ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Ch
DENGAN CVA HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RS DR. MOEWARDI SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. Ch
2. Umur : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta
7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
8. No. Register : 01014680
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 50 Tahun
3. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta
4. Hubungan : Istri dari klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. ± 2 jam yang lalu
pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan
nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu
pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Kasih Ibu klien dirujuk ke IGD RSU Dr Moewardi pukul 13.00 WIB. Klien
datang di IGD RS Dr. Moewardi Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk
ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma
dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit.
Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis,
reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun.
Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik.
Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak
terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode
SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva
tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR
38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/06/10 DC Kuning √ - 200 cc
22/06/10 DC Kuning √ - -
23/06/10 DC Kuning √ - -

 Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21/06/10 1x Kuning kecoklatan lunak
22/06/10 - - -
23/06/10 1x Kuning kecoklatan Lunak
 Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
21/06/10 1 2 ET -
22/06/10 1 1 ET -
23/06/10 1 1 ET -

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
21/06/10 - - - - √ -
22/06/10 - - - - √ -
23/06/10 - - - - - √

E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
23/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
 ke- buah buah makanan
21/06/10 1 Spooling - - - -
22/06/10 2 Spooling - - - -
23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisi perhari :FxA

( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
21/06/10 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc IWL : 600 + 1000 cc
Feses : 200 cc
Enteral : 500 cc Muntah : - Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc
22/06/10 Parenteral : 1800 cc Urine : - IWL : 600 + 1800 cc
Feses : -
Enteral : 600 cc Muntah : - Drainase : -
Total : 2400 cc Total : 600
23/06/10 Parenteral : 500 cc Urine : - IWL : 600 - 100 cc
Feses : 200
Enteral : 200 cc Muntah : - Drainase : -
Total : 700 cc Total : 800

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
Na 136 - 145 mmol/ L 139 132
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
 Waktu protrombin 10 - 15 dtk
PPT kontrol 12.8
Waktu tromboplastin 23.4 - 36.8 dtk
APPT kontrol 27.5
pH 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior

3) Hasil Rontgen
Kesan :
- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan adanya infiltrate

4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada

5) Lain-lain.
Tidak ada

H. Therapy
Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Cefriaxon 2 gr/24 jam √
Ranitidin 1 amp/12 jam √
Nexium 40 mg/12 jam √ √ √
Alinamin F 1 amp/12 jam √
Brainact 1 amp/12 jam √
Dexamethason 1 amp/8 jam √ √ √
Ecotrixon 2 gr/24 jam √ √
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl) √ √
RL/ 24 jam 20 tpm √
Aminovel/24 jam 20 tpm √
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √
Asering/ 24 jam 20 tpm √ √
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm √ √
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam √ √
Lasik 20 mg/jam √ √
Koreksi bicnat √
Methylprednison 40mg/12 jam √
Nebulizer/8 jam √ √ √
 ANALISA DATA
Nama : Tn. Ch No CM : 01014680
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/10 DS : - Bersihan Akumulasi secret

10.20 DO : jalan napas di jalan napas
WIB KU soporokoma, terdapat secret di ET dan tidak efektif
mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru kanan
2 21/06/10 DS : - Pola napas Depresi pusat
10.25 DO: tidak efektif pernapasan (infark
WIB RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, serebri pada batang
napas cepat dan dangkal, terpasang otak etcause
ventilator dengan mode P SIMV dengan intracerebral
FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100% haemoragie)
3 21/06/10 DS : - Gangguan Kegagalan proses
10.30 DO: pertukaran difusi pada alveoli
WIB RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, gas
napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH
7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis
Metabolik terkompensasi sebagian
4 21/06/10 DS : - Gangguan Perdarahan
10.35 DO: perfusi intraserebal
WIB Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, jaringan
pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/- serebral
5 21/06/10 DS : - Resiko tinggi Prosedur invasif
10.40 DO: infeksi dan bedrest total
WIB Keadaan umum soporokoma, panas
dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan
infus line, bedrest total, reflek motorik -/-
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 01014680

Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
DX. KEPERAWATAN
NO TTD
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan Dody
napas, dapat ditandai dengan :
1. Adanya sekret di ET dan mulut
2. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri Dody
pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :
1. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
2. Terdapat retraksi intercosta
3. Napas cepat dan dangkal
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat Dody
ditandai dengan :
1. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
2. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, Dody
dapat ditandai dengan :
1. Penurunan kesadaran : Soporocoma
2. GCS E1M2VET
3. Pupil miosis

5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total Dody
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 01014680

Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Dx. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
tidak efektif selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas 1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
berhubungan dengan klien dapat efektif adekuat dengan kriteria2. Auskultasi suara napas klien
adanya akumulasi hasil : 3. Monitor status pernapasan klien
secret di jalan napas Sekret di ET dan mulut berkurang atau 4. Monitor adanya suara gargling
tidak ada 5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
 RR dalam batas normal(16-24x/menit) 6. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
 Suara ronkhi berkurang atau hilang 7. Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :
8. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl
yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
efektif berhubungan selama 3x 24 jam diharapkan pola napas 1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
dengan depresi pusat klien dapat efektif dengan kriteria hasil : 2. Pantau status pernapasan klien
pernapasan(infark  Napas adekuat spontan (16-24x/menit) 3. Pantau adanya retraksi otot intercosta
serebri pada batang  KU dan VS stabil 4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
otak  Retraksi otot intercosta berkurang
etcause 5. Monitor saturasi oksigen klien
intracerebral  Weaning off ventilator Kolaborasi :
haemoragie) 6. Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan
status pernapasan klien

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :

pertukaran gas selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran 1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
berhubungan dengan gas klien dapat adekuat dengan kriteria 2. Observasi status pernapasan klien
kegagalan proses hasil : 3. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
difusi pada alveoli  KU dan VS stabil 4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
 Napas adekuat spontan (16-24x/menit) Kolaborasi :
 BGA dalam batas normal 5. Pantau hasil BGA sesuai indikasi
 6. Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang adekuat
4 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
jaringan serebral selama 3x 24 jam diharapkan perfusi 1. Monitor status neurologi
berhubungan dengan jaringan serebral klien dapat adekuat 2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
adanya perdarahan dengan kriteria hasil : 3. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
intraserebral  Kesadaran membaik 4. Pantau adanya peningkatan TIK
 Reflek pupil +/+ 5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
 Pupil isokon Kolaborasi:
6. Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
7. Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
5 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
berhubungan dengan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi 1. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
adanya prosedur infeksi pada klien dengan kriteria hasil : 2. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
invasif dan bedrest KU dan VS stabil 3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
total  Suhu normal (36.5-37.5) 4. Lakukan personal dan oral care setiap hari
 Leukosit normal 5. Lakukan early mobilization
6. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :
7. Berikan antibiotic sesuai indikasi
8. Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 01014680

Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
21/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 20/06/10: S:-
07.00 Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU pukul 04.00 WIB pindahan dari O:
WIB RS. Kasih Ibu dengan CVA. Saat datang KU lemah, keadaan - Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign :
soporocoma, napas tidak adekuat sehingga pasang ET dan ventilator TD 140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
dengan mode SIM V VT 450, FiO2 60%, PEEP +5, rawat jalan - GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap
napas(+), NGT dialirkan warna keruh, spooling(+) kalau perlu sonde. cahaya +/-
Terapi Brainact 1 amp/12 jam, Ranitidin 1mp/12 jam dan alinamin F -1 Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP
amp/12 jam. Cairan infuse RL 20 tpm. +5
 - Sekret di mulut dan ET berkurang
Implementasi yang dilakukan hari ini: - Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 34x/menit
- Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign - Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -
klien/jam 10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi
- Memonitor status pernapasan klien sebagian
- Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut dan ET, suara - Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
gargling serta mengauskultasi bunyi napas klien - Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
- Melakukan suction di mulut dan ET
- Mempertahankan head of bed 30⁰ A:
- Melakukan oral care dengan antiseptik Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: Cefriaxon 2 gr, inj. Dx. 2 : Masalah belum teratasi
Ranitidin 1 amp, nexium 40 mg, alinamin F 1 amp, brainact 1 amp, Dx. 3 : Masalah belum teratasi
dexamethason 1 amp/8 jam, methylprednison Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
- Menganalisa hasil BGA P:
- Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap
memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta
kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga
siang dan usulkan untuk extra pamol
22/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 21/06/10 : S:-
07.00 KU lemah, soporocoma, panas, masih terpasang ventilator dengan mode O:
WIB P SIMV, VT 450, FiO2 60%, RR 12x/menit, PEEP +5, Slym (+), - Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign :
suction (+), NGT dialirkan masih bewarna kecoklatan, spooling (+), TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
vital sign stabil termonitor, BAB(-), BAK/DC produksi urin kurang. - GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap
Pukul 02.00 WIB loading 1 flash RL dan pukul 06.00 WIB loading 1 cahaya +/-
flash NaCl 0.9%, infuse dan injeksi masuk sesuai program. Syring pump - Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%, PEEP
jalan precedek 5cc/jam. Diet spooling. Hari ini lanjut program nebulizer +5
dengan komposisi sama sebelumnya. - Sekret di mulut dan ET sudah berkurang
- Retraksi otot intercosta berkurang, RR 20x/menit
Implementasi yang dilakukan hari ini : - Hasil BGA post koreksi bicnat :PH 7,312; pCO2 27.6; pO2 199,7;
- Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis Metabolik
klien/jam terkompensasi sebagian
- Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status pernapasan - Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
klien - Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
- Memberikan nebulizer via ventilator - Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
- Melakukan suction di mulut dan ET A:
 - Mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Melakukan oral care dengan antiseptic Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: nexium 40 mg, Dx. 3 : Masalah belum teratasi
dexamethason 1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 Dx. 4 : Masalah belum teratasi
amp (drip dalam 100 cc NaCl) Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
- Kolaborasi memberikan extra lasik 20 mg/jam via syring pump P:
- Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi
- Mengambil sampel darah arteri untuk cek BGA post koreksi bicnat. cek BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer
masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
23/06/10 Laporan jaga malam tanggal 22/06/10: S:-
07.00 KU lemah, koma, panas(+), napas masih menggunakan ventilator O:
WIB dengan mode P SIMV, FiO2 60%, RR 14, PEEP +5, Slym (+), suction - Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD
(+), Vital sign stabil. NGT dialirkan masih warna kecoklatan, spooling 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C
(+). BAB (-), BAK/DC produksi sangat kurang. Pagi ini rencana cek - GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya
BGA dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan -/-
lasik lanjut 20 mg/jam - Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit
- Masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 340, FiO2
40%, dan PEEP +5
Implementasi yang dilakukan hari ini : - Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada ronkhi basah di
- Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign basal paru kanan
klien/jam - Skor CPIS : 3
- Melakukan pemeriksaan GDS - Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30; pO2 189,8; HCO3 17,2; BE -
- Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status pernapasan 8,4 dengan interprestasi Asidosis metabolik terkompensasi
klien dan sesuaikan dengan setting ventilator sebagian
- Melakukan oral care dengan antiseptic - Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4 ribu/mmk, GDS :
- Mengambil specimen darah untuk BGA, darah rutin, dan ureum 482
kreatinin - Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 100 cc
- Melakukan suction di mulut dan ET
- Mengauskultasi bunyi napas klien A:
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: nexium 40 mg, Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
dexamethason 1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
amp (drip dalam 100 cc NaCl) Dx. 3 : Masalah belum teratasi
- Kolaborasi melanjutkan pemberian extra lasik 20 mg/jam via syring Dx. 4 : Masalah belum teratasi
pump dan insulin 4 unit/jam via syring pump Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
- Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri P:
- Melakukan skoring CPIS Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, nebulizer lanjut/8
jam, lasik lanjut 20 mg/jam, insulin syring pump 4 unit/jam.
Pantau haluaran urin

Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR

turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO
selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO
berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100%
via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dank lien
dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB