Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Penurunan Kesadaran di Ruang ICU RS.

Panembahan senopati bantul

A. PENGKAJIAN

Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien Tanggal masuk : 3/12/2013 Tanggal pengkajian : 3/12/2013

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama : TN. S Umur : 75 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Pleret bantul

No reg : 46. 74. 45

Diagnosa medik: Syok sepsis, hiperglikemia, insuf renal, hipokalemia , penurunan kesadaran

b. Identitias penanggung jawab

Nama : Ny. S Umur : 43 tahun Alamat : Pleret bantul Hubungan : Istri klien

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Pada jalan napas terpasang OPA, ada akumulasi sekret di mulut

b. Breathing :

RR : 26 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, tidak terdapat wheezing, terdengar ronki pada saluran pernapasan

c. Circulation :

TD 110/70 mmHg, MAP 83, HR 108 x/menit, SaO2 100%, capillary refill 2 detik, kulit tidak kemerahan, konjungtiva
tampak anemis

d. Dissability :

Kesadaran : koma, GCS : E1M2V1, reaksi pupil +/-, pupil isokor, 2 mm

e. Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 37,3 ⁰C

3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala
- Pada jalan napas terpasang OPA, ada akumulasi sekret di mulut, terdengar suara
lendir saat klien menarik napas dan mengeluarkan napas
- Klien bernapas cepat 26 x/menit
- Klien menggunakan O2 via NRM kecepatan 8 liter/menit
- Penurunan kesadaran
ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
MEDICATION Klien tidak menggunakan obat rutin dalam pengobatannya
PAST ILLNES Klien memiliki riwayat hipertensi , dekom, tahun 2012 bulan 4 pernah masuk RS karena
PERNAH DI OPERASI Asites sirosis hepatis.
Klien belum pernah menjalani di operasi
LAST MEAL Klien mendapat diit jantung dan DM dari RS
EVENT Menurut kelurga klien sebelum sakit susah untuk makan dan sering muntah, sehingga
Tgl 22/11/2013 klien dibawa ke rs dengan diagnosa anoreksia geriatri dengan vomitus .
klien dirawat di flamboyan dan mengalami penurunan kesadaran sehingga dirawat di ICU
dengan dan didiagnosa penurunan kesadaran, syok sepsis, hiperglikemia, insuf renal,
hipokalemia

b. Pemeriksaan keadaan umum

Tingkat kesadaran
Tanggal Eye Motorik Verbal total
3/12/2013 1 2 1 3
4/12/2013 1 2 1 3
5/12/2013 2 4 2 8
6/12/2013 2 4 2 8

Status kesadaran
Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma
mentis
3/12/2013 v
4/12/2013 v
5/12/2013 v
6/12/2013 v

c. Pemeriksaan fisik
Kepala Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala klien rambut tersebar merata,
tidak mengalami olopesia.
Mata :
garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm, klien
tidak mampu membuka mata, konjungtiva tampak anemis, tidak tampak tanda-tanda radang, klien
tidak menggunakan kaca mata.
Hidung :
Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah , tidak terjadi penyimpangan, tidak
mengeluarkan sekret, tidak ada pembengkakan pada hidung klien, tidak terdapat polip dan
sinusitis, klien terpasang NGT.
Telinga :
Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak
mengalami otitis media, klien tidak berespon ketika dipanggil namanya.
Mulut :
Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan, kondisi bibir kering, gusi tidak terdapat
pembengkakkan, gigi sudah tidak lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : Peningkatan JVP tidak ada, tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan
kelenjar tyroid
dada Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tidak tampak gerakan iktus kordis.
Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan , ictus kordis teraba di ics 6 mengindikasikan
adanya pembesaran jantung.
Perkusi : Dullness
Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
Paru-paru Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama reguler, terlihat ada retraksi suprasternal
Palpasi : Vokal fremitus tidak teraba klien tidak bersuara dan tidak merespon saat pengkajian
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : terdengar ada lendir di saluran pernapasan klien (ronki).
Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi
Auskultasi : Terdengar bising usus, 15 x/menit
Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
Genetalia Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak ada lesi, tidak teraba ada masa dan pembengkakkan,
letak muara eksternal ditengah gland penis, tidak ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari
muara .
Ekstremitas Kekuatan otot
Ekstremitas Atas
 ada kontraksi = 1 1
Ada kontraksi = 1 1
Ekstremitas Bawah
Odema
Tidak ada - -
- -
Integumen Inspeksi : warna agak kehitaman,
Palpasi : teraba hangat, turgor kurang.
Dekubitus tidak ada

