TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

No. Medrek : 05-00-4567

Hari/ Tanggal Masuk : Selasa, 18 Juli 2023

Waktu Pengkajian : 06:30 WIB

Tempat Pengkajian : RSUD Bantargebang
Nama Pengkaji : Bd. Odah, Bd.Ayu

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas klien
Istri Suami
Nama Ny. M Tn. A
Usia 30 Tahun 34 Tahun
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SMP
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Alamat Sumur Batu rt 01/01
2. Alasan Datang
Ibu mengeluh pusing sejak 3 hari yang lalu serta merasakan mulas dan
keluar air-air dari jalan lahir pukul 03.00 WIB, tetapi belum keluar lendir
bercampur darah. Pukul 06.30 WIB ibu dirujuk ke RSUD Bantargebang oleh
bidan, Dari hasil pemeriksaan di bidan praktik mandiri pukul 04.30 WIB,
tekanan darah ibu tinggi yaitu 180/110 mmHg.
3. Riwayat sebelum ibu datang ke rumah sakit
Dari hasil pengkajian di bidan praktik mandiri tanggal 18 Juli 2023 pukul
04.30 WIB, didapatkan data yaitu tekanan darah 180/110 mmHg, DJJ
149x/mnt, serta hasil protein urin positif (+2). Ibu mendapatkan terapi obat

1
 antihipertensi yaitu nifedipin 1x10 mg jam 05.00 sebelum dilakukan
rujukan dan tidak dipasang infus
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ini merupakan kehamilan ketiga dan belum pernah keguguran, Hari
pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 11-10-2022, Taksiran persalinan
(TP) 18-07-2023. Gerakan janin dirasakan pertama kali pada usia
kehamilan 4 bulan, gerakan janin aktif. Selama hamil ibu sudah
memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali ke bidan dan setiap
dilakukan pemeriksaan hasil tekanan darah ibu tinggi. Ibu mengkonsumsi
tablet penambah darah yang diberikan oleh bidan. Ibu sudah mendapatkan
terapi dari dokter namun ibu jarang mengkonsumsi obat yang diberikan
sehingga tekanan darah ibu tidak teratasi.
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas KET

No anak Penolo
UK Penyulit Jenis Sex BB Umur Penyulit
Ke ng
9 - Hidup
1 1 bln Spontan Paraji P 3000 16 thn -
9
2 2 bln - Spontan Paraji L 2600 13 thn - Hidup

Hamil
3
ini

6. Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu memiliki penyakit darah tinggi sejak 1 bulan yang lalu dan sudah
berobat ke dokter serta mendapatkan terapi anti hipertensi.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
jantung berdebar-debar, tekanan darah tinggi, kencing manis, nyeri saat
buang air kecil, sesak nafas, gatal-gatal disertai nyeri pada daerah genital.
8. Riwayat Biologi dan Ekonomi
a. Biologi
Pukul 04.00 WIB ibu makan terakhir dengan menu setengah porsi nasi
dan sayur serta minum terakhir 1 gelas air putih. Buang air besar
terakhir

2
 1 hari yang lalu serta buang air kecil terakhir pukul 03.30 WIB. Tadi
malam ibu tidak bisa beristirahat dengan tenang, sering terbangun
karena merasa cemas.
b. Ekonomi
Ibu berencana melahirkan ditolong oleh bidan. Ibu dan keluarga sudah
mempersiapkan biaya persalinan, namum ibu belum memiliki BPJS.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis

2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 170/100 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Respirasi : 22x/menit
d. Suhu : 36,5°C
e. SPO2 : 98%
3. Antropometri (Sumber Data : Buku KIA)
a. BB sebelum hamil : 55 kg
b. BB sekarang : 62 kg
c. Tinggi badan : 155 cm
d. Kenaikan BB selama hamil : 7 kg
e. IMT : 22 cm
f. LILA : 28 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidak edema
b. Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih
c. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, TFU 31 cm
(2 jari di bawah px), TBJ: (31-11) x 155 =
3100 gram, di fundus teraba bokong,
sebelah kanan teraba punggung dan

3
 sebelah kiri teraba ekstremitas, bagian
terendah janin teraba kepala, sudah masuk
PAP, konvergent, penurunan kepala 4/5, ,
kandung kemih kosong, DJJ 144 x/menit,
regular. His 2 x 10’ x 10’’
d. Genetalia : Jam 06.30 Tidak ada pengeluaran lendir
bercampur darah, tidak ada pembesaran
kelenjar scene dan bartolin, vulva vagina
tidak ada kelainan. Pemeriksaan dalam
ketuban negatif, porsio tipis lunak,
pembukaan 3 cm, presentasi kepala ubun-
ubun kecil kanan, kepala Hodge II, tidak ada
moulage.
e. Anus : tidak ada hemorrhoid
f. Ekstremitas : Terdapat oedema pada kedua kaki , kuku
berwarna kemerahan dan refleks patella (+)
g. Pemeriksaan Penunjang
NST (Nonstress test)/CTG : Aktif 144-151 x/menit regular.
USG :Dilakukan oleh dr. Jaga dengan hasil usia kehamilan 39-40 minggu janin
hidup tunggal presentasi kepala.
Laboratorium:
a. Hematologi Hasil Nilai normal
Hb : 12,1 Gr% 12-14 Gr%
Leukosit : 9.400/mm3 4000-11.000/mm3
Thrombosit : 137.000/mm3 150.000-400.000/mm3
Hematokrit : 36,3% 36-46%
Waktu pembekuan : 6 menit 3-7 menit
Golongan darah : B/Rh (+)
Urine
Protein urine : positif (2)
b. Serologi
HbsAg : Skrining negatif
HIV Anti Body : Non Reaktif
Sifilis : Non Reaktif
c. Molekuler
PCR SARS COV-2 : Tunggu hasil

C. ASSESMENT
Ny. M usia 36 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan
preeklampsi berat, janin tunggal hidup presentasi kepala.
D. PENATALAKSAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan.
2. Memasang oksigen 3 liter pukul 06.45WIB
4
3. Memasang infus RL 500 ml

4. Memasang dower kateter pukul 06.40 WIB. Produksi dalam urinebag

sebanyak 200c
5. Melakukan konsul dengan dokter SpOG
Advice dr SPOG Jam 06.50 :
a. Lakukan CTG dan USG
b. Berikan terapi methyldopa 3x 500 mg peroral
c. Berikan terapi nifedipin 3x10 mg peroral
d. Berikan terapi MgSO4 4 g MgSO4 (10 ml dan larutan MgSO4 40%) dan
larutkan dengan 10 ml akuabides selama 15 menit (loading dose)
e. Setelah habis diganti dengan 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40
%) dan larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/ Ringer Asetat, lalu
berikan secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan
diulang sehingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir (bila
eklampsia).

6. Jam 06.52 (line I) Memberikan dosis awal 4 g MgSO4 (10 ml dan larutan
MgSO4 40%) dan larutkan dengan 10 ml akuabides selama 15 menit
(loadingdose)

7. Jam 07.07 Memberikan MgSO4 6 g (15 ml larutan MgSO4 40%) dan

larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/ Ringer Asetat, lalu berikan
secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan diulang
sehingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir (bila eklampsia).
8. Melakukan USG oleh dr Jaga, dan CTG oleh bidan
9. Melakukan observasi TTV setiap jam.
10. Pasien naik ke VK jam 07.10 WIB

5
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : 18 Juli 2023

Waktu : 09.30 WIB

Tempat : Ruang VK

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa pusing
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c.
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 160/110 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Respirasi : 22x/ menit
d. Suhu : 36,6°C
e. SPO2 : 98%

6
 3. Pemeriksaan fisik
Abdomen :Penurunan kepala 3/5, DJJ 140x.menit
regular, his 4 x10’ x 40’’. Kandung kemih
kosong
Genetalia :jam 09.30 Terdapat pengeluaran lendir
bercampur darah, portio tipis lunak, ketuban
negatif, pembukaan 7 cm , kepala Hodge
III, ubun- ubun kecil (UUK) kanan depan
tidak ada penumbung tali pusat.
Terpasang dower cateter produksi urin
150cc

C. ASSESMENT
Ny. M 36 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan
preeklamsia berat janin dalam keadaan baik.

7
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2. Memberikan therapy:
a. memasang infus (line II tangan kanan) drip oxytocin cairan RL dengan
5 IU oksitosin dalam tetesan 24 tetes/menit ( Kolf I )

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal : 18 Juli 2023
Waktu : Pukul 11.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa mulas dan ingin mengedan.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
b. Nadi : 89x/menit
c. Respirasi : 22x/menit
d. Suhu : 36,3
e. SPO2 : 98%
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen : Penurunan kepala 1/5 , DJJ 148x/menit
regular, His 4x10’x50’’. Kandung kemih
teraba kosong

8
 b. Genetalia : j a m 1 1 . 0 0 Terpasang kateter produksi urine 500 cc.
portio tidak teraba, ketuban negatif,
pembukaan 10 cm, tidak ada penumbung
tali pusat, persentasi kepala, UUK kanan
depan , Hodge IV tidak ada molase.
c. Ektermitas : Tangan kanan terpasang infus RL Kolf I
+ oksitosin 5 IU sisa 150 cc 20 tpm
Tangan kiri terpasang RL+MgSO4 6 gr /6jam kolf 1
C. ASSESMENT
G3P2A0 H.40 mgg Inpartu kala II dengan preeklamsia berat, keadaan janin baik

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. ibu mengerti
2. Melepas Dower kateter pukul 11.00 WIB. Agar permudah memimpin
persalinan.
3. Memberitahu ibu bahwa akan dipimpin persalinan
4. Membantu ibu memilih posisi persalinan yang nyaman
5. Memimpin ibu meneran saat ada his
6. Memberi minum saat ibu saat tidak ada his
7. Memimpin persalinan pukul 11.05 WIB dengan teknik persalinan normal. Ibu
mengedan dengan baik secara miring kiri. pukul 11.15 WIB lahir spontan
menangis kuat, kulit kemerahan, tonus otot aktif, A/S 8/9, jenis kelamin laki-
laki, BB: 3200 gr, PB 50 cm LK 30 cm, LD 32 cm, LP 32cm
8. Mengeringkan bayi, melakukan suction
9. Memeriksa janin kedua. tidak terdapat janin kedua

9
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal : 18 Juli 2023
Waktu : Pukul 11.30 WIB
Tempat : Ruang Bersalin

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa senang karena bayinya telah lahir. Ibu masih merasa mulas.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Respirasi : 22x/ menit
d. Suhu : 36,5°C
e. SPO2 : 99%
3. Pemeriksaan fisik
Abdomen : TFU sepusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong.
Genitalia : Terdapat semburan darah, tali pusat bertambah
panjang dan menjulur di depan vulva .
Ektermitas : Tangan kanan terpasang infus RL + oksitosin
5 IU 24 tetes/menit.

C. ASSESMENT
P3A0 Postpartum kala III dengan preeklamsia berat

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oxytosin secara IM di 1/3
paha luar atas
2. Menyuntikkan oxytosin 10 IU secara IM

10
 3. Menjepit dan memotong tali pusat
4. Melakukan PTT. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta
5. Melahirkan plasenta secara dorsokranial. Pukul 11.30 WIB lahir
plasenta secara spontan
6. Melakukan massage uterus selama 15 detik. Teraba keras, bulat,
globuler (fundus berkontraksi)
7. Memeriksa kelengkapan plasenta. Kesan lengkap
8. Memeriksa laserasi. Tidak terdapat laserasi
9. Memeriksa kontraksi, kontraksi baik dan pengeluaran darah ±150 cc.
10. Memasang kateter kembali pada pukul 11.40 WIB. Untuk mengetahui
input output produksi urine

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal : 18 Juli 2023
Waktu : Pukul 13.30 WIB
Tempat : Ruang Bersalin

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa senang karena ari-ari sudah lahir. Ibu masih merasa mules.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Respirasi : 22x/ menit
d. Suhu : 36,1°C
e. SPO2 : 99%

3. Pemeriksaan fisik
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras, globuler.
Kandung kemih kosong

11
 Genitalia : Tidak terdapat robekan jalan lahir, terdapat
pengeluaran darah sekitar 50 cc
Ektermitas : Tangan kiri terpasang infus RL + oksitosin 5 IU 24

tetes/menit.(kolf 1)

C. ASSESMENT
P3A0 Postpartum kala IV dengan preeklamsia berat

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa tidak terdapat robekan jalan lahir
2. Memberitahu ibu bahwa mules yang dirasakan adalah normal
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi ringan seperti miring kanan dan
kiri
4. Memberitahu ibu cara massage uterus agar kontraksi baik.
5. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya
6. Merpihkan, mendekontaminasi, dan membersihkan alat dan bahan
7. Melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam.
8. Advice dr.SpOG:
 Observasi TTV, KU, Perdarahan, Kontraksi
 Lanjutkan pemberian Mgso4 1gr/jam s/d 24 jam
 Lanjutkan pemberian Rl 500 ml + Oxytocin 2 ampul /8jam selama
24jam
 Berikan Antibiotik Cefixime 2x200 mg per oral
 Berikan asam mefenamat 3x1 500 mg diminum pagi dan sore hari
 Berikan tablet Fe 1x1 malam hari
 Berikan methyldopa 3x 500 mg peroral
 Berikan nifedipin 3x10 mg peroral

12
PENATALAKSAAN
1. Memberitahu kepada keluarga bahwa ibu akan diberikan obat.
2. Memasang kateter kembali pada pukul 11.55 WIB. Untuk
mengetahui input output produksi urine.
3. Memberikan Therapy jam 13.00 WIB:
 Memberikan Antibiotik Cefixime 200 mg per oral
 Memberikan asam mefenamat 500 mg
 Memberikan methyldopa 500 mg peroral
 Memberikan nifedipin 10 mg peroral

13