STATUS UJIAN

Disusun Oleh :
Rizki Putri Andini Rahmah
1710221017

Dosen Penguji:
dr. Erdiyan Astato, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
PERIODE 4 MARET– 11 MEI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

LONG CASE
ABORTUS KOMPLIT

Diajukan untuk memenuhi penilaian akhir

Kepaniteraan Klinik Departemen Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Umum
Daerah Pasar Minggu

Oleh :

Rizki Putri Andini Rahmah

1710221017

Jakarta, Mei2019
Penguji

(dr. Erdiyan Astato, Sp.OG)

1
 STATUS UJIAN OBSTERI & GINEKOLOGI

IDENTITAS

PASIEN SUAMI
Nama : Ny. CF Nama : Tn. F
Umur : 27 tahun Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jakarta Selatan Alamat : Jakarta Selatan

Tanggal Masuk RS : /4/2019, pukul 21.00

I. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama:
Keluar janin beserta ari-ari dari jalan lahir 2 jam SMRS
2. Keluhan Tambahan:
Pasien juga mengeluh nyeri perut, adanya perdarahan dari vagina, dan riwayat
keputihan.
3. Kronologi Keluhan/Penyakit Sekarang :
Pasien mengaku hamil 5 minggu, kehamilan keempat dengan riwayat
keguguran 1 kali datang ke IGD Kebidanan RSUD PM pukul 04.00. Pasien
datang dengan keluhan keluar bayi beserta ari-ari dari jalan lahir 2 jam SMRS.
pasien mengeluh keluar darah dari vagina sejak pukul 17.00,sebelumnya pasien
mengeluh kram pada perut bagian bawah lalu darah keluar bergumpal-gumpal
seperti ati ayam,dan menurut pengakuan pasien seperti ada daging putih, keluar
sebanyak 5x. pasien mengaku sudah 7x ganti pembalut penuh dalam sehari.
Pasien mengatakan pernah melakukan test pack, sekitar tanggal 17 desember
2018 hasil positif. Keluhan lain mules-mules (+), keluar air-air (-), gerakan
janin (-), keluar lendir dan darah (-). Pasien rutin melakukan kontrol di PKM
Jagakarsa. Hari Pertama Haid Terakhir pasien 14 November 2018 dengan

2
 Taksiran Persalinan 21 Agustus 2019. Pasien belum pernah USG. Saat ini
pasien mengaku darah keluar dari vagina. Ini merupakan kehamilan kedua,
sudah pernah melahirkan 1x dan belum pernah keguguran.

4. Riwayat Haid :
HPHT: 14/11/2018. Taksiran persalinan : 21/08/2019
Test kehamilan (+) tanggal 17 desember 2019, pasien belum merasakan
gerakan janin dan riwayat menstruasi diary :
PERTAMA KEDUA KETIGA
13 september 15 oktober 2018 7 hari 14 november 2018
2018  7 hari 5 hari

Usia menarche 13 tahun, siklus teratur setiap 30 hari, berlangsung selama 7

hari, 3-4x ganti pembalut/hari, dismenorrhea disangkal.

5. Riwayat Perkawinan :
Pernikahan pertama, menikah sejak umur 19 tahun, sudah berlangsung selama 4
tahun

6. Riwayat Kehamilan Persalinan :

1. Perempuan, 2 tahun, Lahir normal di RS pasar Rebo, BBL 3500 gram,PB
46cm, cukup bulan, ASI,sehat.
2. Hamil saat ini.

7. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, asma, diabetes melitus, penyakit jantung, alergi, PEB, TBC, dan
penyakit lain disangkal

3
8. Riwayat Penyakit dalam keluarga
Diabetes mellitus (+) Nenek pasien
Hipertensi, asma, penyakit jantung, alergi, TBC, dan penyakit lain disangkal.

9. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien : Ibu Rumah Tangga, merokok (-), minum alkohol (-)
Suami : Wiraswasta, merokok (+), minum alkohol (-)

10. Riwayat Operasi

Pasien tidak memiliki riwayat operasi

11. Riwayat Penggunaan KB

KB implant , selama 2 tahun.

12. Riwayat Pemeriksaan Antenatal

Kontrol sudah 2x di PKM Jagakarsa, belum pernah USG.