d. Status eliminasi 2) Fekal

1) Urin
Tanggal Frekuensi Warna Retensi inkontinensia Tanggal Frekuensi Warna konsistensi
bak BAB
3/12/2013 600 cc Kuning Tidak ada Tidak ada 3/12/2013 300 cc Kecoklatan Cair
4/12/2013 500 cc Kuning Tidak ada Tidak ada 4/12/2013 240 cc Kecoklatan Cair
5/12/2013 300 cc Kuning Tidak ada Tidak ada 5/12/2013 300 cc Kecoklatan Cair
6/12/2013 550 cc Kuning Tidak ada Tidak ada 6/12/2013 400 cc Kecoklatan Cair

e. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 50 kg
2) Asupan nutrisi
Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah
3/12/2013 1 950 -
4/12/2013 2 950 -
5/12/2013 3 950 -
6/12/2013 4 950 -

3) Cairan
Tanggal Intake Output Balance cairan
3/12/2013 Makan minum : Urine : 1000 +400
900 cc IWL : 600
Parenteral : Feses : 400
1500 cc 2000
Total : 2400
4/12/2013 Makan minum : Urine: 800 cc +500
850 cc Iwl : 600 cc
Parenteral : Feses : 450 cc
1500 cc 1850
2350
5/12/2013 Makan minum : Urine: 750 cc +550
900 cc Iwl : 600 cc
Parenteral : Feses : 450 cc
1450 cc
2350
6/12/2013 Makan minum : Urine: 850 cc + 350
850 cc Iwl : 600 cc
Parenteral : Feses : 550 cc
1500 cc
2350

f. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorum
Pemeriksaan Nilai normal Satuan Tanggal, hasil
Hematologi 2/12/2013
Hemoglobin 14,0-18,0 g/dl 11,9
Lekosit 4.00-10.00 10^3/ul 14,30
Eritrosit 4,50-5,50 10^6ul 3,88
Trombosit 150-450 10^3/ul 251
Hematokrit 42,0-52,0 Vol% 33,2
HITUNG
JENIS
Easinofil 2-4 % 0
Basofil 0-1 % 0
Batang 2-5 % 1
Segmen 51-67 % 95
Limfosit 20-35 % 2
Monosit 4-8 % 2
KIMIA KLINIK
SGOT 17-59 u/l 46
SGPT 21-72 u/l 25
Protein total 6,20-8,40 g/dl 6,22
Albumin 3,50-5,50 g/dl 3,81
Globulin 2,80-3,20 g/dl 2,24
FUNGSI
GINJAL
Ureum 17-43 Mg/dl 101
creatinin 0,90-1,30 Mg/dl 2,00
DIABETES
gds 70-140 Mg/dl 71
elektrolit
Natrium 137,0-145,0 Mmol/l 145,3
Kalium 3,50-5,10 Mmol/l 2,73
klorida 98,0-107,0 Mmol/l 108,2

Tgl 03/12/2013
Pemeriksaan morfologi darah tepi
- Eritrosit : normositik, sel bur >> sel eritrosit normo kromik
- Lekosit : jumlah meningkat, granulosit immatur (stab), netrofilia absolut, granula, sitoksik netrofil, vakuolisasi netrofil
dan monosit
- Trombosit : jumlah cukup penyebarab merata, tidak ada kelainan morfologi
- Kesan : morfologi darah tepi menunjukkan anemia normositik normokromik ringan, lekositosis dengan pergeseran
kekiri netrofilia absolut, reaktivitas netrofil dan monosit
- Saran : pemantauan fungsi ginjal, pemantauan darah rutin

