ASUHAN KEPERAWATAN

pada Ny. N, Umur 29 tahun

G2P1A0 KPD Dengan Umur kehamilan 41 minggu

Disusun Oleh :
NAMA : Andy Prayitno
NIM : 30902000030
PRODI : S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
 Daftar Menu 24 Jam
WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
PAGI 07.00 Telur, daging dan ikan Sedang
SIANG 13.00 Produk susu rendah lemak Sedang
MALAM 18.00 Makanan kaya zat besi Sedang

a. Penilaian ibu tentang dietnya: baik

b. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu : lebih ditambah makanan yang berserat
c. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi : normal

ANJURAN

a. Meningkatkan kalori ( iya )

b. Mengurangi lemak ( iya )
c. Mengurangi Gula ( iya )
d. Menambah makanan berserat ( iya )
e. Menambah jumlah makanan ( iya )
f. Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil
perbanyak minum air putuh, air kelapa, buah-buahan, susu hamil, vitamin
g. Lain-lain
1. Eliminasi
 BAB
a. Dalam kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB? : tidak ada
b. Bagaimana biasanya : -
c. Berapa kal : satu sampai dua kali
d. Jam berapa biasanya : 06.00 dan 17.00
e. Apakah ibu menggunakan pencahar ? : tidak
f. Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB ? : -
g. Bagaimana mengatasinya : -
a. Apakah ada perubahan BAK selama kehamilan ini? : tidak ada
b. Berapa kali biasnya dalam sehari? : dua kali
c. Adakah keluhan saat BAK? : tidak
2. Oksigen
Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan? : iya
Jelaskan : nafas semakin pendek dan mudah ter engah-engah
3. Seksual
a. Apakah kehamilan menimbulksn perubahan sebagai istri? : tidak
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri? : tidak

II. Riwayat Obstetrik Masa Lalu: G2 P1 A0

N Gangg, Prose Lama Tempa Masala Mslh Ms Keada
o. Kehami s persalin t h nifas/ lh an
K lan persali an persalin persalin laktasi ba anak
* an *** yi *****
el an an ** ***
*
1. Td SC 10 Rsi nu KPD - - SEHA
tinggi,P JAM demak T
erut
kencen
 g-
kencen
g,
bengka
k pada
kaki,
perdara
han
2. Hamil hari - - - - _ _ -
ini
Keterangan:
* : TD tinggi, perut kenceng-kenceng,perdarahan,
** : SC, sebab, ketuabn pecah
*** : Perdarahan,
****: -
***** : hidup

III. Keluarga Berencana

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : tidak tau
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut? : tidak tau
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ? : tidak tau
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : dua
IV. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
: sadar penuh
2. Penampilan
: Lemah, pucat,
: BB sebelum hamil :55Kg, BB sekarang:67 TB:160 cm
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36 c
b. Tekanan Darah : 122/78 mmHg
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan) : 20/menit
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) : 88
4. Kepala
: bulat simetris, rambut hitam, bersih
5. Mata
: Kemampuan penglihatan jelas, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya normaal,
konjungtiva anemis, sklera ikterik, tidak menggunakan alat penglihatan .
6. Hidung
: bersih, tidak ada scret dan benjolan
7. telinga
: simetris, tidak terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
8. Mulut dan Tenggorokan
: tidak ada Kesulitan/ gangguan bicara, gigi bersih, tidak ada nyeri telan, tidak
terdapat benjolan pada leher,
9. Dada:
Inspeksi: warna kulit normal, ictus cordis tidak tampak, puting menonjol dan
terlihat lebih gelap dari area sekitarnya dan payudaya berukuran lebih besar dari
sebelumnya
Palpasi: adanya denyutan ictus cordis
 Perkusi: suara nyaring pekak
Auskultasi: bunyi normal suara jantung 1 dan 2 normal
10. Abdomen
Inspeksi: pembesaran perut sesuai dgn umur kehamilan, bentuk perut panjang,
terlihat pergerakan janin.
Auskultasi: djj maximum dibagian kiri abdomen dibawah umbilicus, frekuensi
136/m, teratur
Perkusi: timpani
Palpasi: tfu 2 jari dibawah processus xypoideus, bagian fundus teraba bulat
lunak
11. Genetalia
tidak didapati terpasang kateter, tidak terdapat hemoroid, didapati sisa cairan
ketuban
12. Ekstremitas atas dan bawah :
a. Kuku (bersih, pendek, utuh) kulit (bersih, utuh)
b. Capilarry refill normal dengan kriteria warna merah muda kembali sebelum
ada 2 detik setelah kuku ditekan
c. Tidak terdapat edema
d. Fungsi gerak baik normal, tidak menggunakan alat bantu, kekuatan oto bagus
dibuktikan dengan masih mampu berjalan tampa menggunakan alat bantu
e. Terpasang infus pada bagian tangan kanan
13. Kulit
: kulit berwarna sawo mateng, bersih, terdapat bekas sc
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal juni 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi darah
rutin :
Hemoglobin 12.0 g/dl 11.7 15.5
Hematokrit 35.4 % 35 47
Lekosit 9.200 Mm3 3.600 11.000
Trombosit 218.000 Mm3 150.000 440.000
Eosinofil - % 1 3
Basofil - % 0 1
n.batang - % 2 6
Limfosit 25 % 20 40
Monosit 7 % 2 8
n.segmen 68 % 50 70
Golongan darah A % - -
Waktu 3.00 Menit 2 8
pembekuan CT
Waktu 3.00 Menit 1 6
perdarahan BT
Kimia darah 86 Mg/dl 70 115
Glukosa sewaktu
Serologi Negatif - Negatif Negatif
Rapid antigen
SARS-cov-2
HbsAg Negatif Negatif
 KESIMPULAN
 Dari hasil asuhan keperawatan Ny.N pasien hamil dengan tanda-tanda dan keluhan susah
pergerakan, pola titur tidak efektif, mudah kelelahan, kurang nyaman, perut kenceng-
kenceng dan ketuban pecah dini, nafas susah. keluhan tersebut dianggap wajar karena
pasien menginjak kehamilan pada trimester 3

