BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. R USIA

3 HARI DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RSUD PANDAN
ARANG BOYOLALI

Tempat Praktik : Ruang Perinatologi

Tanggal/Jam : Senin, 07 Oktober 2019 Pukul 02.00 WIB
Pengkaji : Alfinda Meilan Putri

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas/Biodata
Bayi
a. Nama : By Ny. R
b. Tanggal/ Jam Lahir: 04 Oktober 2019 Pukul 09.05 WIB
c. Jenis Kelamin : Perempuan
Orang Tua
Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. G
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Boyolali
2. Alasan Datang
Bayi lahir secara SC riwayat kelahiran dengan KPD kala I lama gagal
pacuan
3. Data ibu
a. Riwayat Obstetri : G1P0A0 Usia Kehamilan : 36+3 minggu
b. Frekuensi ANC : 7 x di bidan
c. Imunisasi TT :2x
 d. Obat-obatan/Jamu yang diminum : Fe 1x 60 mg (30 tab), Asam folat
dan Kalsium Laktat
e. Kenaikan BB : ± 9 kg
f. Riwayat Penyakit Penyerta : tidak ada
g. Komplikasi selama hamil : hamil premature
h. Riwayat persalinan terakhir :
Tanggal/Jam : 04 Oktober 2019 Pukul 09.05 WIB
Jenis persalinan : SC
Penolong : Dokter Sp.OG
Komplikasi/penyulit : KPD
3. Keadaan BBL
a. Antopometri :
1) BB : 2400 gram
2) PB : 46 cm
3) LK : 32 cm
4) LD : 29 cm
5) LLA: 9 cm
b. Keadaan fisik : warna kulit kemerahan, tonus otot baik
c. Apgar Score Lahir
Apgar Score 1 menit 5 menit 10 menit
Denyut jantung 2 2 2
Pernapasan 2 2 2
Refleks 1 1 2
Tonus otot 1 1 1
Warna Kulit 1 2 2
Jumlah 7 8 9

d. Penanganan awal BBL

1) Profilaksis tes mata : ya
2) Pemberian vit K : ya, dosis 1 mg (0,5 cc)
3) Pemberian Imunisasi Hb0 0,5 mg
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 46 x/menit
Heart Rate : 140 x/menit
c. BB : 2400 gram
d. LK : 32 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, bentuk kepala simetris, UUB datar, tidak ada
moulage, tidak ada caput succedeneum dan chepal
hematoma.
b. Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen.
c. Mata : simetris, bersih, pupil mata baik, tidak ada
strabismus, sklera kuning.
d. Hidung : simetris, bersih, terdapat lubang hidung, tidak ada
pernafasan cuping hidung
e. Mulut : bibir dan langit-langit normal
f. Leher : tidak ada pembesaran vena/kelenjar, pergerakan
leher aktif
g. Dada : simetris, puting susu menonjol, tidak ada tarikan
dinding dada
h. Bahu, lengan dan tangan : simetris, jari tangan lengkap, tidak ada
kelainan, pergerakan aktif
i. Perut : bulat, tali pusat bersih, tidak kembung.
j. Genetalia dan anus : labia maypr menutupi labia minor tidak ada
kelainan, anus berlubang.
k. Tungkai dan kaki : simetris, jari kaki lengkap, pergerakan aktif
l. Punggung : tidak ada kelainan, tidak ada spina bifida
m. Kulit : warna kuning
n. Refleks :
 1) Menghisap (sucking) : baik
2) Menggenggam (grasping) : baik
3) Refleks morro : baik
4) Reflek rooting : (+)
5) Reflek tonic neck : (+)
3. Pola pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
Jenis : PASI
Cara pemberian : dengan dot
Keluhan : terkadang gumoh
b. Eliminasi
BAK : ± 5-7 x sehari
BAB : 2 x sehari
c. Hygiene (memandikan bayi)
Mandi 2 x sehari
d. Perawatan tali pusat
Menggunakan kasa kering diganti setelah selesai mandi atau jika
basah. Keadaan tali pusat sekarang sudah kering dan tanpa dibungkus
dengan kassa steril.

C. ANALISIS DATA
1. Diagnosa
Bayi Ny. R usia 3 hari dengan BBLR
DS : Bayi lahir dengan berat badan <2500 gram
DO : Kesadaran composmentis
BBL : 2400 gram
BB : 2400 gram
LK : 32 cm
Suhu : 36,7 oC
2. Masalah
Dapat menimbulkan diagnosa potensial hipotermi
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
Rasionalisasi : memberi tahu hasil pemeriksaan merupakan salah satu hak
pasien (Depkes RI, 2012).
Evaluasi : Ibu mengerti kondisi bayinya saat ini.
2. Menjaga kehangatan bayi
Rasionalisasi : agar bayi tidak kehilangan panas baik secara konduksi,
evaporasi maupun radiasi
Evaluasi : bayi dibedong rapih dan bayi dalam keadaan tenang
3. Memonitoring vital sign bayi dan melakukan pemantauan
Rasionalisasi : dengan memonitoring keadaan bayi meliputi tanda-tanda
vitalnya maka pemantauan akan lebih efektif dan intensif sehingga bayi
tidak akan mengalami hipotermi
Evaluasi : bayi dalam keadaan baik, vital sign dalam batas normal
4. Melakukan perawatan tali pusat
Rasionalisasi : Perawatan tali pusat dilakukan untuk mencegah terjadinya
infeksi pada tali pusat dengan cara dibersihkan pada saat mandi atau tali
pusat basah maupun lembab dengan kassa steril dan dibiarkan terbuka
tanpa menggunakan betadine ataupun alkohol
Evaluasi : tali pusat dalam keadaan bersih dan kering
5. Melakukan personal hygiene terhadap bayi
Rasionalisasi : personal hygiene dilakukan untuk meningkatkan derajat
kesehatan, memelihara kebersihan dan mencegah penyakit
Evaluasi : bayi sudah dimandikan dengan air hangat dan segera
dibersihkan setiap saat bayi BAK maupun BAB
6. Melakukan kolaborasi dengan Sp.A untuk diberikan terpai injeksi
cefotaxime 2x125 mg secara IM dan pemberian nutrisi yang ade kuat
Rasionalisasi : cefotaxime sebagai antibiotik yang digunakan untuk
mengobati berbagai macam infeksi bakteri misalnya infeksi saluran
pernafasan, infeksi saluran kemih, meningitis dan gonore, nutrisi sebagai
pemenuhan kebutuhan agar berat badan bayi relatif meningkat dan bayi
lebih tenang
 Evaluasi : telah disuntikan cefotaxime, pemberian nutrisi secara on emand
dan keadaan bayi mulai membaik
7. Memberikan KIE pada Ny. R mengenai pentingnya pemberian ASI
seacara on demand dan KMC atau metode kangguru
Rasionalisasi : ASI sangat bermanfaat untuk pencernaan bayi, kualitas
dan kandungannya terbaik diberikan pada bayi baru lahir, meningkatkan
antibodi agar bayi terhindar dari penyakit. KMC dibutuhkan untuk
mencegah terjadinya hipotermi dan meningkatkan bounding attachment
antara ibu dan bayi
8. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.
Rasionalisasi : dokumentasi kebidanan memiliki implikasi dalam hukum.
Hal ini berarti apabila dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan
kepada pasien diakui secara hukum maka dapat dijadikan buku dalam
persoalan hukum dalam persidangan. Informasi dalam dokumen tersebut
dapat memberikan catatan tentang asuhan yang diberikan (Hidayat, 2008).
Evaluasi : Semua tindakan sudah didokumentasikan.