Tgl 3/12/2013 Pemeriksaan urin

Pemeriksaan Hasil Rujukan satuan
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan keruh Jernih
reduksi Negatif Negatif
Bilirubun 1+ Negatif
Keton urin Negatif Negatif
BJ 1.020 1.015-1.025
Darah samar 3+ Negatif
PH 5.50 5,00-850
Protein 2+ Negatif
Urobilinogen 2.00 0,20-1,00 EU/dl
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit estarase 1+ Negatif
Sedimen urin
Eritrosit >50 0-2 /LPK
Lekosit 20-30 0-3 /LPK
Sel epitel Positif Positif /LPK
kristal
Ca oksalat Negatif Negatif /LPK
Asam urat Negatif Negatif /LPK
Amort Negatif Negatif /LPK
silinder
Eritrosit Negatif Negatif /LPK
Leukosit Negatif Negatif /LPK
Granular Negatif Negatif /LPK
Bakteri Negatif Negatif /LPK
Lain-lain - - /LPK

Tgl 3/12/2012
gds 224 70-140 Mg/dl
Tgl 4/12/2013
gds 195 70-140 Mg/dl

Tgl 5/11/2013
gds 131 70-140 Mg/dl
elektrolit
Kalium 2,92 3,50-5,10 Mmo/l

2) Hasil EKG
03/12/2013
Kesan : sinus takikardi reguler
Hasil V5 + 5 + V2 = >35
Kemungkinan LVH (left ventrikel hipertropi)

g. Therapy
No Jenis therapy tanggal indikasi
Infus Nacl 10 tetes/menit 3/12/2013 Terapi cairan
O2 NRM 8liter/menit 3/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan
Ceftriaxone 1gr/12 jam 3/12/2013 Anti biotik
Pct 3/12/2013 Antipiretik
Kcl 3/12/2013 Cairan Kalium klorida
Metoclorpramid 1ampul/8jam 3/12/2013 Symtom diabetik gastroparesis , refluk esofagus
Ranitidine 50 mg/12jam 3/12/2013 Anti emetik keluhan dispepsia
Novorapid 3/12/2013 Insulin
dopamin 3/12/2013 Meningkatkan memompa jantung dan suplai ke ginjal
Meconeuro 5/12/2013 Memingkatkan fungsi saraf
Analisa Data
no Data fokus Masalah etiologi
1. DS : - Bersihan jalan Akumulasi
DO : napas tidak efektif secret di jalan
- Pada jalan napas terpasang OPA, ada akumulasi sekret di mulut napas
- RR : 26 kali/menit,
- Terdengar suara lendir saat klien bernapas
- Klien menggunakan O2 via NRM kecepatan 8 l/menit
- Penurunan kesadaran (koma)
2. DS : - Ketidakefektifan Penurunan
DO : perfusi jaringan konsentrasi
- Tingkat kesadaran coma serebral hb, anemia
- GCS
E:1M:2V:1
- Klien memiliki riwayat hipertensi,
- Pupil isokor, diameterkanan kiri 2mm/2mm , reaksi terhadap
cahaya positif
3. DS :- Defisit perawatan kelemahan
DO : diri total
- Klien mengalamai kelemahan pada semua extrimitas dan
mengalami penurunan kesadaran
- Klien tidak mampu melakukan perawatan diri mandi/hygiene,
 berpakaian, makan dan eliminasi karena mengalami penurunan
kesadaran

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Akumulasi secret di jalan napas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Penurunan konsentrasi hb, anemia
3. Defisit perawatan diri total b.d kelemahan

