FORMULIRPENGKAJI

ANKELOLAAN
KEPERAWATANKRITISI
CU/
ICCU
PROGRAM STUDII
LMUKEPERAWATANFAKULTASKESEHATAN
UNI
VERSI
TASGRESI
K

I
DENTI TAS
Nama : JenisKelamin :
Umur : StatusMarit
al :
Agama : PenanggungJawab:
Suku : Alamat :
Pendi
dikan : Tgl.MRS :
Peker
jaan : Tgl.Pengkaj
ian :
Alamat : No.Reg :
Dx.Medis :

RI
WAYATSAKIT&KESEHATAN
1.Kel
uhanUt
ama:

2.Ri
way
atpeny
aki
tsaati
ni:

3.Peny
aki
tyangper
nahdi
der
it
a:

4.Peny
aki
tyangper
nahdi
der
it
akel
uar
ga:

5.Ri
way
atal
ergi
:  Ya  Ti
dak Jel
askan:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

PEMERIKSAANFI
SIK
1.Keadaanumum : bai
k  sedang  l
emah

2.Kesadar
an:
 composmenti
s sopor  somnol
ent  coma  l
ain-
lai
n:
TandaVit
al:
Tensi: Nadi
: Suhu: RR:

3.Respir
asi
:
I
rama:  teratur  ti
dakt er
atur
Jeni
s:  dispnoe  kussmaul  ceynestokes  l ain-l
ain:..
..
.
Suaranaf
as:  vesikuler  str
idor  wheezing  ronchi
 l
ain-lai
n: ..
..
..
..
. lokasi
:.
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
Sesaknaf as:  y a  ti
dak
Batuk:  ya  ti
dak Jelaskan:..
..
..
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
..
Sputum:  kental  kuning  kehij
auan  lain-
lai
n..
..
..
..
PengembanganPar u : si
met ri
s  asimetri
s
Pemakai anototbant uper napasan :  ada  ti
dakada
Alatbantunapas: Jenis
..
...
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
...
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
Lain-
lain:
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
.
Masal ahKeperawat an:
4.Kardi
ov askuler:
Ir
amaJant ung: r eguler  i
rreguler S1/S2t unggal: y a  t i
dak
Nyeridada:  ya  t
idak
Bunyi j
antung:  nor mal  mur mur  gall
op  l
ain-
lai
n:..
..
CRT:  <3det ik  >3det ik
Akral:  hangat  panas  dingi
nbasah  di nginker
ing
JVP:  normal  meni ngkat Nil
ai:.
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
CVP: Nilai.
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Lain-
lain:.
..
..
...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
.
Masal ahKeper awatan:

5.Persy arafan:
GCS: Eye: Verbal: Mot ori
k:
Reflekf i
siologis: pat ell
a  tr
iceps  biceps  lai
n-l
ain:
Reflekpat ologis: babinsky  budzinsky  kernig  lai
n-l
ain:
Ist
irahat /
tidur: j am/ hari
Gangguant idur: ada  ti
dak Jenis:.
..
..
..
..
..
..
..
..
Tandapeni ngkatanTIK:
Ny erikepal a  ada  ti
dakada
Pusi ng  ada  ti
dakada
Keingi nanmunt ah  ada  ti
dakada
Lain-Lain: ..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Masal ahKeper awatan:

6.Penginder aan:
a.Mat a
Pupil
:  isokor anisokor  lain-
lai
n: Palpebra:  cekung t
idak
Konjungt i
va: anemi s  tidak Sklera:  ikter
us t
idak
Gangguanpengl i
hatan:  ya  t
idak Al atbantu  ya  t
idak
Lain-
lain:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
b.Tel
inga
Gangguanpendengar an:  ya  t
idak Jelaskan:..
..
..
..
..
.
Lai
n-l
ain:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
c.Hidung
Bentuk:  normal  ti
dak Jel
askan:..
..
..
..
..
.
Gangguanpenci uman:  ya  t idak Jelaskan:..
..
..
..
..
.
Lain-
lai
n:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Masal
ahKeper
awat
an:

7.Perkemihan:
Kebersi
han:  bersi
h  kotor
Uri
ne: Jumlah: cc/har
i War na: Bau:
Al
atbant u(
kat
eter)
:  ya  ti
dak
Kandungkemih:membesar ya  ti
dak
Nyeritekan  ya  ti
dak
Gangguan:  anuri
a  oli
guri
a  retensi  i
nkonti
nensia
 nocturia  lai
n-l
ain:
...
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Masal
ahKeper
awat
an:
8.Pencernaan:
Nafsumakan:  bai k  menur un
Porsimakan:  habi s  ti
dak Jelaskan: .
..
..
..
..
..
Minum: j
uml ah: cc/hari jenismi numan: ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
MulutdanTenggor okan
Mulut:  ber sih  kotor  ber bau
Mukosa:  lembab  kering  stomat i
ti
s
Tenggor okan:  saki tmenelan/nyer i
telan  kesul it
anmenel an
 pembesar antonsil  lain-l
ain:..
..
..
..
TerpasangNGT: ada  ti
dakada
Juml ah:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
. Kar akteri
sti
k:.
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Abdomen
Perut:  supel  distensi  flat
Nyeritekan:  y a  ti
dak l
okasi :.
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
.
Ascit
es:  ada  ti
dakada
Peri
stalti
k: x/meni t
Pembesar anhepar :  ya  ti
dak Jelaskan:.
..
...
..
..
..
Pembesar anlien: y a  ti
dak Jelaskan: .
..
..
..
..
...
BAB: x/ hari Ter atur ya  tidak Lain-
lai
n:.
..
..
..
..
..
Konsistensi: Bau: War na:
Melena:  y a  ti
dak kar akteri
sti
k:..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
MasalahKeper awat an:

9.Muskul
oskelet
al&Integumen:
Kemampuanper ger
akansendi
:  bebas  t
erbat
as Jel
askan:
..
..
..
..
.
Kekuat
anotot:

Kul
i
t:  l
embab  kering  eksor
iasi
s
Warnakul
i
t:  i
kterus  sianosis  kemerahan
 pucat  hiperpi
gment
asi
Turgor
:  bai
k  sedang  j
elek
Oedema:  ada  ti
dakada Lokasi
:.
..
..
..
.. Lai
n-l
ain:
..
..
..
..
Daerahinsisi:
Lokasi:..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Terpasangdr ain:  ada  ti
dakada
Produksi..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Karakter
ist
ik..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Lai
n-lain:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
MasalahKeper awat an:

10.
Endokr i
n:
Pembesar antyroi
d : ya  t
idak
Pembesar anli
mf e : ya  t
idak
Hiperglikemia :  ya  t
idak
Hipoglikemia :  ya  t
idak
Lain-
Lai n:.
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Masal ahKeper awatan:

11.
Per
sonal
hygi
ene:
 Kebersi
hansecar
aumum:  bersi
h  kotor  ber
bau
Mandi: x/
hari Sikatgi
gi: x/hari
Keramas: x/
hari
Kebersi
hankuku bersi
h  kot
or
Gantipakai
an: x/hari
Masal
ahkeper
awat
an:

12.
Psi
kol
ogi
s—Sosial—Spir
it
ual:
Ket
aat
anmenj
alankani
badah:  t
aat  t
idakt
aat  kadang-
kadang
Kegi
atandal
am menj
alankani
badah:
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Or
angy
angpal
i
ngber
har
ga/
ber
art
i:
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Hubungandengant
eman&l
i
ngkunganseki
tar
:
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Per
asaansaati
ni:
 cemas  st
res  bi
asasaj
a/t
enang
Lai
n-l
ain:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Masal
ahKeper
awat
an:

Dat
aPenunj
ang(
Lab/Fot
o/dl
l
.):

Ter
api
yangdi
dapat
:
LembarECG(
khususpasi
endengankasusj
ant
ung)

Kr
it
eri
aECG:
Hear
tReat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
I
rama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
I
nter
pret
asi :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

DAFTARMASALAHKEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ner
s,

_
___
___
___
___
___
___
__
NamaPasien :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Umur :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
DiagnosaMedi
s : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Tanggal :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Vi
tal
Sign Hemodinami
k Vent
il
ator Anal
i
saGasD
u
Wakt

Oxi A:
aDO
TD RR Nadi Suhu CVP MAP met
er
TV FI
O2 MODE PEEP pH PCO2 PO2
2

07.
00

08.
00

09.
00

10.
00

11.
00

12.
00

13.
00

14.
00

15.
00

16.
00

17.
00

18.
00

19.
00

20.
00

21.
00

22.
00

23.
00

24.
00

01.
00

02.
00

03.
00

04.
00
05.
00

06.
00

NamaPasien :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Umur :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
DiagnosaMedi
s :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Wakt
u Medi
kasi/ Dosi
s Tempat Jumlah Tanda
Pember
iani
nfus Pember
ian Tet
esan Tangan

Tanggal
/ Pengel
uar
an Ket
erangan
Waktu Ur
ine Emesi
s NGT BAB