4
II. OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM / STATUS GENERALIS
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 65 kg
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
1. Tanda Vital
TekananDarah : 100/70 mmHg Suhu : 36.7 o C
Nadi : 84 x/menit Pernafasan :20x/menit
2. Kepala :
Konjungtiva : Anemis -/- Gigi : Karies (-)
Sklera : Ikterik -/-
THT
3. Leher : Pembesaran KGB (-)
4. Thorax
a. Payudara : Kedua payudara simetris, perubahan warna (-),
massa (-)
b. Jantung : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
c. Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
5. Abdomen
a. Inspeksi : Striae gravidarum (+)
b. Auskultasi : Bising usus terdengar (+)
c. Perkusi : Timpani (+)
d. Palpasi : Supel
6. Ekstremitas :
a. Superior : Akral hangat, edema -/-
b. Inferior : Akral hangat, edema -/-

5
B. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
1. Pemeriksaan Luar
a. Inspeksi: tampak perut buncit, Striae gravidarum (+)
b. Palpasi :
Leopold I: (-)
Leopold II: (-)
Leopold III: (-)
Leopold IV: (-)
c. His : (-)
d. Auskultasi :
DJJ: (-)
2. Pemeriksaan Dalam
Inspeksi : Vulva/vagina terdapat perdarahan bergumpal (+)
VT : Portio licin, pembukaan serviks 1 cm, perdarahan (+)

 USG di VK 31/1/2019 :
Terdapat sisa hasil konsepsi
Kesan : Abortus Inkomplit

6
 Pemeriksaan Laboratorium Darah:
Hb : 13,2 gr/dL (11,7-15,5)
Ht : 38 % (35-47)
Trombosit : 310.000/uL (150.000-440.000)
Leukosit : 9.000 /uL (3600-11.000)
Eritrosit : 436.000/uL (380.000-520.000)
MCV : 86 fl (80-100)
MCH : 30 pg (26- 34)
MCHC : 35 g/dL (32-36)
Gol Darah :A
Rhesus : Positif
GDS : 80 mg/dL (70-180)
PT : 13,8 detik (10,80-14,40)
INR : 1.03
APTT : 40,10 detik H ( 25,00-35,00)
HbsAg : Non-Reaktif
Anti HIV I :Non-Reaktif

III. ASSESMENT
A. Diagnosis Kerja
G2P1A0 hamil 8 minggu dengan Abortus Inkomplit

B. Prognosis
Kehamilan : Dubia ad malam

7
IV. PLANNING
 Observasi KU dan TTV
 Observasi perdarahan  target PPV minimal
 IVFD RL 20 tpm
 Pro Kuretase 31/1/2019

Laporan Operasi
Tanggal Operasi : 31/1/2019
Jam Operasi dimulai : 09.05
- Pasien Pasien dalam posisi litotomi dalam anestesi TIVA
- A dan antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya.
- Kandung kemih dinyatakan kosong
- Di pasang duk steril, kemudian padang spekulum sims bawah dan atas
- Di pasang tenaculum pada bibir portio di jam 11
- Sondase masuk 14cm, arah uterus antefleksi
- Dengan kuret tajam korpus uteri dibersihkan secara sistematis, dikeluarkan jaringan
sebanyak 30cc.
- Setelah didapatkan “greety sensation” kuret dihentikan
- Setelah diyakini tidak ada perdarahan, tindakan selesai, tenakulum di lepas
- Portio dicuci dengan povidone iodine
- Perdarahan intraoperatif 30cc

8
 FOLLOW UP Rawat Inap

31/1/2019 jam 13.00

S O A P
Pasien KU: Tampak Post - IVFD RL: 20 tpm
mengatakan Sakit Sedang kuretase - Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
masih keluar Kesadaran : pada P1A1 - Boleh makan minum
flek minimal, Compos a.i Abortus bertahap
BAK Mentis Inkomplit - Bila mual muntah, inj.
spontan. TD: 110/80 Ondancentron 4mg IV
mmHg - Cefadroxil 2x500mg P.O
N: 85 x/menit - Asam mefenamat
RR: 20 3x500mg P.O
x/menit - Metylergometrin 3x1 P.O
S: 36,5 oC - KU baik  BLPL, kontrol
1 minggu setelah rawat
Status
generalis:
Dbn

Status
Obstetri:
TFU 2 jari

9
 bawah pusat,
kontraksi
uterus baik
Perdarahan (-)

FOLLOW UP 1 minggu pasca rawat (poli kebidanan)

06/2/2019

S O A P
Pasien KU: Baik Post kuretase - Asam folat 1x1mg
kontrol post Kes: Compos mentis pada P1A1 a.i
kuret ai TD: 114/60 mmHg Abortus
abortus N: 89 x/menit Inkomplit
inkomplit, RR: 18 x/menit
saat ini S: 37,5 oC
keluhan
tidak ada Status generalis :dbn

Status Obstetri:
TFU: 1 jari di bawah
pusat, kontraksi
uterus baik

USG 6/2/2019 :
Uterus uk. 7,16 x
4,18
Cavum uteri bersih

10
11