Renpra
No dx Diagnosa kep Noc Nic
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC:
bersihan jalan keperawatan selama 3x 24 jam Airway suction
napas diharapkan Respiratory status : - Pastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning
berhubungan ventilation, respiratory status : airway - Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
dengan mukus patency dengan kriteria hasil : suctioning
dalam jumlah - Mendemontrasikan batuk efektif dan - Informasikkan kepada klien dan keluarga tentang
berlebih suara nafas yang bersih, tidak ada suctioning
sianosis dan dyspneu (mampu - Minta klien napas dalam sebelum suctioning
mengeluarkan sputum, mampu dilakukkan
bernapas dengan mudah) - Gunakkan alat steril dalam melakukan tindakkan
- Menunjukkan jalan napas yang Airway management
paten (klien tidak merasa tercekik, - Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift, jaw thrust
irama nafas, frekuensi pernapasan bila perlu
dalam tentang normal, tidak ada - Posisikan klien untuk memeaksimalkan ventilasi
suara napas abnormal) - Pasang mayo bila perlu
- Mampu mengidentifikasi dan - Keluarkan seckret dengan suction/ batuk
mencegah factor yang dapat - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
menghambat jalan nafas tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Monitor repirasi dan status O2
2 Ketidakefektifan Circulation status NIC
perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan - Monitor TTV
serebral b.d keperawatan selama 3x 24 jam - Monitor GCS, ukuran pupil, ketajaman,
Penurunan diharapkan ketidakefektifan perpusi kesimetrisan, dan reaksi
konsentrasi hb, jaringan cerebral teratasi dengan - Monitor adanya nyeri kepala
anemia kriteria hasil : - Monitor level kebingungan dan orientasi
- Tekanan sytole dan diastole dalam - Monitor tonus otot pergerakan
rentang normal - Pertahankan pemberian O2
TD sistole : 120-140 mmhg, diastole - Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
70-90 mmhg, - Monitor status cairan
HR : 60-100 x/menit - Kolaborasi pemberian obat neuroprotektif
RR : 15-22 x/menit
S : 36-37,50C
- Pupil seimbang dan reaktif, diameter
kiri kanan 2/2, +/+
- Bebas dari gejala kejang
- Tingkat kesadaran samnolen
Defisit Self care : aktivity of daily living Self care assistane : ADLs
perawatan diri (ADLs) - Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
total b.d Setelah dilakukan tindakan yang mandiri
kelemahan keperawatan selama 3 x 24 jam - Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
diharapkan efisit perawatan diri kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan
teratasi dengan kriteria hasil : makan
- Klien terbebas dari bau badan - Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
- Dapat melakukan ADL dengan utuh untuk melakukan self-care
bantuan
Implementasi
dan evaluasi
No tgl Implementasi Evaluasi
1 03/12/13 - memastikan kebutuhan 14.00
08.00 oral/trakeal suctioning S:
08.14 - mengauskultasi suara napas istri klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang
08.30 sebelum dan sesudah disampaikan
 09.30 suctioning O:
11. 30 - menginformasikkan kepada - pada salauran pernapasan klien terdengan ada sekret,
12.00 klien dan keluarga tentang - klien terlihat tidak mampu mengelarkan sekret dengan
13.30 suctioning reflek batuk
- memininta klien napas dalam - penjelasan tentang tidakan suction dan pemasangan mayo
sebelum suctioning dilakukkan telah tersampaikan, kelurga klien tampak mengerti dengan
- menggunakkan alat steril penjelasan yang diberikan
dalam melakukan tindakkan - Keadaan umum lemah, kesadaran coma SaO2 99%,
- membuka jalan nafas dengan - Sekret di mulut dan OPA berkurang setelah di suction
tehnik chin lift - RR 24 x/menit, tidak terdengar suara napas tambahan
- memposisikan klien untuk - Posisi kepala klien lebih tinggi telah di pertahankan
mememaksimalkan ventilasi - O2 diberikan dengan Nonrebriting Mask 8 liter/menit
- memasang mayo A:
- mengeluarkan seckret dengan Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
suction Tidak ada sianosis, sekret dijalan napas berkurang, tidak
- mengauskultasi suara nafas, ada suara napas abnormal, frekuensi pernapasan dalam
catat adanya suara tambahan rentang normal
- melakukan suction pada mayo P :
- memonitor repirasi dan status Pertahan intervensi
O2 Airway suction dan management airway
2 08.00 - Memonitor TTV 14.00
08.14 - Memonitor SPO2, ukuran S :-
08.30 pupil, kesimetrisan dan reaksi, O :
09.30 dan tingkat kesadaran klien - Pupil isokor, ukuran 2 mm, reaksi terhadap cahaya positif
11. 30 - Mencatat perubahan respon - O2 8 lpm
12.00 klien dalam merespon stimulus - Kesadaran koma GCS E : 1 M : 2 V : 1
13.30 - Memonitor status cairan - Balance cairan = 400
- Mementau tingkat kesadaran A : masalah teratasi sebagian
klien Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi
P:
Lanjutkan intervensi
3 08.00 - Memonitor kemampuan klien S :
08.14 untuk perawatan diri yang O :
08.30 mendiri - Pasien mengalami penurunan kesadaran
09.30 - Memonitor dan membantu - Pasien tampak bersih setelah dilakukan personal hyegene
11. 30 kebutuhan klien untuk alat-alat - Pasien tampak belum bisa melakukan self-care secara
12.00 bantu untuk kebersihan diri, mandiri
13.30 berpakaian, berhias, toileting A :
dan makan Masalah teratasi sebagian
- Membantu sampai klien P:
mampu secara utuh untuk Lanjutkan intervensi
melakukan self-care 1. Bantu klien dalam melakukan self-care
1 4/12/13 - memastikan kebutuhan 14.00
08.00 oral/trakeal suctioning S:-
08.14 - mengauskultasi suara napas O:
08.20 sebelum dan sesudah - pada saluran pernapasan klien terdengar ada sekret,
09.30 suctioning - klien terlihat tidak mampu mengelarkan sekret dengan
11. 30 - menginformasikkan kepada reflek batuk
12.12 klien dan keluarga tentang - Keadaan umum masih lemah, kesadaran coma SaO2
13.10 suctioning 100%,
- memininta klien napas dalam - Sekret di mulut dan OPA berkurang setelah di suction
sebelum suctioning dilakukkan - RR 21 x/menit, tidak terdengar suara napas tambahan
- menggunakkan alat steril - Posisi kepala klien lebih tinggi telah di pertahankan
dalam melakukan tindakkan - O2 diberikan dengan Nonrebriting Mask 8 liter/menit
- membuka jalan nafas dengan A :
tehnik chin lift saat suction Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- memposisikan klien untuk Tidak ada sianosis, sekret dijalan napas berkurang, tidak
mememaksimalkan ventilasi ada suara napas abnormal, frekuensi pernapasan dalam
- mengeluarkan seckret dengan rentang normal, mayo terpasang untuk mempertahankan
suction kepatenan jalan nafas
- mengauskultasi suara nafas, P :
- melakukan suction pada mayo Pertahan intervensi
- memonitor repirasi dan status Airway suction dan management airway
 O2
2 08.14 - Memeonitor TTV 14.00
08.20 - Memonitor SPO2, ukuran S :-
09.30 pupil, kesimetrisan dan reaksi O :
11. 30 - Mencatat perubahan pasien - TD : 110/60 mmhg, RR : 21x/menit, suhu : 36,70C , Nadi 98
12.12 dalam merespon stimulus x/menit
13.10 - Memonitor status cairan - Pupil isokor ukuran 2 : 2 mm reaksi +/+
- Memantau tingkat kesadaran - Balance cairan = 500
pasien - O2 8 liter/menit
- Kesadaran coma
A : masalah belum teratasi
P:
- Pantau vital sign
- Monitor SPO2, ukuran pupil, kesimetrisan, reaksi
- Monitor status cairan
- Pantau perubahan tingkat kesadaran klien
3 08.14 - Melakukan oral hyegene dan S :-
08.20 mandi O:
09.30 - Pasien tampak bersih pada bagian mulut setelah dilakukan
11. 30 oral hyegene
12.12 - Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara
13.10 mandiri
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan ADL dan self care
1 5/12/13 - mengauskultasi suara napas 14.00
08.14 sebelum dan sesudah S : -
08.20 suctioning O:
09.30 - menginformasikkan kepada - Keadaan umum lemah, kesadaran soprocoma dengan vital
11. 30 klien dan keluarga tentang sign : TD 100/60, HR 98 x/menit, SaO2 100%, dan Suhu
12.12 suctioning 37,5 ⁰C
13.10 - meminnta klien napas dalam - GCS E2 M4 V2, pupil isokor 2mm, reflek pupil terhadap
sebelum suctioning dilakukkan cahaya +/+
- menggunakkan alat steril - Sekret di mulut sudah berkurang, RR 21 x/menit
dalam melakukan tindakkan - mayo / opa yang terpasang dilepas
- membuka jalan nafas dengan - Kesadaran klien mulai membaik Soporocomatis
tehnik chin lift saat suction - Posisi klien kepala lebih tinggi
- memposisikan klien untuk - O2 diberikan dengan Nonrebriting Mask 8 liter/menit
mememaksimalkan ventilasi A:
- mengeluarkan seckret dengan Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
suction Sekret di mulut berkurang RR dalam batas normal(16-
- mengauskultasi suara nafas, 24x/menit),
- melakukan suction pada mayo P :
- memonitor repirasi dan status Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi,
O2 Airway suction dan management airway
2 08.20 - Memonitor TTV 14.00
08.21 - Memonitor SPO2 , ukuruan S : -
09.34 pupil, kesimetrisan, dan reaksi, O:
11. 32 dan tingkat kesadaran - Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan
12.17 - Mencatat perubahan pasien vital sign : TD 100/60, HR 98x/menit, SaO2 99%, dan Suhu
13.40 dalam merespon stimulus 37,5 ⁰C
- Memonitor status cairan - Klien mendapat diit bubur jantung dan DM diberikan via
- Memantau tingkat kesadaran sonde 600 cc
klien - GCS E2 M4 V2, pupil isokor 2 mm, reflek pupil terhadap
cahaya +/+
- RR 21 x/menit
- Injeksi ceftrioaxone 1 gr telah diberikan
- O2 8 liter per menit
Balance cairan = 550 cc
A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
- Pantau vital sign
- Monitor SPO2, ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi
- Monitor status cairan
- Pantau perubahan tingkat kesadaran klien
3 08.20 - Monitor kemampuan klien S :-
08.21 untuk perawatan diri yang O :
09.34 mandiri - Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan
11. 32 - Memonitor dan membantu personal hyegene
12.17 kebutuhan klien untuk alat-alat - Pasien tampak belum bisa melakukan self – care secara
13.40 bantu kebersihan diri, mandiri
berpakaian, toileting dan makan - Diit susu DM klien 200 cc telah diberikan melalui NGT
- Membantu klien sampai A : masalah belum teratasi
mampu secara utuh untuk P :
melakukan self-care Lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam ADL dan self care
1 6/12/13 - mengauskultasi suara napas 14.00
08.30 sebelum dan sesudah S : -
08.41 suctioning O:
09.32 - menginformasikkan kepada - suara lendir disaluran pernapasan klien sudah mulai
11. 23 klien dan keluarga tentang berkurang,
12.00 suctioning - mayo sudah tidak terpasang pada klien
13.50 - memininta klien napas dalam - pernapasan klien 20 x/menit, teratur, tidak tampak sesak,
sebelum suctioning dilakukkan - posisi kepala klien lebih tinggi dipertahan kan
- menggunakkan alat steril - O2 8liter/menit via NRM
dalam melakukan tindakkan - Saturasi O2 100%
- membuka jalan nafas dengan - Tidak terdengar suara napas tambahan
tehnik chin lift saat suction A:
- memposisikan klien untuk Masalah teratasi sebagian
mememaksimalkan ventilasi Sekret di mulut berkurang RR dalam batas normal(16-
- mengeluarkan seckret dengan 24x/menit),
suction P : lanjutkan itervensi diruangan klien pindah ke bangsal
- mengauskultasi suara nafas, flamboyan
- melakukan suction pada mayo
- memonitor repirasi dan status
O2
2 6/11/13 - Memonitor TTV 14.00
08.30 - Memonitor SPO2, ukuran S :-
08.41 pupil, kesimetrisan dan reaksi, O :
09.32 dan tingkat kesadaran klien - Pupil isokor, ukuran 2 mm, reaksi terhadap cahaya positif
11. 23 - Mencatat perubahan respon - O2 8 lpm
12.00 klien dalam merespon stimulus - Kesadaran soporokoma GCS E : 2 M : 4 V : 2
13.50 - Memonitor status cairan - Balance cairan -350
- Memantau tingkat kesadaran A : masalah teratasi sebagian
klien Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi
P:
Lanjutkan intervensi klien pindah ke ruangan flamboyan.
3 08.30 - Memonitor kemampuan klien S :-
08.41 dalam perawatan diri yang O :
09.32 mandiri - Klien tampak bersih pada bagian mulut setelah dilakukan
- Melakukan oral hyegene dan oral hyegene
membantu klien mandi - Pasien belum bisa melakukan self care secara mandiri
- Memonitor dan membantu A :
kebutuhan klien dalam Masalah teratasi sebagian
kebersihan diri, toileting, dan P :
makan Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien dalam ADL dan Self care