ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Ch
DENGAN CVA HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RS RS. KAPUAS HULU

I.         PENGKAJIAN
Tanggal masuk                 : 17 desember 2020 Pukul 04.00 WIB
Tanggal pengkajian          : 20 December 2020 Pukul 10.00 WIB
A.       Identitas Pasien
1.            N a m a                                    : Tn. Ch                      
2.            U m u r                                    : 53 Tahun
3.            Jenis Kelamin                          : Laki-laki
4.            Agama                                     : Islam
5.            Pekerjaan                                 : Swasta
6.            Alamat                                     : nturin na.tepuai
7.            Diagnosa Medis                      : CVA Haemoragik
8.            No. Register                            : 01014680
         Identitas Penanggung Jawab
1.            N a m a                                    : Ny. S
2.            U m u r                                    : 50 Tahun                                          
3.            Alamat                                     : mensasak simp.senara
4.            Hubungan                                : Istri dari klien

B.       Riwayat Kesehatan
1.        Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2.        Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. ± 2 jam yang
lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada
keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah
Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Kasih Ibu klien dirujuk ke IGD RSU KAPUAS HULU
pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS KAPUAS HULU kalbar dalam keadaan tidak sadar dengan GCS
E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat
pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2
70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C,
dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di
selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit
dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12
jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.
      
3.        Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4.        Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II.      PENGKAJIAN PRIMER
a.       Airway
 Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan
tidak terpasang OPA.
b.      Breathing
RR :  38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator
dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
c.       Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat,
konjungtiva tidak anemis.
d.      Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
e.       Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C

III.   PENGKAJIAN SEKUNDER
A.       Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7

B.                 Pemeriksaan Fisik

1.        Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2.        Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
3.        Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4.        Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5.        Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6.        Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7.        Thoraks
a.         Jantung
Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi        : Pekak
 Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b.        Paru-paru
Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas,
RR 38x/menit
Palpasi         : Tidak dikaji
Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8.        Abdomen
Inspeksi              : Datar
Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit
Perkusi               : Timpani
Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen
9.        Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10.    Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C.    Pola Eliminasi
a)      Urin/shift
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/06/1 DC Kuning √ - 200 cc
0
22/06/1 DC Kuning √ - -
0
23/06/1 DC Kuning √ - -
0

         Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b)      Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21/06/1 1x Kuning lunak
0 kecoklatan
22/06/1 - - -
0
23/06/1 1x Kuning Lunak
0 kecoklatan
         Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D.    Tingkat Kesadaran
1.      GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
21/06/10 1 2 ET -
22/06/10 1 1 ET -
23/06/10 1 1 ET -

2.      Status Kesadaran
 Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
21/06/1 - - - - √ -
0
22/06/1 - - - - √ -
0
23/06/1 - - - - - √
0

E.     Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
23/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

F.     Status Nutrisi dan Cairan

1.      Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
21/06/10 1 Spooling - - - -
22/06/10 2 Spooling - - - -
23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisi perhari               : F x A

                                                  ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
                                                  ( 60 x 30 kkal ) x 0,9
                                                  1620 kkal/hari         
Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
                        Jadi sonde/hari: 1420 kkal             @ shift : 473.3 kkal

2.      Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
21/06/10 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Enteral : 500 cc Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc
22/06/10 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc
IWL : 600
Feses : -
Muntah : -
 Enteral : 600 cc Drainase : -
Total : 2400 cc Total : 600

23/06/10 Parenteral : 500 cc Urine : -          100 cc

IWL : 600
Feses : 200
Muntah : -
Enteral : 200 cc Drainase : -
Total : 700 cc Total : 800

G.    Pemeriksaan Penunjang
1)        Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
Na 136 - 145 mmol/ L 139 132
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu 10 - 15 dtk
protrombin
PPT kontrol 12.8
Waktu 23.4 - dtk
tromboplastin 36.8
APPT kontrol 27.5
pH 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %
2)        Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior
 3)        Hasil Rontgen
Kesan :
-       Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan adanya
infiltrate

4)        Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada

5)        Lain-lain.
 Tidak ada

H.    Therapy
Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Cefriaxon 2 gr/24 jam √
Ranitidin 1 amp/12 jam √
Nexium 40 mg/12 jam √ √ √
Alinamin F 1 amp/12 jam √
Brainact 1 amp/12 jam √
Dexamethason 1 amp/8 jam √ √ √
Ecotrixon 2 gr/24 jam √ √
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl) √ √
RL/ 24 jam 20 tpm √
Aminovel/24 jam 20 tpm √
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √
Asering/ 24 jam 20 tpm √ √
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm √ √
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam √ √
Lasik 20 mg/jam √ √
Koreksi bicnat √
Methylprednison 40mg/12 jam √
Nebulizer/8 jam √ √ √
 ANALISA DATA
Nama   : Tn. Ch                                                           No CM : 01014680
Usia     : 53 tahun                                                        DM       : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/10 DS :  - Bersihan jalan napas Akumulasi secret di

