ASUHA KEPERAWATAN PADA BY NY D DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBL

PENGKAJIAN
Hari / Tgl Pengkajian : Selasa / 24 Agustus 2023

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
Nama : By ny D
TTL : 24 Agustus 2023 jam 09:33 WIB
Usia : 0 hari
Anak ke : 3 dari 2 bersaudara
Jenis kelamin : Perempuan
Nama ayah : Tn E
Tanggal pengkajian : 24 Agustus 2023
Tanggal masuk RS : 24 Agustus 2023
Alamat : harvest city, qwince blossom blok qb 17/03 Bekasi
Dx medis : BBL SC
B. Keluhan Utama

Bayi lahir spontan di RS D tanggal 24 Agustus 2023 jam 09:33 WIB, saat ini
Bayi teraba dingin, Suhu tubuh bayi 36,0 ˚ C.

C. Riwayat Klien
1. Riwayat Kehamilan
ANC : Bayi anak ke 3 dari 2 bersaudara, os melakukan ANC ke dokter kandungan
secara teratur
Riwayat penggunaan obat-obatan :
Lain-lain : -
2. Riwayat persalinan
Usia gestasi : 37 minggu
Berat badan lahir : 3000 gram
Jenis Persalinan : SC
Indikasi : placenta previa, akreta
Apgar score : 9/10
IMD : tidak dilakukan IMD
Kelainan bawaan : tidak ada
Anak ke : G3P2A0
 Kejadian penting selama proses persalinan: bayi lahir langsung menangis, tonus otot
kuat dan tampak cyanosis perifer, akral teraba dingin.
Faktor risiko ibu:
Ketuban pecah dini dan preklamsi
3. Riwayat alergi :
Tidak ada
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
E. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : 50 x/mnt
2) Suhu : 36,0oC
3) Nadi : 148 x/mnt
4) Saturasi oksigen : 97%
2. Oksigenasi :
a. Irama napas : Reguler
b. Penggunaan alat bantu napas:
Spontan tanpa oksigen
c. Penggunaan otot bantu napas
Tidak ada
d. Sianosis: ada
3. Nutrisi:
a. Berat badan : 3000 gram
b. Panjang badan : 49 cm
c. Lingkar kepala : 30 cm
d. Lingkar dada : 31 cm
e. Lingkar perut : 30 cm
f. Lingkar lengan atas : 12 cm
g. Jenis Nutrisi:
 Enteral : minum ASI 8x20 cc tgl 24/8/23 reflek hisap ada tapi
masih lemah
  Parenteral : tidak terpasang ivfd
h. Terpasang OGT : tidak
i. Residu OGT : tidak ada
j. Muntah : Tidak
Warna :-
Frekuensi : - Jumlah : -
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan : 160-240 ml/hari
b. Jenis minuman : ASI  PASI
c. Turgor kulit : baik
d. Kapilary refill : <3detik
e. Balance cairan : -47 cc/12jam
f. Diuresis :2,6 cc/kgbb /12jam
5. Eliminasi
Bak : 97cc (dalam 12jam)
Bab : ada (dalam 12jam) Meconium : Ada
Konsistensi : Lunak
Warna : meconium
6. Aktifitas:
a. Gerakan : Aktif
b. Tangisan : kuat
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur : fleksi
2) Tonus otot : Normal

F. Pemeriksaan Head to toe

1. Integumen
Suhu : Teraba dingin
Warna kulit : kemerahan
Lanugo : ada
Integritas kulit:
 Utuh
 Kemerahan
2. Kepala dan leher
a. Tengkorak : Simetris
Kelainan : Tidak
Tulang tengkorak/sutura : Belum menutup
Ubun – ubun : normal
b. Warna dan distribusi rambut : Hitam dan tipis
c. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk : Simetris
Gerak : Simetris
d. Konjungtiva
Warna : Pink
Bentuk : normal
e. Sklera : Normal
f. Pupil
Reflek cahaya : Positif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran : Simetris
Kebersihan : Bersih
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi :Ya
i. Bibir : lembab
j. Leher
Bentuk : Normal
3. Dada, paru-paru dan jantung
a. Pengembangan dada : Simetris
b. Suara paru : Vesikuler
c. Suara jantung : S1 dan S2 murni
4. Abdomen
a. Bentuk : Simetris
b. Bising usus : ada
c. Lambung : Timpani
d. Hati : Pekak
e. Usus : Timpani
 f. Hepar : Tidak teraba
g. Limpa : Tidak teraba
h. Tali pusat : Basah dan terawat terbuka
5. Alat kelamin
Kelainan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Iritasi : tidak
6. Ekstremitas : Simetris
a. Kelainan : normal
b. Akral : dingin
c. Udema : tidak
7. Refleks :

 moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah

(ada respon)
 graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah
(ada reflek)
 stepping: menunjukan reflek seperti berjalan
(belum ada reflek berjalan)
 Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu
(ibu belum menyusui bayi )
 sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat
(ada namun masih belum kuat)

G. Pengkajian Psikososial

1. Kunjungan orang tua terhadap bayi

Ibu
Ayah
2. Interaksi orang tua dan bayi
Sentuhan, PMK juga dilakukan pada tgl 26/9/23

3. Kesediaan menerima informasi : Ya

4. Pendidikan keluarga : SMA sederajat
5. Bahasa yang digunakan : Indonesia
6. Kebutuhan Penterjemah : Tidak
7. Budaya / Suku / Etnis : Sunda
 8. Kemampuan baca tulis : Ya
9. Pilihan cara belajar : Lisan
10. Topik Edukasi yang dibutuhkan
 Tentang penyakit pasien
 Cuci tangan
 Diet dan nutrisi
 Prosedur PMK
 Pemakaian alat medic
 Gelang penanda resiko jatuh
 Hak dan kewajiban pasien
 Jaminan rawat inap
 Managemen nyeri (NNS)

H. Skiring
1. Skrining nutrisi
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
Tida Ya Nilai
k
1. Apakah pasien tampak kurus? 
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan 
terakhir?
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut :
a. Diare >5kali/hari dan/atau muntah >3kali/hari dalam 
seminggu terakhir
b. Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang 
mengakibatkan pasien berisiko
Total Skor NA
Keterangan :
0 : Risiko Rendah
1-3 : Risiko Sedang
4–5 : Risiko Tinggi
2. Skrining Risiko Jatuh Pada Anak (Humpty Dumpty)
parameter Kriteria nilai skor
Usia  < 3 tahun 4 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4 1
 Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4 3
tidur dewasa 3
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3 1
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi /  > 48 jam atau tidak menjalani 1
anestesi pembedahan / sedasi/ anestesi

2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat 3

medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 1
antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 2
medikasi 1

Total 15
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
 Skor 7-11: risiko rendah
 Skor ≥ 12: risiko tinggi
 3. Skrining Tingkat Nyeri Pada Bayi <12 Bulan (NIPS)
Kriteria penilaian :
PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Otot-otot relaks 0
Otot wajah tegang, alis 1
berkerut, meringis
Menangis Tenang, tidak menangis 0
Merengek ringan 1
Menangis keras, 2
melengking (menangis
merintih pada bayi yang
terintubasi)
Pola bernapas Bernafas normal 0
Tidak teratur, lebih cepat, 1
tersedak
Lengan Relaks 0
Tegang, lengan lurus, 1
kaku atau ekstensi, cepat
ekstensi
Kaki Relaks 0
Tegang, kaki lurus, kaku 1
atau ekstensi, cepat
ekstensi
Kesadaran Tenang, tidur tenang 0
Terjaga gelisah, meronta- 1
ronta
Total NA

0 : Tidak nyeri
1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
>4 : Nyeri berat
I. Data penunjang :
1. Pemeriksaan penunjang :

a. Pemeriksaan Darah 26 September 2023

Data Metode Hasil Satuan Nilai

rujukan
Hematologi
Hemoglobin Cyanmenthemoglobin 12.0 g/dl 15.2-24.6
Hematokrit Calculation 35.0 % 50.0-82.0
Leukosit Optical 6,9 Ribu/ul 9.4-34.0
Trombosit Optical 309 Ribu/ul 217-497
Eritrosit Optical 3.36 Juta/ul 4.00-6.8
Indeks eritrosit
MCV Optical 104.1 Fl 94.0-150.0
MCH Calculation 35.8 Pg 29.0-45.0
MCHC Calculation 34.4 g/dl 24.0-36.0
RDW-CV Calculation 17.7 % 11.5-14.5
Kimia klinik
Fungsi hati
Bilirubin total Diazo gen.2 5.49 Mg/dl <=17
Bilirubin direk Diazo gen.2 0.32 Mg/dl <=0.2
Bilirubin indirek Calculation 5.17 <=0.6
SERO-
IMUNOLOGI
Golongan darah Agglutination AB/RH+

b. Pemeriksaan Thorax Foto :tidak dilakukan pemeriksaan RO thorax

i. Pengobatan : tidak ada obat- obatan

J. ANALISA DATA

Tanggal Data Diagnosa

24 Ds : Belum dapat dikaji 1.Hipotermi
agustus Do :
 2023 • Berat badan bayi 3215 gram
• Suhu bayi : 36,9’C, suhu incubator
mode air 33’celcius, humidity 53%

24 Ds : Belum dapat dikaji 2.Resiko hipovolemi

agustus Do :
2023 • TTV: Hr : 140x/menit, RR :
40x/menit, suhu 36.9’C, saturasi
oksigen 100%, crt 3 detik, akral
hangat

24 Ds : Belum dapat dikaji 3.Resiko infeksi

agustus Do :
2023 • Suhu : 36,9’C
• Terpasang infus perifer di vena dorsal
arch dextra rembesan darah tidak ada,
bengkak tidak ada, kemerahan tidak
ada

24 Ds : Belum dapat dikaji 4.Resiko jatuh

agustus Do :
2023 • Skor jatuh 15.
• Terpasang id band, kancing kuning,
dan segitiga resiko jatuh.
• Bayi dalam incubator tertutup rapat
dan inkubator dikunci

24 Ds : ibu masih dirawat diruangan ICU 5.Risiko

agustus Do : gangguan perlekatan
2023 • Bayi dirawat di perina sejak 24
Agustus 2023
• Bayi berada dalam inkubator

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. hipotermia ( D.0131 )
2. Risiko hypovolemia (D. 0034 )
3. Risiko infeksi ( D.0142 )
4. Risiko jatuh ( D.0143 )
5. Risiko gangguan perlekatan ( D.0127 )

L. RENCANA KEPERAWATAN

NO Tanggal/Jam Standar Standar Intervensi

Standar Keperawatan Indonesia
LuaranKeperawatan
Diagnosa (SIKI)
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Indonesia
(SDKI)
1 24 agustus Hipotermia Setelah dilakukan Manajemen hipotermia
2023 (D.0131) tindakan keperawatan (I. 14507)
Jam 10:00 berhubungan 1x 24 jam diharapkan Observasi:
wib dengan bayi baru termoregulasi membaik • Monitor suhu
lahir dengan kriteria hasil : tubuh sampai
Suhu tubuh dalam stabil tiap 2 jam
rentang normal 36,5- jika perlu
37,5’c • Identifikasi
penyebab
hipotermia
• Monitor warna
dan suhu kulit
Terapeutik:
• Sediakan
lingkungan yang
hangat, atur suhu
inkubator
• Ganti linen yang
basah

2 24 agustus Risiko Setelah diberikan Manajemen hipovolemik

2023 hipovolemia tindakan keperawatan ( I.03116)
Jam 10:00 berhubungan selama 3x24 jam Observasi:
wib kekurangan diharapkan status cairan • Monitor tanda
intake membaik, dengan dan gejala
cairan( D.0034) kriteria hasil: hipovolemia
(misal frekuensi
Status cairan ( L.03028) nadi
• Kekuatan dan meningkat,nadi
frekuensi nadi teraba lemah)
meningkat • Monitor intake
• Output urine output cairan
membaik • Monitor
frekuensi nafas
• Monitor berat
badan
Teraupetik:
• Hitung kebutuhan
cairan
• Dokumentasikan
hasil pemantauan

3 24 agustus Risiko infeksi Setelah diberikan Pencegahan infeksi

2023 berhubunggan tindakan keperawatan ( L.02075)
Jam 10:00 dengan ketidak selama 3x 24 jam Observasi :
wib adekuatan diharapkan tingkat • Berikan
pertahanan infeksi menurun dan lingkungan
tubuh, efek status imun membaik, dengan baik
prosedur invasif dengan kriteria hasil: • Monitor tanda
 (D.0148) Tingkat infeksi dan gejala infeksi
( L.14137) lokal dan
• Tidak ada sistemik
demam dan • Monitor tanda
letargi gejala infeksi
• Kultur darah Teraupetik:
negatif • Batasi jumlah
pengunjung
• Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kegiatan
• Perawatan pasien
• Jaga lingkungan
aseptik
Edukasi
• Ajarkan cuci
tangan
• Jelaskan prosedur
kepada keluarga

4 24 agustus Risiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh

2023 (D.0143) Tindakan keperwatan 1 (L.14540)
Jam 10:00 berhubungan x 24 jam resiko jatuh Observasi:
wib dengan usia < 2 tidak terjadi kriteria • Identifikasi faktor
tahun) hasil: resiko jatuh,
Jatuh tidak terjadi sekali setiap shift
• Identifikasi
faktor lingkungan
yang
meningkatkan
resiko jatuh
Terapeutik:
• Pastikan roda
tempat tidur
terkunci
• Pasang handrail
tempat tidur

5 24 agustus Risiko gangguan Setelah dilakukan Promosi perlekatan

2023 perlekatan Tindakan keperawatan (L.10342)
Jam 10:00 (D.0127 ) 3x 24 jam diharapkan Observasi:
wib berhubungan tingkat perlekatan • Identifikasi
dengan meningkat. payudara ibu
perpisahan kriteria hasil: (bengkak,
antara ibu dan • Orang tua bayi mastitis, putting
bayi akibat dapat lecet)
hospitalisasi, melakukan • Identifikasi
penghalang fisik kontak mata, pemahaman
berupa incubator berbicara, keluarga terhadap
tersenyum dan masalah
 berespon Terapeutik:
terhadap isyarat • Diskusikan
bayi. dengan ibu
masalah selama
proses menyusui
• Hargai privasi
keluarga
• Fasilitasi
keluarga dalam
pengambilan
keputusan dan
pemecahan
masalah.

M. IMPLEMENTASI

NO DX. Tgl/jam Implementasi Respon Ttd

keperawatan
1. Hipotermia 24 • Memonitor suhu S :-
(D.0131) agustus tubuh sampai stabil
O:
berhubungan 2023 tiap 2 jam jika perlu
dengan bayi • Mengidentifikasi - Suhu :36.0
baru lahir penyebab hipotermia 0
c
• Memonitor warna
dan suhu kulit - Bayi
• Menyediakan
terawat
lingkungan yang
hangat, atur suhu dalam
inkubator
inkubator
• Mengganti linen yang
basah - Bayi dalam
posisi
supine
- Bayi
terawat
menggunak
an nesting
- Akral teraba
dingin
A :Hipotermia
P:
-Manajemen
 Hipotermi

2. Risiko 24 S :-
hipovolemia agustus • Memonitor tanda
O:
berhubungan 2023 dan gejala
kekurangan hipovolemia (misal - Minum
intake frekuensi nadi
8x30cc
cairan( D.0034 meningkat,nadi
) teraba lemah) - Pampers:97
• Memonitor intake
- Bayi
output cairan
• Memonitor frekuensi terawat
nafas
menggunak
• Memonitor berat
badan an nesting
• Menghitung
- Akral teraba
kebutuhan cairan
• Mendokumentasikan dingin
hasil pemantauan
A :Hipotermia
P:
-Manajemen
Hipovolemia

3 Risiko infeksi 24 • Memberikan S :-

berhubunggan agustus lingkungan dengan
O:
dengan ketidak 2023 baik
adekuatan • Memonitor tanda dan - Tali pusat
pertahanan gejala infeksi lokal
bayi masih
tubuh, efek dan sistemik
prosedur • Memonitor tanda basah,
invasif gejala infeksi
tidak
(D.0148) • Mencuci tangan
sebelum dan sesudah bengkak
kegiatan
dan tidak
• Menjaga lingkungan
aseptik berbau
• Mengajarkan cuci
- Suhu
tangan
• Menjelaskan tubuh
prosedur kepada
dalam
keluarga
rentang
normal (S;
35,90C)
A:
 Resiko infeksi
P:
- Pencegaha
n infeksi
(I. 02075)
4 Risiko jatuh 24 S: -
(D.0143) agustus • Mengidentifikasi
O:
berhubungan 2023 faktor resiko jatuh,
dengan usia < sekali setiap shift - Bayi
2 tahun) • Identifikasi faktor
terpasang
lingkungan yang
meningkatkan resiko ID band
jatuh
kancing
• Memastikan roda
tempat tidur terkunci kuning dan
• Memasang handrail
segitiga
tempat tidur
resiko
jatuh
- Bayi
dirawat
didalam
incubator
tertutup
dan roda
terkunci
- Skor
resiko
jatuh 14
A:
Resiko jatuh
P:
Pencegahan
jatuh :resiko
jatuh tidak
terjadi
5 Risiko 24 • Mengidentifikasi S:-
gangguan agustus payudara ibu
O:
perlekatan 2023 (bengkak, mastitis,
(D.0127 ) putting lecet) - Ayah dan
berhubungan • Mengidentifikasi ibu bayi
dengan pemahaman keluarga
sering
perpisahan terhadap masalah
antara ibu dan Terapeutik: menjenguk
bayi akibat • Mengdiskusikan
bayi
hospitalisasi, dengan ibu masalah
penghalang selama proses - Ibu bayi
fisik berupa menyusui
datang dan
incubator • Menghargai privasi
keluarga memerah
• Memfasilitas
ASI
keluarga dalam
pengambilan langsung
keputusan dan
- Ibu bayi
pemecahan masalah.
berbicara
pada bayi
A:
Resiko
gangguan
perlengkatan

P:
Promosi
perlekatan