Melakukan alih baring miring kanan, lateral

dan miring kiri

22/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 21/06/10 : S : - Dody
07.00 KU lemah, soporocoma, panas, masih O:
WIB terpasang ventilator dengan mode P SIMV,         Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma
VT 450, FiO2 60%, RR 12x/menit, PEEP dengan vital sign : TD 145/97, HR 130x/menit,
+5, Slym (+), suction (+), NGT dialirkan SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
masih bewarna kecoklatan, spooling (+),         GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek
vital sign stabil termonitor, BAB(-), pupil terhadap cahaya +/-
BAK/DC produksi urin kurang. Pukul 02.00         Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR
WIB loading 1 flash RL dan pukul 06.00 20, 60%, PEEP + 5
WIB loading 1 flash NaCl 0.9%, infuse dan         Sekret di mulut dan ET sudah berkurang
injeksi masuk sesuai program. Syring pump         Retraksi otot intercosta berkurang, RR 20x/menit
jalan precedek 5cc/jam. Diet spooling. Hari         Hasil BGA post koreksi bicnat : PH 7,312; pCO2
ini lanjut program nebulizer dengan 27.6; pO2 199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan
komposisi sama sebelumnya. interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi
sebagian
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU MAHASISWA SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Implementasi yang dilakukan hari ini :         Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan

        Memonitor keadaan umum, status         Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

neurologis klien dan vital sign klien/jam         Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar

        Mempertahankan head of bed 30⁰ dan A:

memonitor status pernapasan klien Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
        Memberikan nebulizer via ventilator Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
        Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 3 : Masalah belum teratasi
        Mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 4 : Masalah belum teratasi
        Melakukan oral care dengan antiseptic Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
        Kolaborasi Memberikan terapi sesuai P :
program: nexium 40 mg, dexamethason 1 Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi,
amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, rencana kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin,
SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc NaCl) ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan
        Kolaborasi memberikan extra lasik 20 lasik lanjut 20 mg/jam
mg/jam via syring pump
        Melakukan alih baring miring kanan, lateral

dan miring kiri

        Mengambil sampel darah arteri untuk cek

BGA post koreksi bicnat.

23/06/10 Laporan jaga malam tanggal 22/06/10: S:- Dody
07.00 KU lemah, koma, panas(+), napas masih O:
WIB menggunakan ventilator dengan mode P         Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan
SIMV, FiO2 60%, RR 14, PEEP +5, Slym vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%,
(+), suction (+), Vital sign stabil. NGT dan Suhu 40.6 ⁰C
dialirkan masih warna kecoklatan, spooling         GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek pupil
(+). BAB (-), BAK/DC produksi sangat terhadap cahaya -/-
kurang. Pagi ini rencana cek BGA dan darah         Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit
rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer         Masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV,
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU MAHASISWA SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam VT 340, FiO2 40%, dan PEEP +5
        Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada

ronkhi basah di basal paru kanan

Implementasi yang dilakukan hari ini :         Skor CPIS : 3

        Memonitor keadaan umum, status         Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30; pO2 189,8;
neurologis klien dan vital sign klien/jam HCO3 17,2; BE -8,4 dengan interprestasi Asidosis
        Melakukan pemeriksaan GDS metabolik terkompensasi sebagian
        Mempertahankan head of bed 30⁰ dan         Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4

memonitor status pernapasan klien dan ribu/mmk, GDS : 482

sesuaikan dengan setting ventilator         Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 100 cc

        Melakukan oral care dengan antiseptic

        Mengambil specimen darah untuk BGA, A:

darah rutin, dan ureum kreatinin Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
        Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
        Mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 3 : Masalah belum teratasi
        Kolaborasi Memberikan terapi sesuai Dx. 4 : Masalah belum teratasi
program: nexium 40 mg, dexamethason 1 Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, P :
SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc NaCl) Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi,
        Kolaborasi melanjutkan pemberian extra nebulizer lanjut/8 jam, lasik lanjut 20 mg/jam,
lasik 20 mg/jam via syring pump dan insulin insulin syring pump 4 unit/jam. Pantau haluaran
4 unit/jam via syring pump urin
        Melakukan alih baring miring kanan, lateral

dan miring kiri Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran
        Melakukan skoring CPIS EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop
dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15 menit
dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO
berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU/ICCU MAHASISWA SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi

klien drop lagi dank lien dinyatakan meninggal
pukul 14.55 WIB