V. Analisa data

Tgl/jam Data fokus Problem Etiologi Ttd

16/6/2022 DS: pasien Pola nafas tidak efektif Pembesaran uterus
07.00 mengatakan agak
kesulitan bernafas
DO: pasien tampak
kesulitan nafas dalam
dan kurang nyaman
TD:100/60 mmhg
RR:20xm
S:36,5c
N:90x/m
14.00 DS: pasien Kelelahan Kehamilan
mengatakan mudah
lelah
DO: pasien tampak
kelelahan
TD:100/60 mmhg
RR:20xm
S:36,5c
N:90x/m
21.00 DS: pasien Kurang mengetahui Kurang sumber
mengatakan kurang mengenai kehamilan informasi
mengetahui sumber
informasi mengenai
kehamilan
DO: pasien tampak
kurang pengetahuan
tentang kehamilan
karena masih
mempercayai mitos
dari orang tua
TD:100/60 mmhg
RR:20xm
S:36,5c
N:90x/m
VI. Diagnosa keperawatan
1. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pergeseran diafragma karena pembesaran uterus ditandai
dengan keluhan sesak nafas dispnea perubahan kedalaman pernafasan
2. kelelahan berhubungan dgn kehamilan
3. kurang pengetahuan mengenai sumber-sumber informasi kehamilan

VII. Intervensi
Tgl/ diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Planning Ttd
jam
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan
16/0 berhubungan dengan tindakan keperawatan 1x8 nafas dan monitoring
6/20 pergeseran diafragma jam diharapkan pola nafas pemantauan
22 dikarenakan pembesaran efektif dan ventilator pernafasan
07.0 uterus ditandai dengan adekuat, dengan kriteria - Pantau
0 keluhan sesak nafas hasil kecepatan,
dispnea perubahan - Pasien menunjukan irama, dan
kedalaman pernafasan pola nafas adekuat kedalaman
- Pasien menunjukan respirasi
kedalaman inspirasi - Atur posisi
dan kemudahan pasien semi
bernafas fowler untuk
- Tidak adanya bantuan memaksimalka
nafas n ventilasi
- Irama nafas normal - Anjurkan nafas
dalam melalui
abdomen
selama periode
distres
pernafasan
- Pandu pasien
untuk bernafas
pelan dan
dalam
- Observasi
adanya tanda
hipoventilasi
- Kaji tingkat
dan frekuensi
14. kelelahan berhubungan Setelah dilakukan Kelelahan
00 keperawatan 1x8 jam peningkatan kelelahan
dgn kehamilan
diharapkan pasien dapat mood dan pola
beradaptasi dengan kebiasaan dalam
kelelahan yang ditandai beraktivitas
dengan - pantau catat
- pasien menunjukan pola tidur
penghematan energi - pantau lokasi
- tingkat daya pasien dan sifat
adekuat untuk ketidak
beraktivitas nyamanan
 -
pasien dapat
memperseimbangkan
antara antivitas dan
istirahat
21. kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan - kaji
00 mengenai sumber-sumber keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan
informasi kehamilan pengetahuan pasien mengenai pasien berhubungan
kehamilan meningkat dgn dgn proses kehamilan
kriteria hasil yg spesifik
- menjelaskan proses - Berikan
kehamilan pengajaran sesuai dgn
- menjelaskan proses tingkat pemahaman
kehamilan pasien
- menjelaskan - Berikan
perubahan fisiologi informasi kepada
proses kehamilan pasien mengenai
- menjelaskan tanda kondisinya
tanda kehamilan
- mengetahui sumber
informasi tentang
kehamilan mulai dari
kebiasaan dan
makanan

VIII. Implementasi
Tgl/ Diagnosa keperawatan Implementasi Respond pasien Ttd
jam
16/0 pola nafas tidak efektif - Memantau S: pasien mengatakan
6/20 berhubungan dengan kecepatan dan irama mau mengikuti arahan
22 pergeseran diafragma serta kedalaman dari perawat
07.0 karena pembesaran uterus respirasi O: pasien tampak
0 ditandai dengan keluhan - Mengatur posisi kooperatif
sesak nafas dispnea pasien semi fowler TTD: 100/60mmhg
perubahan kedalaman - Anjurkan nafas RR: 20x/m
pernafasan dalam melalui N:90 x/m
abdomen selama S; 36,5 c
periode distres
pernafasan
- Pandu pasien untuk
bernafas pelan dan
dalam
 - Observasi adanya
tanda hipoventilasi
- Kaji tingkat dan
frekuensi
14.0 kelelahan berhubungan - Memantau/mencatat S:
0 dgn kehamilan pola tidur pasien dan - pasien
jumlah jam tidur mengatakan
- Pantau lokasi dan sering terbangun
sifat malam saat tidur
ketidaknyamanan - pasien
mengatakan
kelelahan dan
nyeri
- pasien
mengatakan
belum
sepenuhnya
memahami
tentang proses
kehamilan
O:
- pasien tampak
letih
- pasien tampak
tidak nyaman
- pasien tampak
berkata jujur
TTD: 100/60mmhg
RR: 20x/m
N:90 x/m
S; 36,5 c
21.0 kurang pengetahuan - kaji tingkat S:
0 mengenai sumber-sumber pengetahuan pasien - Pasien
informasi kehamilan berhubungan dgn mengatakan
 proses kehamilan yg bersedia
spesifik mendengarkan
- Berikan pengajaran pengajaran dari
sesuai dgn tingkat perawat
pemahaman pasien - Pasien
- Berikan informasi mengatakan mau
kepada pasien mengetahui
mengenai kondisinya
kondisinya - Pasien
mengatakan ingin
di dampingi
keluarganya
O:
- Pasien tampak
antusias
- Pasien tampak
antusias
- Pasien tampak
kooperatif
TTD: 100/60mmhg
RR: 20x/m
N:90 x/m
S; 36,5 c

IX. Evaluasi
Hari, Diagnosa keperawatan Evaluasi
tanggal,
jam
Kamis 14 pola nafas tidak efektif berhubungan S: pasien mengatakan agak kesulitan
juni, dengan pergeseran diafragma karena bernafas
07.00- pembesaran uterus ditandai dengan O: pasien tampak kesulitan bernafas setelah
13.00 keluhan sesak nafas dispnea perubahan beraktifitas nafas tampka dalamdan kurang
kedalaman pernafasan nyaman
TD: 120/80 mmhg
RR: 23x/m
S: 36,5 c
N: 82 x/m
 A: masalah pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian karena irama dan frekuensi nafas
belum teratur
P: lanjutkan intervensi
14.00- kelelahan berhubungan dgn kehamilan S: pasien mengatakan mudah merasa lelah
21.00 O: pasien tampak lelah setelah beraktifitas
TD: 120/80 mmhg
RR: 23x/m
S: 36,5 c
N: 82 x/m
A: masalah kelelahan teratasi sebgian karena
pasien masih merasa mudah lelah
P: lanjutkan intervensi
22.00- kurang pengetahuan mengenai sumber- S: pasien mengatakan kurang mengetahui
07.00 sumber informasi kehamilan sumber-sumber informasi tentang kehamilan
karena masih menpercayai mitos
O: pasien masih tampak kebingungan saat
ditanya seputar informasi kehamilan
TD: 120/80 mmhg
RR: 23x/m
S: 36,5 c
N: 90 x/m
A: masalah kurang pengetahuan kehamilan
teratasi sebagian karena pasien masih tampak
bingung jia ditanya seputar kehamilan
P: lanjutkan intervensi