10.20 DO : tidak efektif jalan napas
WIB KU soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru
kanan
2 21/06/10 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
10.25 DO: efektif pernapasan (infark
WIB RR 38x/menit, terdapat serebri pada batang
retraksi intercosta, napas otak etcause
cepat dan dangkal, terpasang intracerebral
ventilator dengan mode P haemoragie)
SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%
3 21/06/10 DS : - Gangguan Kegagalan proses
10.30 DO: pertukaran gas difusi pada alveoli
WIB RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
4 21/06/10 DS : - Gangguan perfusi Perdarahan
10.35 DO: jaringan serebral intraserebal
WIB Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil +/-

5 21/06/10 DS : - Resiko tinggi Prosedur invasif dan

10.40 DO: infeksi bedrest total
WIB Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5⁰C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik
-/-
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama   : Tn. Ch                                                           No CM : 01014680

Usia     : 53 tahun                                                        DM       : CVA Haemoragik
DX. KEPERAWATAN
NO TTD
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1.      Adanya sekret di ET dan mulut
2.      Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
1.      Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
2.      Terdapat retraksi intercosta
3.      Napas cepat dan dangkal
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi Dody
pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1.      Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
2.      Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1.      Penurunan kesadaran : Soporocoma
2.      GCS E1M2VET
3.      Pupil miosis
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan
bedrest total
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama   : Tn. Ch                                                                                                                       No CM               :

01014680
Usia     : 53 tahun                                                                                                                    Diagnosa Medis :
CVA Haemoragik

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

No DIAGNOSA HASIL
Dx. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam       Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
adanya akumulasi
secret di jalan napas diharapkan jalan napas klien       Auskultasi suara napas klien
dapat efektif adekuat dengan       Monitor status pernapasan klien
kriteria hasil :       Monitor adanya suara gargling
         Sekret di ET dan mulut       Lakukan positioning miring kanan dan kiri
berkurang atau tidak ada       Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
         RR dalam batas normal(16-       Lakukan suction sesuai indikasi
24x/menit) Kolaborasi :
      Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes
         Suara ronkhi berkurang atau
hilang

2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

efektif berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam       Monitor keadaan umum dan vital sign klien
dengan depresi pusat diharapkan pola napas klien       Pantau status pernapasan klien
pernapasan(infark dapat efektif dengan kriteria hasil      Pantau adanya retraksi otot intercosta
serebri pada batang :       Pertahankan head of bed (30-45⁰)
otak etcause         Napas adekuat spontan (16-       Monitor saturasi oksigen klien
intracerebral 24x/menit) Kolaborasi :
haemoragie)          KU dan VS stabil       Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan status pernapa
         Retraksi otot intercosta
berkurang
         Weaning off ventilator
3 Gangguan pertukaran
gas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan kegagalan keperawatan selama 3x 24 jam       Monitor keadaan umum dan vital sign klien
proses difusi pada
alveoli diharapkan pertukaran gas klien       Observasi status pernapasan klien
dapat adekuat dengan kriteria       Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
hasil :       Pertahankan head of bed (30-45⁰)
         KU dan VS stabil Kolaborasi :
         Napas adekuat spontan (16-       Pantau hasil BGA sesuai indikasi
      Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang adekuat
24x/menit)
         BGA dalam batas normal
4 Gangguan perfusi
jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam       Monitor status neurologi
adanya perdarahan
intraserebral diharapkan perfusi jaringan       Pantau tanda-tanda vital tiap jam
serebral klien dapat adekuat       Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
dengan kriteria hasil :       Pantau adanya peningkatan TIK
         Kesadaran membaik       Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
          Reflek pupil +/+ Kolaborasi:
         Pupil isokon
      Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
      Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
5 Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
adanya prosedur keperawatan selama 3x 24 jam       Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
invasif dan bedrest
total diharapkan tidak terjadi infeksi       Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
pada klien dengan kriteria hasil :       Pantau adanya tanda-tanda infeksi
         KU dan VS stabil       Lakukan personal dan oral care setiap hari
         Suhu normal (36.5-37.5)       Lakukan early mobilization
         Leukosit normal
      Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :
      Berikan antibiotic sesuai indikasi
      Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama   : Tn. Ch                                                                                                                       No CM               :

01014680
Usia     : 53 tahun                                                                                                                    Diagnosa Medis :
CVA Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
21/06/10 Hasil operan jaga malam S : - Dody
07.00 tanggal 20/06/10: O:
WIB Pasien baru nama Tn. Ch        Keadaan umum lemah, kesadaran
masuk ICU pukul 04.00 WIB soporocoma dengan vital sign : TD
pindahan dari RS. Kasih Ibu 140/88, HR 126x/menit, SaO2
dengan CVA. Saat datang KU 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
lemah, keadaan soporocoma,        GCS : E1M2VET, pupil miosis
napas tidak adekuat sehingga 2mm, reflek pupil terhadap cahaya
pasang ET dan ventilator +/-
dengan mode SIM V VT 450,        Masih terpasang ventilator P
FiO2 60%, PEEP +5, rawat SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP
jalan napas(+), NGT dialirkan + 5
warna keruh, spooling(+) kalau         Sekret di mulut dan ET berkurang
perlu sonde. Terapi Brainact 1         Masih terdapat retraksi otot
amp/12 jam, Ranitidin 1mp/12 intercosta, RR 34x/menit
jam dan alinamin F 1 amp/12         Hasil BGA : PH 7,334; pCO2
jam. Cairan infuse RL 20 tpm. 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -
10,2 dengan interprestasi Asidosis
Implementasi yang dilakukan Metabolik terkompensasi sebagian
hari ini:         Masih ada suara ronkhi basah di

        Memonitor keadaan umum, basal paru kanan

status neurologis klien dan vital         Tidak terjadi tanda-tanda
sign klien/jam peningkatan TIK
        Memonitor status pernapasan

klien A:
 Mengobservasi
         adanya Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
akumulasi secret di mulut dan Dx. 2 : Masalah belum teratasi
ET, suara gargling serta Dx. 3 : Masalah belum teratasi
mengauskultasi bunyi napas Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
klien P:
        Melakukan suction di mulut Lanjutkan dan optimalkan kembali
dan ET intervensi dengan tetap memantau
        Mempertahankan head of bed KU dan vital sign serta status
30⁰ pernapasan klien serta kolaborasi
        Melakukan oral care dengan untuk rencana koreksi bicnat,
antiseptik nebulizer untuk jaga siang dan
        Kolaborasi Memberikan terapi usulkan untuk extra pamol
sesuai program: Cefriaxon 2 gr,
inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40
mg, alinamin F 1 amp, brainact
1 amp, dexamethason 1 amp/8
jam, methylprednison
        Menganalisa hasil BGA

        Melakukan alih baring miring

kanan, lateral dan miring kiri

22/06/10 Hasil operan jaga malam S : - Dody
07.00 tanggal 21/06/10 : O:
WIB KU lemah, soporocoma, panas,        Keadaan umum lemah, kesadaran
masih terpasang ventilator soporocoma dengan vital sign : TD
dengan mode P SIMV, VT 450, 145/97, HR 130x/menit, SaO2
FiO2 60%, RR 12x/menit, 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
PEEP +5, Slym (+), suction        GCS masih E1M2VET, pupil
(+), NGT dialirkan masih miosis 2mm, reflek pupil terhadap
bewarna kecoklatan, spooling cahaya +/-
(+), vital sign stabil termonitor,         Masih terpasang ventilator P
BAB(-), BAK/DC produksi SIMV, VT 416, RR 20, 60%, PEEP
urin kurang. Pukul 02.00 WIB + 5
loading 1 flash RL dan pukul        Sekret di mulut dan ET sudah
06.00 WIB loading 1 flash berkurang
NaCl 0.9%, infuse dan injeksi        Retraksi otot intercosta berkurang,
masuk sesuai program. Syring RR 20x/menit
pump jalan precedek 5cc/jam.         Hasil BGA post koreksi bicnat :PH
Diet spooling. Hari ini lanjut 7,312; pCO2 27.6; pO2 199,7;
program nebulizer dengan HCO3 16,9; BE -8,8 dengan
komposisi sama sebelumnya. interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
Implementasi yang dilakukan        Masih ada suara ronkhi basah di
hari ini : basal paru kanan
        Memonitor keadaan umum,        Tidak terjadi tanda-tanda
status neurologis klien dan vital peningkatan TIK
sign klien/jam         Balance cairan : + 1800 cc, urin

