ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bayi Ny.

H DENGAN BBLR

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD KRMT WONGSONEGORO

PENGKAJIAN

A. Data Demografi
1. Klien/pasien
a. Tanggal Pengkajian : 10 September 2018
b. Tanggal Masuk : 10 September 2018
c. Ruangan : Perinatologi
d. Identitas :
1) Nama : Bayi Ny. H
2) TTL/Umur : 10 September 2018/1 hari
3) Jenis kelamin : laki-laki
4) Agama : Islam
5) Suku : Jawa
6) Diagnosa Medis : BBLR
2. Orang tua/Penanggung Jawab
a. Ibu :
1) Nama : Ny. H
2) Umur : 34 th
3) Hubungan dengan klien : ibu
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : IRT
6) Suku : Jawa
7) Agama : Islam
8) Alamat : Pedurungan, Semarang
b. Ayah :
1) Nama : Tn. A
2) Umur : 35 th
 3) Hubungan dengan klien : ayah
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : swasta
6) Suku : Jawa
7) Agama : Islam
8) Alamat : Pedurungan, Semarang
B. Riwayat klien :
1. Riwayat Kehamilan
Ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya dipuskesmas maupun bidan
dan tidak mempunyai masalah selama kehamilan.
2. Riwayat Persalinan
Bayi Ny. H lahir secara SC atas indikasi KPD dengan masa gestasi 35 minggu, pukul
00.12 WIB tanggal 10 September 2018 bayi lahir menganis (+), biru (-), mekonium
(-), BAK (-), BBL 2060 gram, Apgar Score 9-10-10.
3. Faktor resiko
Ketuban Pecah Dini.
4. Riwayat Alergi
Tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
maupun menurun.

2. Genogram
 Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : pasien/klien

: garis keturunan

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum : baik
b. TTV
- N :160x/ menit
- RR : 45x/menit
- T : 36,8 oC
- Spo2 : 100%
2. Oksigenasi
Irama napas reguler, kedalaman napas normal, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
3. Nutrisi
Antropometri :
a. Lingkar lengan : 10 cm
b. Panjang badan/TB : 50 cm
c. BB : 2060 gram
d. Lingkar kepala : 32 cm
e. Lingkar dada : 30 cm
Biochemical :
a. HB : 21 gr/dL
b. Hematokrit : 62,40 %
c. Trombosit : 260/uL
d. Leukosit : 9,7 /uL
e. GDS : 70 mg/dl
Clinis :
Turgor kulit kembali 2 detik
Diit :
a. Status nutrisi :
Z score : nilai individu subjek-nilai median baku rujukannilai simpang baku

rujukan

: 2,06-3.33.3-2,9= -1,240,4
= -3,1 (Gizi buruk)
 b. Kebutuhan kalori :
1) Kebutuhan total : 120 kkal/kgBB
: 120 x 2.06 kg = 247,2 kkal
2) Karbohidrat : (70 % x 247,2) : 4 = 43,26 gram
3) Protein : (10% x 247,2) : 4 = 6,18 gram ( 6,2 gram)
4) Lemak : (20% x 247,2) : 9 = 5,49 gram
c. Jenis makanan : ASI
d. Kesulitan saat makan : reflek hisap belum baik
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan 24 jam :
BB : 2.06 kg suhu : 36,8 oC
Kebutuhan cairan = 100cc/kg BB
= 100 x 2,06
= 206 ml/24 jam
Balance cairan :
Input : ASI : 40 cc/ 8 jam
Infus : 32 cc /8 jam
 Obat/8 jam : aminosteril = 16,56 cc
Lipid = 3,28 cc
Total : 91,84cc
Output: urine : 20 cc
BAB : 50 cc
IWL :
IWL normal = 30 ml/kgBB/hari
= 30 ml x 2.06 kg = 61,8 cc/ 24 jam
IWL/ 8 jam = 61,8 cc : 3
= 20,6 cc/ 8 jam
Total = 20 + 50 + 20,6
= 90,6 cc/8 jam
Balance cairan = 91,84 — 90,6
= 1.24 cc
b. Diuresis :-
c. Jenis cairan : ASI, infus
d. Keluhan : BAB cair
5. Istirahat dan tidur
a. Lama waktu tidur ( 24 jam) : 14 jam
b. Kualitas tidur : baik, terbangun jika haus, BAB dan BAK
6. Aktivitas
Gerakan : Aktif
Tangisan : kuat
Sistem muskuloskeletal : tonus otot normal
7. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : normochepal, simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam
b. Mata : simetris, konjunctiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera non
ikterik, sclera memerah
c. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada penumpukan secret
d. Mulut : mukosa lembab, tidak ada lesi
e. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 g. Thorax :
1) Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak IC
P : IC teraba pada intercosta ke 4-5
P : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
2) Paru : I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
h. Abdoment :
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran perut (asites)
b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus
c. Palpasi : tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
i. Genetalia : bersih, tidak ada pembesaran skrotum, tidak ada
hemoroid, terdapat luka lecet diselakangan
j. Ekstremitas :
Simetris, tidak ada kelainan, akral hangat, tidak ada edema
8. Psikososial anak dan keluarga
Bayi Ny. H dirawat di RSUD KRMT Wongsonegoro di ruang Perinatologi dari awal
kelahiran. Rencana keluarga adalah By Ny.H akan dirawat oleh orangtua saja. Selama
dirawat di Ruang Perinatologi By Ny.H sering dikunjungi oleh ibu bayi untuk
menyusui. Selama dirawat di ruang perinatologi By Ny. H tenang dan menangis jika
haus dan BAK, BAB.
 9. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah tanggal 10 September 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 21 g/dL 14-24
Hematocrit 62.40 % 40-52
Jumlah Lekosit 9.7 /uL 9,4-34
Jumlah trombosit 260 /uL 150-400

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 70 Mg/dL 70-110

Hitung jenis sel darah putih

Jenis Sel Hasil (per 100 SDP) Nilai normal

Eosinofil 1 1-3
Basofil 0 0-1
Batang 3 3-5
Segmen 73 54-62
Limfosit 12 20-45
Monosit 7 3-8
Sel blast -
Promielosit -
Mielosit 2
Metamielosit 2

SEL SEL TAK LAZIM

LPB -
N. hipersegmentasi -
Sel smudge -
Sel rieder -
Sel IM -
Sel AMN -

PARASIT
Malaria -
Toxoplasma -

Hasil pembacaan preparat darah tepi

Eritrosit : anisositosis ringan (makrositik,normositik), poikilositosis ringan

(ovalosit, pear shape cell,sel target,sferosit), polikromasi (+)

Leukosit : estimasi jumlah tampak normal, ditemukan sel-sel imature granulosit

(shift to the left), ditemukan peningkatan jumlah segmen netrofil (netrofilia relatif (+)),
ditemukan gambaran granulasi toksik dan vakuolisasi pada segmen netrofil, netrofil
hipersegmentasi (+)

Trombosit : estimasi jumlah tampak normal, bentuk besar (+), dan giant tombrosit
(+) didominasi trombosit dengan ukuran normal

KESAN :

1. Netrofilia relatif dengn gambaran shift to the left serta gambaran granulasi toksik dan
vakuolisasi pada segmen netrofil, hipersegmentasi netrofil (+)
DD/infeksi bakteri
SIRS/ sepsis?
2. Peningkatan aktivitas trombosit
DD/ perdarahan
Infeksi
SARAN
- Pemeriksaan fungsi hati
- Monitoribg hematologi rutin
 10. Terapi
Infus D10% 4 tpm
Sp Lipid 1 gr
Sp Aminosteril 1,5 gr

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. S:- Kebutuhan nutrisi ketidakmampuan

kurang dari kebutuhan mencerna nutrisi
O: karena imaturitas
tubuh
Antropometri :

1. Lingkar lengan : 10 cm
2. Panjang badan/TB: 50 cm
3. BB : 2060 gram
4. Lingkar kepala : 32 cm
5. Lingkar dada : 30 cm

Biochemical :

1. HB : 21 gr/dL
2. Hematokrit : 62,40 %
3. Trombosit : 260/uL
4. Leukosit : 9,7 /uL
5. GDS : 70 mg/dl

Clinis :Turgor kulit kembali

2 detik

Diit :

Status nutrisi : nilai Z score = -3,1

(Gizi buruk)

- reflek hisap belum baik

2. S: - Resiko kontrol suhu yang

ketidakseimbangan suhu imatur dan penurunan
 tubuh lemak tubuh subkutan
O:

N :160x/ menit

RR : 45x/menit

T : 36,8 oC

Kulit teraba hangat

PROBLEM LIST

NO Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan TTD Tanggal/Jam TTD

ditemukan Teratasi
1. 10/9/2018 Kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
09.00 WIB
ketidakmampuan mencerna
nutrisi karena imaturitas

2. 10/9/2018 Resiko ketidakseimbangan

suhu tubuh b.d kontrol suhu
09.00 WIB
yang imatur dan penurunan
lemak tubuh subkutan
 RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi
NO Tgl/jam Dx.Kep
Tujuan dan Kriteria HAsil Tindakan TTD

1. 10/9/2018 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. monitor mukosa mulut dan turgor
3x 24 jam diharapkan masalah teratasi dengan 2. monitor intake dan output
09.00
kriteria hasil : 3. beri ASI/PASI sesuai kebutuhan
4. lakukan kontrol berat badan tiap hari
1. adanya peningkatan berat badan sesuai
5. kolaborasi pemberian terapi yang sesuai
dengan tujuan
2. mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
3. tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti

2. 10/9/2018 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor suhu tiap 2 jam
3 x 24 jam diharapkan masalah teratasi dengan 2. pantau warna dan suhu kulit
09.00
kriteria hasil : 3. pantau dan laporkan tanda dan gejala
hipotermi dan hipertermi
o
1. Suhu tubuh dalam batas normal : 36,3 C —
4. tempatkan bayi baru lahir pada ruangan
37,4oC isolasi atau bawah pemanas
2. Nadi dan pernafasan dalam rentang yang 5. tingkatkan keadekuatan cairan dan nutrisi
 diharapkan 6. gunakan matras hangat dan selimut
3. Tidak ada perubahan warna kulit hangat yang disesuaikan dengan
kebutuhan

IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon TTD

1 10/9/2018 1 1. Memonitor kehilangan cairan yang tinggi: diare S : ibu klien mengatakan klien
BAB 1x cair, ampas sedikit
09.00 WIB
O : turgor kulit kembali dalam 2
detik
09.30 WIB 1 2. Memberikan terapi S:-
- Ranitidin 10 mg
O : klien tidak mengalami tanda-
- Cefotaxime 250 mg
tanda alergi setelah diberikan
- Ondansentron 1 gr
obat injeksi

08.33 WIB 1 3. Mengidentifikasi factor yang berkontribusi S : ibu klien mengatakan badan
terhadap bertambah buruknya dehidrasi : demam klien hangat

O: badan klien teraba hangat

2 4. Mengukur suhu badan S: -

08.40 WIB

O: suhu badan = 37,8oC

08.43 WIB 1 5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk

S: ibu klien mengatakan klien
memenuhi asupan cairan oral yang adekuat
mau minum ASI dan air putih

O:

08.50 WIB 1 6. Kolaborasi pemeriksaan kultur feces

S: -

O : sample sudah, hasil belum

08.50 WIB 2 7. Memberikan terapi

S: ibu klien mengatakan jika anak

Paracetamol ¾ sdm demam diberikan paracetamol,

 dan anak tidak alergi dengan
paracetamol.

O: klien tidak mengalami alergi

terhadap obat

09.55 WIB 2 8. Menganjurkan keluarga untuk melepaskan

pakaian yang berlebihan

09.55 WIB 2 9. Menganjurkan keluarga untuk melakukan

kompres hangat
S : ibu klien mengatakan selalu
mengompres dengan air hangat
ketika klien demam

O : klien tampak lemas, kulit

teraba hangat
11.00 WIB 1 10. Memonitor status hidrasi klien
S: ibu klien mengatakan klien
BAB 5x dan muntah 2x

O: klien tampak lemas, mukosa

kering, turgor kulit kembali
dalam 2 detik.
11.05 WIB 2 11. Memonitor suhu badan
S: ibu klien mengatakan suhu
 sudah mulai turun
12. Memonitor balance cairan
O : suhu badan 36,3oC
13.00 WIB 1
S:-

O:

Input :

ASI = 100 cc

Air putih = 10 cc

Infus = 192 cc

Obat = ranitidine = 0,2 cc

Paracetamol = 10 cc

Cefotaxim = 1 cc

Ondansentron = 5 cc

Total = 318,2 cc/8 jam

Output:

Urine = 50 cc
Muntah = 15 cc

BAB = 70 cc

IWL normal = 50 ml/kgBB/hari

= 50 ml x 10,6 kg
= 503 cc/ 24 jam

IWL dengan kenaikan suhu

= 200 (suhu tinggi — 36oC)

= 200 x 1oC = 200 cc/24 jam

IWL total = 503 cc + 200 cc

= 703 cc/ 24 jam

IWL/ 8 jam = 703 cc : 3

= 234 cc/ 8 jam

Total = 371 cc/8 jam

Balance Cairan = 318,2-371

= - 52,8 cc/8 jam

2. 11/9/2018 1 1. Memberikan terapi S: -
- Ranitidin 10 mg
08.00 WIB O: klien tidak mengalami alergi
- Cefotaxime 250 mg
terhadap obat injeksi yang
- Ondansentron 1 gr
diberikan

08.05 WIB 1
2. Mengidentifikasi factor yang berkontribusi S: ibu klien mengatakan badan
terhadap bertambah buruknya dehidrasi : demam tidak panas

O: kulit teraba hangat

08.05 WIB 2
3. Mengukur suhu badan S: ibu klien mengatakan klien
tidak diberi paracetamol

O : suhu badan klien 36,5oC

08.10 WIB 2 4. Menganjurkan klien dan keluarga untuk

memenuhi asupan cairan oral yang adekuat
S: ibu klien mengatakan klien
5. Memonitor status hidrasi klien banyak minum ASI
11.00 WIB 1

S: ibu klien mengatakan badan

klien panas, BAB 3x cair, muntah
11.05 WIB 2 6. Memonitor suhu badan
1x
 O : badan teraba panas
7. Memberikan terapi
S:-
11.05 WIB 2
Paracetamol ¾ sdm
O : suhu badan klien 38,6oC
11.10 WIB
8. Menganjurkan keluarga untuk melepaskan

2 pakaian yang berlebihan

11.10 WIB 9. Menganjurkan keluarga untuk melakukan
kompres hangat S : ibu klien mengatakan klien
2 tidak alergi terhadap paracetamol

O : klien tidak mengalami alergi

13.00 WIB
10. Memonitor balance cairan

S: ibu klien mengatakan selalu

1
memberikan kompres hangat jika
anak demam

O: klien tampak lemas, badan

teraba panas

S: -

O:
Input/ 8 jam :

ASI = 150 cc

Air putih = 10 cc

Infus = 192 cc

Obat = ranitidine = 0,2 cc

Paracetamol = 10 cc

Cefotaxim = 1 cc

Ondansentron = 5 cc

Total = 368,2 cc/ 8 jam

Output/ 8 jam :

Urine = 30 cc

BAB = 50 cc

Muntah = 5 cc

IWL normal = 50 ml/kgBB/hari

= 50 ml x 10,6 kg
= 503 cc/ 24 jam
 IWL dengan kenaikan suhu

= 200 (suhu tinggi — 36oC)

= 200 x 2oC = 400 cc/24 jam

IWL total = 503 cc + 400 cc

= 903 cc/ 24 jam

IWL/ 8 jam = 903 cc : 3

= 301 cc/ 8 jam

Total = 386 cc/8 jam

Balance cairan : 368,2 — 386

= -17,8 cc/8 jam

3. 12/9/2018 1 1. Memberikan terapi S:-

- Ranitidin 10 mg
08.00 WIB O : klien tidak mengalami alergi
- Cefotaxime 250 mg
saat diberikan obat injeksi
- Ondansentron 1 gr

08.05 WIB 1 2. Mengidentifikasi factor yang berkontribusi

terhadap bertambah buruknya dehidrasi : demam
S: ibu klien mengatakan klien
tidak demam, BAB baru 1 x dan
 tidak muntah

O : badan teraba hangat, turgor

08.10 WIB 1 kulit kembali < 2 detik
3. Menganjurkan klien dan keluarga untuk
memenuhi asupan cairan oral yang adekuat
S : ibu klien mengatakan anak
tidak mau makan bubur dan
08.30 WIB hanya minum asi
4. Mengkolaborasikan pemeriksaaan feces rutin
ulang O : klien tampak lebih aktif
11.30 WIB 5. Memonitor status hidrasi klien
1
S: -

11.35 WIB O: sample sudah, hasil belum

6. Memonitor suhu badan
S : ibu klien mengatakan klien
1
BAB 3x cair, muntah 1x
13.00 WIB
7. Memonitor balance cairan
O : klien tampak lebih aktif

S : ibu klien mengatakan klien

tidak mengalami demam
2
O : suhu klien 36,2oC

S: -
 O=

1 Input/ 8 jam:

ASI = 100 cc

Air putih = 10 cc

Infus = 192 cc

Obat = ranitidine = 0,2 cc

Cefotaxim = 1 cc

Ondansentron = 5 cc

Total = 308,2 cc/ 8 jam

Output/ 8 jam :

Urine = 30 cc

BAB = 50 cc

Muntah = 5 cc

IWL normal = 50 ml/kgBB/hari

= 50 ml x 10,6 kg
= 503 cc/ 24 jam
 IWL/ 8 jam = 503 cc : 3

= 168 cc/ 8 jam

Total = 253 cc/8 jam

Balance cairan : 308,2 - 253

= + 55,2 cc/8 jam

EVALUASI

No Tgl/jam Diganosa Keperawatan Evaluasi TTD

1 10/9/2018 Kekurangan volume cairan b.d
kehilangan cairan aktif :
14.00
muntah dan diare
S : ibu klien mengatakan klien BAB 5x muntah 2x.
O : turgor kulit kembali 2 detik,
balance cairan — 52,8 cc/8 jam.
 Kultur feces sudah, hasilnya belum

HB : 11,0 gr/dL

Hematokrit : 34,90 %

Trombosit : 650 /uL

Natrium : 132 mmol/L

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Observasi kehilangan cairan tinggi : diare

- Monitor status hidrasi
- Identifikasi factor yang berkontribusi terhadap
Hipertermi b.d dehidrasi bertambah buruknya dehidrasi : demam
14.00 WIB
- Monitor balance cairan
- Kolaborasi pemberian terapi

S : ibu klien mengatakan anak sempat demam tapi

deman sudah turun

O : suhu : 36, 3oC

Klien tampak lemas


2 11/9/2018 Kekurangan volume cairan b.d
kehilangan cairan aktif :
14.00 WIB
muntah dan diare
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu
- Anjurkan untuk memenuhi asupan cairan oral
yang adekuat
- Anjurkan keluarga untuk melepaskan pakaian
yang berlebihan apabila anak demam
- Anjurkan untuk melakukan kompres hangat
bila demam\
- Kolaborasi pemberian terapi paracetamol jika
panas.
S : ibu klien mengatakan klien BAB 3x muntah 1x.
O : turgor kulit kembali 2 detik,
Mukosa kering
balance cairan — 12,8 cc/8 jam.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi kehilangan cairan tinggi : diare
- Monitor status hidrasi
 - Identifikasi factor yang berkontribusi terhadap
bertambah buruknya dehidrasi : demam
- Monitor balance cairan
14.00 WIB
- Kolaborasi pemberian terapi

Hipertermi b.d dehidrasi

S : ibu klien mengatakan anak demam

O : suhu : 38,6oC

Klien tampak lemas

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Monitor suhu
- Anjurkan untuk memenuhi asupan cairan oral
yang adekuat
- Anjurkan keluarga untuk melepaskan pakaian
yang berlebihan apabila anak demam
- Anjurkan untuk melakukan kompres hangat
bila demam
- Kolaborasi pemberian terapi paracetamol jika
panas.
3 12/9/2018 Kekurangan volume cairan b.d
kehilangan cairan aktif :
14.00 WIB
muntah dan diare
14.00 WIB Hipertermi b.d dehidrasi
S : ibu klien mengatakan klien BAB 3x muntah 1x.
O : turgor kulit kembali < 2 detik,
balance cairan + 55,2 cc/8 jam.
Pemeriksaan feces rutin ulang, hasil belum
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi kehilangan cairan tinggi : diare
- Monitor status hidrasi
- Identifikasi factor yang berkontribusi terhadap
bertambah buruknya dehidrasi : demam
- Monitor balance cairan
- Kolaborasi pemberian terapi
S : ibu klien mengatakan anak tidak mengalami
demam
O : suhu : 36, 2oC
Klien tampak lebih aktif
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor suhu
- Anjurkan untuk memenuhi asupan cairan oral
yang adekuat
- Anjurkan keluarga untuk melepaskan pakaian
yang berlebihan apabila anak demam
- Anjurkan untuk melakukan kompres hangat
bila demam
- Kolaborasi pemberian terapi paracetamol jika
panas.