        Mempertahankan head of bed tidak keluar

 30⁰ dan memonitor status A :
pernapasan klien Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
        Memberikan nebulizer via Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
ventilator Dx. 3 : Masalah belum teratasi
        Melakukan suction di mulut Dx. 4 : Masalah belum teratasi
dan ET Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
        Mengauskultasi bunyi napas P:
klien Lanjutkan dan optimalkan kembali
        Melakukan oral care dengan intervensi, rencana kolaborasi cek
antiseptic BGA lagi dan darah rutin, ureum
        Kolaborasi Memberikan terapi kreatinin, GDS, nebulizer masih
sesuai program: nexium 40 mg, lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
dexamethason 1 amp,
dexamethason 1 amp, ecotrixon
2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam
100 cc NaCl)
        Kolaborasi memberikan extra

lasik 20 mg/jam via syring

pump
        Melakukan alih baring miring

kanan, lateral dan miring kiri

        Mengambil sampel darah
arteri untuk cek BGA post
koreksi bicnat.
23/06/10 Laporan jaga malam tanggal S : - Dody
07.00 22/06/10: O:
WIB KU lemah, koma, panas(+),        Keadaan umum lemah, kesadaran
napas masih menggunakan coma dengan vital sign : TD 88/51,
ventilator dengan mode P HR 96x/menit, SaO2 97%, dan
SIMV, FiO2 60%, RR 14, Suhu 40.6 ⁰C
PEEP +5, Slym (+), suction        GCS E1M1VET, pupil miosis 2
(+), Vital sign stabil. NGT mm, reflek pupil terhadap cahaya
dialirkan masih warna -/-
kecoklatan, spooling (+). BAB        Tidak nampak retraksi dada, RR
(-), BAK/DC produksi sangat 17x/menit
kurang. Pagi ini rencana cek        Masih terpasang ventilator dengan
BGA dan darah rutin, ureum mode P SIMV, VT 340, FiO2 40%,
kreatinin, GDS, nebulizer dan PEEP +5
masih lanjut, dan lasik lanjut 20        Secret di mulut dan ET berkurang,
mg/jam masih ada ronkhi basah di basal
paru kanan
        Skor CPIS : 3

Implementasi yang dilakukan        Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30;

hari ini : pO2 189,8; HCO3 17,2; BE -8,4
        Memonitor keadaan umum, dengan interprestasi Asidosis
status neurologis klien dan vital metabolik terkompensasi sebagian
sign klien/jam         Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4,
        Melakukan pemeriksaan GDS lekosit 7.4 ribu/mmk, GDS : 482
        Mempertahankan head of bed        Urin masih tidak keluar, balance
30⁰ dan memonitor status cairan : - 100 cc
pernapasan klien dan sesuaikan
dengan setting ventilator A:
        Melakukan oral care dengan Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
antiseptic Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
        Mengambil specimen darah Dx. 3 : Masalah belum teratasi
untuk BGA, darah rutin, dan Dx. 4 : Masalah belum teratasi
ureum kreatinin Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
        Melakukan suction di mulut P:
dan ET Lanjutkan dan optimalkan kembali
        Mengauskultasi bunyi napas intervensi, nebulizer lanjut/8 jam,
klien lasik lanjut 20 mg/jam, insulin
        Kolaborasi Memberikan terapi syring pump 4 unit/jam. Pantau
sesuai program: nexium 40 mg, haluaran urin
dexamethason 1 amp,
dexamethason 1 amp, ecotrixon Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop,
2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam gambaran EKG arrest, HR turun
100 cc NaCl) terus, Saturasi turun drop dibawah
        Kolaborasi melanjutkan normal, dilakukan RJPO selama 15
pemberian extra lasik 20 menit dengan SA 4 ampul,
mg/jam via syring pump dan Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil
insulin 4 unit/jam via syring dengan vital sign TD 117/63, HR
pump 126, dan SaO2 100% via bagging.
        Melakukan alih baring miring Setelah 20 menit kondisi klien drop
kanan, lateral dan miring kiri lagi dank lien dinyatakan
        Melakukan skoring CPIS meninggal pukul 14.55 WIB
 PEMBAHASAN

         Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan
berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh darah di otak yang di akibatkan oleh
aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional
otak (Purnawan Junadi, 1982). Klien datang dari IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan
teori bahwa CVA Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari hasil ST-Scan klien
didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya CVA
yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih sejak
satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak
sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak
dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan
perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak tidak adekuat mengakibatkan
penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS
E1M2VET. Soporocoma yaitu mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat
mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.
        Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan terdapat tanda
adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi di basal paru kanan. Kepatenan jalan napas
harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret ataupun benda yang lain akan menyebabkan
oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar
yaitu soporocoma sehingga tidak mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang ada di jalan napas.
Sehingga tindakan yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut,
kemudian lakukan suction sesuai kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau menghisap
sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam tubuh dan dapat dipakai oleh
jaringan. Selain itupositioning klien miring kanan dan kiri selain untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk
memudahkan keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi
obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai
bronchodilator juga sebagai mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat hancur
dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.
2.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause
intracerebral haemoragie)
       Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, dan menggunakan ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2
100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih mempunyai usaha napas sehingga ventilator di setting
dengan sinkronize antara napas klien dengan ventilator. Klien dengan CVA haemoragik akan terjadi ruptur atau
pecahnya pembuluh darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut oksigen ke otak juga terganggu. Hal
ini lama-lama akan menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai bagian di otak termasuk salah
satunya medula oblongata. Medula oblongata merupakan pusat pernapasan, sehingga jika terjadi infark di
daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi pusat pernapasan yang dapat mempengaruhi kemampuan
ventilasi paru. Karena ketidakadekuatan ventilasi paru klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang
bisa dilakukan antara lain posisikan klien elevasi head of bed 30-45⁰C. Hal ini untuk lebih mengoptimalkan
ekspansi paru klien. Selain itu observasi status pernapasan juga penting karena hal ini mempengaruhi setting
ventilator dengan mode yang disesuaikan usaha napas klien. Monitor usaha napas klien tetap harus dilakukan,
 karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan klien sesak napas sehingga
perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
       Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA ternyata hasilnya
asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga menunjukkan peningkatan frekuensi napas
yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa di alveoli klien terjadi gangguan pertukaran gas karena
ketidakadekuatan ventilasi klien sehingga mempengaruhi proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan
hampir sama dengan diagnosa yang kedua karena pada prinsipnya saling mempengaruhi. Observasi status
pernapasan tetap harus dilakukan karena untuk menentukan keefektifan penggunaan ventilator. Hasil BGA juga
perlu dipantau juga untuk mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil
BGA normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi pertimbangan untuk proses
penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal
21 juni 2010 menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi sebagian sehingga memerlukan koreksi bicnat
untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam darah karena bicnat
mengandung basa.
4.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
       Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya perdarahan
intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral. Oksigen yang dibawa ke otak menjadi
berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan klien terjadi penurunan kesadaran dan
penurunan fungsi tubuh yang dipersarafi oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan
posisi kepala klien 30-45⁰ dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dari
kepala dan memperbaiki sirkulasi serebral.Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk
mengetahui kemajuan terapi dan keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi tetap harus
dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
       Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de entri
mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan teknik steril dan aseptik untuk
mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur invasif tersebut seperti infus, ET,
kateter dan NGT. Selain itu oral care, early mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi.
Jika infeksi berlanjut akan bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya bagi klien yang bisa menimbulkan
kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total akan mengalami
penurunan produksi fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan kemampuan mekanisme melawan
kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral care yang menggunakan antiseptic. Selain itu
dengan adanya head of bed juga akan meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya
aspirasi isi lambung. Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan
tubuh. Klien yang diposisikan supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal paru seperti reflek batuk,
otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih tinggi terkena infeksi
nosokomial pneumonia. Selain itu klien yang tidak dilakukan early mobilization akan terjadi kelemahan otot
termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off of ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.

       Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari kondisi klien semakin menurun. Pada hari ketiga
klien juga mengalami hiperglikemia yaitu 482 mg/dl sehingga menyebabkan darah menjadi sangat kental dan
daya alirannya berkurang. Aliran darah yang lambat secara otomatis akan menyebabkan suplai oksigen ke
semua jaringan berkurang sehingga jaringan akan melakukan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam
laktat. Asam laktat yang berlebih dapat menjadi toksik pada jaringan tubuh sehingga akan memperparah kondisi
klien. Pada perawatan hari ke dua, tidak ada produksi urin klien. Hari kedua sudah diberikan extra lasik 20
mg/jam syring pump jalan 0.5 cc/jam tapi tetap sedikit urin yang keluar. Hari ketiga di cek darah menunjukkan
ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga dikatakan terjadi insufisiensi ginjal. Pada tanggal 23
Juni 2010 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop
dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil
dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi
dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB